Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Icke-intuberad videoassisterad thorakoskopisk kirurgi

Published: May 26, 2023 doi: 10.3791/65235
Automatic Translation
*1,2, *3, 2, 2, 2, 1
1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University
* These authors contributed equally

Summary

Här presenterar vi ett icke-intuberat protokoll för att utföra videoassisterad torakoskopisk kirurgi med bevarad autonom andning.

Abstract

Dubbellumenintubation under narkos är för närvarande den vanligaste intubationstekniken för pneumonektomi, kilresektion av lungan och lobektomi. Det finns dock en hög incidens av lungkomplikationer som uppstår vid generell anestesi med trakealintubation. Icke-intubation med bibehållande av frivillig andning är ett alternativ till anestesi. Icke-intubationsprocedurer minimerar de negativa effekterna av trakealintubation och generell anestesi, såsom intubationsrelaterat luftvägstrauma, ventilationsinducerad lungskada, kvarvarande neuromuskulär blockad och postoperativt illamående och kräkningar. Stegen för icke-intubationsprocedurer beskrivs dock inte i detalj i många studier. Här presenterar vi ett kortfattat icke-intuberat protokoll för utförande av videoassisterad torakoskopisk kirurgi med bevarad autonom andning. Den här artikeln identifierar de villkor som krävs för att konvertera från icke-intuberad till intuberad anestesi och diskuterar även fördelarna och begränsningarna med icke-intuberad anestesi. I detta arbete utfördes denna intervention på 58 patienter. Dessutom presenteras resultaten från en retrospektiv studie. Jämfört med intuberad generell anestesi hade patienterna i den icke-intuberade gruppen med videoassisterad thoraxkirurgi lägre frekvens av postoperativa lungkomplikationer, kortare operationstider, mindre intraoperativ blodförlust, kortare PACU-vistelser, ett lägre antal dagar till avlägsnande av thoraxdränage, mindre postoperativt dränage och kortare sjukhusvistelser.

Introduction

Under det senaste decenniet har icke-intuberad videoassisterad thoraxkirurgi (NIVATS) anestesi gradvis accepterats i klinisk praxis 1,2,3. Även om denna nya strategi förbättrar patienternas snabba återhämtning och undviker komplikationerna med generell anestesi (GA) och ventilation i en lunga4, anser många kirurger att detta tillvägagångssätt är mindre önskvärt än den traditionella lungisoleringstekniken.

Syrehalten i blodet sjunker med åldern, och vissa patienter kan ha nedsatt eller borderline lungfunktion. GA kan vara förknippad med en ökad risk för komplikationer hos sådana patienter, inklusive fördröjd uppkomst från anestesi, luftvägskomplikationer, heshet, hypoxi och arytenoiddislokation 5,6,7,8,9. Däremot har flera studier dokumenterat kortare sjukhusvistelser bland patienter som behandlas med NIVATS, samt en minskning av respiratoriska komplikationer jämfört med generell anestesi bland lågriskpatienter10; Dessutom har framgångsrik kirurgi även rapporterats hos högriskpatienter med mycket dålig lungfunktion11,12,13.

Spontan ventilation under operation uppnås med noggrant administrerad lokalbedövning eller en regional nervblockad kompletterad med sedering, men hostreflexen vid oväntade lungrörelser kan vara problematisk vid NIVATS. Det finns liten betoning på och ingen standardbehandling för mediastinalt fladder, irriterande hosta eller takypné, som kan störa ett kirurgiskt ingrepp. I preliminära observationer visade resultaten att sevofluran kunde minska andningsfrekvensen och förekomsten av mediastinalt fladder under NIVATS samtidigt somspontanandningen bibehölls. Därför kan man anta att inhalation av sevofluran kan förhindra hosta och minska behovet av mekanisk ventilation, och därigenom minska postoperativa lungkomplikationer (PPC).

För det första presenterar denna rapport ett steg-för-steg-protokoll som beskriver utförandet av icke-intuberad videoassisterad torakoskopisk kirurgi. För det andra genomfördes en retrospektiv studie för att undersöka de potentiella fördelarna med icke-intuberad anestesi på postoperativa resultat.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Studien godkändes av etikkommittén vid Affiliated Hospital of Ningbo University School of Medicine (KY20181215) den 10 december 2018.

1. Inklusionskriterier

  1. Inkludera alla patienter (i åldern >18 år) som genomgår pulmonell bullae-resektion, lungkilsresektion eller lobektomi.

