Summary
Здесь мы представляем неинтубированный протокол проведения видеоассистированной торакоскопической операции с сохранением вегетативного дыхания.
Abstract
Двухпросветная интубация под общим наркозом в настоящее время является наиболее часто выполняемым методом интубации при пневмонэктомии, клиновидной резекции легкого и лобэктомии. Однако высока частота легочных осложнений, возникающих при общей анестезии с интубацией трахеи. Неинтубация с сохранением произвольного дыхания является альтернативой анестезии. Процедуры без интубации сводят к минимуму неблагоприятные последствия интубации трахеи и общей анестезии, такие как травма дыхательных путей, связанная с интубацией, повреждение легких, вызванное вентиляцией, остаточная нервно-мышечная блокада, послеоперационная тошнота и рвота. Тем не менее, этапы процедур без интубации не детализированы во многих исследованиях. Здесь мы представляем краткий неинтубированный протокол проведения видеоассистированной торакоскопической хирургии с сохранением вегетативного дыхания. В этой статье определены условия, необходимые для перехода от неинтубированной анестезии к интубированной, а также обсуждаются преимущества и ограничения неинтубированной анестезии. В данной работе данное вмешательство было выполнено на 58 пациентах. Кроме того, представлены результаты ретроспективного исследования. По сравнению с интубированной общей анестезией, пациенты в группе неинтубированной видеоассистированной торакальной хирургии имели более низкие показатели послеоперационных легочных осложнений, более короткое время операции, меньшую интраоперационную кровопотерю, более короткое пребывание в послеоперационной палате, меньшее количество дней до удаления дренажа грудной клетки, меньшее послеоперационное дренирование и более короткое пребывание в больнице.
Introduction
В последнее десятилетие анестезия неинтубированной видеоассистированной торакальной хирургии (NIVATS) постепенно вошла в клиническую практику 1,2,3. Несмотря на то, что эта новая стратегия способствует быстрому выздоровлению пациентов и позволяет избежать осложнений, связанных с общей анестезией (ГА) и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ)4, многие хирурги считают этот подход менее желательным, чем традиционный метод изоляции легких.
Уровень кислорода в крови снижается с возрастом, и у некоторых пациентов может наблюдаться снижение или пограничная функция легких. ГА может ассоциироваться с повышенным риском осложнений у таких пациентов, включая задержку выхода из наркоза, осложнения со стороны дыхательных путей, охриплость голоса, гипоксию и черпаловидный вывих 5,6,7,8,9. Напротив, многочисленные исследования документально подтвердили более короткое пребывание в больнице среди пациентов, получавших NIVATS, а также снижение респираторных осложнений по сравнению с общей анестезией среди пациентов с низким риском10; Кроме того, сообщалось об успешных операциях даже у пациентов высокого риска с очень плохой функцией легких11,12,13.
Спонтанная вентиляция легких во время операции достигается с помощью тщательно введенной местной анестезии или регионарной блокады нерва, дополненной седацией, но кашлевой рефлекс с неожиданным движением легких может быть проблематичным во время NIVATS. Мало внимания уделяется и отсутствует стандартное лечение трепетания средостения, раздражающего кашля или тахипноэ, которые могут нарушить хирургическую процедуру. В предварительных наблюдениях результаты показали, что севофлуран может снижать частоту дыхания и возникновение трепетания средостения во время NIVATS при сохранении спонтанного дыхания14. Таким образом, можно предположить, что ингаляции севофлурана могут предотвратить кашель и снизить потребность в искусственной вентиляции легких, тем самым уменьшая послеоперационные легочные осложнения (ППК).
Во-первых, в этом отчете представлен пошаговый протокол с подробным описанием выполнения неинтубированной видеоассистированной торакоскопической хирургии. Во-вторых, было проведено ретроспективное исследование для изучения потенциальной пользы неинтубированной анестезии для послеоперационных исходов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Исследование было одобрено Комитетом по этике Аффилированной больницы Медицинской школы Университета Нинбо (KY20181215) 10 декабря 2018 года.
1. Критерии включения
- В исследование включены все пациенты (в возрасте >18 лет), перенесшие резекцию легочной буллы, клиновидную резекцию легких или лобэктомию.
2. Критерии исключения
- Исключение пациентов на основе классификации физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA) >315.
- Исключить пациентов с индексом массы тела (ИМТ)16 >30 кг/м2.
