Summary
Her præsenterer vi en ikke-intuberet protokol til udførelse af videoassisteret thorakoskopisk kirurgi med bevaret autonom vejrtrækning.
Abstract
Dobbelt-lumen intubation under generel anæstesi er i øjeblikket den mest almindeligt udførte intubationsteknik til pneumonektomi, kileresektion af lungen og lobektomi. Der er imidlertid en høj forekomst af lungekomplikationer som følge af generel anæstesi med trakeal intubation. Ikke-intubation med bevarelse af frivillig vejrtrækning er et alternativ til anæstesi. Ikke-intubationsprocedurer minimerer de negative virkninger af trakeal intubation og generel anæstesi, såsom intubationsrelateret luftvejstraume, ventilationsinduceret lungeskade, resterende neuromuskulær blokade og postoperativ kvalme og opkastning. Imidlertid er trinene til ikke-intubationsprocedurer ikke detaljeret i mange undersøgelser. Her præsenterer vi en kortfattet ikke-intuberet protokol til udførelse af videoassisteret thorakoskopisk kirurgi med bevaret autonom vejrtrækning. Denne artikel identificerer de betingelser, der er nødvendige for at konvertere fra ikke-intuberet til intuberet anæstesi og diskuterer også fordele og begrænsninger ved ikke-intuberet anæstesi. I dette arbejde blev denne intervention udført på 58 patienter. Derudover præsenteres resultaterne af en retrospektiv undersøgelse. Sammenlignet med intuberet generel anæstesi havde patienter i den ikke-intuberede videoassisterede thoraxkirurgigruppe lavere satser for postoperative lungekomplikationer, kortere operative tider, mindre intraoperativt blodtab, kortere PACU-ophold, et lavere antal dage til fjernelse af brystdræn, mindre postoperativ dræning og kortere hospitalsophold.
Introduction
I det sidste årti er ikke-intuberet videoassisteret thoraxkirurgi (NIVATS) anæstesi gradvist blevet accepteret i klinisk praksis 1,2,3. Selvom denne nye strategi forbedrer patienternes hurtige genopretning og undgår komplikationerne ved generel anæstesi (GA) og en-lungeventilation4, anser mange kirurger denne tilgang som mindre ønskelig end den traditionelle lungeisoleringsteknik.
Blodets iltindhold falder med alderen, og nogle patienter kan have nedsat eller borderline lungefunktion. GA kan være forbundet med en øget risiko for komplikationer hos sådanne patienter, herunder forsinket fremkomst fra anæstesi, luftvejskomplikationer, hæshed, hypoxi og arytenoiddislokation 5,6,7,8,9. I modsætning hertil har flere undersøgelser dokumenteret kortere hospitalsophold blandt patienter, der administreres med NIVATS, samt en reduktion i respiratoriske komplikationer sammenlignet med generel anæstesi blandt lavrisikopatienter10; Derudover er vellykket kirurgi endda blevet rapporteret hos højrisikopatienter med meget dårlig lungefunktion11,12,13.
Spontan ventilation under operationen opnås med omhyggeligt administreret lokalbedøvelse eller en regional nerveblok suppleret med sedation, men hosterefleksen med uventet lungebevægelse kan være problematisk under NIVATS. Der er lidt vægt på og ingen standardbehandling for mediastinal flagren, irriterende hoste eller tachypnoea, som kan forstyrre en kirurgisk procedure. I foreløbige observationer viste resultaterne, at sevofluran kunne nedsætte respirationsfrekvensen og forekomsten af mediastinal flagren under NIVATS, samtidig med at spontan vejrtrækningopretholdes 14. Derfor kan det antages, at indånding af sevofluran kan forhindre hoste og reducere behovet for mekanisk ventilation og derved reducere postoperative lungekomplikationer (PPC'er).
For det første præsenterer denne rapport en trinvis protokol, der beskriver udførelsen af ikke-intuberet videoassisteret thorakoskopisk kirurgi. For det andet blev der udført en retrospektiv undersøgelse for at undersøge de potentielle fordele ved ikke-intuberet anæstesi på postoperative resultater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Undersøgelsen blev godkendt af den etiske komité for det tilknyttede hospital ved Ningbo University School of Medicine (KY20181215) den 10. december 2018.
1. Kriterier for inklusion
- Inkluder alle patienter (>18 år), der gennemgår pulmonal bullae-resektion, pulmonal kileresektion eller lobektomi.
2. Udelukkelseskriterier
- Ekskluder patienter baseret på en American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk statusklassifikation på >315.
- Ekskluder patienter med et body mass index (BMI)16 >30 kg/m2.
- Ekskluder patienter med øsofageal cancer, total pneumonektomi og åben hjertekirurgi med resektion af ribbenene.
- Ekskluder patienter med en tidligere medicinsk historie med bronchiectasis, ødelagt lunge eller kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).
- Ekskluder patienter med bestemte multiple lungeinfektioner eller betændelse før operation samt andre alvorlige systemiske sygdomme.
- Ekskluder patienter med koagulationsforstyrrelser og alvorlige psykiatriske eller neurologiske lidelser.
3. Forberedelse før anæstesi
- Hurtig patienten i 8 timer før operationen.
- Juster operationsrummets temperatur til at være mellem 24 ° C og 26 ° C.
- Indsæt en 20 G topvinget infusionsnål i håndens ikke-kirurgiske rygvene.
- Overvåg patientens elektrokardiografi, blodtryk, pulsiltmætning (SpO2) og respirationsfrekvens.
- Påfør en bispektral indeks (BIS) kvatrosensor på panden af hver patient.
BEMÆRK: Overvåg kontinuerligt det radiale arterielle tryk og det centrale venetryk, hvis det er nødvendigt.
4. Ultralydstyret thorax paravertebral blokade
- Placer patienten i en lateral decubitus position.
- Placer ultralydssonden direkte over de spinøse processer i den tredje thorax og syvende brysthvirvler, og opnå et tværsnitsbillede af de spinøse processer.
BEMÆRK: I midten af billedet er den hyperechoic spinous proces med en posterior akustisk skygge, og de benede strukturer med en posterior akustisk skygge på hver side af den spinøse proces er i rækkefølge rygpladen og den tværgående proces. - Flyt ultralydssonden sideværts for at vise den tværgående proces i sin helhed.
- Flyt ultralydssonden udad for at visualisere den tværgående proces, tværgående ribbenled og ribben.
- Flyt ultralydssonden kausalt, indtil den tværgående proces, pleura og thorax paravertebrale rum mellem dem detekteres i billedet.
- Bedøm huden lokalt ved at injicere 2 ml 1% lidokain.
- Indsæt bloknålen fra lateral til medial med in-plane tilgang under ultralydsvejledning.
- Forøg forsigtigt aspirationen før injektionen. Sørg for, at der ikke observeres blodrefluks.
BEMÆRK: Formålet med dette trin er at forhindre systemisk toksicitet fra lokalbedøvelsen. - Injicer 2 ml saltvand, og visualiser derefter den forreste forskydning af pleura og udvidelsen af thorax paravertebral rummet med ultralydet.
- Injicer 15 ml 0,375% ropivacain i niveauerne T3 og T7.
5. Anæstetisk induktion
- Spray 1% levobupivacain (3 ml) på halsen.
- Injicer 1,5 μg/kg fentanyl og 1-1,5 mg/kg propofol.
- For kontinuerlig iltadministration skal du placere en ansigtsmaske eller indsætte en larynxmaske luftveje (dobbeltrørsmaske; # 3 for 30-50 kg, # 4 for 50-70 kg, # 5 for 70-100 kg). Oxygen kommer ind i patientens luftveje via ansigtsmasken eller larynxmasken.
BEMÆRK: Juster injektionsdosis for at opnå en BIS-værdi mellem 40-6016.
6. Vedligeholdelse af anæstesi
- Oprethold en iltgennemstrømningshastighed på 0,5-1 l / min.
- Koncentrationen af sevofluran opretholdes på 1,5%-2,0% efter den kunstige pneumothorax.
BEMÆRK: Injicer 0,5 μg/kg fentanyl, hvis den intraoperative spontane respirationsfrekvens er højere end 20 vejrtrækninger/min, eller når der er mediastinal flagren eller hoste. Sevofluran kommer ind i patientens luftveje via ansigtsmasken eller larynxmasken. - Overvåg koncentrationen af inhaleret ilt og slutvandskuldioxiden (ETCO2 < 60 mmHg).
- Overvåg kropstemperaturen. Overvåg bevidsthedsniveauet, og oprethold en BIS-værdi på 40-6016,17.
- Injicer 20μg/kg atropin, hvis patienten udvikler sinusbradykardi (HR ≤ 50 slag/min).
- Perfus kontinuerligt 2 μg/kg/h noradrenalin ved hjælp af en infusionspumpe, hvis det systoliske blodtryk er lavere end 30% eller 90 mmHg.
- Udfør arteriel blodgasanalyse 15 minutter før operationens afslutning.
- Injicer 1 mg/kg flurbiprofen 30 minutter før operationens afslutning.
7. Thorakoskopiske vagalblokteknikker og pleural infiltrationsanæstesi
- Brug en 24 G topvinget infusionsnål til at producere en infiltration af 0,375% ropivacain (3 ml) nær vagusnerven i niveauet af den nedre luftrør, når du udfører højresidige procedurer.
- Brug en 24 G topvinget infusionsnål til at producere en infiltration af 0,5% ropivacain (3 ml) nær vagusnerven på niveau med aortopulmonale vindue, når du udfører venstresidige procedurer.
- Spray 10 ml 2% lidokain på overfladen af den viscerale pleura ved hjælp af en 10 ml sprøjte.
8. Konvertering fra ikke-intuberet anæstesi til intuberet generel anæstesi
- Konverter den ikke-intuberede anæstesi til intuberet generel anæstesi, hvis patienten opfylder en af følgende betingelser:
-Alvorlig hypoxæmi (pulsoximetri < 80%)
-Svær hyperkapni (PaCO2 > 80 mmHg)
-Hemodynamisk ustabilitet: uhåndterlige arytmier og højre ventrikelsvigt
-Vedvarende hoste, der resulterer i, at operation bliver vanskelig eller umulig
-Intraoperativ blødning, der kræver thoracotomi
9. Postoperativ pleje
- Efter helt vågning, bede patienten om at tage en dyb indånding og hoste for at udvide den kollapsede lunge igen.
- Tilslut en patientstyret PCA-pumpe (intravenøs analgesi) til det intravenøse kateter med en 100 ml opløsning i en PCA-beholderpose (indeholdende 1 μg/kg sufentanil og en 0,9 % natriumchloridinjektion), og titrer 2 ml/time PCA-opløsningen.
- Fjern brystafløbet, når der ikke er luftlækage ved hoste, ingen åbenlys væskepneumothorax ved gennemgangen af røntgenstrålen og en 24 timers dræning på <300 ml.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Kliniske data blev retrospektivt indsamlet på 58 på hinanden følgende patienter, der gennemgik ikke-intuberet videoassisteret thorakoskopisk kirurgi fra januar 2016 til december 2022. Patienterne fik et præoperativt besøg af anæstesiologen og fik en detaljeret forklaring af indholdet af anæstesiens informerede samtykkeformular inden anæstesi. Patienterne fik lov til at vælge en af de to grupper (NIVATS-gruppen eller GA-gruppen) af anæstesi, og de underskrev en informeret samtykkeformular.
Patienterne i GA-gruppen blev induceret med 0,04 mg/kg midazolam, 2,5 mg/kg propofol, 0,3 mg/kg etomidat, 0,5 μg/kg sufentanil og 1,2 mg/kg rocuronium. Efter at de inotrope lægemidler havde fået fuld effekt, blev et visuelt laryngoskop brugt til at styre den transorale indsættelse af et dobbeltlumen bronkialrør eller et enkeltlumen trakealrør med en bronchial okklusion. Præoperativ radiografi af brystet blev udført, og den trakeale indre diameter blev målt på niveauet af det sternoklavikulære led. En 41 Fr blev valgt, hvis den trakeale indre diameter var ≥19 mm, en 39 Fr blev valgt til en trakeal indre diameter på ≥17 mm, en 37 Fr blev valgt til en trakeal indre diameter på ≥15 mm, en 35 Fr blev valgt til en trakeal indre diameter på ≥13 mm, og en 32 Fr blev valgt til en trakeal indre diameter på ≥11 mm. Efter indsættelsen af det dobbelte lumenrør blev rørets position vurderet og justeret med et fiberoptisk bronkoskop i vandret og lateral position. Intraoperativ anæstesi blev opretholdt med en kontinuerlig infusion af 2-6 mg/kg/h propofol og 0,25 μg/kg/min remifentanil, som alle blev leveret som intravenøs anæstesi. Kirurgerne og patienterne, der gennemgår ikke-intuberet videoassisteret thorakoskopisk kirurgi, ses i figur 1, figur 2 og figur 3.
To forskningsassistenter (G.B. og L.W.J.) indsamlede perioperative oplysninger fra patienterne, herunder om deres alder, BMI, anæstesi, operationsvarighed, intraoperativ blødning, opholdstid på hospitalet, opholdstid på ICU, sygehistorie, postoperative røntgenbilleder af brystet og deres temperatur og andre laboratorietest udført på hver postoperativ dag indtil udskrivning.
Mål for postoperative lungekomplikationer (PPC'er)
Med henvisning til de retningslinjer, der er offentliggjort af EPCO-definitionerne (European Joint Task Force for Perioperative Clinical Outcome), og under hensyntagen til egenskaberne ved denne undersøgelse18 var PPC's diagnostiske værktøj som følger: i) pneumothorax: luft inde i pleurarummet; ii) pleural effusion: et røntgenbillede af brystet med afstumpning af den costofrene vinkel og tab af den skarpe silhuet af samme side af den opretstående halvmembran iii) lungebetændelse: brug af nye antibiotika, radiografiske forandringer, feber eller et antal hvide blodlegemer >12 000 μL-1 iv) atelektase: pulmonal opacifikation med mediastinum, hilum eller hemidiaphragm skifte mod det berørte område; v) lungeemboli: ikke defineret og (vi) akut respiratorisk distress syndrom (ARDS): PaO 2: FIO2 ≤ 300 i ventileret tilstand og bilaterale infiltrater på røntgenbilledet af brystet.
Statistisk analyse
Til dataanalyse blev 95% konfidensintervaller brugt. En værdi på P < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. De tabte data blev justeret ved hjælp af tovejs interpolation. Kontinuerlige variabler blev repræsenteret som gennemsnittet (standardafvigelse [SD]) eller mellemtal (kvartidcifre), og en uafhængig stikprøve-t-test eller Mann-Whitney U-test blev brugt til sammenligning. Kategoriske variabler blev præsenteret som tal og blev sammenlignet med en Pearsons chi-kvadrerede test, en Fishers nøjagtige test eller en kontinuerlig korrigeret chi-kvadratisk test. Ovenstående dataanalyse blev udført og afsluttet af to dataanalytikere uafhængigt. Alle statistiske analyser blev udført med SPSS26.0-softwaren.
Resultater
Samlet set var 58 patienter egnede til analyse, herunder 31 patienter i GA-gruppen og 27 patienter i NIVATS-gruppen. De kliniske karakteristika for de to grupper er vist i tabel 1. Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper med hensyn til køn, alder, BMI og ASA-score (P > 0,05).
Primære resultater
Lungekomplikationsraten var signifikant lavere i NIVATS-gruppen (3,7 %; én patient) sammenlignet med GA-gruppen (25,8 %; otte patienter) (P = 0,051). For det første udviklede seks patienter i GA-gruppen postoperativ pneumothorax; ingen patienter i NIVATS-gruppen udviklede imidlertid pneumothorax. Forskellen mellem de to grupper var statistisk signifikant (P = 0,026). For det andet udviklede tre patienter i GA-gruppen pleural effusion sammenlignet med en patient i NIVATS-gruppen, selvom forskellen mellem de to grupper ikke var statistisk signifikant (P = 0,707). Desuden udviklede syv patienter i GA-gruppen lungebetændelse sammenlignet med ingen i NIVATS-gruppen, og forskellen mellem de to grupper var statistisk signifikant (P = 0,012).
Derudover udviklede tre patienter i GA-gruppen lungeatelektase sammenlignet med ingen i NIVATS-gruppen. I GA-gruppen udviklede to patienter lungeemboli sammenlignet med ingen i NIVATS-gruppen. Der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem de to grupper med hensyn til lungeatelektase eller lungeemboli (henholdsvis P = 0,240 og P = 0,494). I de to grupper udviklede ingen patienter ARDS.
Sekundære resultater
Anvendelsen af ikke-intuberet thorakoskopisk anæstesi reducerede signifikant det intraoperative blodtab (100 ml [50-200] vs. 20 ml [5-50]; P < 0,001). Derudover havde NIVATS-gruppen en kortere gennemsnitlig operationsvarighed (P = 0,024) og PACU-opholdstid (P = 0,004). Desuden var forskellen i den dag, hvor brystdrænet blev fjernet mellem NIVATS-gruppen og GA-gruppen, signifikant (henholdsvis dag 3 [2-4] vs. dag 2 [1-3]; P < 0,001). Desuden var forskellen i mængden af postoperativ brystdræning mellem NIVATS-gruppen (260 ml [100-380]) og GA-gruppen (672 ml [452,5-1.197,5]) signifikant (P = 0,001). I GA-gruppen var der tre patienter, der havde et længerevarende ophold (>48 timer) på ICU sammenlignet med ingen patienter i NIVATS-gruppen (P = 0,240). I GA-gruppen havde fire patienter postoperativ trykken for brystet og åndenød sammenlignet med én patient i NIVATS-gruppen (P = 0,483). Endelig havde NIVATS-gruppen sammenlignet med GA-gruppen signifikant kortere hospitalsindlæggelseslængder (6 dage [5-7] vs. 5 dage [4-6]; P < 0,001).
Figur 1: Kirurgen, der udfører ikke-intuberet videoassisteret thorakoskopisk kirurgi. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Den berørte lunge under ikke-intuberet videoassisteret thorakoskopisk kirurgi. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: En patient med ansigtsmaske, der gennemgår ikke-intuberet videoassisteret thorakoskopisk kirurgi. Klik her for at se en større version af denne figur.
Tabel 1: Patientdemografi og postoperative resultater i hver gruppe. Klik her for at downloade denne tabel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Fordelene ved denne protokol er som følger: (i) tilvejebringelse af et sevofluran inhalationsanæstesiregime for at reducere hosterefleksen under thorakoskopisk kirurgi; (ii) minimering af over-sedation, samtidig med at der skabes et sikkert og smertefrit driftsmiljø for patienter, der gennemgår thoraxkirurgi; (iii) minimering af patientens spontane vejrtrækning og mediastinale svingninger under proceduren under hensyntagen til de tilknyttede tekniske udfordringer. Dette blev opnået ved at tilvejebringe forebyggende intraoperativ lokalbedøvelse.
I 2004 rapporterede Pompeo et al. for første gang afslutningen af thorakoskopisk lungeknuderesektion uden trakeal intubation og bevarelse af spontan vejrtrækningsanæstesi19. Ikke-intuberet anæstesi med bevaret frivillig vejrtrækning er også blevet et varmt emne for forskning inden for thoraxanæstesi i de senere år. Sammenlignet med konventionel trakeal intubation undgår denne teknik potentialet for luftvejsskader forårsaget af intubation og bevarer bedre endotracheal og bronchial slimhindeepitelial ciliær clearance. Det reducerer også mængden af intraoperativ anæstesi, undgår de resterende virkninger af muskelafslappende midler 20,21 og reducerer risikoen for postoperativ hypoxi22. Derudover har larynxmasker en lav risiko for pharyngeal og larynxskade, lavere invasivitet og lettere indsættelse sammenlignet med intubation23,24,25. På den anden side sikrer brugen af en larynxmaske bedre åndedrætsstabilisering sammenlignet med ansigtsmasker26. Larynxmasken lindrer obstruktionen af de øvre luftveje og forhindrer hyperventilation, hvilket giver bedre vedligeholdelse af åndedrætsstabilitet26,27. Larynxmasker reducerer imidlertid spændingen i den nedre esophageal sphincter med 15%, hvilket øger risikoen for gastrisk refluks28. Der er tegn på, at NIVATS har mindre indvirkning på postoperative forsvarsmekanismer, såsom inflammatoriske cytokin- eller lymfocytresponser29,30 og blodstresshormonniveauer31, hvilket kan bidrage til den reducerede forekomst af postoperative respiratoriske komplikationer med denne metode.
Hostereflekser og uventede lungebevægelser er uundgåelige under NIVATS lungemanipulation32. Hoste er forårsaget af aktiveringen af de mekanisk og kemisk følsomme vagale afferente nerver, der inderverer luftvejene. De nuværende og tilgængelige hosteundertrykkelsesteknikker inkluderer vagale nerveblokke og intravenøse eller forstøvede lokalbedøvelsesmidler16,33. Imidlertid er de to sidstnævnte ikke så effektive som direkte vagale nerveblokke. Desuden bærer nerveblokke risikoen for systemisk toksicitet af lokalbedøvelse, nerveskader eller aspiration34,35,36. I de senere år er vi blevet opmærksomme på sevofluranbedøvelse. Sevofluranbedøvelse hæmmer de lungeirriterende receptorer og dæmper hosterefleksen37. Indånding af sevofluran med høj koncentration svækker bronkokonstriktionsrefleksen forårsaget af mekanisk stimulering af luftvejene og hæmmer flere ionkanaler i den bronkiale glatte muskulatur38,39.
Resultaterne af denne observationsundersøgelse antydede, at NIVATS forkortede varigheden af brystdræning, reducerede blodtab og reducerede PPC'er. Hung et al. fandt, at patienter i den ikke-intuberede gruppe kunne få deres brystdræn fjernet tidligere40. Mekanisk ventilation forårsager trykrelateret skade på lungerne, forårsager lungehyperekstension og fremmer frigivelsen af forskellige proinflammatoriske mediatorer41. En metaanalyse42 konkluderede, at reducerede niveauer af inflammatoriske cytokiner, mindre svækkelse af lymfocytaktivitet og et nedsat stressrespons var årsagerne til færre postoperative komplikationer, såsom pneumothorax, i forhold til ikke-intuberet thorakoskopisk kirurgi 29,31,40. Derudover har ikke-intuberede operationer kun en lille effekt på patientens normale respiratoriske fysiologi, og patienten kommer sig hurtigere19.
Hung et al. rekrutterede 238 patienter med lungekræft til at gennemgå ikke-intuberet thorakoskopisk lobektomi, og undersøgelsen fandt mindre blodtab i den ikke-intuberede gruppe40. Der er sandsynligvis to årsager til det lavere intraoperative blodtab i den ikke-intuberede gruppe: (i) der kan være bedre analgesi i den ikke-intuberede gruppe43, hvilket resulterer i stabil intraoperativ blodtrykskontrol og dermed mindre intraoperativ blødning; (ii) Ifølge vores observationer havde den ikke-intuberede gruppe en bedre tilstand af lungekollaps, og kirurgen var i stand til at identificere vigtige anatomiske områder hurtigere og afslutte operationen hurtigt, så der kan være relativt mindre blodtab med denne teknik.
Derudover fandt vores undersøgelse også, at ikke-intuberet anæstesi forkortede operationstiden, reducerede hospitalsophold, reducerede patienttiden i PACU og reducerede sandsynligheden for patientoverførsel til ICU postoperativt sammenlignet med trakeal intubationsanæstesi. I lighed med Wu et al.44 havde den ikke-intuberede gruppe en kortere anæstesiinduktionstid. En metaanalyse viste også, at procedurens varighed var kortere i ikke-intuberede grupper end i intuberede grupper42. Denne kortere varighed af ikke-intuberede sammenlignet med intuberede procedurer på verdensplan kan forklares ved, at ikke-intuberede procedurer under lokalbedøvelse ikke kræver trakeal intubation og efterfølgende bronkoskopi42.
Undersøgelser har også vist, at hospitalsophold reduceres signifikant med ikke-intuberede sammenlignet med intuberede procedurer 30,45. Det er velkendt, at generel anæstesi kræver brug af lægemidler som muskelafslappende midler og intravenøse analgetika. De er forbundet med vigtige postoperative komplikationer, som reducerer patientkomforten, øger behovet for postoperativ analgesi og forlænger det postoperative ophold14,46. Bevilacqua Filho et al. fandt, at postoperative lungekomplikationer var forbundet med en øget forekomst af langvarige hospitalsophold47. I vores undersøgelse havde patienter i den ikke-intuberede gruppe færre PPC'er end dem i GA-gruppen, hvilket vi mener er en af årsagerne til den lavere hospitalsindlæggelseslængde i den ikke-intuberede gruppe.
De relativt gode resultater, der observeres for den ikke-intuberede gruppe, kan til dels være forudindtagede på grund af de retrospektive evalueringer af disse ikke-intuberede patienter. Faktisk er dette en retrospektiv undersøgelse fra et enkelt center, så vi anerkender nogle begrænsninger. På grund af den retrospektive karakter af denne undersøgelse var der ingen randomisering og ingen eliminering af selektionsbias. For at løse dette problem sigter vi mod at designe en randomiseret komparativ undersøgelse i fremtiden for at belyse sikkerheden og fordelene ved denne ikke-intuberede videoassisterede thorakoskopiske kirurgi. Den lille stikprøvestørrelse er også en væsentlig begrænsning af denne undersøgelse. Da kirurger og anæstesilæger bliver dygtige i NIVATS, kan teknikken blive mere almindeligt anvendt til kirurgi hos patienter, der ikke ønsker generel anæstesi og trakeal intubation.
Protokollen for NIVATS er baseret på multimodal analgesi, herunder ultralydstyret thorax paravertebral blokade, en thorakoskopisk vagal blok og pleural infiltrationsanæstesi. Multimodal analgesi lindrer effektivt intraoperativ smerte og hæmmer hosterefleksen. Derudover er det afgørende, at niveauet af sedation er indstillet til at nå en bispektral indeksværdi på 40 til 60. Endelig er det vigtigt altid at være opmærksom på justeringen af patientens larynxmaskeluftvej, når du svinger positionen.
Teknikken har nogle begrænsninger. Proceduren er ikke egnet til specifikke patientgrupper, såsom patienter med svært nedsat lungefunktion og patienter med omfattende pleuraadhæsioner, vedvarende hypoxi eller blødning, der kræver konvertering til et åbent bryst. Der mangler klarhed med hensyn til de specifikke inklusionskriterier og kontraindikationer for teknikken. Yderligere protokoller er nødvendige for at fastsætte passende kriterier for konvertering fra ikke-intuberet lokalbedøvelse til intuberet generel anæstesi42.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af den tredje batch af Ningbo Health Youth Technical Cadre-programmet (Dr. Binbin Zhu) og Zhejiang Medical Association Clinical Research Fund Project (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383012 | Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand. |
| 24-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383033 | Thoracoscopic vagal block techniques |
| Anesthesia machine | Drager | A300 | Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate |
| Atropine | Jiuquan Dadeli Pharma | H62020772 | Control of heart rate |
| BIS | COVIDIEN | B277243 | Monitor the level of consciousness |
| Disposable nerve block needle | Tuoren Medical Device | 202303007 | Nerve block |
| Facial mask | Emedica | EM01-105S | Provides an effective non-invasive breathing circuit |
| Fentanyl. | Renfu Pharma | 21D04021 | Analgesia |
| Flurbiprofen | Daan Pharma | H20183054 | Analgesia |
| Laryngeal mask | Ambu Aura-i | 2012-2664652 | Airway management to preserve voluntary breathing |
| Levobupivacaine | Rundu Pharma | H20050403 | Local Anaesthesia |
| Lidocaine | Kelun Pharma | F221129C | Local skin infiltration |
| Norepinephrine | Lijun Pharma | H61021666 | Control of blood pressure |
| Portable color doppler ultrasound | SonoSite | M-Turbo | Guided nerve block |
| Propofol | Guorui Pharma | H20030114 | Sedation and hypnosis |
| Ropivacaine | Aspen Pharma | 6091403219940 | Paravertebral nerve block |
| Saline | Kelun Pharma | c221201E1 | Assisted subsonic localisation |
| Sevoflurane | Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd | 9081931 | Anesthesia induction and maintenance |
| Sufentanil | Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd | H20203650 | Postoperative analgesia |
References
- Sedrakyan, A., vander Meulen, J., Lewsey, J., Treasure, T. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal. 329 (7473), 1008 (2004).
- Luh, S. P., Liu, H. P. Video-assisted thoracic surgery--The past, present status and the future. Journal of Zhejiang University Science B. 7 (2), 118-128 (2006).
- Hung, M. H., Hsu, H. H., Cheng, Y. J., Chen, J. S. Nonintubated thoracoscopic surgery: State of the art and future directions. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 2-9 (2014).
- Kelkar, K. V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 59 (9), 599-605 (2015).
- Knoll, H., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial. Anesthesiology. 105 (3), 471-477 (2006).
- Zhong, T., Wang, W., Chen, J., Ran, L., Story, D. A. Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesthesia and Intensive. 37 (3), 441-446 (2009).
- Mikuni, I., et al. Arytenoid cartilage dislocation caused by a double-lumen endobronchial tube. British Journal of Anaesthesia. 96 (1), 136-138 (2006).
- Kurihara, N., et al. Hoarseness caused by arytenoid dislocation after surgery for lung cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62 (12), 730-733 (2014).
- Ceylan, K. C., et al. Intraoperative management of tracheobronchial rupture after double-lumen tube intubation. Surgery Today. 43 (7), 757-762 (2013).
- Yu, M. G., et al. Non-intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 14 (11), (2019).
- Ambrogi, V., Sellitri, F., Perroni, G., Schillaci, O., Mineo, T. C. Uniportal video-assisted thoracic surgery colorectal lung metastasectomy in non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 9 (2), 254-261 (2017).
- Guo, Z., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy by non-intubated or intubated anesthesia: A comparative analysis of short-term outcome. Journal of Thoracic Disease. 8 (3), 359-368 (2016).
- Liu, J., et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: A propensity score matching analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 50 (5), 920-925 (2016).
- Hausman, M. S., Jewell, E. S., Engoren, M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: Does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications. Anesthesia and Analgesia. 120 (6), 1405-1412 (2015).
- Grott, M., et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient. Respiratory Research. 23 (1), (2022).
- Hung, M. H., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 46 (4), 620-625 (2014).
- Guo, Z., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 37-44 (2014).
- Jammer, I., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. European Journal of Anaesthesiology. 32 (2), 88-105 (2015).
- Pompeo, E., Mineo, D., Rogliani, P., Sabato, A. F., Mineo, T. C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (5), 1761-1768 (2004).
