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Nicht-intubierte videoassistierte Thorakoskopie

Published: May 26, 2023 doi: 10.3791/65235
Automatic Translation
*1,2, *3, 2, 2, 2, 1
1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University
* These authors contributed equally

Summary

Hier stellen wir ein nicht-intubiertes Protokoll zur Durchführung einer videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie mit erhaltener autonomer Atmung vor.

Abstract

Die doppellumige Intubation unter Vollnarkose ist derzeit die am häufigsten durchgeführte Intubationstechnik für Pneumonektomie, Keilresektion der Lunge und Lobektomie. Es gibt jedoch eine hohe Inzidenz von pulmonalen Komplikationen, die sich aus einer Vollnarkose mit trachealer Intubation ergeben. Die Nicht-Intubation unter Beibehaltung der willkürlichen Atmung ist eine Alternative zur Anästhesie. Nicht-intubative Verfahren minimieren die nachteiligen Auswirkungen der trachealen Intubation und Vollnarkose, wie z. B. intubationsbedingte Atemwegstraumata, ventilationsinduzierte Lungenverletzungen, neuromuskuläre Restblockaden sowie postoperative Übelkeit und Erbrechen. Die Schritte für nicht-intubative Verfahren sind jedoch in vielen Studien nicht detailliert beschrieben. Hier stellen wir ein prägnantes nicht-intubiertes Protokoll für die Durchführung der videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie mit erhaltener autonomer Atmung vor. Dieser Artikel identifiziert die Bedingungen, die für die Umstellung von nicht-intubierter auf intubierte Anästhesie erforderlich sind, und diskutiert auch die Vorteile und Grenzen der nicht-intubierten Anästhesie. In dieser Arbeit wurde diese Intervention an 58 Patienten durchgeführt. Darüber hinaus werden die Ergebnisse einer retrospektiven Studie vorgestellt. Im Vergleich zur intubierten Vollnarkose wiesen die Patienten in der Gruppe der nicht-intubierten videoassistierten Thoraxchirurgie eine geringere Rate an postoperativen pulmonalen Komplikationen, kürzere Operationszeiten, weniger intraoperativen Blutverlust, kürzere PACU-Aufenthalte, eine geringere Anzahl von Tagen bis zur Entfernung der Thoraxdrainage, weniger postoperative Drainage und kürzere Krankenhausaufenthalte auf.

Introduction

In den letzten zehn Jahren hat sich die nicht-intubierte videoassistierte Thoraxchirurgie (NIVATS) allmählich in der klinischen Praxis durchgesetzt 1,2,3. Obwohl diese neuartige Strategie die schnelle Genesung der Patienten verbessert und die Komplikationen der Vollnarkose (GA) und der Ein-Lungen-Beatmung vermeidet4, halten viele Chirurgen diesen Ansatz für weniger wünschenswert als die herkömmliche Lungenisolationstechnik.

Der Sauerstoffgehalt im Blut nimmt mit zunehmendem Alter ab, und einige Patienten können eine verminderte oder grenzwertige Lungenfunktion haben. GA kann bei solchen Patienten mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden sein, einschließlich verzögertem Auftauchen aus der Anästhesie, Atemwegskomplikationen, Heiserkeit, Hypoxie und Arytenoiddislokation 5,6,7,8,9. Im Gegensatz dazu haben mehrere Studien kürzere Krankenhausaufenthalte bei Patienten dokumentiert, die mit NIVATS behandelt wurden, sowie eine Verringerung der Atemwegskomplikationen im Vergleich zur Vollnarkose bei Patienten mit niedrigem Risiko10; Darüber hinaus wurde sogar über erfolgreiche Operationen bei Hochrisikopatienten mit sehr schlechter Lungenfunktion berichtet11,12,13.

Eine spontane Beatmung während der Operation wird mit einer sorgfältig verabreichten Lokalanästhesie oder einer regionalen Nervenblockade mit Sedierung erreicht, aber der Hustenreflex mit unerwarteter Lungenbewegung kann während des NIVATS problematisch sein. Es gibt wenig Betonung und keine Standardbehandlung für mediastinales Flattern, Reizhusten oder Tachypnoe, die einen chirurgischen Eingriff stören können. In vorläufigen Beobachtungen zeigten die Ergebnisse, dass Sevofluran die Atemfrequenz und das Auftreten von mediastinalem Flattern während NIVATS verringern und gleichzeitig die spontane Atmung aufrechterhalten konnte14. Daher könnte die Hypothese aufgestellt werden, dass die Inhalation von Sevofluran Husten verhindern und den Bedarf an mechanischer Beatmung verringern kann, wodurch postoperative pulmonale Komplikationen (PPCs) reduziert werden.