- Исключить пациентов с раком пищевода, тотальной пневмонэктомией, операциями на открытом сердце с резекцией ребер.
- Исключить пациентов с предыдущим анамнезом бронхоэктазов, разрушенного легкого или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
- Исключить пациентов с определенными множественными легочными инфекциями или воспалением до операции, а также другими тяжелыми системными заболеваниями.
- Исключить пациентов с нарушениями свертываемости крови и тяжелыми психическими или неврологическими расстройствами.
3. Подготовка перед анестезией
- Голодайте за 8 часов до операции.
- Отрегулируйте температуру в операционной в диапазоне от 24 ° C до 26 ° C.
- Введите инфузионную иглу 20 G в нехирургическую дорсальную вену кисти.
- Контролируйте электрокардиографию, артериальное давление, пульс, насыщение кислородом (SpO2) и частоту дыхания пациента.
- Приложите кватродатчик биспектрального индекса (BIS) ко лбу каждого пациента.
ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости постоянно контролируйте радиальное артериальное давление и давление в центральных венах.
4. Торакальная паравертебральная блокада под контролем УЗИ
- Поместите больного в положение пролежня на боку.
- Поместите ультразвуковой датчик непосредственно над остистыми отростками третьего и седьмого грудных позвонков и получите изображение поперечного сечения остистых отростков.
ПРИМЕЧАНИЕ: В центре изображения находится гиперэхогенный остистый отросток с задней акустической тенью, а костные структуры с задней акустической тенью по обе стороны от остистого отростка - это, по порядку, позвоночная пластинка и поперечный отросток. - Переместите ультразвуковой датчик в сторону, чтобы показать поперечный отросток целиком.
- Переместите ультразвуковой датчик наружу, чтобы визуализировать поперечный отросток, поперечные ребристые суставы и ребра.
- Перемещайте ультразвуковой датчик каудально до тех пор, пока на снимке не будут обнаружены поперечный отросток, плевра и грудное паравертебральное пространство между ними.
- Местно обезболивают кожу, вводя 2 мл 1% лидокаина.
- Вводят иглу блока латерально в медиальную плоскость под контролем УЗИ.
- Осторожно увеличьте аспирацию перед инъекцией. Следите за тем, чтобы не наблюдалось рефлюкса крови.
ПРИМЕЧАНИЕ: Целью этого этапа является предотвращение системной токсичности от местного анестетика. - Введите 2 мл физиологического раствора, а затем визуализируйте переднее смещение плевры и расширение грудного паравертебрального пространства с помощью УЗИ.
- Введите 15 мл 0,375% ропивакаина на уровне Т3 и Т7.
5. Индукция анестезии
- Распылите 1% левобупивакаин (3 мл) на горло.
- Вводят 1,5 мкг/кг фентанила и 1-1,5 мг/кг пропофола.
- Для непрерывного введения кислорода наденьте маску для лица или вставьте ларингеальную маску для дыхательных путей (двухтрубная маска; #3 для 30-50 кг, #4 для 50-70 кг, #5 для 70-100 кг). Кислород поступает в дыхательные пути пациента через лицевую маску или ларингеальную маску.
ПРИМЕЧАНИЕ: Отрегулируйте дозу инъекции для достижения значения BIS в диапазоне 40-6016.
6. Поддержание анестезии
- Поддерживайте расход кислорода 0,5-1 л/мин.
- Поддерживайте концентрацию севофлурана на уровне 1,5%-2,0% после искусственного пневмоторакса.
ПРИМЕЧАНИЕ: Введите 0,5 мкг/кг фентанила, если частота спонтанного дыхания во время операции превышает 20 вдохов/мин или при трепетании средостения или кашле. Севофлуран попадает в дыхательные пути пациента через лицевую маску или маску для гортани. - Контролируйте концентрацию вдыхаемого кислорода и углекислого газа в конце выдоха (ETCO2 < 60 мм рт. ст.).
- Следите за температурой тела. Следите за уровнем сознания, и поддерживайте значение БИС 40-6016,17.
- Вводят 20 мкг/кг атропина, если у пациента развивается синусовая брадикардия (ЧСС ≤ 50 уд/мин).
- Непрерывно перфузируйте 2 мкг/кг/ч норадреналина с помощью инфузионной помпы, если систолическое артериальное давление ниже 30% или 90 мм рт.ст.
- Анализ газов артериальной крови провести за 15 минут до окончания операции.