- Ali, J. M., Volpi, S., Kaul, P., Aresu, G. Does the 'non-intubated' anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 28 (4), 555-558 (2019).
- Okuda, K., Nakanishi, R. The non-intubated anesthesia for airway surgery. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3414-3419 (2016).
- Prince, J., Goertzen, C., Zanjir, M., Wong, M., Azarpazhooh, A. Airway complications in intubated versus laryngeal mask airway-managed dentistry: A meta-analysis. Anesthesia Progress. 68 (4), 193-205 (2021).
- Amer, G. F., Abdeldayem, O. T., Lahloub, F. M. F. Effect of local anesthesia and general anesthesia using I-gel laryngeal mask airway in diabetic patients undergoing cataract surgery: Comparative study. Anesthesia, Essays and Researches. 13 (2), 209-213 (2019).
- Sorbello, M., Afshari, A., De Hert, S. Device or target? A paradigm shift in airway management: Implications for guidelines, clinical practice and teaching. European Journal of Anaesthesiology. 35 (11), 811-814 (2018).
- Yamaguchi, T., et al. Feasibility of total intravenous anesthesia by cardiologists with the support of anesthesiologists during catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 72 (1), 19-25 (2018).
- Koyama, T., et al. Laryngeal mask versus facemask in the respiratory management during catheter ablation. BMC Anesthesiology. 20 (1), (2020).
- Qamarul Hoda,, Samad, M., Ullah, K., H, ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7), (2017).
- van Esch, B. F., Stegeman, I., Smit, A. L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation: A systematic review on airway complications. Journal of Clinical Anesthesia. 36, 142-150 (2017).
- Vanni, G., et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. The Annals of Thoracic Surgery. 90 (3), 973-978 (2010).
- Liu, J., et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study. Surgical Innovation. 22 (2), 123-130 (2015).
- Tacconi, F., Pompeo, E., Sellitri, F., Mineo, T. C. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 10 (5), 666-671 (2010).
- Lai, H. C., et al. Sevoflurane is an effective adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia for attenuating cough reflex in nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery. Medicine. 97 (42), (2018).
- Navarro-Martínez, J., et al. Intraoperative crisis resource management during a non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Annals of Translational Medicine. 3 (8), 111 (2015).
- Melnyk, V., Ibinson, J. W., Kentor, M. L., Orebaugh, S. L. Updated retrospective single-center comparative analysis of peripheral nerve block complications using landmark peripheral nerve stimulation versus ultrasound guidance as a primary means of nerve localization. Journal of Ultrasound in Medicine. 37 (11), 2477-2488 (2018).
- Reynolds, R. P., Effer, G. W., Bendeck, M. P. The upper esophageal sphincter in the cat: The role of central innervation assessed by transient vagal blockade. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 65 (1), 96-99 (1987).
- Neville, A. L., et al. Esophageal dysfunction in cervical spinal cord injury: a potentially important mechanism of aspiration. The Journal of Trauma. 59 (4), 905-911 (2005).
- Nishino, T., Kochi, T., Ishii, M. Differences in respiratory reflex responses from the larynx, trachea, and bronchi in anesthetized female subjects. Anesthesiology. 84 (1), 70-74 (1996).
- Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part I - preoperative assessment. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 288-294 (2014).
- Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part II - intraoperative management. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 295-302 (2014).
- Hung, M. H., et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: A retrospective cohort study of 238 cases. Medicine. 94 (13), 727 (2015).
- Solli, P., Brandolini, J., Bertolaccini, L. Tubeless thoracic surgery: Ready for prime time. Journal of Thoracic Disease. 11 (3), 652-656 (2019).
- Deng, H. Y., et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery under loco-regional anaesthesia for thoracic surgery: A meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 23 (1), 31-40 (2016).
- Liu, C. Y., et al. Tubeless single-port thoracoscopic sublobar resection: Indication and safety. Journal of Thoracic Disease. 10 (6), 3729-3737 (2018).
- Wu, C. Y., et al. Feasibility and safety of nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatric lung cancer patients. The Annals of Thoracic Surgery. 95 (2), 405-411 (2013).
- Pompeo, E., et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (1), 47-54 (2012).
- Murphy, G. S., et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesthesia and Analgesia. 117 (1), 133-141 (2013).
- Bevilacqua Filho,, T, C., et al. Risk factors for postoperative pulmonary complications and prolonged hospital stay in pulmonary resection patients: A retrospective study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 71 (4), 333-338 (2021).