Zunächst wird in diesem Bericht ein Schritt-für-Schritt-Protokoll vorgestellt, das die Durchführung der nicht-intubierten videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie detailliert beschreibt. Zweitens wurde eine retrospektive Studie durchgeführt, um den potenziellen Nutzen einer nicht-intubierten Anästhesie für die postoperativen Ergebnisse zu untersuchen.

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Protocol

Die Studie wurde am 10. Dezember 2018 von der Ethikkommission des angeschlossenen Krankenhauses der Ningbo University School of Medicine (KY20181215) genehmigt.

1. Einschlusskriterien

  1. Alle Patienten (im Alter von >18 Jahren), die sich einer Lungenblasenresektion, Lungenkeilresektion oder Lobektomie unterziehen, werden eingeschlossen.

2. Ausschlusskriterien

  1. Ausschluss von Patienten auf der Grundlage einer Klassifizierung des körperlichen Zustands der American Society of Anesthesiologists (ASA) von >315.
  2. Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI)16 >30 kg/m2 ausschließen.
  3. Ausgeschlossen sind Patienten mit Speiseröhrenkrebs, totaler Pneumonektomie und Operation am offenen Herzen mit Resektion der Rippen.
  4. Schließen Sie Patienten mit einer Vorgeschichte von Bronchiektasen, zerstörter Lunge oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) aus.
  5. Schließen Sie Patienten mit eindeutigen multiplen Lungeninfektionen oder Entzündungen vor der Operation sowie anderen schweren systemischen Erkrankungen aus.
  6. Schließen Sie Patienten mit Gerinnungsstörungen und schweren psychiatrischen oder neurologischen Störungen aus.

3. Vorbereitung vor der Anästhesie

  1. Fasten Sie den Patienten 8 Stunden vor der Operation.
  2. Stellen Sie die OP-Temperatur auf einen Wert zwischen 24 °C und 26 °C ein.
  3. Führen Sie eine 20 g Infusionsnadel mit oberen Flügeln in die nicht-chirurgische Rückenvene der Hand ein.
  4. Überwachen Sie die Elektrokardiographie, den Blutdruck, die Sauerstoffsättigung des Pulses (SpO2) und die Atemfrequenz des Patienten.
  5. Bringen Sie bei jedem Patienten einen Quatro-Sensor mit bispektralem Index (BIS) auf der Stirn an.
    HINWEIS: Überwachen Sie bei Bedarf kontinuierlich den radialen arteriellen Druck und den zentralvenösen Druck.

4. Ultraschallgesteuerte thorakale paravertebrale Blockade

  1. Legen Sie den Patienten in eine seitliche Dekubitusposition.
  2. Platzieren Sie die Ultraschallsonde direkt über den Dornfortsätzen des dritten und siebten Brustwirbels und erhalten Sie ein Querschnittsbild der Dornfortsätze.
    ANMERKUNG: In der Mitte des Bildes befindet sich der echoarme Dornfortsatz mit einem hinteren akustischen Schatten, und die knöchernen Strukturen mit einem hinteren akustischen Schatten auf beiden Seiten des Dornfortsatzes sind in der Reihenfolge die Wirbelplatte und der Querfortsatz.
  3. Bewegen Sie die Ultraschallsonde seitlich, um den Querfortsatz in seiner Gesamtheit darzustellen.
  4. Bewegen Sie die Ultraschallsonde nach außen, um den Querfortsatz, die Querrippengelenke und die Rippen zu visualisieren.
  5. Bewegen Sie die Ultraschallsonde kaudal, bis der Querfortsatz, die Pleura und der dazwischen liegende thorakale paravertebrale Raum im Bild erkannt werden.
  6. Betäuben Sie die Haut örtlich durch Injektion von 2 ml 1%igem Lidocain.
  7. Führen Sie die Blocknadel von lateral nach medial mit dem In-Plane-Ansatz unter Ultraschallkontrolle ein.
  8. Erhöhen Sie die Aspiration vor der Injektion vorsichtig. Stellen Sie sicher, dass kein Blutrückfluss beobachtet wird.
    HINWEIS: Der Zweck dieses Schrittes besteht darin, eine systemische Toxizität durch das Lokalanästhetikum zu verhindern.
  9. Injizieren Sie 2 ml Kochsalzlösung und visualisieren Sie dann die vordere Verschiebung des Brustfells und die Erweiterung des thorakalen paravertebralen Raums mit dem Ultraschall.
  10. Injizieren Sie 15 ml 0,375%iges Ropivacain in den Konzentrationen von T3 und T7.