2. Kriterier för uteslutning

  1. Exkludera patienter baserat på en klassificering av fysisk status från American Society of Anesthesiologists (ASA) på >315.
  2. Exkludera patienter med ett kroppsmasseindex (BMI)16 >30 kg/m2.
  3. Exkludera patienter med matstrupscancer, total pneumonektomi och öppen hjärtkirurgi med resektion av revbenen.
  4. Exkludera patienter med tidigare anamnes på bronkiektasi, förstörd lunga eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).
  5. Exkludera patienter med definitiva multipla lunginfektioner eller inflammation före operation, liksom andra allvarliga systemiska sjukdomar.
  6. Exkludera patienter med koagulationsrubbningar och allvarliga psykiatriska eller neurologiska störningar.

3. Förberedelse inför narkosen

  1. Fasta patienten i 8 timmar före operationen.
  2. Justera temperaturen i operationssalen så att den ligger mellan 24 °C och 26 °C.
  3. Stick in en 20 G toppvingad infusionsnål i handens icke-kirurgiska ryggven.
  4. Övervaka patientens elektrokardiografi, blodtryck, pulssyremättnad (SpO2) och andningsfrekvens.
  5. Applicera en bispectral index (BIS) quatro-sensor på pannan på varje patient.
    OBS: Övervaka kontinuerligt det radiella artärtrycket och det centrala ventrycket vid behov.

4. Ultraljudsledd bröstkorgsblockad

  1. Placera patienten i ett lateralt tryckläge.
  2. Placera ultraljudssonden direkt ovanför ryggradsutskotten i den tredje bröstkorgen och den sjunde bröstkotan och få en tvärsnittsbild av ryggradsutskotten.
    OBS: I mitten av bilden finns den hyperekoiska taggiga processen med en bakre akustisk skugga, och de beniga strukturerna med en bakre akustisk skugga på vardera sidan av den spinösa processen är i tur och ordning kotplattan och den tvärgående processen.
  3. Flytta ultraljudssonden i sidled för att visa den tvärgående processen i sin helhet.
  4. Flytta ultraljudssonden utåt för att visualisera den tvärgående processen, tvärgående revbensleder och revben.
  5. Flytta ultraljudssonden kaudalt tills den tvärgående processen, lungsäcken och det bröstkorgsparavertebrala utrymmet mellan dem detekteras i bilden.
  6. Lokalbedöva huden genom att injicera 2 ml 1% lidokain.
  7. För in blocknålen från lateral till medial med in-plane approach under ultraljudsvägledning.
  8. Öka försiktigt aspirationen före injektionen. Se till att ingen blodreflux observeras.
    OBS: Syftet med detta steg är att förhindra systemisk toxicitet från lokalbedövningen.
  9. Injicera 2 ml koksaltlösning och visualisera sedan den främre förskjutningen av lungsäcken och vidgningen av det bröstkorgsparavertebrala utrymmet med ultraljudet.
  10. Injicera 15 ml 0,375 % ropivakain vid nivåerna T3 och T7.

5. Induktion av bedövningsmedel

  1. Spraya 1 % levobupivakain (3 ml) i halsen.
  2. Injicera 1,5 μg/kg fentanyl och 1-1,5 mg/kg propofol.
  3. För kontinuerlig syrgasadministrering, placera en ansiktsmask eller sätt in en larynxmask i luftvägarna (dubbelrörsmask; #3 för 30-50 kg, #4 för 50-70 kg, #5 för 70-100 kg). Syre kommer in i patientens luftvägar via ansiktsmasken eller larynxmasken.
    OBS: Justera injektionsdosen för att uppnå ett BIS-värde mellan 40-6016.

6. Underhåll av anestesi

  1. Håll ett syreflöde på 0,5-1 l/min.
  2. Bibehåll koncentrationen av sevofluran på 1,5-2,0 % efter behandling med konstgjord pneumothorax.
    OBS: Injicera 0,5 μg/kg fentanyl om den intraoperativa spontana andningsfrekvensen är högre än 20 andetag/min eller vid mediastinalt fladder eller hosta. Sevofluran kommer in i patientens luftvägar via ansiktsmasken eller larynxmasken.
  3. Övervaka koncentrationen av inandat syre och koldioxid i slutet av tidvattnet (ETCO2 < 60 mmHg).
  4. Övervaka kroppstemperaturen. Övervaka medvetandenivån och håll ett BIS-värde på 40-6016,17.
  5. Injicera 20 μg/kg atropin om patienten utvecklar sinusbradykardi (HR ≤ 50 slag/min).
  6. Perfundera kontinuerligt 2 μg/kg/h noradrenalin med hjälp av en infusionspump om det systoliska blodtrycket är lägre än 30 % eller 90 mmHg.
  7. Utför arteriell blodgasanalys 15 minuter före operationens slut.
  8. Injicera 1 mg/kg flurbiprofen 30 minuter före operationens slut.

