Summary
여기에서는 자율신경 호흡이 보존된 비디오 보조 흉강경 수술을 수행하기 위한 비삽관 프로토콜을 제시합니다.
Abstract
전신 마취 하에서 이중 내강 삽관은 현재 폐렴 절제술, 폐의 쐐기 절제술 및 폐엽 절제술을 위해 가장 일반적으로 수행되는 삽관 기술입니다. 그러나 기관 삽관으로 전신 마취로 인해 발생하는 폐 합병증의 발생률이 높습니다. 자발적인 호흡을 보존하는 비 삽관은 마취의 대안입니다. 비삽관 절차는 삽관 관련 기도 외상, 환기 유발 폐 손상, 잔류 신경근 차단, 수술 후 메스꺼움 및 구토와 같은 기관 삽관 및 전신 마취의 부작용을 최소화합니다. 그러나 비 삽관 절차의 단계는 많은 연구에서 자세히 설명되지 않습니다. 여기에서는 자율신경 호흡이 보존된 비디오 보조 흉강경 수술을 수행하기 위한 간결한 비삽관 프로토콜을 제시합니다. 이 기사에서는 비삽관 마취에서 삽관 마취로 전환하는 데 필요한 조건을 식별하고 비삽관 마취의 장점과 한계에 대해서도 논의합니다. 이 연구에서이 개입은 58 명의 환자에게 수행되었습니다. 또한 후향적 연구 결과가 제시됩니다. 삽관 전신 마취에 비해 삽관되지 않은 비디오 보조 흉부 수술 그룹의 환자는 수술 후 폐 합병증 발생률이 낮았고, 수술 시간이 짧았으며, 수술 중 출혈이 적고, PACU 체류 기간이 짧고, 흉부 배액 제거 일수가 적고, 수술 후 배액이 적고, 입원 기간이 짧았다.
Introduction
지난 10년 동안, 비삽관 비디오 보조 흉부 수술(NIVATS) 마취가 임상 실습에서 점진적으로 받아들여졌다 1,2,3. 이 새로운 전략이 환자의 빠른 회복을 촉진하고 전신 마취(general anestia, GA) 및 단폐 인공호흡(one-lung ventilation)4의 합병증을 예방하지만, 많은 외과의사들은 이 접근법이 전통적인 폐 격리 기법보다 덜 바람직하다고 생각한다.
혈중 산소 수치는 나이가 들면서 감소하며 일부 환자는 폐 기능이 저하되거나 경계선이 있을 수 있습니다. GA는 마취 지연, 기도 합병증, 쉰 목소리, 저산소증 및 아리테노이드 탈구를 포함하여 이러한 환자에서 합병증의 위험 증가와 관련될 수 있습니다 5,6,7,8,9. 이와는 대조적으로, 여러 연구에서 NIVATS로 관리되는 환자들의 입원 기간이 짧고, 저위험 환자들의 전신 마취에 비해 호흡기 합병증이 감소한 것으로 나타났다10; 또한, 폐 기능이 매우 열악한 고위험 환자에서도 성공적인 수술이 보고되었다11,12,13.
수술 중 자발 환기는 신중하게 투여된 국소 마취 또는 진정제가 보충된 국소 신경 차단술로 이루어지지만 NIVATS 동안 예상치 못한 폐 운동을 동반한 기침 반사는 문제가 될 수 있습니다. 수술 절차를 방해할 수 있는 종격동 조동, 자극성 기침 또는 빈호흡증에 대한 표준 치료법은 거의 강조되지 않습니다. 예비 관찰에서 결과는 세보플루란이 자발 호흡을 유지하면서 NIVATS 동안 호흡수와 종격동 조동의 발생을 감소시킬 수 있음을 보여주었습니다14. 따라서 세보플루란 흡입이 기침을 예방하고 기계적 환기 요구량을 줄여 수술 후 폐 합병증(PPC)을 줄일 수 있다는 가설을 세울 수 있습니다.
첫째, 이 보고서는 삽관되지 않은 비디오 보조 흉강경 수술의 실행을 자세히 설명하는 단계별 프로토콜을 제시합니다. 둘째, 수술 후 결과에 대한 비삽관 마취의 잠재적 이점을 조사하기 위한 후향적 연구가 수행되었습니다.