5. Einleitung der Anästhesie

  1. Sprühen Sie 1% Levobupivacain (3 ml) auf den Rachen.
  2. Injizieren Sie 1,5 μg/kg Fentanyl und 1-1,5 mg/kg Propofol.
  3. Für die kontinuierliche Sauerstoffverabreichung setzen Sie eine Gesichtsmaske auf oder führen eine Kehlkopfmaske in die Atemwege ein (Doppelschlauchmaske; #3 für 30-50 kg, #4 für 50-70 kg, #5 für 70-100 kg). Sauerstoff gelangt über die Gesichtsmaske oder Kehlkopfmaske in die Atemwege des Patienten.
    HINWEIS: Passen Sie die Injektionsdosis an, um einen BIS-Wert zwischen 40 und 6016 zu erreichen.

6. Aufrechterhaltung der Anästhesie

  1. Halten Sie eine Sauerstoffdurchflussrate von 0,5-1 l/min ein.
  2. Halten Sie die Konzentration von Sevofluran nach dem künstlichen Pneumothorax bei 1,5%-2,0%.
    HINWEIS: Injizieren Sie 0,5 μg/kg Fentanyl, wenn die intraoperative spontane Atemfrequenz höher als 20 Atemzüge/min ist oder wenn mediastinales Flattern oder Husten auftritt. Sevofluran gelangt über die Gesichtsmaske oder Kehlkopfmaske in die Atemwege des Patienten.
  3. Überwachen Sie die eingeatmete Sauerstoffkonzentration und das endtidale Kohlendioxid (ETCO2 < 60 mmHg).
  4. Überwachen Sie die Körpertemperatur. Überwachen Sie den Bewusstseinszustand und halten Sie einen BIS-Wert von 40-6016,17.
  5. Injizieren Sie 20 μg/kg Atropin, wenn der Patient eine Sinusbradykardie entwickelt (HR ≤ 50 Schläge/min).
  6. 2 μg/kg/h Noradrenalin werden kontinuierlich mit einer Infusionspumpe verabreicht, wenn der systolische Blutdruck unter 30 % oder 90 mmHg liegt.
  7. Führen Sie 15 Minuten vor Ende der Operation eine arterielle Blutgasanalyse durch.
  8. Injizieren Sie 1 mg/kg Flurbiprofen 30 Minuten vor dem Ende der Operation.

7. Thorakoskopische Vagusblockiertechniken und Pleurainfiltrationsanästhesie

  1. Verwenden Sie eine 24-G-Infusionsnadel mit oberen Flügeln, um eine Infiltration von 0,375 % Ropivacain (3 ml) in der Nähe des Vagusnervs auf Höhe der unteren Luftröhre zu erzeugen, wenn rechtsseitige Eingriffe durchgeführt werden.
  2. Verwenden Sie eine 24-G-Infusionsnadel mit oberen Flügeln, um eine Infiltration von 0,5 % Ropivacain (3 ml) in der Nähe des Vagusnervs auf Höhe des aortopulmonalen Fensters zu erzeugen, wenn linksseitige Eingriffe durchgeführt werden.
  3. Sprühen Sie 10 ml 2%iges Lidocain mit einer 10-ml-Spritze auf die Oberfläche des viszeralen Rippenfells.