7. Thorakoskopisk vagusblockadteknik och pleurainfiltrationsanestesi

  1. Använd en 24 G toppvingad infusionsnål för att producera en infiltration av 0,375 % ropivakain (3 ml) nära vagusnerven i nivå med den nedre luftstrupen när du utför högersidiga ingrepp.
  2. Använd en 24 G toppvingad infusionsnål för att åstadkomma en infiltration av 0,5 % ropivakain (3 ml) nära vagusnerven i höjd med aortopulmonellt fönster när du utför vänstersidiga ingrepp.
  3. Spraya 10 ml 2 % lidokain på ytan av den viscerala lungsäcken med en 10 ml spruta.

8. Omvandling från icke-intuberad anestesi till intuberad generell anestesi

  1. Konvertera den icke-intuberade anestesin till intuberad generell anestesi om patienten uppfyller ett av följande villkor:
    -Svår hypoxemi (pulsoximetri < 80 %)
    -Svår hyperkapni (PaCO2 > 80 mmHg)
    -Hemodynamisk instabilitet: svårbehandlade arytmier och högerkammarsvikt
    -Ihållande hosta som leder till att operationen blir svår eller omöjlig
    -Intraoperativ blödning som kräver torakotomi

9. Postoperativ vård

  1. När patienten har vaknat helt, be patienten att ta ett djupt andetag och hosta för att återexpandera den kollapsade lungan.
  2. Anslut en patientkontrollerad pump för intravenös analgesi (PCA) till den intravenösa katetern med en 100 ml lösning i en PCA-reservoarpåse (innehållande 1 μg/kg sufentanil och en injektion på 0,9 % natriumklorid) och titrera 2 ml/timme av PCA-lösningen.
  3. Ta bort thoraxdränage när det inte finns något luftläckage vid hosta, ingen uppenbar vätskepneumothorax vid genomgången av lungröntgen och ett 24-timmarsdränage på <300 ml.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Kliniska data samlades in retrospektivt på 58 konsekutiva patienter som genomgick icke-intuberad videoassisterad torakoskopisk kirurgi från januari 2016 till december 2022. Patienterna fick ett preoperativt besök av anestesiologen och fick en detaljerad förklaring av innehållet i anestesiformuläret före anestesin. Patienterna fick välja en av de två grupperna (NIVATS-gruppen eller GA-gruppen) för anestesi, och de undertecknade ett formulär för informerat samtycke.

Patienterna i GA-gruppen inducerades med 0,04 mg/kg midazolam, 2,5 mg/kg propofol, 0,3 mg/kg etomidat, 0,5 μg/kg sufentanil och 1,2 mg/kg rokuronium. Efter att de inotropa läkemedlen hade fått full effekt användes ett visuellt laryngoskop för att styra den transorala insättningen av ett dubbellumen bronkialrör eller ett enkellumen trakealrör med en bronkialockluderare. Preoperativ röntgen av bröstkorgen utfördes och den inre trakealdiametern mättes i nivå med sternoklavikulärleden. En 41 Fr valdes om trakealens innerdiameter var ≥19 mm, en 39 Fr valdes för en trakealdiameter på ≥17 mm, en 37 Fr valdes för en trakeal innerdiameter på ≥15 mm, en 35 Fr valdes för en trakealinnerdiameter på ≥13 mm och en 32 Fr valdes för en trakeal innerdiameter på ≥11 mm. Efter införandet av dubbellumenröret bedömdes rörets läge och justerades med ett fiberoptiskt bronkoskop i horisontellt och lateralt läge. Intraoperativ anestesi bibehölls med en kontinuerlig infusion av 2-6 mg/kg/timme propofol och 0,25 μg/kg/min remifentanil, vilka alla administrerades som intravenös anestesi. Kirurgerna och patienterna som genomgår icke-intuberad videoassisterad torakoskopisk kirurgi ses i figur 1, figur 2 och figur 3.

Två forskningsassistenter (G.B. och L.W.J.) samlade in perioperativ information från patienterna, bland annat om deras ålder, BMI, anestesi, operationens längd, intraoperativ blödning, vistelsetid på sjukhuset, vistelsetid på intensivvårdsavdelningen, sjukdomshistoria, postoperativa lungröntgenresultat och deras temperatur och andra laboratorietester som utfördes varje postoperativ dag fram till utskrivning.