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Protocol
이 연구는 2018 년 12 월 10 일 닝보 대학교 의과 대학 (KY20181215) 부속 병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다.
1. 포함 기준
- 폐수포 절제술, 폐쐐기 절제술 또는 폐엽 절제술을 받는 모든 환자(>18세)를 포함합니다.
2. 제외 기준
- 미국마취학회(ASA)의 신체 상태 분류 >315에 따라 환자를 제외한다.
- 체질량 지수(BMI)가 16 >30kg/m2인 환자는 제외합니다.
- 식도암, 전폐절제술, 갈비뼈 절제술을 동반한 개심술 환자는 제외한다.
- 이전에 기관지확장증, 폐 파괴 또는 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)의 병력이 있는 환자는 제외합니다.
- 수술 전 확실한 다발성 폐 감염 또는 염증 및 기타 심각한 전신 질환이 있는 환자는 제외합니다.
- 응고 장애 및 심각한 정신 또는 신경 장애가 있는 환자는 제외합니다.
3. 마취 전 준비
- 수술 전 8시간 동안 환자를 금식시킵니다.
- 실내 온도를 24°C에서 26°C 사이로 조정합니다.
- 20G 상단 날개 주입 바늘을 손의 비수술적 등쪽 정맥에 삽입합니다.
- 환자의 심전도, 혈압, 맥박 산소 포화도(SpO2) 및 호흡수를 모니터링합니다.
- BIS(bispectral index) quatro 센서를 각 환자의 이마에 적용합니다.
알림: 필요한 경우 요골 동맥압과 중심 정맥압을 지속적으로 모니터링합니다.
4. 초음파 유도 흉추 주위 봉쇄
- 환자를 측면 욕창 위치에 놓습니다.
- 초음파 프로브를 세 번째 흉추와 일곱 번째 흉추의 극돌기 바로 위에 놓고 가시돌기의 단면 이미지를 얻습니다.
참고: 이미지 중앙에는 후방 음향 그림자가 있는 고에코 극돌기가 있고, 극돌기의 양쪽에 후방 음향 그림자가 있는 뼈 구조는 순서대로 척추판과 횡돌기입니다. - 초음파 프로브를 측면으로 움직여 횡단 과정을 전체적으로 보여줍니다.
- 초음파 프로브를 바깥쪽으로 움직여 횡단 과정, 횡 갈비뼈 관절 및 갈비뼈를 시각화합니다.
- 초음파 프로브를 꼬리 방향으로 움직여 횡단 과정, 흉막 및 그 사이의 흉추 주위 공간이 이미지에서 감지됩니다.
- 2mL의 1% 리도카인을 주사하여 피부를 국소적으로 마취합니다.
- 초음파 유도 하에 면내 접근 방식을 사용하여 블록 바늘을 측면에서 내측으로 삽입합니다.
- 주사하기 전에 흡인을 조심스럽게 늘리십시오. 혈액 역류가 관찰되지 않는지 확인하십시오.
참고: 이 단계의 목적은 국소 마취제로 인한 전신 독성을 방지하는 것입니다. - 식염수 2mL를 주입 한 다음 초음파로 흉막의 전방 변위와 흉추 주위 공간의 넓어짐을 시각화합니다.
- T3 및 T7 수준에서 0.375% 로피바카인 15mL를 주사합니다.
5. 마취 유도
- 1% 레보부피바카인(3mL)을 목구멍에 뿌립니다.
- 펜타닐 1.5μg/kg과 프로포폴 1-1.5mg/kg을 주사합니다.
- 지속적인 산소 투여를 위해 페이셜 마스크를 착용하거나 후두 마스크 기도를 삽입합니다(이중 튜브 마스크, 30-50kg의 경우 #3, 50-70kg의 경우 #4, 70-100kg의 경우 #5). 산소는 안면 마스크 또는 후두 마스크를 통해 환자의 기도로 들어갑니다.
참고: 40-60 사이의 BIS 값을 달성하도록 주사 용량을 조정하십시오16.
6. 마취 유지
- 0.5-1 L/min의 산소 유량을 유지하십시오.
- 인공 기흉 후 세보플루란의 농도를 1.5%-2.0%로 유지하십시오.
