Summary
Qui presentiamo un protocollo non intubato per l'esecuzione di chirurgia toracoscopica video-assistita con respirazione autonoma preservata.
Abstract
L'intubazione a doppio lume in anestesia generale è attualmente la tecnica di intubazione più comunemente eseguita per la pneumonectomia, la resezione a cuneo del polmone e la lobectomia. Tuttavia, vi è un'elevata incidenza di complicanze polmonari derivanti dall'anestesia generale con intubazione tracheale. La non intubazione con la conservazione della respirazione volontaria è un'alternativa all'anestesia. Le procedure non intubanti riducono al minimo gli effetti avversi dell'intubazione tracheale e dell'anestesia generale, come il trauma delle vie aeree correlato all'intubazione, il danno polmonare indotto dalla ventilazione, il blocco neuromuscolare residuo e la nausea e il vomito post-operatori. Tuttavia, i passaggi per le procedure non intubanti non sono dettagliati in molti studi. Qui presentiamo un protocollo conciso non intubato per l'esecuzione di chirurgia toracoscopica video-assistita con respirazione autonomica preservata. Questo articolo identifica le condizioni necessarie per passare dall'anestesia non intubata a quella intubata e discute anche i vantaggi e i limiti dell'anestesia non intubata. In questo lavoro, questo intervento è stato eseguito su 58 pazienti. Inoltre, vengono presentati i risultati di uno studio retrospettivo. Rispetto all'anestesia generale intubata, i pazienti nel gruppo di chirurgia toracica video-assistita non intubata hanno avuto tassi più bassi di complicanze polmonari post-operatorie, tempi operatori più brevi, meno perdita di sangue intraoperatoria, degenze PACU più brevi, un numero inferiore di giorni per la rimozione del drenaggio toracico, meno drenaggio post-operatorio e degenze ospedaliere più brevi.
Introduction
Nell'ultimo decennio, l'anestesia toracica video-assistita non intubata (NIVATS) è stata gradualmente accettata nella pratica clinica 1,2,3. Sebbene questa nuova strategia migliori il rapido recupero dei pazienti ed eviti le complicanze dell'anestesia generale (GA) e della ventilazione polmonare4, molti chirurghi considerano questo approccio meno desiderabile rispetto alla tradizionale tecnica di isolamento polmonare.
I livelli di ossigeno nel sangue diminuiscono con l'età e alcuni pazienti possono avere una funzione polmonare ridotta o borderline. La GA può essere associata a un aumentato rischio di complicanze in tali pazienti, tra cui ritardata emersione dall'anestesia, complicanze delle vie aeree, raucedine, ipossia e lussazione aritenoide 5,6,7,8,9. Al contrario, diversi studi hanno documentato degenze ospedaliere più brevi tra i pazienti gestiti con NIVATS, nonché una riduzione delle complicanze respiratorie rispetto all'anestesia generale tra i pazienti a basso rischio10; Inoltre, è stato riportato un intervento chirurgico di successo anche in pazienti ad alto rischio con funzionalità polmonare molto scarsa11,12,13.
La ventilazione spontanea durante l'intervento chirurgico si ottiene con un'anestesia locale accuratamente somministrata o un blocco nervoso regionale integrato con sedazione, ma il riflesso della tosse con movimento polmonare imprevisto può essere problematico durante la NIVATS. C'è poca enfasi e nessun trattamento standard per il flutter mediastinico, la tosse irritante o la tachipnea, che possono interrompere una procedura chirurgica. Nelle osservazioni preliminari, i risultati hanno mostrato che il sevoflurano potrebbe ridurre la frequenza respiratoria e l'insorgenza di flutter mediastinico durante la NIVATS, mantenendo la respirazione spontanea14. Pertanto, si potrebbe ipotizzare che l'inalazione di sevoflurano possa prevenire la tosse e ridurre la necessità di ventilazione meccanica, riducendo così le complicanze polmonari post-operatorie (PPC).
In primo luogo, questo rapporto presenta un protocollo passo-passo che descrive in dettaglio l'esecuzione della chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata. In secondo luogo, è stato condotto uno studio retrospettivo per indagare i potenziali benefici dell'anestesia non intubata sugli esiti post-operatori.
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Protocol
Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Affiliato della Scuola di Medicina dell'Università di Ningbo (KY20181215) il 10 dicembre 2018.