- Ввести 1 мг/кг флурбипрофена за 30 мин до окончания операции.
7. Торакоскопические техники блокады блуждающего нерва и плевральная инфильтрационная анестезия
- Используйте инфузионную иглу с верхним крылом 24 G для получения инфильтрации 0,375% ропивакаина (3 мл) вблизи блуждающего нерва на уровне нижней трахеи при выполнении правосторонних процедур.
- Используйте инфузионную иглу 24 G, чтобы получить инфильтрацию 0,5% ропивакаина (3 мл) вблизи блуждающего нерва на уровне аортолегочного окна при выполнении левосторонних процедур.
- Распылите 10 мл 2% лидокаина на поверхность висцеральной плевры с помощью шприца объемом 10 мл.
8. Переход от неинтубированной анестезии к интубированной общей анестезии
- Преобразовать неинтубированную анестезию в интубированную общую анестезию, если пациент соответствует одному из следующих условий:
-Тяжелая гипоксемия (пульсоксиметрия < 80%)
-Тяжелая гиперкапния (PaCO2 > 80 мм рт.ст.)
-Гемуодинамическая нестабильность: трудноизлечимые аритмии и правожелудочковая недостаточность
-Постоянный кашель, из-за которого хирургическое вмешательство становится затруднительным или невозможным
-Интраоперационное кровотечение, требующее торакотомии
9. Послеоперационный уход
- После полного пробуждения попросите пациента сделать глубокий вдох и покашлять, чтобы снова расширить разрушенное легкое.
- Подключите контролируемую пациентом помпу для внутривенной анальгезии (PCA) к внутривенному катетеру с раствором 100 мл в резервуарном пакете PCA (содержащем 1 мкг/кг суфентанила и 0,9% инъекцию натрия хлорида) и титруйте 2 мл/ч раствора PCA.
- Удалите дренаж грудной клетки, когда нет утечки воздуха при кашле, нет явного жидкостного пневмоторакса при просмотре рентгенограммы грудной клетки и 24-часового дренажа <300 мл.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
С января 2016 г. по декабрь 2022 г. были ретроспективно собраны клинические данные 58 пациентов, перенесших неинтубированную видеоассистированную торакоскопическую операцию. Перед анестезиологом пациент осматривал пациента и подробно разъяснял содержание бланка информированного согласия на анестезию. Пациентам было позволено выбрать одну из двух групп (группа NIVATS или группа GA) анестезии, и они подписали форму информированного согласия.
Пациентам в группе ГА индуцировали 0,04 мг/кг мидазолама, 2,5 мг/кг пропофола, 0,3 мг/кг этомидата, 0,5 мкг/кг суфентанила и 1,2 мг/кг рокурония. После того, как инотропные препараты начали действовать в полном объеме, визуальный ларингоскоп использовался для трансорального введения двухпросветной бронхиальной трубки или однопросветной трахеальной трубки с бронхиальным окклюдером. Выполнялась предоперационная рентгенография органов грудной клетки, измерялся внутренний диаметр трахеи на уровне грудино-ключичного сустава. Если внутренний диаметр трахеи составлял ≥19 мм, то для внутреннего диаметра трахеи ≥17 мм был выбран вариант 41 Fr, при внутреннем диаметре трахеи ≥15 мм был выбран вариант 37 Fr, при внутреннем диаметре трахеи ≥13 мм — 35 Fr, а для внутреннего диаметра трахеи ≥11 мм — 32 Fr. После введения двухпросветной трубки оценивали положение трубки и корректировали ее с помощью фиброоптического бронхоскопа в горизонтальном и боковом положениях. Интраоперационная анестезия поддерживалась непрерывной инфузией 2-6 мг/кг/ч пропофола и 0,25 мкг/кг/мин ремифентанила, которые вводились в виде внутривенной анестезии. Хирурги и пациенты, перенесшие неинтубированную видеоторакоскопическую операцию, показаны на рисунке 1, рисунке 2 и рисунке 3.
Два научных ассистента (Г.Б. и Л.В.Д.) собирали периоперационную информацию пациентов, в том числе об их возрасте, ИМТ, анестезии, продолжительности операции, интраоперационном кровотечении, продолжительности пребывания в больнице, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, истории болезни, результатах послеоперационной рентгенографии грудной клетки, температуре и других лабораторных исследованиях, проведенных в каждый послеоперационный день до выписки.