참고: 수술 중 자발 호흡수가 0.5회/분 이상이거나 종격동 조동 또는 기침이 있는 경우 20μg/kg의 펜타닐을 주사합니다. 세보플루란은 안면 마스크 또는 후두 마스크를 통해 환자의 기도로 들어갑니다. - 흡입 산소 농도와 호기말 이산화탄소(ETCO2 < 60mmHg)를 모니터링합니다.
- 체온을 모니터링하십시오. 의식 수준을 모니터링하고 40-6016,17의 BIS 값을 유지하십시오.
- 환자가 부비동 서맥(HR ≤ 50회/분)이 발생하면 20μg/kg의 아트로핀을 주사합니다.
- 수축기 혈압이 30% 또는 90mmHg 미만인 경우 주입 펌프를 사용하여 노르에피네프린 2μg/kg/h를 지속적으로 관류합니다.
- 수술 종료 15분 전에 동맥혈 가스 분석을 수행합니다.
- 수술 종료 30분 전에 플루르비프로펜 1mg/kg을 주사합니다.
7. 흉강경 미주신경 차단 기술 및 흉막 침윤 마취
- 24G 상단 날개 주입 바늘을 사용하여 우측 시술을 수행할 때 하부 기관 수준에서 미주 신경 근처에 0.375% 로피바카인(3mL)이 침윤되도록 합니다.
- 왼쪽 시술을 수행할 때 24G 상단 날개 주입 바늘을 사용하여 대동맥 폐창 수준에서 미주 신경 근처에 0.5% 로피바카인(3mL)을 침윤시킵니다.
- 10mL 주사기를 사용하여 내장 흉막 표면에 2% 리도카인 10mL를 뿌립니다.
8. 비삽관 마취에서 삽관 전신 마취로의 전환
- 환자가 다음 조건 중 하나를 충족하는 경우 삽관되지 않은 마취를 삽관된 전신 마취로 전환하십시오.
ᆞ 심한 저산소 혈증 (맥박 산소 측정 < 80%)
-심한 고탄산혈증(PaCO2 > 80mmHg)
-혈역학 적 불안정성 : 난치성 부정맥 및 우심실 부전
- 지속적인 기침으로 인해 수술이 어렵거나 불가능해지는 경우
- 개흉술이 필요한 수술 중 출혈
9. 수술 후 관리
- 완전히 깨어난 후 환자에게 심호흡과 기침을 하여 허탈된 폐를 다시 확장하도록 요청하십시오.
- PCA 저장소 백(1μg/kg 및 0.9% 염화나트륨 주사액 포함)에 100mL 용액을 넣고 환자 제어 정맥 진통제(PCA) 펌프를 정맥 카테터에 연결하고 PCA 용액 2mL/h를 적정합니다.
- 기침 시 공기 누출이 없고, 흉부 X-레이 검사에서 명백한 체액 기흉이 없고, 24시간 동안 <300mL의 배액이 있을 때 흉부 배액관을 제거합니다.
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Representative Results
2016년 1월부터 2022년 12월까지 비삽관 비디오 흉강경 수술을 받은 연속 환자 58명에 대한 임상 데이터를 후향적으로 수집했습니다. 환자들은 마취과 의사의 수술 전 방문을 받았고 마취 전에 마취 동의서의 내용에 대한 자세한 설명을 제공받았습니다. 환자는 마취의 두 그룹(NIVATS 그룹 또는 GA 그룹) 중 하나를 선택할 수 있었고 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다.
GA 그룹의 환자는 미다졸람 0.04mg/kg, 프로포폴 2.5mg/kg, 에토미데이트 0.3mg/kg, 수펜타닐 0.5μg/kg, 로쿠로늄 1.2mg/kg으로 유도되었습니다. 수축 약물이 완전히 효과를 발휘한 후, 시각 후두경을 사용하여 이중 내강 기관지 또는 기관지 폐색기가 있는 단일 내강 기관 관의 경구 삽입을 안내했습니다. 흉부의 수술 전 방사선 촬영을 수행하고, 기관 내경을 흉쇄골 관절 수준에서 측정하였다. 기관 내경이 ≥19mm인 경우 41Fr, 기관 내경 ≥17mm에 대해 39Fr, 기관 내경 ≥15mm에 대해 37Fr, 기관 내경 ≥13mm에 대해 35Fr, 기관 내경 ≥11mm에 대해 32Fr을 선택했습니다. 이중 루멘 튜브를 삽입한 후 튜브의 위치를 평가하고 수평 및 측면 위치에서 광섬유 기관지경으로 조정했습니다. 수술 중 마취는 2-6mg/kg/h의 프로포폴과 0.25μg/kg/min의 레미펜타닐을 지속적으로 주입하여 유지했으며, 모두 정맥 마취로 전달되었습니다. 외과의와 비삽관 비디오 보조 흉강경 수술을 받는 환자는 그림 1, 그림 2 및 그림 3에서 볼 수 있습니다.