1. Criteri di inclusione
- Includere tutti i pazienti (di età compresa tra >18 anni) sottoposti a resezione delle bolle polmonari, resezione del cuneo polmonare o lobectomia.
2. Criteri di esclusione
- Escludere i pazienti in base a una classificazione dello stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) di >315.
- Escludere i pazienti con un indice di massa corporea (BMI)16 >30 kg/m2.
- Escludere i pazienti con carcinoma esofageo, pneumonectomia totale e chirurgia a cuore aperto con resezione delle costole.
- Escludere i pazienti con una precedente anamnesi di bronchiectasie, polmoni distrutti o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
- Escludere i pazienti con infezioni polmonari multiple definite o infiammazioni prima dell'intervento chirurgico, nonché altre gravi malattie sistemiche.
- Escludere i pazienti con disturbi della coagulazione e gravi disturbi psichiatrici o neurologici.
3. Preparazione prima dell'anestesia
- Digiunare il paziente per 8 ore prima dell'intervento.
- Regolare la temperatura della sala operatoria tra 24°C e 26°C.
- Inserire un ago per infusione da 20 G nella vena dorsale non chirurgica della mano.
- Monitorare l'elettrocardiografia, la pressione sanguigna, la saturazione di ossigeno del polso (SpO2) e la frequenza respiratoria del paziente.
- Applicare un sensore di quatro con indice bispettrale (BIS) sulla fronte di ciascun paziente.
NOTA: Monitorare continuamente la pressione arteriosa radiale e la pressione venosa centrale, se necessario.
4. Blocco paravertebrale toracico ecoguidato
- Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale.
- Posizionare la sonda ecografica direttamente sopra i processi spinosi della terza vertebra toracica e della settima vertebra toracica e ottenere un'immagine in sezione trasversale dei processi spinosi.
NOTA: Al centro dell'immagine c'è il processo spinoso iperecogeno con un'ombra acustica posteriore, e le strutture ossee con un'ombra acustica posteriore su entrambi i lati del processo spinoso sono, nell'ordine, la placca vertebrale e il processo trasverso. - Spostare lateralmente la sonda ecografica per mostrare il processo trasversale nella sua interezza.
- Spostare la sonda ecografica verso l'esterno per visualizzare il processo trasverso, le articolazioni delle costole trasversali e le costole.
- Muovere la sonda ecografica caudalmente fino a quando il processo trasverso, la pleura e lo spazio paravertebrale toracico tra di loro non vengono rilevati nell'immagine.
- Anestetizzare localmente la pelle iniettando 2 ml di lidocaina all'1%.
- Inserire l'ago del blocco dal lato al mediale con l'approccio in piano sotto guida ecografica.
- Aumentare con cautela l'aspirazione prima dell'iniezione. Assicurarsi che non si osservi reflusso sanguigno.
NOTA: Lo scopo di questo passaggio è prevenire la tossicità sistemica dell'anestetico locale. - Iniettare 2 mL di soluzione fisiologica, quindi visualizzare lo spostamento anteriore della pleura e l'allargamento dello spazio paravertebrale toracico con l'ecografia.
- Iniettare 15 mL di ropivacaina allo 0,375% ai livelli di T3 e T7.
5. Induzione anestetica
- Spruzzare l'1% di levobupivacaina (3 ml) sulla gola.
- Iniettare 1,5 μg/kg di fentanil e 1-1,5 mg/kg di propofol.
- Per la somministrazione continua di ossigeno, posizionare una maschera facciale o inserire una maschera laringea per le vie aeree (maschera a doppio tubo; #3 per 30-50 kg, #4 per 50-70 kg, #5 per 70-100 kg). L'ossigeno entra nelle vie aeree del paziente attraverso la maschera facciale o la maschera laringea.
NOTA: Regolare la dose di iniezione per ottenere un valore BIS compreso tra 40 e 6016.
6. Mantenimento dell'anestesia
- Mantenere una portata di ossigeno di 0,5-1 L/min.
- Mantenere la concentrazione di sevoflurano all'1,5%-2,0% dopo lo pneumotorace artificiale.