8. Umstellung von nicht-intubierter Anästhesie auf intubierte Vollnarkose

  1. Wandeln Sie die nicht-intubierte Anästhesie in eine intubierte Vollnarkose um, wenn der Patient eine der folgenden Bedingungen erfüllt:
    -Schwere Hypoxämie (Pulsoximetrie < 80%)
    -Schwere Hyperkapnie (PaCO2 > 80 mmHg)
    -Hämodynamische Instabilität: hartnäckige Arrhythmien und rechtsventrikuläres Versagen
    -Anhaltender Husten, der dazu führt, dass eine Operation schwierig oder unmöglich wird
    -Intraoperative Blutungen, die eine Thorakotomie erfordern

9. Nachsorge

  1. Bitten Sie den Patienten nach dem vollständigen Aufwachen, tief durchzuatmen und zu husten, um die kollabierte Lunge wieder auszudehnen.
  2. Schließen Sie eine patientenkontrollierte intravenöse Analgesiepumpe (PCA) an den intravenösen Katheter mit einer 100-ml-Lösung in einem PCA-Reservoirbeutel (enthält 1 μg/kg Sufentanil und eine 0,9%ige Natriumchloridinjektion) an und titrieren Sie 2 ml/h der PCA-Lösung.
  3. Entfernen Sie die Thoraxdrainage, wenn beim Husten kein Luftleck auftritt, bei der Überprüfung des Thorax-Röntgenbildes kein offensichtlicher Flüssigkeitspneumothorax vorhanden ist und eine 24-Stunden-Drainage von <300 ml vorliegt.

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Representative Results

Die klinischen Daten wurden retrospektiv zu 58 konsekutiven Patienten erhoben, die sich von Januar 2016 bis Dezember 2022 einer nicht-intubierten videoassistierten thorakoskopischen Operation unterzogen. Die Patienten erhielten vor der Anästhesie einen präoperativen Besuch durch den Anästhesisten und erhielten vor der Anästhesie eine ausführliche Erklärung über den Inhalt der Einverständniserklärung der Anästhesie. Die Patienten durften eine der beiden Gruppen (die NIVATS-Gruppe oder die GA-Gruppe) der Anästhesie wählen und unterschrieben eine Einverständniserklärung.

Die Patienten in der GA-Gruppe wurden mit 0,04 mg/kg Midazolam, 2,5 mg/kg Propofol, 0,3 mg/kg Etomidat, 0,5 μg/kg Sufentanil und 1,2 mg/kg Rocuronium induziert. Nachdem die inotropen Medikamente ihre volle Wirkung entfaltet hatten, wurde ein visuelles Laryngoskop verwendet, um die transorale Einführung eines doppellumigen Bronchialtubus oder eines einlumigen Trachealtubus mit Bronchialokkluder zu steuern. Es wurde eine präoperative Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt und der Innendurchmesser der Luftröhre auf Höhe des Sternoklavikulargelenks gemessen. Ein 41 Fr wurde gewählt, wenn der Trachealinnendurchmesser ≥19 mm betrug, ein 39 Fr wurde für einen Trachealinnendurchmesser von ≥17 mm, ein 37 Fr für einen Trachealinnendurchmesser von ≥15 mm, ein 35 Fr für einen Trachealinnendurchmesser von ≥13 mm und ein 32 Fr für einen Trachealinnendurchmesser von ≥11 mm gewählt. Nach dem Einsetzen des doppellumigen Tubus wurde die Position des Tubus beurteilt und mit einem faseroptischen Bronchoskop in horizontaler und lateraler Position eingestellt. Die intraoperative Anästhesie wurde mit einer kontinuierlichen Infusion von 2-6 mg/kg/h Propofol und 0,25 μg/kg/min Remifentanil aufrechterhalten, die alle als intravenöse Anästhesie verabreicht wurden. Die Chirurgen und Patienten, die sich einer nicht-intubierten, videoassistierten thorakoskopischen Operation unterziehen, sind in Abbildung 1, Abbildung 2 und Abbildung 3 zu sehen.

Zwei wissenschaftliche Mitarbeiter (G.B. und L.W.J.) sammelten perioperative Informationen von den Patienten, einschließlich ihres Alters, ihres BMI, ihrer Anästhesie, der Dauer der Operation, der intraoperativen Blutungen, der Dauer des Krankenhausaufenthalts, der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, der Krankengeschichte, der postoperativen Röntgenergebnisse des Brustkorbs sowie ihrer Temperatur und anderer Labortests, die an jedem postoperativen Tag bis zur Entlassung durchgeführt wurden.