두 명의 연구 조교(G.B. 및 L.W.J.)는 환자의 연령, BMI, 마취, 수술 기간, 수술 중 출혈, 입원 기간, ICU 입원 기간, 병력, 수술 후 흉부 방사선 사진 결과, 체온 및 퇴원까지 각 수술 후 날에 수행된 기타 실험실 검사를 포함하여 환자로부터 수술 전후 정보를 수집했습니다.
수술 후 폐 합병증(PPC) 측정
EPCO(European Joint Task Force for Circumoperative Clinical Outcome) 정의에 의해 발표된 가이드라인을 참조하고 본 연구의 특성을 고려한18, PPCs 진단 도구는 다음과 같았다: (i) 기흉: 흉막 공간 내부의 공기; (ii) 흉막 삼출액: 늑골각이 둔화되고 직립 편두통의 같은 쪽의 날카로운 실루엣이 상실된 흉부 방사선 사진; (iii) 폐렴: 새로운 항생제 사용, 방사선학적 변화, 발열 또는 백혈구 수>12,000 μL-1; (iv) 무기폐: 종격동, 문턱 또는 혈구가 환부로 이동하는 폐 혼탁; (v) 폐색전증: 정의되지 않음; 및 (vi) 급성 호흡곤란 증후군(ARDS): 환기 상태의 PaO 2:FIO2 ≤ 300 및 흉부 방사선 사진에서 양측 침윤.
통계 분석
데이터 분석을 위해 95% 신뢰 구간을 사용했습니다. P < 0.05의 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. 손실된 데이터는 양방향 보간을 사용하여 조정되었습니다. 연속변수는 평균(표준편차[SD]) 또는 중간수(규율 자릿수 범위)로 표시하였으며, 비교를 위해 독립표본 t-검정 또는 Mann-Whitney U-검정을 사용하였다. 범주형 변수는 숫자로 표시되었으며 Pearson의 카이제곱 검정, Fisher의 정확 검정 또는 연속 수정 카이제곱 검정으로 비교되었습니다. 위의 데이터 분석은 두 명의 데이터 분석가가 독립적으로 수행하고 완료했습니다. 모든 통계 분석은 SPSS26.0 소프트웨어로 수행되었습니다.
결과
전체적으로 GA 그룹의 31 명의 환자와 NIVATS 그룹의 27 명의 환자를 포함하여 58 명의 환자가 분석 대상이었습니다. 두 그룹의 임상적 특징을 표 1에 나타내었다. 성별, 연령, BMI 및 ASA 점수 측면에서 두 그룹 간에 유의미한 차이는 없었습니다(P > 0.05).
주요 결과
폐 합병증 발생률은 GA 그룹(25.8%; 8명)에 비해 NIVATS 그룹(3.7%; 1명)에서 유의하게 낮았다(P =0.051). 첫째, GA 그룹의 6 명의 환자가 수술 후 기흉을 일으켰습니다. 그러나 NIVATS 그룹의 어떤 환자도 기흉이 발생하지 않았습니다. 두 그룹 간의 차이는 통계적으로 유의했습니다(P = 0.026). 둘째, GA 그룹의 3 명의 환자가 NIVATS 그룹의 1 명의 환자에 비해 흉막 삼출이 발생했지만 두 그룹 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다 (P = 0.707). 또한, GA 그룹의 7명의 환자는 NIVATS 그룹의 환자에 비해 폐렴이 발생하지 않았으며 두 그룹 간의 차이는 통계적으로 유의했습니다(P = 0.012).
