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Medicine

Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée non intubée

Published: May 26, 2023 doi: 10.3791/65235
Automatic Translation
*1,2, *3, 2, 2, 2, 1
1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University
* These authors contributed equally

Summary

Nous présentons ici un protocole non intubé pour la réalisation d’une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée avec respiration autonome préservée.

Abstract

L’intubation à double lumière sous anesthésie générale est actuellement la technique d’intubation la plus couramment pratiquée pour la pneumonectomie, la résection cunéiforme du poumon et la lobectomie. Cependant, il existe une incidence élevée de complications pulmonaires résultant de l’anesthésie générale avec intubation trachéale. La non-intubation avec préservation de la respiration volontaire est une alternative à l’anesthésie. Les procédures sans intubation minimisent les effets indésirables de l’intubation trachéale et de l’anesthésie générale, tels que les traumatismes des voies respiratoires liés à l’intubation, les lésions pulmonaires induites par la ventilation, le blocage neuromusculaire résiduel et les nausées et vomissements postopératoires. Cependant, les étapes des procédures de non-intubation ne sont pas détaillées dans de nombreuses études. Nous présentons ici un protocole concis non intubé pour la réalisation d’une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée avec respiration autonome préservée. Cet article identifie les conditions nécessaires pour passer de l’anesthésie non intubée à l’anesthésie intubée et discute également des avantages et des limites de l’anesthésie non intubée. Dans ce travail, cette intervention a été réalisée sur 58 patients. De plus, les résultats d’une étude rétrospective sont présentés. Par rapport à l’anesthésie générale intubée, les patients du groupe de chirurgie thoracique assistée par vidéo non intubée présentaient des taux plus faibles de complications pulmonaires postopératoires, des temps opératoires plus courts, moins de pertes de sang peropératoires, des séjours plus courts à l’USP, un nombre de jours plus faible avant le retrait du drain thoracique, moins de drainage postopératoire et des séjours hospitaliers plus courts.

Introduction

Au cours de la dernière décennie, l’anesthésie thoracique assistée par vidéo non intubée (NIVATS) a été progressivement acceptée dans la pratique clinique 1,2,3. Bien que cette nouvelle stratégie améliore le rétablissement rapide des patients et évite les complications de l’anesthésie générale (AG) et de la ventilation unipulmonaire4, de nombreux chirurgiens considèrent cette approche comme moins souhaitable que la technique traditionnelle d’isolement pulmonaire.

Les niveaux d’oxygène dans le sang diminuent avec l’âge et certains patients peuvent avoir une fonction pulmonaire diminuée ou limite. L’AG peut être associée à un risque accru de complications chez ces patients, notamment un retard de l’anesthésie, des complications des voies respiratoires, un enrouement, une hypoxie et une luxation aryténoïde 5,6,7,8,9. En revanche, de nombreuses études ont documenté des séjours hospitaliers plus courts chez les patients pris en charge par NIVATS, ainsi qu’une réduction des complications respiratoires par rapport à l’anesthésie générale chez les patients à faible risque10 ; De plus, des interventions chirurgicales réussies ont même été rapportées chez des patients à haut risque présentant une très mauvaise fonction pulmonaire11,12,13.

La ventilation spontanée pendant la chirurgie est obtenue avec une anesthésie locale soigneusement administrée ou un bloc nerveux régional complété par une sédation, mais le réflexe de toux avec des mouvements pulmonaires inattendus peut être problématique pendant les NIVATS. Il n’y a pas peu d’accent et pas de traitement standard pour le flutter médiastinal, la toux irritante ou la tachypnée, qui peuvent perturber une intervention chirurgicale. Dans les observations préliminaires, les résultats ont montré que le sévoflurane pouvait diminuer la fréquence respiratoire et l’apparition d’un flutter médiastinal pendant les NIVATS tout en maintenant une respiration spontanée14. Par conséquent, on pourrait émettre l’hypothèse que l’inhalation de sévoflurane peut prévenir la toux et réduire le besoin de ventilation mécanique, réduisant ainsi les complications pulmonaires postopératoires (CPP).

Tout d’abord, ce rapport présente un protocole étape par étape détaillant l’exécution de la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo non intubée. Deuxièmement, une étude rétrospective a été menée pour étudier les avantages potentiels de l’anesthésie non intubée sur les résultats postopératoires.