Mått på postoperativa lungkomplikationer (PPC)
Med hänvisning till de riktlinjer som publicerats av EPCO:s (European Joint Taskforce for Perioperative Clinical Outcome) definitioner och med beaktande av egenskaperna hos denna studie18 var PPC:s diagnostiska verktyg följande: i) pneumothorax: luft inuti pleurarummet; ii) pleurautgjutning: en röntgenbild av bröstkorgen med avtrubbning av den kostoprena vinkeln och förlust av den skarpa silhuetten av samma sida av den upprättstående hemidiafragman. iii) Lunginflammation: användning av nya antibiotika, röntgenförändringar, feber eller vita blodkroppar >12 000 μL−1. iv) atelektas: Lungopacifiering med mediastinum, hilum eller hemidiafragma som förskjuts mot det drabbade området. v) Lungemboli: ej definierat. och (vi) akut andnödssyndrom (ARDS): PaO 2:FIO2 ≤ 300 i ventilerat tillstånd och bilaterala infiltrat på lungröntgenbilden.

Statistisk analys
För dataanalys användes 95 % konfidensintervall. Ett värde på P < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Den förlorade datan justerades med hjälp av tvåvägsinterpolation. Kontinuerliga variabler representerades som medelvärde (standardavvikelse [SD]) eller medeltal (kvartssifferintervall), och ett t-test med oberoende urval eller Mann-Whitney U-test användes för jämförelse. Kategoriska variabler presenterades som siffror och jämfördes med ett Pearsons chi-två-test, ett Fishers exakta test eller ett kontinuerligt korrigerat chi-två-test. Ovanstående dataanalys genomfördes och slutfördes av två dataanalytiker oberoende av varandra. Alla statistiska analyser utfördes med programvaran SPSS26.0.

Resultat
Totalt var 58 patienter lämpliga för analys, inklusive 31 patienter i GA-gruppen och 27 patienter i NIVATS-gruppen. De kliniska karakteristika för de två grupperna visas i tabell 1. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna vad gäller kön, ålder, BMI och ASA-poäng (P > 0,05).

Primära utfall
Frekvensen av lungkomplikationer var signifikant lägre i NIVATS-gruppen (3,7 %; en patient) jämfört med GA-gruppen (25,8 %; åtta patienter) (P = 0,051). För det första utvecklade sex patienter i GA-gruppen postoperativ pneumothorax; Inga patienter i NIVATS-gruppen utvecklade dock pneumothorax. Skillnaden mellan de två grupperna var statistiskt signifikant (P = 0,026). För det andra utvecklade tre patienter i GA-gruppen pleurautgjutning jämfört med en patient i NIVATS-gruppen, även om skillnaden mellan de två grupperna inte var statistiskt signifikant (P = 0,707). Dessutom utvecklade sju patienter i GA-gruppen lunginflammation jämfört med ingen i NIVATS-gruppen, och skillnaden mellan de två grupperna var statistiskt signifikant (P = 0,012).

Dessutom utvecklade tre patienter i GA-gruppen pulmonell atelektas jämfört med ingen i NIVATS-gruppen. I GA-gruppen utvecklade två patienter lungembolier jämfört med ingen i NIVATS-gruppen. Inga signifikanta skillnader hittades mellan de två grupperna vad gäller pulmonell atelektas eller lungemboli (P = 0,240 respektive P = 0,494). I de två grupperna utvecklade inga patienter ARDS.

Sekundära utfall
Användningen av icke-intuberad torakoskopisk anestesi minskade signifikant den intraoperativa blodförlusten (100 ml [50-200] jämfört med 20 ml [5-50]; P < 0,001). Dessutom hade NIVATS-gruppen en kortare genomsnittlig operationstid (P = 0,024) och PACU-vistelsetid (P = 0,004). Dessutom var skillnaden i dag då thoraxdränage togs bort mellan NIVATS-gruppen och GA-gruppen signifikant (dag 3 [2-4] respektive dag 2 [1-3]; P < 0,001). Dessutom var skillnaden i mängden postoperativt thoraxdränage mellan NIVATS-gruppen (260 ml [100-380]) och GA-gruppen (672 ml [452,5-1 197,5]) signifikant (P = 0,001). I GA-gruppen var det tre patienter som hade en förlängd vistelse (>48 timmar) på IVA, jämfört med inga patienter i NIVATS-gruppen (P = 0,240). I GA-gruppen hade fyra patienter postoperativt tryck över bröstet och andfåddhet jämfört med en patient i NIVATS-gruppen (P = 0,483). Slutligen, jämfört med GA-gruppen, hade NIVATS-gruppen signifikant kortare sjukhusvistelser (6 dagar [5-7] jämfört med 5 dagar [4-6]; P < 0,001).