또한 GA 그룹의 3 명의 환자는 NIVATS 그룹의 환자와 비교하여 폐 무기폐가 발생했습니다. GA 그룹에서는 2명의 환자가 폐색전증이 발생한 반면 NIVATS 그룹에서는 폐색전증이 발생하지 않았습니다. 폐무기폐 또는 폐색전증 측면에서 두 그룹 간에 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다(각각 P = 0.240 및 P = 0.494 ). 두 그룹에서 ARDS가 발생한 환자는 없었습니다.
2차 결과
삽관되지 않은 흉강경 마취를 사용하면 수술 중 출혈이 유의하게 감소했습니다(100mL[50-200] 대 20mL[5-50]; P < 0.001). 또한 NIVATS 그룹은 평균 수술 기간(P = 0.024)과 PACU 체류 시간(P = 0.004)이 더 짧았습니다. 또한, NIVATS 그룹과 GA 그룹 간에 흉부 배액관이 제거된 날의 차이가 유의미했습니다(각각 3일[2-4] 대 2일[1-3]; P < 0.001). 또한, NIVATS 그룹(260mL[100-380])과 GA 그룹(672mL[452.5-1,197.5]) 간의 수술 후 흉부 배액량의 차이가 유의했습니다(P = 0.001). GA 그룹에는 NIVATS 그룹(P = 0.240)에 환자가 없는 것에 비해 ICU에 장기간 체류(>48시간)한 환자가 3명 있었습니다. GA 그룹에서는 NIVATS 그룹의 환자 1명에 비해 수술 후 흉부 압박감과 숨가쁨이 4명이었습니다(P = 0.483). 마지막으로, GA 그룹과 비교하여 NIVATS 그룹은 입원 기간이 현저히 짧았습니다(6일[5-7] 대 5일[4-6]; P < 0.001).
그림 1: 삽관되지 않은 비디오 보조 흉강경 수술을 수행하는 외과의. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 삽관되지 않은 비디오 보조 흉강경 수술을 받은 영향을 받은 폐. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 안면 마스크를 착용하고 삽관되지 않은 비디오 보조 흉강경 수술을 받는 환자. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
표 1: 각 그룹의 환자 인구 통계 및 수술 후 결과. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
이 프로토콜의 장점은 다음과 같다: (i) 흉강경 수술 동안 기침 반사를 감소시키기 위해 세보플루란 흡입 마취 요법을 제공하는 것; (ii) 흉부 수술을 받는 환자에게 안전하고 통증 없는 수술 환경을 제공하면서 과도한 진정을 최소화합니다. (iii) 관련 기술적 문제를 고려하여 시술 중 환자의 자발 호흡 및 종격동 진동을 최소화합니다. 이것은 선제적 수술 중 국소 마취를 제공함으로써 달성되었습니다.
2004년 Pompeo et al. 기관 삽관 없이 흉강경 폐결절 절제술을 완료하고 자발 호흡 마취를 보존한 것을 처음으로 보고했습니다19. 자발적인 호흡이 보존된 비삽관 마취도 최근 몇 년 동안 흉부 마취 분야에서 뜨거운 연구 주제가 되었습니다. 기존의 기관 삽관과 비교하여 이 기술은 삽관으로 인한 기도 손상 가능성을 피하고 기관내 및 기관지 점막 상피 섬모 청소율을 더 잘 보존합니다. 또한 수술 중 마취의 양을 줄이고, 근육 이완제의 잔류 효과를 피하며(20,21), 수술 후 저산소증의 위험을 감소시킨다22. 또한, 후두 마스크는 삽관에 비해 인두 및 후두 손상의 위험이 낮고, 침습성이 낮으며, 삽입이 용이하다23,24,25. 반면에, 후두 마스크를 사용하면 안면 마스크에 비해 호흡 안정화가 더 잘 보장된다26. 후두 마스크는 상기도의 막힘을 완화하고 과호흡을 방지하여 호흡 안정성을 더 잘 유지합니다26,27. 그러나 후두 마스크는 하부 식도 괄약근의 긴장을 15% 감소시켜 위 역류의 위험을 증가시킵니다28. NIVATS가 염증성 사이토카인 또는 림프구 반응과 같은 수술 후 방어 기전에 덜 영향을 미친다는 증거가 있습니다.29,30 및 혈액 스트레스 호르몬 수치 31, 이는 이 방법으로 수술 후 호흡기 합병증의 발생률을 줄이는 데 기여할 수 있습니다.