Показатели послеоперационных легочных осложнений (ППК)
Ссылаясь на руководящие принципы, опубликованные Европейской объединенной целевой группой по определениям периоперационных клинических исходов (EPCO), и принимая во внимание характеристики этого исследования18, диагностический инструмент ППК был следующим: (i) пневмоторакс: воздух внутри плевральной полости; (ii) плевральный выпот: рентгенограмма грудной клетки с притуплением костофренического угла и потерей резкого силуэта той же стороны вертикальной полусферы; (iii) пневмония: использование новых антибиотиков, рентгенологические изменения, лихорадка или количество лейкоцитов >12 000 мкл−1; (iv) ателектаз: помутнение легких со смещением средостения, хилума или полудиафрагмы к пораженному участку; (v) тромбоэмболия легочной артерии: не определена; и (vi) острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): PaO 2:FIO2 ≤ 300 в состоянии искусственной вентиляции легких и двусторонние инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки.
Статистический анализ
Для анализа данных использовались 95% доверительные интервалы. Значение P < 0,05 считалось статистически значимым. Потерянные данные были скорректированы с помощью двусторонней интерполяции. Непрерывные переменные были представлены в виде среднего (стандартное отклонение [SD]) или среднего числа (диапазон четвертых цифр), а для сравнения использовали t-критерий независимых выборок или U-критерий Манна-Уитни. Категориальные переменные представлялись в виде чисел и сравнивались с помощью критерия хи-квадрат Пирсона, точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат с непрерывной коррекцией. Приведенный выше анализ данных был проведен и завершен двумя независимыми аналитиками данных. Все статистические анализы выполнялись с помощью программного обеспечения SPSS26.0.
Результаты
В целом, 58 пациентов имели право на анализ, в том числе 31 пациент в группе ГА и 27 пациентов в группе NIVATS. Клиническая характеристика двух групп приведена в таблице 1. Между двумя группами не было существенных различий по полу, возрасту, ИМТ и показателям ASA (P > 0,05).
Первичные критерии оценки (исходы)
Частота легочных осложнений была достоверно ниже в группе NIVATS (3,7%; один пациент) по сравнению с группой GA (25,8%; восемь пациентов) (P = 0,051). Во-первых, у шести пациентов в группе ГА развился послеоперационный пневмоторакс; однако ни у одного пациента в группе NIVATS не развился пневмоторакс. Разница между двумя группами была статистически значимой (P = 0,026). Во-вторых, у трех пациентов в группе ГА развился плевральный выпот по сравнению с одним пациентом в группе NIVATS, хотя разница между двумя группами не была статистически значимой (P = 0,707). Кроме того, у семи пациентов в группе ГА развилась пневмония по сравнению с отсутствием в группе NIVATS, и разница между двумя группами была статистически значимой (P = 0,012).
Кроме того, у трех пациентов в группе ГА развился ателектаз легких по сравнению с ни одним пациентом в группе NIVATS. В группе ГА у двух пациентов развилась тромбоэмболия легочной артерии по сравнению с отсутствием эмболии в группе NIVATS. Достоверных различий между двумя группами по показателям ателектаза легочной артерии или тромбоэмболии легочной артерии не выявлено (P = 0,240 и P = 0,494 соответственно). В обеих группах ни у одного пациента не развился ОРДС.
Вторичные критерии оценки (исходы)
Применение неинтубированной торакоскопической анестезии достоверно снижало интраоперационную кровопотерю (100 мл [50-200] против 20 мл [5-50]; P < 0,001). Кроме того, в группе NIVATS средняя продолжительность операции (P = 0,024) и время пребывания в послеоперационной палате (P = 0,004). Кроме того, разница в день, когда был удален дренаж грудной клетки, между группами NIVATS и GA была значимой (3-й день [2-4] и 2-й день [1-3], соответственно; P < 0,001). Кроме того, разница в объеме послеоперационного дренажа грудной клетки между группами NIVATS (260 мл [100-380]) и GA (672 мл [452,5-1,197,5]) была значимой (P = 0,001). В группе ГА было три пациента с длительным пребыванием (>48 ч) в отделении интенсивной терапии, по сравнению с отсутствием пациентов в группе NIVATS (P = 0,240). В группе ГА у четырех пациентов наблюдалось послеоперационное стеснение в груди и одышка по сравнению с одним пациентом в группе NIVATS (P = 0,483). Наконец, по сравнению с группой ГА, в группе NIVATS продолжительность пребывания в стационаре была значительно короче (6 дней [5-7] против 5 дней [4-6]; P < 0,001).