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Protocol

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital affilié de la faculté de médecine de l’Université de Ningbo (KY20181215) le 10 décembre 2018.

1. Critères d’inclusion

  1. Inclure tous les patients (âgés de >18 ans) subissant une résection de bulles pulmonaires, une résection en coin pulmonaire ou une lobectomie.

2. Critères d’exclusion

  1. Exclure les patients en fonction d’une classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) de >315.
  2. Exclure les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC)16 >30 kg/m2.
  3. Exclure les patients atteints d’un cancer de l’œsophage, d’une pneumonectomie totale et d’une chirurgie à cœur ouvert avec résection des côtes.
  4. Exclure les patients ayant des antécédents médicaux de bronchectasie, de poumon détruit ou de bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC).
  5. Exclure les patients atteints d’infections pulmonaires multiples ou d’inflammation avant la chirurgie, ainsi que d’autres maladies systémiques graves.
  6. Exclure les patients présentant des troubles de la coagulation et des troubles psychiatriques ou neurologiques graves.

3. Préparation avant l’anesthésie

  1. Faire jeûner le patient pendant 8 h avant l’intervention.
  2. Ajustez la température de la salle d’opération entre 24 ° C et 26 ° C.
  3. Insérez une aiguille de perfusion à aile supérieure de 20 G dans la veine dorsale non chirurgicale de la main.
  4. Surveillez l’électrocardiographie, la pression artérielle, la saturation en oxygène du pouls (SpO2) et la fréquence respiratoire du patient.
  5. Appliquez un capteur quatro à indice bispectral (BIS) sur le front de chaque patient.
    REMARQUE : Surveillez en permanence la pression artérielle radiale et la pression veineuse centrale, si nécessaire.

4. Blocage paravertébral thoracique guidé par ultrasons

  1. Placez le patient en position de décubitus latéral.
  2. Placez la sonde à ultrasons directement au-dessus des apophyses épineuses de la troisième vertèbre thoracique et de la septième vertèbre thoracique et obtenez une image en coupe transversale des apophyses épineuses.
    REMARQUE : Au milieu de l’image se trouve l’apophyse épineuse hyperéchogène avec une ombre acoustique postérieure, et les structures osseuses avec une ombre acoustique postérieure de chaque côté de l’apophyse épineuse sont, dans l’ordre, la plaque vertébrale et l’apophyse transverse.
  3. Déplacez la sonde à ultrasons latéralement pour montrer l’apophyse transverse dans son intégralité.
  4. Déplacez la sonde à ultrasons vers l’extérieur pour visualiser l’apophyse transverse, les articulations transversales des côtes et les côtes.
  5. Déplacez la sonde à ultrasons par caudale jusqu’à ce que l’apophyse transverse, la plèvre et l’espace paravertébral thoracique entre eux soient détectés dans l’image.
  6. Anesthésier localement la peau en injectant 2 mL de lidocaïne à 1 %.
  7. Insérez l’aiguille à bloc du côté vers le médial avec l’approche dans le plan sous guidage échographique.
  8. Augmentez délicatement l’aspiration avant l’injection. Assurez-vous qu’aucun reflux sanguin n’est observé.
    REMARQUE : Le but de cette étape est de prévenir la toxicité systémique de l’anesthésique local.
  9. Injecter 2 mL de solution saline, puis visualiser le déplacement antérieur de la plèvre et l’élargissement de l’espace paravertébral thoracique à l’échographie.
  10. Injecter 15 mL de ropivacaïne à 0,375 % aux niveaux de T3 et T7.

5. Induction anesthésique

  1. Vaporiser 1 % de lévobupivacaïne (3 ml) sur la gorge.
  2. Injecter 1,5 μg/kg de fentanyl et 1 à 1,5 mg/kg de propofol.
  3. Pour l’administration continue d’oxygène, placez un masque facial ou insérez un masque laryngé pour les voies respiratoires (masque à double tube ; #3 pour 30-50 kg, #4 pour 50-70 kg, #5 pour 70-100 kg). L’oxygène pénètre dans les voies respiratoires du patient via le masque facial ou le masque laryngé.
    REMARQUE : Ajustez la dose d’injection pour obtenir une valeur BIS comprise entre 40 et 6016.