기침 반사 및 예상치 못한 폐 운동은 NIVATS 폐 조작 동안 불가피합니다32. 기침은 기도를 자극하는 기계적, 화학적으로 민감한 미주신경 구심성 신경의 활성화로 인해 발생합니다. 현재 이용가능한 기침 억제 기술에는 미주신경 차단 및 정맥내 또는 분무형 국소 마취제가 포함된다16,33. 그러나 후자의 두 가지는 직접 미주 신경 차단만큼 효과적이지 않습니다. 또한, 신경 차단은 국소 마취, 신경 손상 또는 흡인의 전신 독성의 위험을 수반한다34,35,36. 최근 몇 년 동안 세보 플루 란 마취가 우리의 관심을 끌었습니다. 세보플루란 마취는 폐 자극 수용체를 억제하고 기침 반사를 약화시킨다37. 고농도 세보 플루 란의 흡입은기도의 기계적 자극으로 인한 기관지 수축 반사를 약화시키고 기관지 평활근38,39의 다중 이온 채널을 억제합니다.
이 관찰 연구의 결과는 NIVATS가 흉부 배액 기간을 단축하고 혈액 손실을 줄이며 PPC를 감소시킨다는 것을 시사했습니다. Hung et al. 삽관되지 않은 그룹의 환자는40 세 이전에 흉부 배액을 제거 할 수 있음을 발견했습니다. 기계적 환기는 폐에 압력과 관련된 손상을 일으키고, 폐 과신전을 유발하며, 다양한 염증 유발 매개체의 방출을 촉진한다41. 메타 분석(meta-analysis)42은 비삽관 흉강경 수술과 관련하여 염증성 사이토카인 수치 감소, 림프구 활동 감소 및 스트레스 반응 감소가 기흉과 같은 수술 후 합병증 감소의 원인이라고 결론지었습니다 29,31,40. 또한, 삽관되지 않은 수술은 환자의 정상적인 호흡 생리에 약간의 영향을 미칠 뿐이며, 환자는 더 빨리 회복된다19.
Hung et al. 폐암 환자 238명을 모집하여 비삽관 흉강경 폐엽 절제술을 받았고, 이 연구는 삽관되지 않은 그룹40에서 출혈이 더 적은 것으로 나타났습니다. 삽관되지 않은 그룹에서 수술 중 출혈이 더 낮은 데에는 아마도 두 가지 이유가 있을 것이다: (i) 삽관되지 않은 그룹(43)에서 더 나은 진통이 있을 수 있고, 그 결과 안정적인 수술 중 혈압 조절이 가능하고, 따라서 수술 중 출혈이 적고; (ii) 우리의 관찰에 따르면, 삽관되지 않은 그룹은 폐 허탈 상태가 더 좋았고 외과의는 주요 해부학적 영역을 더 빨리 식별하고 수술을 신속하게 완료할 수 있었기 때문에 이 기술로 상대적으로 출혈이 적을 수 있습니다.
또한, 우리의 연구는 비삽관 마취가 기관 삽관 마취에 비해 수술 시간을 단축하고, 입원 기간을 단축하고, PACU에서 환자 시간을 단축하고, 수술 후 환자를 ICU로 이송할 확률을 감소시키는 것으로 나타났습니다. Wu et al.44와 유사하게, 삽관되지 않은 그룹은 마취 유도 시간이 더 짧았습니다. 메타 분석에 따르면 삽관되지 않은 그룹에서 시술 기간이 삽관된 그룹보다 더 짧았다는 사실이 밝혀졌습니다42. 전 세계적으로 삽관된 시술에 비해 삽관되지 않은 시술 기간이 짧다는 것은 국소 마취 하에 삽관되지 않은 시술이 기관 삽관과 후속 기관지경 검사를 필요로 하지 않는다는 사실로 설명할 수 있다42.
연구에 따르면 삽관 절차에 비해 삽관하지 않은 경우 입원 기간이 크게 감소하는 것으로 나타났습니다30,45. 전신 마취는 근육 이완제 및 정맥 진통제와 같은 약물의 사용을 필요로한다는 것은 잘 알려져 있습니다. 이는 환자의 편안함을 감소시키고 수술 후 진통의 필요성을 증가시키며 수술 후 체류를 연장하는 중요한 수술 후 합병증과 관련이 있습니다14,46. Bevilacqua Filho et al. 수술 후 폐 합병증이 장기 입원의 유병률 증가와 관련이 있음을 발견했습니다47. 우리 연구에서 삽관되지 않은 그룹의 환자는 GA 그룹의 환자보다 PPC가 적었는데, 이는 삽관되지 않은 그룹의 입원 기간이 짧은 이유 중 하나라고 생각합니다.