Рисунок 1: Хирург, выполняющий неинтубированную видеоассистированную торакоскопическую операцию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Пораженное легкое при неинтубированной видеоассистированной торакоскопической операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Пациент с лицевой маской, проходящий неинтубированную видеоассистированную торакоскопическую операцию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Таблица 1: Демографические данные пациентов и послеоперационные результаты в каждой группе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Преимущества данного протокола заключаются в следующем: (i) обеспечение режима ингаляционной анестезии севофлураном для снижения кашлевого рефлекса во время торакоскопической операции; (ii) сведение к минимуму чрезмерной седации при одновременном обеспечении безопасной и безболезненной операционной среды для пациентов, перенесших операции на грудной клетке; (iii) сведение к минимуму спонтанного дыхания пациента и колебаний средостения во время процедуры с учетом связанных с этим технических проблем. Это было достигнуто за счет превентивной интраоперационной местной анестезии.
В 2004 г. Pompeo et al. впервые сообщили о завершении торакоскопической резекции легочного узла без интубации трахеи и с сохранением спонтанной дыхательной анестезии19. Неинтубированная анестезия с сохранением произвольного дыхания также стала актуальной темой исследований в области торакальной анестезии в последние годы. По сравнению с обычной интубацией трахеи, этот метод позволяет избежать потенциального повреждения дыхательных путей, вызванного интубацией, и лучше сохраняет эпителиальный цилиарный клиренс эндотрахеальной и слизистой оболочки бронхов. Он также уменьшает объем интраоперационной анестезии, позволяет избежать остаточных эффектов миорелаксантов 20,21 и снижает риск послеоперационной гипоксии22. Кроме того, ларингеальные маски имеют низкий риск повреждения глотки и гортани, меньшую инвазивность и более легкое введение по сравнению с интубацией23,24,25. С другой стороны, использование ларингеальной маски лучше обеспечивает стабилизацию дыхания по сравнению с масками для лица26. Ларингеальная маска снимает обструкцию верхних дыхательных путей и предотвращает гипервентиляцию, обеспечивая тем самым лучшее поддержание стабильности дыхания26,27. Однако ларингеальные маски снижают напряжение нижнего пищеводного сфинктера на 15%, тем самым увеличивая риск развития желудочного рефлюкса28. Имеются данные о том, что NIVATS оказывает меньшее влияние на механизмы послеоперационной защиты, такие как воспалительные цитокиновые или лимфоцитарные реакции29,30 и уровень гормона стрессав крови 31, что может способствовать снижению частоты послеоперационных респираторных осложнений при использовании этого метода.
Кашлевые рефлексы и неожиданные движения легких неизбежны во время манипуляций с легкимиNIVATS 32. Кашель вызывается активацией механически и химически чувствительных афферентных нервов блуждающего нерва, которые иннервируют дыхательные пути. Современные и доступные методы подавления кашля включают блокаду блуждающего нерва и внутривенные или небулизированные местные анестетики 16,33. Однако последние два не так эффективны, как прямая блокада блуждающего нерва. Кроме того, блокада нервов сопряжена с риском системной токсичности местной анестезии, повреждения нервов или аспирации34,35,36. В последние годы наше внимание привлекла анестезия севофлураном. Анестезия севофлураном ингибирует рецепторы раздражителя легких и ослабляет кашлевой рефлекс37. Вдыхание севофлурана высокой концентрации ослабляет бронхоспазмирующий рефлекс, вызванный механической стимуляцией дыхательных путей, и ингибирует множественные ионные каналы гладкой мускулатуры бронхов38,39.
Результаты этого наблюдательного исследования показали, что NIVATS сокращает продолжительность дренажа грудной клетки, уменьшает кровопотерю и снижает PPC. Hung et al. обнаружили, что пациентам в неинтубированной группе можно было удалить дренаж грудной клетки раньше40 лет. Искусственная вентиляция легких вызывает связанное с давлением повреждение легких, вызывает гиперэкстензию легких и способствует высвобождению различных провоспалительных медиаторов41. Мета-анализ42 показал, что снижение уровня воспалительных цитокинов, меньшее нарушение активности лимфоцитов и снижение реакции на стресс были причинами меньшего количества послеоперационных осложнений, таких как пневмоторакс, по сравнению с неинтубированной торакоскопической хирургией 29,31,40. Кроме того, неинтубированные операции оказывают лишь незначительное влияние на нормальную физиологию дыхания пациента, и пациент быстрее выздоравливает19.