Figure 1
Figur 1: Kirurgen som utför icke-intuberad videoassisterad torakoskopisk kirurgi. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figure 2
Figur 2: Den drabbade lungan under icke-intuberad videoassisterad torakoskopisk kirurgi. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figure 3
Figur 3: En patient med ansiktsmask som genomgår icke-intuberad videoassisterad torakoskopisk kirurgi. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Tabell 1: Patientdemografi och postoperativa resultat i varje grupp. Klicka här för att ladda ner denna tabell.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Fördelarna med detta protokoll är följande: (i) tillhandahålla en anestesiregim för sevofluraninhalation för att minska hostreflexen under torakoskopisk kirurgi; (ii) minimera översedering samtidigt som en säker och smärtfri operationsmiljö tillhandahålls för patienter som genomgår thoraxkirurgi; iii) Minimering av patientens spontanandning och mediastinumsvängningar under ingreppet, med beaktande av de tekniska utmaningar som är förknippade med detta. Detta uppnåddes genom förebyggande intraoperativ lokalbedövning.

År 2004 rapporterade Pompeo et al. för första gången slutförandet av torakoskopisk lungknuteresektion utan trakealintubation och bevarande av spontan andningsanestesi19. Icke-intuberad anestesi med bevarad viljeandning har också blivit ett hett forskningsämne inom området thoraxanestesi de senaste åren. Jämfört med konventionell trakealintubation undviker denna teknik risken för luftvägsskador orsakade av intubation och bevarar bättre endotrakeal- och bronkialslemhinneepitelclearance av ciliarer. Det minskar också mängden intraoperativ anestesi, undviker de kvarvarande effekterna av muskelavslappnande medel 20,21 och minskar risken för postoperativ hypoxi22. Dessutom har larynxmasker en låg risk för faryngeala och larynxskador, lägre invasivitet och lättare införande jämfört med intubation23,24,25. Å andra sidan säkerställer användningen av en larynxmask bättre andningsstabilisering jämfört med ansiktsmasker26. Larynxmasken lindrar obstruktionen av de övre luftvägarna och förhindrar hyperventilering, vilket ger bättre underhåll av andningsstabiliteten26,27. Larynxmasker minskar dock spänningen i den nedre esofagussfinktern med 15 %, vilket ökar risken för gastrisk reflux28. Det finns bevis för att NIVATS har mindre inverkan på postoperativa försvarsmekanismer, såsom inflammatoriska cytokin- eller lymfocytsvar29,30 och stresshormonnivåer i blodet31, vilket kan bidra till den minskade förekomsten av postoperativa respiratoriska komplikationer med denna metod.

Hostreflexer och oväntade lungrörelser är oundvikliga vid NIVATS lungmanipulation32. Hosta orsakas av aktivering av de mekaniskt och kemiskt känsliga vagala afferenta nerverna som innerverar luftvägarna. De nuvarande och tillgängliga hostdämpningsteknikerna inkluderar vagusnervblockader och intravenösa eller nebuliserade lokalbedövningsmedel16,33. De två sistnämnda är dock inte lika effektiva som direkta vagusnervblockader. Dessutom medför nervblockader risk för systemisk toxicitet vid lokalanestesi, nervskada eller aspiration34,35,36. Under de senaste åren har sevoflurananestesi kommit till vår kännedom. Sevoflurananestesi hämmar de lungirriterande receptorerna och dämpar hostreflexen37. Inandning av högkoncentrerat sevofluran försvagar bronkkonstriktionsreflexen som orsakas av mekanisk stimulering av luftvägarna och hämmar multipla jonkanaler i bronkernas glatta muskulatur38,39.

Resultaten av denna observationsstudie tydde på att NIVATS förkortade varaktigheten av thoraxdränage, minskade blodförlusten och minskade PPC. Hung et al. fann att patienter i den icke-intuberade gruppen kunde få sitt thoraxdränage borttaget tidigare40. Mekanisk ventilation orsakar tryckrelaterade skador på lungorna, orsakar lungöverextension och främjar frisättningen av olika proinflammatoriska mediatorer41. En metaanalys42 drog slutsatsen att minskade nivåer av inflammatoriska cytokiner, mindre försämring av lymfocytaktiviteten och en minskad stressrespons var orsakerna till färre postoperativa komplikationer, såsom pneumothorax, i förhållande till icke-intuberad torakoskopisk kirurgi 29,31,40. Dessutom har icke-intuberade operationer endast en liten effekt på patientens normala andningsfysiologi, och patienten återhämtar sig snabbare19.