6. Maintien de l’anesthésie

  1. Maintenir un débit d’oxygène de 0,5 à 1 L/min.
  2. Maintenir la concentration de sévoflurane entre 1,5 % et 2,0 % après le pneumothorax artificiel.
    REMARQUE : Injecter 0,5 μg/kg de fentanyl si la fréquence respiratoire spontanée peropératoire est supérieure à 20 respirations/min ou en cas de flottement médiastinal ou de toux. Le sévoflurane pénètre dans les voies respiratoires du patient par l’intermédiaire du masque facial ou du masque laryngé.
  3. Surveiller la concentration d’oxygène inhalé et le dioxyde de carbone en fin de marée (ETCO2 < 60 mmHg).
  4. Surveillez la température corporelle. Surveillez le niveau de conscience et maintenez une valeur BIS de 40-6016,17.
  5. Injecter 20 μg/kg d’atropine si le patient développe une bradycardie sinusale (FC ≤ 50 battements/min).
  6. Perfuser en continu 2 μg/kg/h de noradrénaline à l’aide d’une pompe à perfusion si la pression artérielle systolique est inférieure à 30 % ou 90 mmHg.
  7. Effectuez une analyse des gaz du sang artériel 15 min avant la fin de la chirurgie.
  8. Injecter 1 mg/kg de flurbiprofène 30 min avant la fin de l’intervention.

7. Techniques de bloc vagal thoracoscopique et anesthésie par infiltration pleurale

  1. À l’aide d’une aiguille de perfusion à aile supérieure de 24 G, produire une infiltration de 0,375 % de ropivacaïne (3 ml) près du nerf vague au niveau de la trachée inférieure lors de l’exécution d’interventions du côté droit.
  2. À l’aide d’une aiguille de perfusion à aile supérieure de 24 G, produire une infiltration de 0,5 % de ropivacaïne (3 ml) près du nerf vague au niveau de la fenêtre aortopulmonaire lors de l’exécution d’interventions du côté gauche.
  3. Vaporiser 10 mL de lidocaïne à 2 % sur la surface de la plèvre viscérale à l’aide d’une seringue de 10 mL.

8. Conversion de l’anesthésie non intubée à l’anesthésie générale intubée

  1. Convertir l’anesthésie non intubée en anesthésie générale intubée si le patient remplit l’une des conditions suivantes :
    -Hypoxémie sévère (oxymétrie de pouls < 80%)
    -Hypercapnie sévère (PaCO2 > 80 mmHg)
    -Instabilité hémodynamique : arythmies réfractaires et insuffisance ventriculaire droite
    -Toux persistante rendant la chirurgie difficile ou impossible
    -Hémorragie peropératoire nécessitant une thoracotomie

9. Soins postopératoires

  1. Après s’être complètement réveillé, demandez au patient de respirer profondément et de tousser pour regonfler le poumon affaissé.
  2. Connectez une pompe d’analgésie intraveineuse (ACP) contrôlée par le patient au cathéter intraveineux avec une solution de 100 mL dans un sac réservoir d’ACP (contenant 1 μg/kg de sufentanil et une injection de chlorure de sodium à 0,9 %) et titrez 2 mL/h de la solution d’ACP.
  3. Retirez le drain thoracique lorsqu’il n’y a pas de fuite d’air lors de la toux, pas de pneumothorax liquide évident à l’examen de la radiographie pulmonaire et un drainage de 24 h de <300 mL.

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Representative Results

Les données cliniques ont été recueillies rétrospectivement sur 58 patients consécutifs ayant subi une chirurgie thoracoscopique non intubée par vidéo-assistance de janvier 2016 à décembre 2022. Les patients ont reçu une visite préopératoire de l’anesthésiste et ont reçu une explication détaillée du contenu du formulaire de consentement éclairé à l’anesthésie avant l’anesthésie. Les patients ont été autorisés à choisir l’un des deux groupes (le groupe NIVATS ou le groupe GA) d’anesthésie, et ils ont signé un formulaire de consentement éclairé.

Les patients du groupe GA ont été induits avec 0,04 mg / kg de midazolam, 2,5 mg / kg de propofol, 0,3 mg / kg d’étomidate, 0,5 μg / kg de sufentanil et 1,2 mg / kg de rocuronium. Une fois que les médicaments inotropes ont fait pleinement effet, un laryngoscope visuel a été utilisé pour guider l’insertion transorale d’une sonde bronchique à double lumière ou d’une sonde trachéale à une lumière avec un occlusion bronchique. Une radiographie préopératoire du thorax a été réalisée et le diamètre interne de la trachéale a été mesuré au niveau de l’articulation sterno-claviculaire. Un 41 Fr a été sélectionné si le diamètre interne de la trachée était de ≥19 mm, un 39 Fr a été sélectionné pour un diamètre interne de la trachée de ≥17 mm, un 37 Fr a été sélectionné pour un diamètre interne trachéal de ≥15 mm, un 35 Fr a été sélectionné pour un diamètre interne trachéal de ≥13 mm et un 32 Fr a été sélectionné pour un diamètre interne trachéal de ≥11 mm. Après l’insertion du tube à double lumière, la position du tube a été évaluée et ajustée à l’aide d’un bronchoscope à fibre optique en position horizontale et latérale. L’anesthésie peropératoire a été maintenue avec une perfusion continue de 2 à 6 mg/kg/h de propofol et de 0,25 μg/kg/min de remifentanil, le tout administré sous anesthésie intraveineuse. Les chirurgiens et les patients subissant une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo non intubée sont vus sur les figures 1, 2 et 3.

Deux assistants de recherche (G.B. et L.W.J.) ont recueilli des informations périopératoires auprès des patients, notamment sur leur âge, leur IMC, leur anesthésie, la durée de la chirurgie, les saignements peropératoires, la durée du séjour à l’hôpital, la durée du séjour aux soins intensifs, les antécédents médicaux, les résultats des radiographies thoraciques postopératoires, leur température et d’autres tests de laboratoire effectués chaque jour postopératoire jusqu’à leur congé.

Mesures des complications pulmonaires postopératoires (CPP)
En se référant aux lignes directrices publiées par le groupe de travail mixte européen pour les définitions des résultats cliniques périopératoires (EPCO) et en tenant compte des caractéristiques de cette étude18, l’outil de diagnostic des CPP était le suivant : (i) pneumothorax : air à l’intérieur de l’espace pleural ; (ii) épanchement pleural : radiographie thoracique avec émoussement de l’angle costophrénique et perte de la silhouette nette du même côté de l’hémidiaphragme dressé ; (iii) pneumonie : utilisation de nouveaux antibiotiques, modifications radiographiques, fièvre ou numération des globules blancs >12 000 μL−1 ; (iv) atélectasie : opacification pulmonaire avec médiastin, hile ou hémidiaphragme se déplaçant vers la zone touchée ; (v) embolie pulmonaire : non définie ; et (vi) syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : PaO 2 :FIO2 ≤ 300 à l’état ventilé et infiltrats bilatéraux sur la radiographie thoracique.

Analyse statistique
Pour l’analyse des données, des intervalles de confiance à 95 % ont été utilisés. Une valeur de P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les données perdues ont été corrigées à l’aide d’une interpolation bidirectionnelle. Les variables continues ont été représentées par la moyenne (écart-type [ET]) ou le nombre moyen (intervalle de chiffres quartide), et un test t sur échantillons indépendants ou un test U de Mann-Whitney a été utilisé pour la comparaison. Les variables catégorielles ont été présentées sous forme de nombres et ont été comparées par un test du chi carré de Pearson, un test exact de Fisher ou un test du chi carré corrigé en continu. L’analyse des données ci-dessus a été menée et complétée par deux analystes de données indépendamment. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS26.0.

Résultats
Dans l’ensemble, 58 patients étaient éligibles à l’analyse, dont 31 patients dans le groupe GA et 27 patients dans le groupe NIVATS. Les caractéristiques cliniques des deux groupes sont présentées dans le tableau 1. Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes en termes de sexe, d’âge, d’IMC et de scores ASA (P > 0,05).

Résultats principaux
Le taux de complications pulmonaires était significativement plus faible dans le groupe NIVATS (3,7 % ; un patient) que dans le groupe GA (25,8 % ; huit patients) (p = 0,051). Tout d’abord, six patients du groupe GA ont développé un pneumothorax postopératoire ; cependant, aucun patient du groupe NIVATS n’a développé de pneumothorax. La différence entre les deux groupes était statistiquement significative (P = 0,026). Deuxièmement, trois patients du groupe GA ont développé un épanchement pleural par rapport à un patient du groupe NIVATS, bien que la différence entre les deux groupes ne soit pas statistiquement significative (p = 0,707). De plus, sept patients du groupe GA ont développé une pneumonie contre aucun dans le groupe NIVATS, et la différence entre les deux groupes était statistiquement significative (p = 0,012).

De plus, trois patients du groupe GA ont développé une atélectasie pulmonaire contre aucun dans le groupe NIVATS. Dans le groupe GA, deux patients ont développé des embolies pulmonaires contre aucun dans le groupe NIVATS. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en termes d’atélectasie pulmonaire ou d’embolie pulmonaire (P = 0,240 et P = 0,494, respectivement). Dans les deux groupes, aucun patient n’a développé de SDRA.

Résultats secondaires
L’utilisation d’une anesthésie thoracoscopique non intubée a permis de réduire significativement la perte de sang peropératoire (100 mL [50-200] vs 20 mL [5-50] ; P < 0,001). De plus, le groupe NIVATS avait une durée moyenne de chirurgie (P = 0,024) et une durée de séjour à l’USP (P = 0,004) plus courtes. De plus, la différence entre le jour où le drain thoracique a été retiré et le groupe GA était significative (jour 3 [2-4] vs jour 2 [1-3], respectivement ; P < 0,001). De plus, la différence dans la quantité de drainage thoracique postopératoire entre le groupe NIVATS (260 mL [100-380]) et le groupe GA (672 mL [452,5-1 197,5]) était significative (P = 0,001). Dans le groupe GA, trois patients ont eu un séjour prolongé (>48 h) aux soins intensifs, contre aucun patient dans le groupe NIVATS (p = 0,240). Dans le groupe GA, quatre patients présentaient une oppression thoracique et un essoufflement postopératoires par rapport à un patient du groupe NIVATS (p = 0,483). Enfin, par rapport au groupe GA, le groupe NIVATS a eu des durées d’hospitalisation significativement plus courtes (6 jours [5-7] contre 5 jours [4-6] ; P < 0,001).

Figure 1
Figure 1 : Le chirurgien effectuant une chirurgie thoracoscopique non intubée assistée par vidéo. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2
Figure 2 : Le poumon affecté sous chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée non intubée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3
Figure 3 : Un patient portant un masque facial subissant une chirurgie thoracoscopique non intubée assistée par vidéosurveillance. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Données démographiques des patients et résultats postopératoires dans chaque groupe. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

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Discussion

Les avantages de ce protocole sont les suivants : (i) fournir un régime d’anesthésie par inhalation de sévoflurane pour réduire le réflexe de toux pendant la chirurgie thoracoscopique ; (ii) minimiser la sédation excessive tout en offrant un environnement opératoire sûr et sans douleur aux patients subissant une chirurgie thoracique ; (iii) minimiser la respiration spontanée et les oscillations médiastinales du patient pendant l’intervention, en tenant compte des défis techniques associés. Ceci a été réalisé en fournissant une anesthésie locale peropératoire préventive.

En 2004, Pompeo et al. ont rapporté, pour la première fois, l’achèvement de la résection thoracoscopique des nodules pulmonaires sans intubation trachéale et en préservant l’anesthésie respiratoire spontanée19. L’anesthésie non intubée avec respiration volontaire préservée est également devenue un sujet de recherche brûlant dans le domaine de l’anesthésie thoracique ces dernières années. Par rapport à l’intubation trachéale conventionnelle, cette technique évite les dommages potentiels aux voies respiratoires causés par l’intubation et préserve mieux la clairance ciliaire de l’épithélium endotrachéal et de la muqueuse bronchique. Il réduit également la quantité d’anesthésie peropératoire, évite les effets résiduels des relaxants musculaires 20,21 et réduit le risque d’hypoxie postopératoire22. De plus, les masques laryngés présentent un faible risque de lésions pharyngées et laryngées, un caractère moins invasif et une insertion plus facile par rapport à l’intubation23,24,25. D’autre part, l’utilisation d’un masque laryngé assure mieux la stabilisation respiratoire par rapport aux masques faciaux26. Le masque laryngé soulage l’obstruction des voies respiratoires supérieures et prévient l’hyperventilation, assurant ainsi un meilleur maintien de la stabilité respiratoire26,27. Cependant, les masques laryngés réduisent la tension du sphincter inférieur de l’œsophage de 15 %, augmentant ainsi le risque de reflux gastrique28. Il existe des preuves que NIVATS a moins d’impact sur les mécanismes de défense postopératoires, tels que les réponses inflammatoires des cytokines ou des lymphocytes29,30 et les niveaux d’hormones de stress sanguin 31, ce qui peut contribuer à la réduction de l’incidence des complications respiratoires postopératoires avec cette méthode.

Les réflexes de toux et les mouvements pulmonaires inattendus sont inévitables lors de la manipulation pulmonaire NIVATS32. La toux est causée par l’activation des nerfs afférents vagaux mécaniquement et chimiquement sensibles qui innervent les voies respiratoires. Les techniques actuelles et disponibles de suppression de la toux comprennent les blocs nerveux vagals et les anesthésiques locaux intraveineux ou nébulisés16,33. Cependant, les deux derniers ne sont pas aussi efficaces que les blocs nerveux vagaux directs. De plus, les blocs nerveux comportent un risque de toxicité systémique de l’anesthésie locale, des lésions nerveuses ou de l’aspiration34,35,36. Au cours des dernières années, l’anesthésie au sévoflurane a attiré notre attention. L’anesthésie au sévoflurane inhibe les récepteurs irritants pulmonaires et atténue le réflexe de toux37. L’inhalation de sévoflurane à haute concentration affaiblit le réflexe de bronchoconstriction causé par la stimulation mécanique des voies respiratoires et inhibe de multiples canaux ioniques du muscle lisse bronchique38,39.

Les résultats de cette étude d’observation ont suggéré que les NIVATS raccourcissaient la durée du drainage thoracique, réduisaient la perte de sang et réduisaient les PPC. Hung et al. ont constaté que les patients du groupe non intubé pouvaient se faire retirer leur drain thoracique plus tôt40. La ventilation mécanique provoque des dommages aux poumons liés à la pression, provoque une hyperextension pulmonaire et favorise la libération de divers médiateurs pro-inflammatoires41. Une méta-analyse42 a conclu que des niveaux réduits de cytokines inflammatoires, une diminution de l’activité des lymphocytes et une diminution de la réponse au stress étaient les raisons de moins de complications postopératoires, telles que le pneumothorax, par rapport à la chirurgie thoracoscopique non intubée 29,31,40. De plus, les chirurgies non intubées n’ont qu’un faible effet sur la physiologie respiratoire normale du patient, et le patient récupère plus rapidement19.

Hung et al. ont recruté 238 patients atteints d’un cancer du poumon pour subir une lobectomie thoracoscopique non intubée, et l’étude a révélé moins de perte de sang dans le groupe non intubé40. Il y a probablement deux raisons à la diminution de la perte de sang peropératoire dans le groupe non intubé : (i) il peut y avoir une meilleure analgésie dans le groupe non intubé43, ce qui entraîne un contrôle stable de la pression artérielle peropératoire et, par conséquent, moins de saignements peropératoires ; (ii) D’après nos observations, le groupe non intubé avait un meilleur état de collapsus pulmonaire, et le chirurgien a été en mesure d’identifier plus rapidement les zones anatomiques clés et de terminer l’opération plus rapidement, de sorte qu’il peut y avoir relativement moins de perte de sang avec cette technique.

De plus, notre étude a également révélé que l’anesthésie non intubée raccourcissait la durée de l’opération, réduisait les séjours à l’hôpital, réduisait le temps passé par le patient à l’unité de soins intensifs et réduisait la probabilité de transfert du patient à l’unité de soins intensifs après l’opération par rapport à l’anesthésie par intubation trachéale. Comme Wu et al.44, le groupe non intubé avait un temps d’induction de l’anesthésie plus court. Une méta-analyse a également révélé que la durée de la procédure était plus courte dans les groupes non intubés que dans les groupes intubés42. Cette durée plus courte des procédures non intubées par rapport aux procédures intubées dans le monde entier pourrait s’expliquer par le fait que les procédures non intubées sous anesthésie locale ne nécessitent pas d’intubation trachéale et de bronchoscopie ultérieure42.

Des études ont également montré que les séjours à l’hôpital sont significativement réduits avec les procédures non intubées par rapport aux procédures intubées30,45. Il est bien connu que l’anesthésie générale nécessite l’utilisation de médicaments tels que des relaxants musculaires et des analgésiques intraveineux. Ils sont associés à d’importantes complications postopératoires, qui réduisent le confort du patient, augmentent le besoin d’analgésie postopératoire et prolongent le séjour postopératoire14,46. Bevilacqua Filho et al. ont constaté que les complications pulmonaires postopératoires étaient associées à une prévalence accrue de séjours prolongés à l’hôpital47. Dans notre étude, les patients du groupe non intubé avaient moins de CPP que ceux du groupe GA, ce qui, selon nous, est l’une des raisons de la durée plus courte du séjour à l’hôpital dans le groupe non intubé.

Les résultats relativement bons observés pour le groupe non intubé peuvent être biaisés en partie en raison des évaluations rétrospectives de ces patients non intubés. En effet, il s’agit d’une étude rétrospective d’un seul centre, nous reconnaissons donc certaines limites. En raison de la nature rétrospective de cette étude, il n’y a pas eu de randomisation et pas d’élimination du biais de sélection. Pour résoudre ce problème, nous visons à concevoir une étude comparative randomisée à l’avenir afin d’élucider l’innocuité et les avantages de cette chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo non intubée. La petite taille de l’échantillon est également une limite majeure de cette étude. Au fur et à mesure que les chirurgiens et les anesthésistes deviennent compétents en NIVATS, la technique peut devenir plus couramment utilisée pour la chirurgie chez les patients qui ne veulent pas d’anesthésie générale et d’intubation trachéale.

Le protocole de NIVATS est basé sur une analgésie multimodale, comprenant un blocage paravertébral thoracique guidé par ultrasons, un bloc vagal thoracoscopique et une anesthésie par infiltration pleurale. L’analgésie multimodale soulage efficacement les douleurs peropératoires et inhibe le réflexe de toux. De plus, il est essentiel que le niveau de sédation atteigne une valeur d’indice bispectral de 40 à 60. Enfin, il est important de toujours faire attention à l’alignement des voies respiratoires du masque laryngé du patient lors de l’oscillation de la position.

La technique a quelques limites. La procédure ne convient pas à des groupes de patients spécifiques, tels que les patients présentant une fonction pulmonaire gravement altérée et les patients présentant des adhérences pleurales étendues, une hypoxie persistante ou des saignements nécessitant une conversion en poitrine ouverte. Il y a un manque de clarté concernant les critères d’inclusion spécifiques et les contre-indications de la technique. D’autres protocoles sont nécessaires pour établir des critères appropriés pour la conversion de l’anesthésie locale non intubée à l’anesthésie générale intubée42.

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Disclosures

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Acknowledgments

Ce travail a été soutenu par le troisième lot du programme du Cadre technique des jeunes de la santé de Ningbo (Dr Binbin Zhu) et le projet du Fonds de recherche clinique de l’Association médicale du Zhejiang (Dr Bin Gao) (2018ZYC-A66).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
20-G top-winged infusion needle BD Intima II 383012 Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle BD Intima II 383033 Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine Drager A300 Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine Jiuquan Dadeli Pharma H62020772 Control of heart rate
BIS COVIDIEN B277243 Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle Tuoren Medical Device  202303007 Nerve block
Facial mask Emedica EM01-105S Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl. Renfu Pharma 21D04021 Analgesia
Flurbiprofen Daan Pharma H20183054 Analgesia
Laryngeal mask  Ambu Aura-i 2012-2664652 Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine Rundu Pharma H20050403 Local Anaesthesia
Lidocaine Kelun Pharma F221129C Local skin infiltration
Norepinephrine Lijun Pharma H61021666 Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound SonoSite M-Turbo Guided nerve block
Propofol Guorui Pharma H20030114 Sedation and hypnosis
Ropivacaine Aspen Pharma 6091403219940 Paravertebral nerve block
Saline Kelun Pharma c221201E1 Assisted subsonic localisation
Sevoflurane  Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd 9081931 Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd H20203650 Postoperative analgesia

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References

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Médecine Numéro 195
Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée non intubée
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Bin, G., Wenjun, L., Yu, G., Zhipeng, X., Binbin, Z., Lina, Y. Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. J. Vis. Exp. (195), e65235, doi:10.3791/65235 (2023).

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