Hung et al. набрали 238 пациентов с раком легких для проведения неинтубированной торакоскопической лобэктомии, и исследование обнаружило меньшую кровопотерю в неинтубированной группе40. Вероятно, есть две причины более низкой интраоперационной кровопотери в неинтубированной группе: (i) в неинтубированной группе43 может быть лучшая анальгезия, что приводит к стабильному интраоперационному контролю артериального давления и, следовательно, к меньшему количеству интраоперационных кровотечений; (ii) Согласно нашим наблюдениям, в неинтубированной группе наблюдалось лучшее состояние коллапса легкого, и хирург смог быстрее определить ключевые анатомические области и быстро завершить операцию, поэтому при использовании этого метода может быть относительно меньшая кровопотеря.
Кроме того, наше исследование также показало, что неинтубированная анестезия сокращает время операции, сокращает время пребывания в стационаре, сокращает время пребывания пациента в послеоперационной палате и снижает вероятность перевода пациента в отделение интенсивной терапии в послеоперационном периоде по сравнению с интубационной анестезией трахеи. Как и в Wu et al.44, в неинтубированной группе время индукции анестезии было короче. Мета-анализ также показал, что продолжительность процедуры была короче в неинтубированных группах, чем в интубированных группах42. Такая более короткая продолжительность неинтубированных процедур по сравнению с интубированными во всем мире может быть объяснена тем фактом, что неинтубированные процедуры под местной анестезией не требуют интубации трахеи и последующей бронхоскопии42.
Исследования также показали, что пребывание в больнице значительно сокращается при неинтубированных процедурах по сравнению с интубированными процедурами30,45. Общеизвестно, что общий наркоз требует применения таких препаратов, как миорелаксанты и внутривенные анальгетики. Они связаны с важными послеоперационными осложнениями, которые снижают комфорт пациента, увеличивают потребность в послеоперационном обезболивании и удлиняют послеоперационное пребывание14,46. Bevilacqua Filho et al. обнаружили, что послеоперационные легочные осложнения были связаны с повышенной распространенностью длительного пребывания в больнице47. В нашем исследовании у пациентов в группе без интубации было меньше ППК, чем в группе ГА, что, по нашему мнению, является одной из причин более низкой продолжительности пребывания в больнице в группе без интубации.
Относительно хорошие результаты, наблюдаемые в неинтубированной группе, могут быть смещены отчасти из-за ретроспективных оценок этих неинтубированных пациентов. Действительно, это ретроспективное исследование одного центра, поэтому мы признаем некоторые ограничения. Из-за ретроспективного характера этого исследования не было рандомизации и устранения систематической ошибки отбора. Чтобы решить эту проблему, мы планируем в будущем провести рандомизированное сравнительное исследование, чтобы выяснить безопасность и преимущества этой неинтубированной видеоассистированной торакоскопической операции. Небольшой размер выборки также является основным ограничением этого исследования. По мере того, как хирурги и анестезиологи становятся опытными в NIVATS, этот метод может стать более широко использоваться для хирургических операций у пациентов, которые не хотят общей анестезии и интубации трахеи.
Протокол NIVATS основан на мультимодальной анальгезии, включающей торакальную паравертебральную блокаду под контролем УЗИ, торакоскопическую блокаду блуждающего нерва и плевральную инфильтрационную анестезию. Мультимодальная анальгезия эффективно снимает интраоперационную боль и подавляет кашлевой рефлекс. Кроме того, очень важно, чтобы уровень седации достигал значения биспектрального индекса от 40 до 60. Наконец, важно всегда обращать внимание на выравнивание дыхательных путей ларингеальной маски пациента при раскачивании положения.