Hung et al. rekryterade 238 patienter med lungcancer för att genomgå icke-intuberad torakoskopisk lobektomi, och studien fann mindre blodförlust i den icke-intuberade gruppen40. Det finns förmodligen två orsaker till den lägre intraoperativa blodförlusten i den icke-intuberade gruppen: (i) det kan finnas bättre smärtlindring i den icke-intuberade gruppen43, vilket resulterar i stabil intraoperativ blodtryckskontroll och därmed mindre intraoperativ blödning; (ii) Enligt våra observationer hade den icke-intuberade gruppen ett bättre tillstånd av lungkollaps, och kirurgen kunde identifiera viktiga anatomiska områden snabbare och slutföra operationen snabbt, så det kan bli relativt mindre blodförlust med denna teknik.

Dessutom fann vår studie också att icke-intuberad anestesi förkortade operationstiden, minskade sjukhusvistelser, minskade patienttiden på PACU och minskade sannolikheten för patientöverföring till IVA postoperativt jämfört med trakeal intubationsanestesi. I likhet med Wu et al.44 hade den icke-intuberade gruppen en kortare induktionstid för anestesi. En metaanalys visade också att ingreppets varaktighet var kortare i icke-intuberade grupper än i intuberade grupper42. Denna kortare varaktighet av icke-intuberade jämfört med intuberade ingrepp över hela världen kan förklaras av det faktum att icke-intuberade procedurer under lokalbedövning inte kräver trakealintubation och efterföljande bronkoskopi42.

Studier har också visat att sjukhusvistelser minskar signifikant med icke-intuberade jämfört med intuberade ingrepp30,45. Det är välkänt att generell anestesi kräver användning av läkemedel som muskelavslappnande medel och intravenösa smärtstillande medel. De är förknippade med viktiga postoperativa komplikationer, vilket minskar patientkomforten, ökar behovet av postoperativ smärtlindring och förlänger den postoperativa vistelsen14,46. Bevilacqua Filho et al. fann att postoperativa lungkomplikationer var förknippade med en ökad prevalens av förlängda sjukhusvistelser47. I vår studie hade patienterna i den icke-intuberade gruppen färre PPC än de i GA-gruppen, vilket vi tror är en av orsakerna till den lägre sjukhusvistelsen i den icke-intuberade gruppen.

De relativt goda resultat som observerats för den icke-intuberade gruppen kan delvis vara partiska på grund av de retrospektiva utvärderingarna av dessa icke-intuberade patienter. Detta är faktiskt en retrospektiv studie från ett enda center, så vi erkänner vissa begränsningar. På grund av studiens retrospektiva karaktär förekom ingen randomisering och ingen eliminering av selektionsbias. För att ta itu med denna fråga strävar vi efter att utforma en randomiserad jämförande studie i framtiden för att belysa säkerheten och fördelarna med denna icke-intuberade videoassisterade torakoskopiska kirurgi. Det lilla urvalet är också en stor begränsning i denna studie. I takt med att kirurger och narkosläkare blir skickligare på NIVATS kan tekniken bli vanligare för kirurgi hos patienter som inte vill ha generell anestesi och trakealintubation.

Protokollet för NIVATS är baserat på multimodal smärtlindring, inklusive ultraljudsledd bröstkorgsblockad, en torakoskopisk vagusblockad och pleurainfiltrationsanestesi. Multimodal smärtlindring lindrar effektivt intraoperativ smärta och hämmar hostreflexen. Dessutom är det viktigt att sederingsnivån är inställd på att nå ett bispektralt indexvärde på 40 till 60. Slutligen är det viktigt att alltid vara uppmärksam på inriktningen av patientens larynxmask luftvägar när man svänger positionen.

Tekniken har vissa begränsningar. Ingreppet är inte lämpligt för specifika patientgrupper, såsom patienter med kraftigt nedsatt lungfunktion och patienter med omfattande pleuraadherenser, ihållande hypoxi eller blödning som kräver omvandling till öppen bröstkorg. Det råder oklarhet om de specifika inklusionskriterierna och kontraindikationerna för tekniken. Ytterligare protokoll behövs för att fastställa lämpliga kriterier för övergång från icke-intuberad lokalanestesi till intuberad generell anestesi42.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Författarna har inget att avslöja.