NOTA: Iniettare 0,5 μg/kg di fentanil se la frequenza respiratoria spontanea intraoperatoria è superiore a 20 respiri/min o in presenza di flutter mediastinico o tosse. Il sevoflurano entra nelle vie aeree del paziente attraverso la maschera facciale o la maschera laringea. - Monitorare la concentrazione di ossigeno inalato e l'anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2 < 60 mmHg).
- Monitorare la temperatura corporea. Monitorare il livello di coscienza e mantenere un valore BIS di 40-6016,17.
- Iniettare 20 μg/kg di atropina se il paziente sviluppa bradicardia sinusale (FC ≤ 50 battiti/min).
- Perfondere continuamente 2 μg/kg/h di noradrenalina utilizzando una pompa per infusione se la pressione arteriosa sistolica è inferiore al 30% o a 90 mmHg.
- Eseguire l'emogasanalisi arteriosa 15 minuti prima della fine dell'intervento.
- Iniettare 1 mg/kg di flurbiprofene 30 minuti prima della fine dell'intervento.
7. Tecniche di blocco vagale toracoscopico e anestesia da infiltrazione pleurica
- Utilizzare un ago per infusione ad ala superiore da 24 G per produrre un'infiltrazione di ropivacaina allo 0,375% (3 ml) vicino al nervo vago a livello della trachea inferiore durante l'esecuzione di procedure sul lato destro.
- Utilizzare un ago per infusione ad ala superiore da 24 G per produrre un'infiltrazione di ropivacaina allo 0,5% (3 ml) vicino al nervo vago a livello della finestra aortopolmonare durante l'esecuzione di procedure sul lato sinistro.
- Spruzzare 10 ml di lidocaina al 2% sulla superficie della pleura viscerale utilizzando una siringa da 10 ml.
8. Conversione dall'anestesia non intubata all'anestesia generale intubata
- Convertire l'anestesia non intubata in anestesia generale intubata se il paziente soddisfa una delle seguenti condizioni:
-Ipossiemia grave (pulsossimetria < 80%)
-Ipercapnia grave (PaCO2 > 80 mmHg)
-Instabilità emodinamica: aritmie intrattabili e insufficienza ventricolare destra
-Tosse persistente con conseguente difficoltà o impossibilità di un intervento chirurgico
-Sanguinamento intraoperatorio che richiede toracotomia
9. Cure post-operatorie
- Dopo il risveglio completo, chiedere al paziente di fare un respiro profondo e tossire per espandere nuovamente il polmone collassato.
- Collegare una pompa per analgesia endovenosa (PCA) controllata dal paziente al catetere endovenoso con una soluzione da 100 mL in una sacca serbatoio PCA (contenente 1 μg/kg di sufentanil e un'iniezione di cloruro di sodio allo 0,9%) e titolare 2 mL/h della soluzione PCA.
- Rimuovere il drenaggio toracico quando non ci sono perdite d'aria sulla tosse, nessuno pneumotorace liquido evidente alla revisione della radiografia del torace e un drenaggio di 24 ore di <300 ml.
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Representative Results
I dati clinici sono stati raccolti retrospettivamente su 58 pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata da gennaio 2016 a dicembre 2022. I pazienti sono stati sottoposti a una visita preoperatoria da parte dell'anestesista e hanno ricevuto una spiegazione dettagliata del contenuto del modulo di consenso informato per l'anestesia prima dell'anestesia. Ai pazienti è stato permesso di scegliere uno dei due gruppi (il gruppo NIVATS o il gruppo GA) di anestesia e hanno firmato un modulo di consenso informato.
I pazienti del gruppo GA sono stati indotti con 0,04 mg/kg di midazolam, 2,5 mg/kg di propofol, 0,3 mg/kg di etomidato, 0,5 μg/kg di sufentanil e 1,2 mg/kg di rocuronio. Dopo che i farmaci inotropi avevano avuto pieno effetto, un laringoscopio visivo è stato utilizzato per guidare l'inserimento transorale di un tubo bronchiale a doppio lume o di un tubo tracheale a lume singolo con un occlusore bronchiale. È stata eseguita una radiografia preoperatoria del torace e il diametro interno tracheale è stato misurato a livello dell'articolazione sternoclavicolare. È stato selezionato un 41 Fr se il diametro interno della trachea era di ≥19 mm, un 39 Fr è stato selezionato per un diametro interno tracheale di ≥17 mm, un 37 Fr è stato selezionato per un diametro interno tracheale di ≥15 mm, un 35 Fr è stato selezionato per un diametro interno tracheale di ≥13 mm e un 32 Fr è stato selezionato per un diametro interno tracheale di ≥11 mm. Dopo l'inserimento del tubo a doppio lume, la posizione del tubo è stata valutata e regolata con un broncoscopio a fibre ottiche in posizione orizzontale e laterale. L'anestesia intraoperatoria è stata mantenuta con un'infusione continua di 2-6 mg/kg/h di propofol e 0,25 μg/kg/min di remifentanil, tutti somministrati in anestesia endovenosa. I chirurghi e i pazienti sottoposti a chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata sono mostrati nella Figura 1, nella Figura 2 e nella Figura 3.