Messung postoperativer pulmonaler Komplikationen (PPCs)
Unter Bezugnahme auf die von der European Joint Taskforce for perioperative Clinical Outcome (EPCO) veröffentlichten Leitlinien und unter Berücksichtigung der Merkmale dieser Studie18 lautete das PPC-Diagnoseinstrument wie folgt: (i) Pneumothorax: Luft im Pleuraspalt; ii) Pleuraerguss: Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit Abstumpfung des kostophrenischen Winkels und Verlust der scharfen Silhouette derselben Seite des aufrechten Hemidiaphragmas; (iii) Pneumonie: Verwendung neuer Antibiotika, röntgenologische Veränderungen, Fieber oder eine Anzahl weißer Blutkörperchen >12.000 μl−1; (iv) Atelektase: pulmonale Trübung mit Verschiebung von Mediastinum, Hilum oder Hemidiaphragma in Richtung des betroffenen Bereichs; v) Lungenembolie: nicht definiert; und (vi) akutes Atemnotsyndrom (ARDS): PaO 2:FIO2 ≤ 300 im beatmeten Zustand und bilaterale Infiltrate auf dem Thorax-Röntgenbild.

Statistische Analyse
Für die Datenanalyse wurden 95%-Konfidenzintervalle verwendet. Ein Wert von P < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die verlorenen Daten wurden durch bidirektionale Interpolation bereinigt. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert (Standardabweichung [SD]) oder mittlere Zahl (Quartidstellenbereich) dargestellt, und zum Vergleich wurde ein t-Test mit unabhängigen Stichproben oder ein Mann-Whitney-U-Test verwendet. Kategoriale Variablen wurden als Zahlen dargestellt und mit einem Pearson-Chi-Quadrat-Test, einem exakten Fisher-Test oder einem kontinuierlich korrigierten Chi-Quadrat-Test verglichen. Die obige Datenanalyse wurde von zwei Datenanalysten unabhängig voneinander durchgeführt und abgeschlossen. Alle statistischen Auswertungen wurden mit der Software SPSS26.0 durchgeführt.

Befund
Insgesamt kamen 58 Patienten für die Analyse in Frage, darunter 31 Patienten in der GA-Gruppe und 27 Patienten in der NIVATS-Gruppe. Die klinischen Merkmale der beiden Gruppen sind in Tabelle 1 dargestellt. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Geschlecht, Alter, BMI und ASS-Werte (P > 0,05).

Primäre Endpunkte
Die pulmonale Komplikationsrate war in der NIVATS-Gruppe (3,7%; ein Patient) signifikant niedriger als in der GA-Gruppe (25,8%; acht Patienten) (p = 0,051). Zunächst entwickelten sechs Patienten in der GA-Gruppe einen postoperativen Pneumothorax; jedoch entwickelte kein Patient in der NIVATS-Gruppe einen Pneumothorax. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war statistisch signifikant (p = 0,026). Zweitens entwickelten drei Patienten in der GA-Gruppe einen Pleuraerguss im Vergleich zu einem Patienten in der NIVATS-Gruppe, obwohl der Unterschied zwischen den beiden Gruppen statistisch nicht signifikant war (p = 0,707). Darüber hinaus entwickelten sieben Patienten in der GA-Gruppe eine Pneumonie im Vergleich zu keinem in der NIVATS-Gruppe, und der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war statistisch signifikant (p = 0,012).

Darüber hinaus entwickelten drei Patienten in der GA-Gruppe eine pulmonale Atelektase, verglichen mit keinem in der NIVATS-Gruppe. In der GA-Gruppe entwickelten zwei Patienten eine Lungenembolie, in der NIVATS-Gruppe keine. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf pulmonale Atelektase oder Lungenembolie gefunden (p = 0,240 bzw. P = 0,494). In den beiden Gruppen entwickelte kein Patient ein ARDS.

Sekundäre Endpunkte
Die Verwendung einer nicht-intubierten thorakoskopischen Anästhesie reduzierte den intraoperativen Blutverlust signifikant (100 ml [50-200] vs. 20 ml [5-50]; P < 0,001). Darüber hinaus hatte die NIVATS-Gruppe eine kürzere mittlere Operationsdauer (p = 0,024) und eine kürzere PACU-Verweildauer (p = 0,004). Darüber hinaus war der Unterschied zwischen der NIVATS-Gruppe und der GA-Gruppe an dem Tag, an dem die Thoraxdrainage entfernt wurde, signifikant (Tag 3 [2-4] vs. Tag 2 [1-3]; P < 0,001). Darüber hinaus war der Unterschied in der Menge der postoperativen Thoraxdrainage zwischen der NIVATS-Gruppe (260 ml [100-380]) und der GA-Gruppe (672 ml [452,5-1.197,5]) signifikant (p = 0,001). In der GA-Gruppe gab es drei Patienten, die einen längeren Aufenthalt (>48 h) auf der Intensivstation hatten, verglichen mit keinem Patienten in der NIVATS-Gruppe (p = 0,240). In der GA-Gruppe hatten vier Patienten postoperatives Engegefühl in der Brust und Kurzatmigkeit im Vergleich zu einem Patienten in der NIVATS-Gruppe (p = 0,483). Schließlich hatte die NIVATS-Gruppe im Vergleich zur GA-Gruppe signifikant kürzere Krankenhausaufenthalte (6 Tage [5-7] vs. 5 Tage [4-6]; P < 0,001).