Методика имеет некоторые ограничения. Процедура не подходит для определенных групп пациентов, таких как пациенты с тяжелыми нарушениями функции легких и пациенты с обширными плевральными спайками, стойкой гипоксией или кровотечением, требующим перехода в открытую грудную клетку. Отсутствует ясность в отношении конкретных критериев включения и противопоказаний к данному методу. Необходимы дополнительные протоколы для установления надлежащих критериев для перехода от неинтубированной местной анестезии к интубированной общей анестезии42.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Эта работа была поддержана третьим этапом программы «Молодые технические кадры здравоохранения Нинбо» (д-р Бинбинь Чжу) и проектом Фонда клинических исследований Медицинской ассоциации Чжэцзяна (д-р Бинь Гао) (2018ZYC-A66).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383012 | Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand. |
| 24-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383033 | Thoracoscopic vagal block techniques |
| Anesthesia machine | Drager | A300 | Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate |
| Atropine | Jiuquan Dadeli Pharma | H62020772 | Control of heart rate |
| BIS | COVIDIEN | B277243 | Monitor the level of consciousness |
| Disposable nerve block needle | Tuoren Medical Device | 202303007 | Nerve block |
| Facial mask | Emedica | EM01-105S | Provides an effective non-invasive breathing circuit |
| Fentanyl. | Renfu Pharma | 21D04021 | Analgesia |
| Flurbiprofen | Daan Pharma | H20183054 | Analgesia |
| Laryngeal mask | Ambu Aura-i | 2012-2664652 | Airway management to preserve voluntary breathing |
| Levobupivacaine | Rundu Pharma | H20050403 | Local Anaesthesia |
| Lidocaine | Kelun Pharma | F221129C | Local skin infiltration |
| Norepinephrine | Lijun Pharma | H61021666 | Control of blood pressure |
| Portable color doppler ultrasound | SonoSite | M-Turbo | Guided nerve block |
| Propofol | Guorui Pharma | H20030114 | Sedation and hypnosis |
| Ropivacaine | Aspen Pharma | 6091403219940 | Paravertebral nerve block |
| Saline | Kelun Pharma | c221201E1 | Assisted subsonic localisation |
| Sevoflurane | Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd | 9081931 | Anesthesia induction and maintenance |
| Sufentanil | Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd | H20203650 | Postoperative analgesia |
References
- Sedrakyan, A., vander Meulen, J., Lewsey, J., Treasure, T. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal. 329 (7473), 1008 (2004).
- Luh, S. P., Liu, H. P. Video-assisted thoracic surgery--The past, present status and the future. Journal of Zhejiang University Science B. 7 (2), 118-128 (2006).
- Hung, M. H., Hsu, H. H., Cheng, Y. J., Chen, J. S. Nonintubated thoracoscopic surgery: State of the art and future directions. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 2-9 (2014).
- Kelkar, K. V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 59 (9), 599-605 (2015).
- Knoll, H., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial. Anesthesiology. 105 (3), 471-477 (2006).
- Zhong, T., Wang, W., Chen, J., Ran, L., Story, D. A. Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesthesia and Intensive. 37 (3), 441-446 (2009).
- Mikuni, I., et al. Arytenoid cartilage dislocation caused by a double-lumen endobronchial tube. British Journal of Anaesthesia. 96 (1), 136-138 (2006).
- Kurihara, N., et al. Hoarseness caused by arytenoid dislocation after surgery for lung cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62 (12), 730-733 (2014).
- Ceylan, K. C., et al. Intraoperative management of tracheobronchial rupture after double-lumen tube intubation. Surgery Today. 43 (7), 757-762 (2013).
- Yu, M. G., et al. Non-intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 14 (11), (2019).
- Ambrogi, V., Sellitri, F., Perroni, G., Schillaci, O., Mineo, T. C. Uniportal video-assisted thoracic surgery colorectal lung metastasectomy in non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 9 (2), 254-261 (2017).
- Guo, Z., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy by non-intubated or intubated anesthesia: A comparative analysis of short-term outcome. Journal of Thoracic Disease. 8 (3), 359-368 (2016).
- Liu, J., et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: A propensity score matching analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 50 (5), 920-925 (2016).
- Hausman, M. S., Jewell, E. S., Engoren, M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: Does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications. Anesthesia and Analgesia. 120 (6), 1405-1412 (2015).
- Grott, M., et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient. Respiratory Research. 23 (1), (2022).
- Hung, M. H., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 46 (4), 620-625 (2014).
- Guo, Z., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 37-44 (2014).
- Jammer, I., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. European Journal of Anaesthesiology. 32 (2), 88-105 (2015).
- Pompeo, E., Mineo, D., Rogliani, P., Sabato, A. F., Mineo, T. C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (5), 1761-1768 (2004).
- Ali, J. M., Volpi, S., Kaul, P., Aresu, G. Does the 'non-intubated' anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 28 (4), 555-558 (2019).