Due assistenti di ricerca (G.B. e L.W.J.) hanno raccolto informazioni perioperatorie dai pazienti, tra cui età, BMI, anestesia, durata dell'intervento chirurgico, sanguinamento intraoperatorio, durata della degenza in ospedale, durata della permanenza in terapia intensiva, anamnesi, risultati della radiografia del torace post-operatoria e della loro temperatura e altri test di laboratorio eseguiti in ogni giorno post-operatorio fino alla dimissione.
Misure delle complicanze polmonari post-operatorie (PPC)
Facendo riferimento alle linee guida pubblicate dalla European Joint Taskforce for perioperative clinical outcome (EPCO) definitions e tenendo conto delle caratteristiche di questo studio18, lo strumento diagnostico delle PPC è stato il seguente: (i) pneumotorace: aria all'interno dello spazio pleurico; (ii) versamento pleurico: radiografia del torace con smussamento dell'angolo costofrenico e perdita della silhouette acuminata dello stesso lato dell'emidiaframma verticale; (iii) polmonite: uso di nuovi antibiotici, alterazioni radiografiche, febbre o conta dei globuli bianchi >12.000 μL−1; (iv) atelettasia: opacizzazione polmonare con mediastino, ilo o emidiaframma che si spostano verso l'area interessata; v) embolia polmonare: non definita; e (vi) sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS): PaO 2:FIO2 ≤ 300 in stato ventilato e infiltrati bilaterali alla radiografia del torace.
Analisi statistica
Per l'analisi dei dati, sono stati utilizzati intervalli di confidenza al 95%. Un valore di P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. I dati persi sono stati corretti utilizzando l'interpolazione bidirezionale. Le variabili continue sono state rappresentate come la media (deviazione standard [SD]) o il numero medio (intervallo di cifre quartidi) e per il confronto è stato utilizzato un test t a campioni indipendenti o un test U di Mann-Whitney. Le variabili categoriche sono state presentate come numeri e sono state confrontate con un test del chi-quadrato di Pearson, un test esatto di Fisher o un test del chi-quadrato corretto in continuo. L'analisi dei dati di cui sopra è stata condotta e completata da due analisti di dati in modo indipendente. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con il software SPSS26.0.
Risultati
Complessivamente, 58 pazienti erano eleggibili per l'analisi, inclusi 31 pazienti nel gruppo GA e 27 pazienti nel gruppo NIVATS. Le caratteristiche cliniche dei due gruppi sono riportate nella Tabella 1. Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi in termini di sesso, età, BMI e punteggi ASA (P > 0,05).
Esiti primari
Il tasso di complicanze polmonari è stato significativamente più basso nel gruppo NIVATS (3,7%; un paziente) rispetto al gruppo GA (25,8%; otto pazienti) (P = 0,051). In primo luogo, sei pazienti nel gruppo GA hanno sviluppato pneumotorace post-operatorio; tuttavia, nessun paziente nel gruppo NIVATS ha sviluppato pneumotorace. La differenza tra i due gruppi è risultata statisticamente significativa (P = 0,026). In secondo luogo, tre pazienti nel gruppo GA hanno sviluppato versamento pleurico rispetto a un paziente nel gruppo NIVATS, sebbene la differenza tra i due gruppi non fosse statisticamente significativa (P = 0,707). Inoltre, sette pazienti nel gruppo GA hanno sviluppato polmonite rispetto a nessuno nel gruppo NIVATS e la differenza tra i due gruppi è risultata statisticamente significativa (P = 0,012).