삽관되지 않은 그룹에 대해 관찰된 비교적 좋은 결과는 부분적으로 이러한 비삽관 환자의 후향적 평가로 인해 편향될 수 있습니다. 실제로 이것은 단일 센터의 후향적 연구이므로 몇 가지 한계를 인정합니다. 이 연구의 후향적 특성으로 인해 무작위 배정이 없었고 선택 편향이 제거되지 않았습니다. 이 문제를 해결하기 위해 우리는 이 비삽관 비디오 보조 흉강경 수술의 안전성과 이점을 설명하기 위해 향후 무작위 비교 연구를 설계하는 것을 목표로 합니다. 작은 표본 크기도 이 연구의 주요 한계입니다. 외과의와 마취의가 NIVATS에 능숙해짐에 따라 이 기술은 전신 마취 및 기관 삽관을 원하지 않는 환자의 수술에 더 일반적으로 사용될 수 있습니다.
NIVATS의 프로토콜은 초음파 유도 흉추주위 차단, 흉강경 미주신경 차단 및 흉막 침윤 마취를 포함한 복합 진통제를 기반으로 합니다. 복합 진통제는 수술 중 통증을 효과적으로 완화하고 기침 반사를 억제합니다. 또한 진정 수준이 40에서 60의 이중 스펙트럼 지수 값에 도달하도록 설정하는 것이 중요합니다. 마지막으로, 자세를 흔들 때 환자의 후두 마스크 기도의 정렬에 항상 주의를 기울이는 것이 중요합니다.
이 기술에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 이 절차는 폐 기능이 심하게 손상된 환자 및 광범위한 흉막 유착, 지속적인 저산소증 또는 열린 흉부로의 전환이 필요한 출혈이 있는 환자와 같은 특정 환자 그룹에는 적합하지 않습니다. 기술에 대한 특정 포함 기준 및 금기 사항에 대한 명확성이 부족합니다. 삽관되지 않은 국소 마취에서 삽관된 전신 마취로 전환하기 위한 적절한 기준을 설정하기 위해서는 추가 프로토콜이 필요합니다42.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
이 작업은 닝보 보건 청소년 기술 간부 프로그램 (Binbin Zhu 박사)의 세 번째 배치와 절강 의학 협회 임상 연구 기금 프로젝트 (Bin Gao 박사) (2018ZYC-A66)의 지원을 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383012 | Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand. |
| 24-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383033 | Thoracoscopic vagal block techniques |
| Anesthesia machine | Drager | A300 | Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate |
| Atropine | Jiuquan Dadeli Pharma | H62020772 | Control of heart rate |
| BIS | COVIDIEN | B277243 | Monitor the level of consciousness |
| Disposable nerve block needle | Tuoren Medical Device | 202303007 | Nerve block |
| Facial mask | Emedica | EM01-105S | Provides an effective non-invasive breathing circuit |
| Fentanyl. | Renfu Pharma | 21D04021 | Analgesia |
| Flurbiprofen | Daan Pharma | H20183054 | Analgesia |
| Laryngeal mask | Ambu Aura-i | 2012-2664652 | Airway management to preserve voluntary breathing |
| Levobupivacaine | Rundu Pharma | H20050403 | Local Anaesthesia |
| Lidocaine | Kelun Pharma | F221129C | Local skin infiltration |
| Norepinephrine | Lijun Pharma | H61021666 | Control of blood pressure |
| Portable color doppler ultrasound | SonoSite | M-Turbo | Guided nerve block |
| Propofol | Guorui Pharma | H20030114 | Sedation and hypnosis |
| Ropivacaine | Aspen Pharma | 6091403219940 | Paravertebral nerve block |
| Saline | Kelun Pharma | c221201E1 | Assisted subsonic localisation |
| Sevoflurane | Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd | 9081931 | Anesthesia induction and maintenance |
| Sufentanil | Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd | H20203650 | Postoperative analgesia |
References
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