- Okuda, K., Nakanishi, R. The non-intubated anesthesia for airway surgery. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3414-3419 (2016).
- Prince, J., Goertzen, C., Zanjir, M., Wong, M., Azarpazhooh, A. Airway complications in intubated versus laryngeal mask airway-managed dentistry: A meta-analysis. Anesthesia Progress. 68 (4), 193-205 (2021).
- Amer, G. F., Abdeldayem, O. T., Lahloub, F. M. F. Effect of local anesthesia and general anesthesia using I-gel laryngeal mask airway in diabetic patients undergoing cataract surgery: Comparative study. Anesthesia, Essays and Researches. 13 (2), 209-213 (2019).
- Sorbello, M., Afshari, A., De Hert, S. Device or target? A paradigm shift in airway management: Implications for guidelines, clinical practice and teaching. European Journal of Anaesthesiology. 35 (11), 811-814 (2018).
- Yamaguchi, T., et al. Feasibility of total intravenous anesthesia by cardiologists with the support of anesthesiologists during catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 72 (1), 19-25 (2018).
- Koyama, T., et al. Laryngeal mask versus facemask in the respiratory management during catheter ablation. BMC Anesthesiology. 20 (1), (2020).
- Qamarul Hoda,, Samad, M., Ullah, K., H, ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7), (2017).
- van Esch, B. F., Stegeman, I., Smit, A. L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation: A systematic review on airway complications. Journal of Clinical Anesthesia. 36, 142-150 (2017).
- Vanni, G., et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. The Annals of Thoracic Surgery. 90 (3), 973-978 (2010).
- Liu, J., et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study. Surgical Innovation. 22 (2), 123-130 (2015).
- Tacconi, F., Pompeo, E., Sellitri, F., Mineo, T. C. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 10 (5), 666-671 (2010).
- Lai, H. C., et al. Sevoflurane is an effective adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia for attenuating cough reflex in nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery. Medicine. 97 (42), (2018).
- Navarro-Martínez, J., et al. Intraoperative crisis resource management during a non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Annals of Translational Medicine. 3 (8), 111 (2015).
- Melnyk, V., Ibinson, J. W., Kentor, M. L., Orebaugh, S. L. Updated retrospective single-center comparative analysis of peripheral nerve block complications using landmark peripheral nerve stimulation versus ultrasound guidance as a primary means of nerve localization. Journal of Ultrasound in Medicine. 37 (11), 2477-2488 (2018).
- Reynolds, R. P., Effer, G. W., Bendeck, M. P. The upper esophageal sphincter in the cat: The role of central innervation assessed by transient vagal blockade. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 65 (1), 96-99 (1987).
- Neville, A. L., et al. Esophageal dysfunction in cervical spinal cord injury: a potentially important mechanism of aspiration. The Journal of Trauma. 59 (4), 905-911 (2005).
- Nishino, T., Kochi, T., Ishii, M. Differences in respiratory reflex responses from the larynx, trachea, and bronchi in anesthetized female subjects. Anesthesiology. 84 (1), 70-74 (1996).
- Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part I - preoperative assessment. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 288-294 (2014).
- Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part II - intraoperative management. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 295-302 (2014).
- Hung, M. H., et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: A retrospective cohort study of 238 cases. Medicine. 94 (13), 727 (2015).
- Solli, P., Brandolini, J., Bertolaccini, L. Tubeless thoracic surgery: Ready for prime time. Journal of Thoracic Disease. 11 (3), 652-656 (2019).
- Deng, H. Y., et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery under loco-regional anaesthesia for thoracic surgery: A meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 23 (1), 31-40 (2016).
- Liu, C. Y., et al. Tubeless single-port thoracoscopic sublobar resection: Indication and safety. Journal of Thoracic Disease. 10 (6), 3729-3737 (2018).
- Wu, C. Y., et al. Feasibility and safety of nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatric lung cancer patients. The Annals of Thoracic Surgery. 95 (2), 405-411 (2013).
- Pompeo, E., et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (1), 47-54 (2012).
- Murphy, G. S., et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesthesia and Analgesia. 117 (1), 133-141 (2013).
- Bevilacqua Filho,, T, C., et al. Risk factors for postoperative pulmonary complications and prolonged hospital stay in pulmonary resection patients: A retrospective study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 71 (4), 333-338 (2021).