Inoltre, tre pazienti nel gruppo GA hanno sviluppato atelettasia polmonare rispetto a nessuno nel gruppo NIVATS. Nel gruppo GA, due pazienti hanno sviluppato embolie polmonari rispetto a nessuno nel gruppo NIVATS. Non sono state riscontrate differenze significative tra i due gruppi in termini di atelettasia polmonare o embolia polmonare (P = 0,240 e P = 0,494, rispettivamente). Nei due gruppi, nessun paziente ha sviluppato ARDS.
Esiti secondari
L'uso dell'anestesia toracoscopica non intubata ha ridotto significativamente la perdita di sangue intraoperatorio (100 mL [50-200] vs. 20 mL [5-50]; P < 0,001). Inoltre, il gruppo NIVATS ha avuto una durata media dell'intervento chirurgico più breve (P = 0,024) e un tempo di degenza PACU (P = 0,004). Inoltre, la differenza nel giorno in cui il drenaggio toracico è stato rimosso tra il gruppo NIVATS e il gruppo GA è stata significativa (giorno 3 [2-4] vs. giorno 2 [1-3], rispettivamente; P < 0,001). Inoltre, la differenza nella quantità di drenaggio toracico post-operatorio tra il gruppo NIVATS (260 mL [100-380]) e il gruppo GA (672 mL [452,5-1,197,5]) è risultata significativa (P = 0,001). Nel gruppo GA, c'erano tre pazienti che avevano una degenza prolungata (>48 ore) in terapia intensiva, rispetto a nessun paziente nel gruppo NIVATS (P = 0,240). Nel gruppo GA, quattro pazienti presentavano costrizione toracica post-operatoria e mancanza di respiro rispetto a un paziente nel gruppo NIVATS (P = 0,483). Infine, rispetto al gruppo GA, il gruppo NIVATS ha avuto una durata della degenza ospedaliera significativamente più breve (6 giorni [5-7] vs. 5 giorni [4-6]; P < 0,001).
Figura 1: Il chirurgo che esegue un intervento di chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Il polmone interessato sottoposto a chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Un paziente con maschera facciale sottoposto a chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 1: Dati demografici dei pazienti e risultati post-operatori in ciascun gruppo. Clicca qui per scaricare questa tabella.
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Discussion
I vantaggi di questo protocollo sono i seguenti: (i) fornire un regime di anestesia inalatoria con sevoflurano per ridurre il riflesso della tosse durante la chirurgia toracoscopica; (ii) ridurre al minimo l'eccessiva sedazione fornendo al contempo un ambiente operativo sicuro e indolore per i pazienti sottoposti a chirurgia toracica; (iii) ridurre al minimo la respirazione spontanea del paziente e le oscillazioni mediastiniche durante la procedura, tenendo conto delle sfide tecniche associate. Ciò è stato ottenuto fornendo un'anestesia locale intraoperatoria preventiva.
Nel 2004, Pompeo et al. hanno riportato, per la prima volta, il completamento della resezione toracoscopica del nodulo polmonare senza intubazione tracheale e preservando l'anestesia respiratoria spontanea19. Anche l'anestesia non intubata con respirazione volontaria preservata è diventata negli ultimi anni un tema caldo di ricerca nel campo dell'anestesia toracica. Rispetto all'intubazione tracheale convenzionale, questa tecnica evita il potenziale danno alle vie aeree causato dall'intubazione e preserva meglio la clearance ciliare epiteliale dell'epitelio endotracheale e della mucosa bronchiale. Riduce anche la quantità di anestesia intraoperatoria, evita gli effetti residui dei miorilassanti 20,21 e riduce il rischio di ipossia post-operatoria22. Inoltre, le maschere laringee hanno un basso rischio di lesioni faringee e laringee, una minore invasività e un inserimento più facile rispetto all'intubazione23,24,25. D'altra parte, l'uso di una maschera laringea garantisce meglio la stabilizzazione delle vie respiratorie rispetto alle maschere facciali26. La maschera laringea allevia l'ostruzione delle vie aeree superiori e previene l'iperventilazione, fornendo così un migliore mantenimento della stabilità respiratoria26,27. Tuttavia, le maschere laringee riducono la tensione dello sfintere esofageo inferiore del 15%, aumentando così il rischio di reflusso gastrico28. Ci sono prove che NIVATS ha un impatto minore sui meccanismi di difesa post-operatoria, come le risposte infiammatorie delle citochine o dei linfociti29,30 e i livelli di ormone dello stress nel sangue 31, che possono contribuire a ridurre l'incidenza di complicanze respiratorie post-operatorie con questo metodo.
I riflessi della tosse e i movimenti polmonari imprevisti sono inevitabili durante la manipolazione polmonare NIVATS32. La tosse è causata dall'attivazione dei nervi afferenti vagali meccanicamente e chimicamente sensibili che innervano le vie aeree. Le tecniche di soppressione della tosse attuali e disponibili includono blocchi del nervo vagale e anestetici locali per via endovenosa o nebulizzata16,33. Tuttavia, gli ultimi due non sono efficaci come i blocchi diretti del nervo vagale. Inoltre, i blocchi nervosi comportano il rischio di tossicità sistemica dell'anestesia locale, del danno ai nervi o dell'aspirazione34,35,36. Negli ultimi anni, l'anestesia con sevoflurano è venuta alla nostra attenzione. L'anestesia con sevoflurano inibisce i recettori irritanti polmonari e attenua il riflesso della tosse37. L'inalazione di sevoflurano ad alta concentrazione indebolisce il riflesso broncocostrittivo causato dalla stimolazione meccanica delle vie aeree e inibisce i canali ionici multipli della muscolatura liscia bronchiale38,39.
I risultati di questo studio di osservazione hanno suggerito che i NIVATS hanno ridotto la durata del drenaggio toracico, ridotto la perdita di sangue e ridotto le PPC. Hung et al. hanno scoperto che i pazienti nel gruppo non intubato potevano avere il drenaggio toracico rimosso prima40. La ventilazione meccanica provoca danni ai polmoni legati alla pressione, provoca iperestensione polmonare e favorisce il rilascio di vari mediatori pro-infiammatori41. Una meta-analisi42 ha concluso che la riduzione dei livelli di citochine infiammatorie, la minore compromissione dell'attività linfocitaria e una diminuzione della risposta allo stress erano le ragioni di un minor numero di complicanze post-operatorie, come lo pneumotorace, in relazione alla chirurgia toracoscopica non intubata 29,31,40. Inoltre, gli interventi chirurgici non intubati hanno solo un lieve effetto sulla normale fisiologia respiratoria del paziente e il paziente si riprende più rapidamente19.
Hung et al. hanno reclutato 238 pazienti con cancro ai polmoni per sottoporsi a lobectomia toracoscopica non intubata e lo studio ha riscontrato una minore perdita di sangue nel gruppo40 non intubato. Ci sono probabilmente due ragioni per la minore perdita di sangue intraoperatorio nel gruppo non intubato: (i) ci può essere una migliore analgesia nel gruppo non intubato43, con conseguente controllo stabile della pressione arteriosa intraoperatoria e, quindi, meno sanguinamento intraoperatorio; (ii) Secondo le nostre osservazioni, il gruppo non intubato aveva un migliore stato di collasso polmonare e il chirurgo è stato in grado di identificare le aree anatomiche chiave più rapidamente e completare rapidamente l'operazione, quindi potrebbe esserci relativamente meno perdita di sangue con questa tecnica.
Inoltre, il nostro studio ha anche scoperto che l'anestesia non intubata ha ridotto i tempi dell'operazione, ridotto i ricoveri ospedalieri, ridotto il tempo del paziente in terapia intensiva e ridotto la probabilità di trasferimento del paziente in terapia intensiva dopo l'intervento rispetto all'anestesia per intubazione tracheale. Analogamente a Wu et al.44, il gruppo non intubato ha avuto un tempo di induzione dell'anestesia più breve. Una meta-analisi ha anche rilevato che la durata della procedura era più breve nei gruppi non intubati rispetto ai gruppi intubati42. Questa durata più breve delle procedure non intubate rispetto alle procedure intubate in tutto il mondo potrebbe essere spiegata dal fatto che le procedure non intubate in anestesia locale non richiedono l'intubazione tracheale e la successiva broncoscopia42.