Figure 1
Abbildung 1: Der Chirurg bei der Durchführung einer nicht-intubierten videoassistierten thorakoskopischen Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 2
Abbildung 2: Die betroffene Lunge unter nicht-intubierter videoassistierter thorakoskopischer Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Figure 3
Abbildung 3: Ein Patient mit Gesichtsmaske, der sich einer nicht-intubierten, videoassistierten thorakoskopischen Operation unterzieht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Demografie der Patienten und postoperative Ergebnisse in jeder Gruppe. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

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Discussion

Die Vorteile dieses Protokolls sind wie folgt: (i) Bereitstellung eines Sevofluran-Inhalationsanästhesieschemas, um den Hustenreflex während der thorakoskopischen Operation zu reduzieren; (ii) Minimierung der Übersedierung bei gleichzeitiger Bereitstellung einer sicheren und schmerzfreien Operationsumgebung für Patienten, die sich einer Thoraxoperation unterziehen; (iii) Minimierung der Spontanatmung und der mediastinalen Oszillationen des Patienten während des Eingriffs unter Berücksichtigung der damit verbundenen technischen Herausforderungen. Dies wurde durch eine präventive intraoperative Lokalanästhesie erreicht.

Im Jahr 2004 berichteten Pompeo et al. zum ersten Mal über den Abschluss einer thorakoskopischen Lungenknotenresektion ohne tracheale Intubation und unter Erhalt der spontanen Atemanästhesie19. Die nicht-intubierte Anästhesie mit erhaltener willkürlicher Atmung ist in den letzten Jahren auch im Bereich der Thoraxanästhesie zu einem aktuellen Forschungsthema geworden. Im Vergleich zur konventionellen trachealen Intubation vermeidet diese Technik das Potenzial für Atemwegsschäden durch Intubation und bewahrt die endotracheale und bronchiale epikosale epitheliale Clearance besser. Es reduziert auch die Menge der intraoperativen Anästhesie, vermeidet die Restwirkungen von Muskelrelaxanzien 20,21 und reduziert das Risiko einer postoperativen Hypoxie22. Darüber hinaus haben Larynxmasken im Vergleich zur Intubation ein geringes Risiko für Rachen- und Larynxverletzungen, eine geringere Invasivität und ein einfacheres Einführen23,24,25. Andererseits gewährleistet die Verwendung einer Kehlkopfmaske im Vergleich zu Gesichtsmasken eine bessere Stabilisierung der Atemwege26. Die Larynxmaske entlastet die Obstruktion der oberen Atemwege und verhindert Hyperventilation, wodurch die Atemstabilität besser aufrechterhaltenwird 26,27. Larynxmasken reduzieren jedoch die Spannung des unteren Ösophagussphinkters um 15 % und erhöhen so das Risiko eines Magenrefluxes28. Es gibt Hinweise darauf, dass NIVATS einen geringeren Einfluss auf postoperative Abwehrmechanismen wie entzündliche Zytokin- oder Lymphozytenantworten29,30 und den Blutstresshormonspiegel31 hat, was mit dieser Methode zu einer geringeren Inzidenz postoperativer respiratorischer Komplikationen beitragen kann.