Acknowledgments

Detta arbete stöddes av den tredje omgången av Ningbo Health Youth Technical Cadre-programmet (Dr. Binbin Zhu) och Zhejiang Medical Association Clinical Research Fund Project (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
20-G top-winged infusion needle BD Intima II 383012 Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle BD Intima II 383033 Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine Drager A300 Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine Jiuquan Dadeli Pharma H62020772 Control of heart rate
BIS COVIDIEN B277243 Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle Tuoren Medical Device  202303007 Nerve block
Facial mask Emedica EM01-105S Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl. Renfu Pharma 21D04021 Analgesia
Flurbiprofen Daan Pharma H20183054 Analgesia
Laryngeal mask  Ambu Aura-i 2012-2664652 Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine Rundu Pharma H20050403 Local Anaesthesia
Lidocaine Kelun Pharma F221129C Local skin infiltration
Norepinephrine Lijun Pharma H61021666 Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound SonoSite M-Turbo Guided nerve block
Propofol Guorui Pharma H20030114 Sedation and hypnosis
Ropivacaine Aspen Pharma 6091403219940 Paravertebral nerve block
Saline Kelun Pharma c221201E1 Assisted subsonic localisation
Sevoflurane  Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd 9081931 Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd H20203650 Postoperative analgesia

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Sedrakyan, A., vander Meulen, J., Lewsey, J., Treasure, T. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal. 329 (7473), 1008 (2004).
  2. Luh, S. P., Liu, H. P. Video-assisted thoracic surgery--The past, present status and the future. Journal of Zhejiang University Science B. 7 (2), 118-128 (2006).
  3. Hung, M. H., Hsu, H. H., Cheng, Y. J., Chen, J. S. Nonintubated thoracoscopic surgery: State of the art and future directions. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 2-9 (2014).
  4. Kelkar, K. V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 59 (9), 599-605 (2015).
  5. Knoll, H., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial. Anesthesiology. 105 (3), 471-477 (2006).
  6. Zhong, T., Wang, W., Chen, J., Ran, L., Story, D. A. Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesthesia and Intensive. 37 (3), 441-446 (2009).
  7. Mikuni, I., et al. Arytenoid cartilage dislocation caused by a double-lumen endobronchial tube. British Journal of Anaesthesia. 96 (1), 136-138 (2006).
  8. Kurihara, N., et al. Hoarseness caused by arytenoid dislocation after surgery for lung cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62 (12), 730-733 (2014).
  9. Ceylan, K. C., et al. Intraoperative management of tracheobronchial rupture after double-lumen tube intubation. Surgery Today. 43 (7), 757-762 (2013).
  10. Yu, M. G., et al. Non-intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 14 (11), (2019).
  11. Ambrogi, V., Sellitri, F., Perroni, G., Schillaci, O., Mineo, T. C. Uniportal video-assisted thoracic surgery colorectal lung metastasectomy in non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 9 (2), 254-261 (2017).
  12. Guo, Z., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy by non-intubated or intubated anesthesia: A comparative analysis of short-term outcome. Journal of Thoracic Disease. 8 (3), 359-368 (2016).
  13. Liu, J., et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: A propensity score matching analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 50 (5), 920-925 (2016).
  14. Hausman, M. S., Jewell, E. S., Engoren, M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: Does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications. Anesthesia and Analgesia. 120 (6), 1405-1412 (2015).
  15. Grott, M., et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient. Respiratory Research. 23 (1), (2022).
  16. Hung, M. H., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 46 (4), 620-625 (2014).
  17. Guo, Z., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 37-44 (2014).
  18. Jammer, I., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. European Journal of Anaesthesiology. 32 (2), 88-105 (2015).
  19. Pompeo, E., Mineo, D., Rogliani, P., Sabato, A. F., Mineo, T. C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (5), 1761-1768 (2004).
  20. Ali, J. M., Volpi, S., Kaul, P., Aresu, G. Does the 'non-intubated' anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 28 (4), 555-558 (2019).
  21. Okuda, K., Nakanishi, R. The non-intubated anesthesia for airway surgery. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3414-3419 (2016).
  22. Prince, J., Goertzen, C., Zanjir, M., Wong, M., Azarpazhooh, A. Airway complications in intubated versus laryngeal mask airway-managed dentistry: A meta-analysis. Anesthesia Progress. 68 (4), 193-205 (2021).