Gli studi hanno anche dimostrato che la degenza ospedaliera è significativamente ridotta con le procedure non intubate rispetto alle procedure intubate30,45. È noto che l'anestesia generale richiede l'uso di farmaci come miorilassanti e analgesici per via endovenosa. Sono associati a importanti complicanze post-operatorie, che riducono il comfort del paziente, aumentano la necessità di analgesia post-operatoria e prolungano la degenza post-operatoria14,46. Bevilacqua Filho et al. hanno scoperto che le complicanze polmonari post-operatorie erano associate a una maggiore prevalenza di degenze ospedaliere prolungate47. Nel nostro studio, i pazienti nel gruppo non intubato avevano meno PPC rispetto a quelli nel gruppo GA, che riteniamo sia una delle ragioni della minore durata della degenza ospedaliera nel gruppo non intubato.
I risultati relativamente buoni osservati per il gruppo non intubato possono essere distorti in parte a causa delle valutazioni retrospettive di questi pazienti non intubati. In effetti, questo è uno studio retrospettivo da un singolo centro, quindi riconosciamo alcune limitazioni. A causa della natura retrospettiva di questo studio, non c'è stata randomizzazione e nessuna eliminazione del bias di selezione. Per affrontare questo problema, miriamo a progettare uno studio comparativo randomizzato in futuro per chiarire la sicurezza e i benefici di questa chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata. Anche la piccola dimensione del campione è una delle principali limitazioni di questo studio. Man mano che i chirurghi e gli anestesisti diventano esperti nelle NIVATS, la tecnica può diventare più comunemente utilizzata per la chirurgia in pazienti che non desiderano l'anestesia generale e l'intubazione tracheale.
Il protocollo di NIVATS si basa sull'analgesia multimodale, che include il blocco paravertebrale toracico ecoguidato, un blocco vagale toracoscopico e l'anestesia da infiltrazione pleurica. L'analgesia multimodale allevia efficacemente il dolore intraoperatorio e inibisce il riflesso della tosse. Inoltre, è fondamentale che il livello di sedazione raggiunga un valore di indice bispettrale compreso tra 40 e 60. Infine, è importante prestare sempre attenzione all'allineamento delle vie aeree della maschera laringea del paziente quando si oscilla la posizione.
La tecnica ha alcune limitazioni. La procedura non è adatta a gruppi specifici di pazienti, come i pazienti con funzionalità polmonare gravemente compromessa e i pazienti con aderenze pleuriche estese, ipossia persistente o sanguinamento che richiedono la conversione in un torace aperto. C'è una mancanza di chiarezza per quanto riguarda i criteri di inclusione specifici e le controindicazioni per la tecnica. Sono necessari ulteriori protocolli per stabilire criteri appropriati per la conversione dall'anestesia locale non intubata all'anestesia generale intubata42.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato supportato dal terzo lotto del programma Ningbo Health Youth Technical Cadre (Dr. Binbin Zhu) e dal Zhejiang Medical Association Clinical Research Fund Project (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383012 | Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand. |
| 24-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383033 | Thoracoscopic vagal block techniques |
| Anesthesia machine | Drager | A300 | Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate |
| Atropine | Jiuquan Dadeli Pharma | H62020772 | Control of heart rate |
| BIS | COVIDIEN | B277243 | Monitor the level of consciousness |
| Disposable nerve block needle | Tuoren Medical Device | 202303007 | Nerve block |
| Facial mask | Emedica | EM01-105S | Provides an effective non-invasive breathing circuit |
| Fentanyl. | Renfu Pharma | 21D04021 | Analgesia |
| Flurbiprofen | Daan Pharma | H20183054 | Analgesia |
| Laryngeal mask | Ambu Aura-i | 2012-2664652 | Airway management to preserve voluntary breathing |
| Levobupivacaine | Rundu Pharma | H20050403 | Local Anaesthesia |
| Lidocaine | Kelun Pharma | F221129C | Local skin infiltration |
| Norepinephrine | Lijun Pharma | H61021666 | Control of blood pressure |
| Portable color doppler ultrasound | SonoSite | M-Turbo | Guided nerve block |
| Propofol | Guorui Pharma | H20030114 | Sedation and hypnosis |
| Ropivacaine | Aspen Pharma | 6091403219940 | Paravertebral nerve block |
| Saline | Kelun Pharma | c221201E1 | Assisted subsonic localisation |
| Sevoflurane | Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd | 9081931 | Anesthesia induction and maintenance |
| Sufentanil | Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd | H20203650 | Postoperative analgesia |
References
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