Hustenreflexe und unerwartete Lungenbewegungen sind bei der NIVATS-Lungenmanipulation unvermeidlich32. Husten wird durch die Aktivierung der mechanisch und chemisch empfindlichen vagalen afferenten Nerven verursacht, die die Atemwege innervieren. Zu den aktuellen und verfügbaren Hustenunterdrückungstechniken gehören Vagusnervblockaden und intravenöse oder vernebelte Lokalanästhetika 16,33. Die beiden letzteren sind jedoch nicht so effektiv wie direkte Vagusnervblockaden. Darüber hinaus bergen Nervenblockaden das Risiko einer systemischen Toxizität der Lokalanästhesie, einer Nervenschädigung oder einer Aspiration34,35,36. In den letzten Jahren sind wir auf die Sevofluran-Anästhesie aufmerksam geworden. Die Sevofluran-Anästhesie hemmt die pulmonalen Reizrezeptoren und dämpft den Hustenreflex37. Die Inhalation von hochkonzentriertem Sevofluran schwächt den Bronchokonstriktionsreflex ab, der durch mechanische Stimulation der Atemwege verursacht wird, und hemmt mehrere Ionenkanäle der glatten Bronchialmuskulatur38,39.

Die Ergebnisse dieser Beobachtungsstudie deuteten darauf hin, dass NIVATS die Dauer der Thoraxdrainage verkürzte, den Blutverlust reduzierte und die PPCs reduzierte. Hung et al. fanden heraus, dass bei Patienten in der nicht intubierten Gruppe die Thoraxdrainage früher entfernt werden konnte40. Die mechanische Beatmung verursacht druckbedingte Schäden an der Lunge, verursacht eine Lungenüberdehnung und fördert die Freisetzung verschiedener entzündungsfördernder Mediatoren41. Eine Metaanalyse42 kam zu dem Schluss, dass reduzierte Spiegel inflammatorischer Zytokine, eine geringere Beeinträchtigung der Lymphozytenaktivität und eine verminderte Stressreaktion die Gründe für weniger postoperative Komplikationen, wie z. B. Pneumothorax, im Vergleich zu nicht-intubierten thorakoskopischen Operationen waren 29,31,40. Darüber hinaus haben nicht-intubierte Operationen nur einen geringen Einfluss auf die normale Atemphysiologie des Patienten, und der Patient erholt sich schneller19.

Hung et al. rekrutierten 238 Patienten mit Lungenkrebs für eine nicht-intubierte thorakoskopische Lobektomie, und die Studie fand einen geringeren Blutverlust in der nicht intubierten Gruppe40. Es gibt wahrscheinlich zwei Gründe für den geringeren intraoperativen Blutverlust in der nicht-intubierten Gruppe: (i) In der nicht-intubierten Gruppe kann es zu einer besseren Analgesie kommen43, was zu einer stabilen intraoperativen Blutdruckkontrolle und damit zu weniger intraoperativen Blutungen führt; (ii) Nach unseren Beobachtungen hatte die nicht-intubierte Gruppe einen besseren Zustand des Lungenkollapses, und der Chirurg war in der Lage, wichtige anatomische Bereiche schneller zu identifizieren und die Operation schnell abzuschließen, so dass es bei dieser Technik zu einem relativ geringeren Blutverlust kommen kann.

Darüber hinaus ergab unsere Studie, dass eine nicht-intubierte Anästhesie im Vergleich zur trachealen Intubationsanästhesie die Operationszeit verkürzte, Krankenhausaufenthalte reduzierte, die Patientenzeit auf der Intensivstation verkürzte und die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Verlegung des Patienten auf die Intensivstation verringerte. Ähnlich wie Wu et al.44 hatte die nicht-intubierte Gruppe eine kürzere Anästhesie-Induktionszeit. Eine Metaanalyse ergab zudem, dass die Dauer des Eingriffs in nicht-intubierten Gruppen kürzer war als in intubierten Gruppen42. Diese kürzere Dauer von nicht-intubierten im Vergleich zu intubierten Eingriffen weltweit könnte dadurch erklärt werden, dass nicht-intubierte Eingriffe unter örtlicher Betäubung keine tracheale Intubation und anschließende Bronchoskopie erfordern42.

Studien haben auch gezeigt, dass Krankenhausaufenthalte bei nicht-intubierten Eingriffen im Vergleich zu intubierten Verfahren signifikant reduziert werden30,45. Es ist bekannt, dass die Vollnarkose den Einsatz von Medikamenten wie Muskelrelaxanzien und intravenösen Analgetika erfordert. Sie sind mit wichtigen postoperativen Komplikationen verbunden, die den Patientenkomfort verringern, den Bedarf an postoperativer Analgesie erhöhen und den postoperativen Aufenthalt verlängern14,46. Bevilacqua Filho et al. fanden heraus, dass postoperative pulmonale Komplikationen mit einer erhöhten Prävalenz längerer Krankenhausaufenthalte verbunden waren47. In unserer Studie hatten die Patienten in der nicht-intubierten Gruppe weniger PPCs als die in der GA-Gruppe, was unserer Meinung nach einer der Gründe für die kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer in der nicht-intubierten Gruppe ist.

Die relativ guten Ergebnisse, die für die nicht-intubierte Gruppe beobachtet wurden, können zum Teil aufgrund der retrospektiven Auswertungen dieser nicht-intubierten Patienten verzerrt sein. In der Tat handelt es sich um eine retrospektive Studie aus einem einzigen Zentrum, so dass wir einige Einschränkungen anerkennen. Aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Studie gab es keine Randomisierung und keine Eliminierung des Selektionsbias. Um dieses Problem anzugehen, wollen wir in Zukunft eine randomisierte Vergleichsstudie konzipieren, um die Sicherheit und den Nutzen dieser nicht-intubierten videoassistierten thorakoskopischen Operation zu verdeutlichen. Die geringe Stichprobengröße ist auch eine wesentliche Einschränkung dieser Studie. Da Chirurgen und Anästhesisten NIVATS beherrschen, kann die Technik häufiger für Operationen bei Patienten eingesetzt werden, die keine Vollnarkose und Trachealintubation wünschen.

Das NIVATS-Protokoll basiert auf einer multimodalen Analgesie, einschließlich einer ultraschallgesteuerten thorakalen paravertebralen Blockade, einer thorakoskopischen Vagusblockade und einer Pleurainfiltrationsanästhesie. Die multimodale Analgesie lindert effektiv intraoperative Schmerzen und hemmt den Hustenreflex. Darüber hinaus ist es wichtig, dass der Sedierungsgrad einen bispektralen Indexwert von 40 bis 60 erreicht. Schließlich ist es wichtig, beim Schwingen der Position immer auf die Ausrichtung der Atemwege der Kehlkopfmaske des Patienten zu achten.

Die Technik hat einige Einschränkungen. Das Verfahren eignet sich nicht für bestimmte Patientengruppen, wie z. B. Patienten mit stark eingeschränkter Lungenfunktion und Patienten mit ausgedehnten Pleuraverwachsungen, anhaltender Hypoxie oder Blutungen, die in einen offenen Brustkorb umgewandelt werden müssen. Es besteht Unklarheit über die spezifischen Einschlusskriterien und Kontraindikationen für die Technik. Weitere Protokolle sind erforderlich, um geeignete Kriterien für die Umstellung von der nicht-intubierten Lokalanästhesie auf die intubierte Vollnarkose festzulegen42.

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Disclosures

Die Autoren haben nichts zu verraten.

Acknowledgments

Diese Arbeit wurde durch die dritte Tranche des Ningbo Health Youth Technical Cadre-Programms (Dr. Binbin Zhu) und das Zhejiang Medical Association Clinical Research Fund Project (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66) unterstützt.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
20-G top-winged infusion needle BD Intima II 383012 Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle BD Intima II 383033 Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine Drager A300 Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine Jiuquan Dadeli Pharma H62020772 Control of heart rate
BIS COVIDIEN B277243 Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle Tuoren Medical Device  202303007 Nerve block
Facial mask Emedica EM01-105S Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl. Renfu Pharma 21D04021 Analgesia
Flurbiprofen Daan Pharma H20183054 Analgesia
Laryngeal mask  Ambu Aura-i 2012-2664652 Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine Rundu Pharma H20050403 Local Anaesthesia
Lidocaine Kelun Pharma F221129C Local skin infiltration
Norepinephrine Lijun Pharma H61021666 Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound SonoSite M-Turbo Guided nerve block
Propofol Guorui Pharma H20030114 Sedation and hypnosis
Ropivacaine Aspen Pharma 6091403219940 Paravertebral nerve block
Saline Kelun Pharma c221201E1 Assisted subsonic localisation
Sevoflurane  Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd 9081931 Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd H20203650 Postoperative analgesia

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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Medizin Heft 195
Nicht-intubierte videoassistierte Thorakoskopie
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Bin, G., Wenjun, L., Yu, G., Zhipeng, X., Binbin, Z., Lina, Y. Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. J. Vis. Exp. (195), e65235, doi:10.3791/65235 (2023).

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