  23. Amer, G. F., Abdeldayem, O. T., Lahloub, F. M. F. Effect of local anesthesia and general anesthesia using I-gel laryngeal mask airway in diabetic patients undergoing cataract surgery: Comparative study. Anesthesia, Essays and Researches. 13 (2), 209-213 (2019).
  24. Sorbello, M., Afshari, A., De Hert, S. Device or target? A paradigm shift in airway management: Implications for guidelines, clinical practice and teaching. European Journal of Anaesthesiology. 35 (11), 811-814 (2018).
  25. Yamaguchi, T., et al. Feasibility of total intravenous anesthesia by cardiologists with the support of anesthesiologists during catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 72 (1), 19-25 (2018).
  26. Koyama, T., et al. Laryngeal mask versus facemask in the respiratory management during catheter ablation. BMC Anesthesiology. 20 (1), (2020).
  27. Qamarul Hoda,, Samad, M., Ullah, K., H, ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7), (2017).
  28. van Esch, B. F., Stegeman, I., Smit, A. L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation: A systematic review on airway complications. Journal of Clinical Anesthesia. 36, 142-150 (2017).
  29. Vanni, G., et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. The Annals of Thoracic Surgery. 90 (3), 973-978 (2010).
  30. Liu, J., et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study. Surgical Innovation. 22 (2), 123-130 (2015).
  31. Tacconi, F., Pompeo, E., Sellitri, F., Mineo, T. C. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 10 (5), 666-671 (2010).
  32. Lai, H. C., et al. Sevoflurane is an effective adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia for attenuating cough reflex in nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery. Medicine. 97 (42), (2018).
  33. Navarro-Martínez, J., et al. Intraoperative crisis resource management during a non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Annals of Translational Medicine. 3 (8), 111 (2015).
  34. Melnyk, V., Ibinson, J. W., Kentor, M. L., Orebaugh, S. L. Updated retrospective single-center comparative analysis of peripheral nerve block complications using landmark peripheral nerve stimulation versus ultrasound guidance as a primary means of nerve localization. Journal of Ultrasound in Medicine. 37 (11), 2477-2488 (2018).
  35. Reynolds, R. P., Effer, G. W., Bendeck, M. P. The upper esophageal sphincter in the cat: The role of central innervation assessed by transient vagal blockade. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 65 (1), 96-99 (1987).
  36. Neville, A. L., et al. Esophageal dysfunction in cervical spinal cord injury: a potentially important mechanism of aspiration. The Journal of Trauma. 59 (4), 905-911 (2005).
  37. Nishino, T., Kochi, T., Ishii, M. Differences in respiratory reflex responses from the larynx, trachea, and bronchi in anesthetized female subjects. Anesthesiology. 84 (1), 70-74 (1996).
  38. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part I - preoperative assessment. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 288-294 (2014).
  39. Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part II - intraoperative management. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 295-302 (2014).
  40. Hung, M. H., et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: A retrospective cohort study of 238 cases. Medicine. 94 (13), 727 (2015).
  41. Solli, P., Brandolini, J., Bertolaccini, L. Tubeless thoracic surgery: Ready for prime time. Journal of Thoracic Disease. 11 (3), 652-656 (2019).
  42. Deng, H. Y., et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery under loco-regional anaesthesia for thoracic surgery: A meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 23 (1), 31-40 (2016).
  43. Liu, C. Y., et al. Tubeless single-port thoracoscopic sublobar resection: Indication and safety. Journal of Thoracic Disease. 10 (6), 3729-3737 (2018).
  44. Wu, C. Y., et al. Feasibility and safety of nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatric lung cancer patients. The Annals of Thoracic Surgery. 95 (2), 405-411 (2013).
  45. Pompeo, E., et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (1), 47-54 (2012).
  46. Murphy, G. S., et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesthesia and Analgesia. 117 (1), 133-141 (2013).
  47. Bevilacqua Filho,, T, C., et al. Risk factors for postoperative pulmonary complications and prolonged hospital stay in pulmonary resection patients: A retrospective study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 71 (4), 333-338 (2021).

Tags

Medicin nummer 195
Icke-intuberad videoassisterad thorakoskopisk kirurgi
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Bin, G., Wenjun, L., Yu, G.,… More

Bin, G., Wenjun, L., Yu, G., Zhipeng, X., Binbin, Z., Lina, Y. Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. J. Vis. Exp. (195), e65235, doi:10.3791/65235 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter