Summary
Apresentamos um protocolo não intubado para a realização de cirurgia toracoscópica videoassistida com respiração autonômica preservada.
Abstract
A intubação de duplo lúmen sob anestesia geral é atualmente a técnica de intubação mais comumente realizada para pneumonectomia, ressecção em cunha do pulmão e lobectomia. Entretanto, há uma alta incidência de complicações pulmonares decorrentes da anestesia geral com intubação traqueal. A não intubação com preservação da respiração voluntária é uma alternativa à anestesia. Os procedimentos não intubados minimizam os efeitos adversos da intubação traqueal e da anestesia geral, como trauma das vias aéreas relacionado à intubação, lesão pulmonar induzida pela ventilação, bloqueio neuromuscular residual e náuseas e vômitos pós-operatórios. No entanto, os passos para procedimentos sem intubação não são detalhados em muitos estudos. Apresentamos aqui um protocolo conciso e não intubado para a realização de cirurgia toracoscópica videoassistida com respiração autonômica preservada. Este artigo identifica as condições necessárias para a conversão da anestesia não intubada para a anestesia intubada e também discute as vantagens e limitações da anestesia não intubada. Neste trabalho, essa intervenção foi realizada em 58 pacientes. Além disso, os resultados de um estudo retrospectivo são apresentados. Em comparação com a anestesia geral intubada, os pacientes do grupo de cirurgia torácica videoassistida não intubada apresentaram menores taxas de complicações pulmonares pós-operatórias, menor tempo operatório, menor perda sanguínea intraoperatória, menor tempo de permanência na SRPA, menor número de dias para retirada do dreno torácico, menor drenagem pós-operatória e menor tempo de internação hospitalar.
Introduction
Na última década, a anestesia com cirurgia torácica videoassistida não intubada (NIVATS) tem sido gradualmente aceita na prática clínica 1,2,3. Embora essa nova estratégia melhore a rápida recuperação dos pacientes e evite as complicações da anestesia geral (AG) e da ventilação seletiva4, muitos cirurgiões consideram essa abordagem menos desejável do que a técnica tradicional de isolamento pulmonar.
Os níveis de oxigênio no sangue diminuem com a idade, e alguns pacientes podem ter a função pulmonar diminuída ou limítrofe. A AG pode estar associada a um risco aumentado de complicações nesses pacientes, incluindo retardo no despertar da anestesia, complicações das vias aéreas, rouquidão, hipóxia e luxação das aritenoides 5,6,7,8,9. Em contraste, vários estudos documentaram menor tempo de internação hospitalar entre pacientes tratados com NIVATS, bem como uma redução nas complicações respiratórias em comparação com anestesia geral em pacientes de baixo risco10; Além disso, o sucesso cirúrgico tem sido relatado até mesmo em pacientes de alto risco com função pulmonar muito ruim11,12,13.
A ventilação espontânea durante a cirurgia é obtida com anestesia local cuidadosamente administrada ou um bloqueio de nervo regional suplementado com sedação, mas o reflexo de tosse com movimento pulmonar inesperado pode ser problemático durante a NIVATS. Há pouca ênfase e nenhum tratamento padrão para flutter mediastinal, tosse irritante ou taquipneia, que podem interromper um procedimento cirúrgico. Em observações preliminares, os resultados mostraram que o sevoflurano pode diminuir a frequência respiratória e a ocorrência de flutter mediastinal durante a NIVATS, mantendo a respiração espontânea14. Portanto, pode-se hipotetizar que a inalação de sevoflurano possa prevenir a tosse e reduzir a necessidade de ventilação mecânica, reduzindo as complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs).
Primeiramente, este relato apresenta um protocolo passo-a-passo detalhando a realização de cirurgia videotoracoscópica não intubada. Em segundo lugar, um estudo retrospectivo foi realizado para investigar os potenciais benefícios da anestesia não intubada nos resultados pós-operatórios.
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Protocol
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade de Ningbo (KY20181215) em 10 de dezembro de 2018.
1. Critérios de inclusão
- Incluir todos os pacientes (com idade >18 anos) submetidos à ressecção de bolhas pulmonares, ressecção em cunha pulmonar ou lobectomia.
2. Critérios de exclusão
- Excluir pacientes com base na classificação de estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) de >315.
- Excluir pacientes com índice de massa corporal (IMC)16 >30 kg/m2.
- Excluir pacientes com câncer de esôfago, pneumonectomia total e cirurgia cardíaca aberta com ressecção das costelas.
- Excluir pacientes com história médica prévia de bronquiectasias, pulmão destruído ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
- Excluir pacientes com múltiplas infecções pulmonares definitivas ou inflamação antes da cirurgia, bem como outras doenças sistêmicas graves.
- Excluir pacientes com distúrbios de coagulação e distúrbios psiquiátricos ou neurológicos graves.
3. Preparo antes da anestesia
- Jejuar o paciente por 8 h antes da cirurgia.
- Ajuste a temperatura da sala de cirurgia para ficar entre 24°C e 26°C.
- Insira uma agulha de infusão de asa superior de 20 G na veia dorsal não cirúrgica da mão.
- Monitorar o eletrocardiograma, a pressão arterial, a saturação pulsátil de oxigênio (SpO2) e a frequência respiratória do paciente.
- Aplicar um sensor de índice bispectral (BIS) na testa de cada paciente.
NOTA: Monitorar continuamente a pressão arterial radial e a pressão venosa central, se necessário.
4. Bloqueio paravertebral torácico guiado por ultrassonografia
- Posicionar o paciente em decúbito lateral.
- Coloque a sonda de ultrassom diretamente acima dos processos espinhosos da terceira vértebra torácica e sétima vértebras torácicas e obtenha uma imagem transversal dos processos espinhosos.
OBS: No meio da imagem encontra-se o processo espinhoso hiperecoico com sombra acústica posterior, e as estruturas ósseas com sombra acústica posterior em ambos os lados do processo espinhoso são, em ordem, a placa vertebral e o processo transverso. - Mova a sonda de ultrassom lateralmente para mostrar o processo transverso em sua totalidade.
- Mova a sonda de ultrassom para fora para visualizar o processo transverso, as articulações transversais das costelas e as costelas.
- Mova a sonda de ultrassom caudalmente até que o processo transverso, a pleura e o espaço paravertebral torácico entre eles sejam detectados na imagem.
- Anestesiar localmente a pele injetando 2 mL de lidocaína a 1%.
- Insira a agulha de bloqueio de lateral a medial com a abordagem no plano sob orientação ultrassonográfica.
- Aumente cuidadosamente a aspiração antes da injeção. Certifique-se de que nenhum refluxo sanguíneo seja observado.
NOTA: O objetivo desta etapa é prevenir a toxicidade sistêmica do anestésico local. - Injetar 2 mL de solução salina e, em seguida, visualizar o deslocamento anterior da pleura e o alargamento do espaço paravertebral torácico com o ultrassom.
- Injetar 15 mL de ropivacaína a 0,375% nos níveis de T3 e T7.
5. Indução anestésica
- Borrifar levobupivacaína a 1% (3 mL) na garganta.
- Injetar 1,5 μg/kg de fentanil e 1-1,5 mg/kg de propofol.
- Para administração contínua de oxigênio, coloque uma máscara facial ou insira uma máscara laríngea de via aérea (máscara de tubo duplo; #3 para 30-50 kg, #4 para 50-70 kg, #5 para 70-100 kg). O oxigênio entra nas vias aéreas do paciente através da máscara facial ou da máscara laríngea.
NOTA: Ajustar a dose de injeção para atingir um valor de BIS entre 40-6016.
6. Manutenção da anestesia
- Manter um fluxo de oxigênio de 0,5-1 L/min.
- Manter a concentração de sevoflurano em 1,5%-2,0% após o pneumotórax artificial.
NOTA: Injetar 0,5 μg/kg de fentanil se a frequência respiratória espontânea intraoperatória for superior a 20 ciclos/min ou quando houver flutter ou tosse mediastinal. O sevoflurano entra nas vias aéreas do paciente através da máscara facial ou da laringe. - Monitorar a concentração de oxigênio inalado e o dióxido de carbono expirado (ETCO2 < 60 mmHg).
- Monitore a temperatura corporal. Monitorar o nível de consciência e manter um valor de BIS de 40-6016,17.
- Injetar 20μg/kg de atropina se o paciente desenvolver bradicardia sinusal (FC ≤ 50 batimentos/min).
- Perfundir continuamente 2 μg/kg/h de noradrenalina usando uma bomba de infusão se a pressão arterial sistólica for menor que 30% ou 90 mmHg.
- Realizar gasometria arterial 15 min antes do término da cirurgia.
- Injetar 1 mg/kg de flurbiprofeno 30 minutos antes do final da cirurgia.
7. Técnicas de bloqueio vagal toracoscópico e infiltração anestésica pleural
- Use uma agulha de infusão de asa superior 24 G para produzir uma infiltração de ropivacaína a 0,375% (3 mL) perto do nervo vago ao nível da traqueia inferior ao realizar procedimentos do lado direito.
- Utilizar uma agulha de infusão de asa superior 24G para produzir uma infiltração de ropivacaína a 0,5% (3 mL) perto do nervo vago ao nível da janela aortopulmonar ao realizar procedimentos do lado esquerdo.
- Borrifar 10 mL de lidocaína a 2% na superfície da pleura visceral com uma seringa de 10 mL.
8. Conversão de anestesia não intubada para anestesia geral intubada
- Converter a anestesia não intubada em anestesia geral intubada se o paciente atender a uma das seguintes condições:
-Hipoxemia grave (oximetria de pulso < 80%)
-Hipercapnia grave (PaCO2 > 80 mmHg)
-Instabilidade hemodinâmica: arritmias intratáveis e falência ventricular direita
-Tosse persistente que resulta em uma cirurgia difícil ou impossível
-Hemorragia intraoperatória com necessidade de toracotomia
9. Cuidados pós-operatórios
- Depois de acordar completamente, peça ao paciente para respirar fundo e tossir para expandir novamente o pulmão colapsado.
- Conectar uma bomba de analgesia intravenosa (ACP) controlada pelo paciente ao cateter intravenoso com uma solução de 100 mL em uma bolsa reservatório de PCA (contendo 1 μg/kg de sufentanil e uma injeção de cloreto de sódio a 0,9%) e titular 2 mL/h da solução de PCA.
- Remova o dreno torácico quando não houver vazamento de ar na tosse, não houver pneumotórax líquido óbvio na revisão da radiografia de tórax e uma drenagem de 24 horas de <300 mL.
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Representative Results
Os dados clínicos foram coletados retrospectivamente em 58 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia videotoracoscópica não intubada de janeiro de 2016 a dezembro de 2022. Os pacientes receberam uma visita pré-operatória do anestesiologista e uma explicação detalhada do conteúdo do termo de consentimento livre e esclarecido antes da anestesia. Os pacientes foram autorizados a escolher um dos dois grupos (grupo NIVATS ou grupo GA) de anestesia e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os pacientes do grupo GA foram induzidos com 0,04 mg/kg de midazolam, 2,5 mg/kg de propofol, 0,3 mg/kg de etomidato, 0,5 μg/kg de sufentanil e 1,2 mg/kg de rocurônio. Após o efeito total das drogas inotrópicas, um laringoscópio visual foi utilizado para guiar a inserção transoral de um tubo brônquico de duplo lúmen ou de um tubo traqueal de lúmen único com um oclusor brônquico. Foi realizada radiografia de tórax pré-operatória e o diâmetro interno da traqueia foi medido ao nível da articulação esternoclavicular. Um 41 Fr foi selecionado para um diâmetro interno traqueal de ≥19 mm, um 39 Fr foi selecionado para um diâmetro interno traqueal de ≥17 mm, um 37 Fr foi selecionado para um diâmetro interno traqueal de ≥15 mm, um 35 Fr foi selecionado para um diâmetro interno traqueal de ≥13 mm e um 32 Fr foi selecionado para um diâmetro interno traqueal de ≥11 mm. Após a inserção do tubo de duplo lúmen, a posição do tubo foi avaliada e ajustada com um broncoscópio de fibra óptica nas posições horizontal e lateral. A anestesia intraoperatória foi mantida com infusão contínua de propofol 2-6 mg/kg/h e remifentanil 0,25 μg/kg/min, todos administrados sob a forma de anestesia venosa. Os cirurgiões e os pacientes submetidos à cirurgia videotoracoscópica não intubada estão vistos na Figura 1, Figura 2 e Figura 3.
Dois assistentes de pesquisa (G.B. e L.W.J.) coletaram informações perioperatórias dos pacientes, incluindo idade, IMC, anestesia, duração da cirurgia, sangramento intraoperatório, tempo de internação hospitalar, tempo de permanência na UTI, história clínica, resultados de radiografias de tórax pós-operatórias, temperatura e outros exames laboratoriais realizados em cada dia de pós-operatório até a alta hospitalar.
Medidas de complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs)
Remetendo às diretrizes publicadas pelas definições da European Joint Taskforce for perioperative clinical outcome (EPCO) e levando em consideração as características desteestudo18, a ferramenta diagnóstica dos CPP foi a seguinte: (i) pneumotórax: ar no interior do espaço pleural; (ii) derrame pleural: radiografia de tórax com embotamento do ângulo costofrênico e perda da silhueta nítida do mesmo lado da cúpula diafragmática vertical; (iii) pneumonia: uso de novos antibióticos, alterações radiográficas, febre ou contagem de leucócitos >12.000 μL−1; (iv) atelectasia: opacificação pulmonar com mediastino, hilo ou hemidiafragma deslocando-se para a área afetada; (v) embolia pulmonar: não definida; e (vi) síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): PaO 2:FIO2 ≤ 300 no estado ventilado e infiltrados bilaterais na radiografia de tórax.
Análise estatística
Para análise dos dados, foram utilizados intervalos de confiança de 95%. Um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Os dados perdidos foram ajustados por interpolação bidirecional. As variáveis contínuas foram representadas como média (desvio padrão [DP]) ou número médio (intervalo de dígitos do quartídeo), e um teste t para amostras independentes ou teste U de Mann-Whitney foi usado para comparação. As variáveis categóricas foram apresentadas em números e comparadas pelos testes do qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher ou qui-quadrado com correção contínua. A análise de dados acima foi conduzida e concluída por dois analistas de dados de forma independente. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o software SPSS26.0.
Resultados
No total, 58 pacientes foram elegíveis para análise, incluindo 31 pacientes no grupo GA e 27 pacientes no grupo NIVATS. As características clínicas dos dois grupos são mostradas na Tabela 1. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em relação a sexo, idade, IMC e escores ASA (P > 0,05).
Desfechos primários
A taxa de complicações pulmonares foi significativamente menor no grupo NIVATS (3,7%; um paciente) em comparação com o grupo GA (25,8%; oito pacientes) (P = 0,051). Primeiramente, seis pacientes do grupo GA desenvolveram pneumotórax pós-operatório; entretanto, nenhum paciente do grupo NIVATS desenvolveu pneumotórax. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (P = 0,026). Em segundo lugar, três pacientes do grupo GA desenvolveram derrame pleural em comparação com um paciente do grupo NIVATS, embora a diferença entre os dois grupos não tenha sido estatisticamente significativa (P = 0,707). Além disso, sete pacientes do grupo GA desenvolveram pneumonia em comparação com nenhum no grupo NIVATS, e a diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (P = 0,012).
Além disso, três pacientes do grupo GA desenvolveram atelectasia pulmonar em comparação com nenhum do grupo NIVATS. No grupo GA, dois pacientes desenvolveram embolia pulmonar em comparação com nenhum no grupo NIVATS. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em relação à atelectasia pulmonar e embolia pulmonar (P = 0,240 e P = 0,494, respectivamente). Nos dois grupos, nenhum paciente desenvolveu SDRA.
Desfechos secundários
O uso de anestesia toracoscópica não intubada reduziu significativamente a perda sanguínea intraoperatória (100 mL [50-200] vs. 20 mL [5-50]; P < 0,001). Além disso, o grupo NIVATS apresentou menor tempo médio de cirurgia (P = 0,024) e tempo de permanência na SRPA (P = 0,004). Além disso, a diferença no dia em que o dreno torácico foi removido entre o grupo NIVATS e o grupo GA foi significativa (dia 3 [2-4] vs. dia 2 [1-3], respectivamente; P < 0,001). Além disso, a diferença na quantidade de drenagem torácica pós-operatória entre o grupo NIVATS (260 mL [100-380]) e o grupo GA (672 mL [452,5-1.197,5]) foi significativa (P = 0,001). No grupo GA, houve três pacientes que tiveram uma permanência prolongada (>48 h) na UTI, comparados a nenhum paciente no grupo NIVATS (P = 0,240). No grupo GA, quatro pacientes apresentaram aperto no peito e falta de ar no pós-operatório em comparação com um paciente no grupo NIVATS (P = 0,483). Finalmente, em comparação com o grupo GA, o grupo NIVATS teve tempo de internação hospitalar significativamente menor (6 dias [5-7] vs. 5 dias [4-6]; P < 0,001).
Figura 1: O cirurgião que realiza a cirurgia toracoscópica videoassistida não intubada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Pulmão afetado sob cirurgia videotoracoscópica não intubada. Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Figura 3: Paciente com máscara facial submetido à cirurgia videotoracoscópica não intubada. Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.
Tabela 1: Dados demográficos dos pacientes e resultados pós-operatórios em cada grupo. Clique aqui para baixar esta tabela.
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Discussion
As vantagens desse protocolo são: (i) fornecer um regime de anestesia inalatória com sevoflurano para reduzir o reflexo de tosse durante a cirurgia toracoscópica; (ii) minimizar a sedação excessiva e, ao mesmo tempo, proporcionar um ambiente operatório seguro e sem dor para pacientes submetidos à cirurgia torácica; (iii) minimizar a respiração espontânea e as oscilações mediastinais do paciente durante o procedimento, levando em consideração os desafios técnicos associados. Isso foi conseguido com a realização de anestesia local intraoperatória preventiva.
Pompeo e col., em 2004, relataram, pela primeira vez, a realização de ressecção toracoscópica de nódulo pulmonar sem intubação traqueal e preservando a anestesia respiratória espontânea19. A anestesia não intubada com respiração voluntária preservada também se tornou um tópico quente de pesquisa no campo da anestesia torácica nos últimos anos. Comparada à intubação traqueal convencional, essa técnica evita o potencial de dano das vias aéreas causado pela intubação e preserva melhor o clearance ciliar epitelial da mucosa endotraqueal e brônquica. Também reduz a quantidade de anestesia intraoperatória, evita os efeitos residuais dos relaxantes musculares 20,21 e reduz o risco de hipóxia pós-operatória22. Além disso, a máscara laríngea apresenta baixo risco de lesão faríngea e laríngea, menor invasividade e inserção mais fácil quando comparada à intubação23,24,25. Por outro lado, o uso da máscara laríngea garante melhor a estabilização respiratória quando comparado à máscara facial26. A máscara laríngea alivia a obstrução da via aérea superior e previne a hiperventilação, proporcionando melhor manutenção da estabilidade respiratória26,27. Entretanto, as máscaras laríngeas reduzem em 15% a tensão do esfíncter esofágico inferior, aumentando o risco de refluxo gástrico28. Há evidências de que a NIVATS tem menor impacto nos mecanismos de defesa pós-operatórios, como as respostas inflamatórias de citocinas ou linfócitos29,30 e os níveis de hormônio do estresse sanguíneo 31, o que pode contribuir para a redução da incidência de complicações respiratórias pós-operatórias com esse método.
Reflexos de tosse e movimentos pulmonares inesperados são inevitáveis durante a manipulação pulmonar da NIVATS32. A tosse é causada pela ativação dos nervos aferentes vagais mecanicamente e quimicamente sensíveis que inervam as vias aéreas. As técnicas atuais e disponíveis de supressão da tosse incluem bloqueios do nervo vago e anestésicos locais venosos ou nebulizados16,33. No entanto, os dois últimos não são tão eficazes quanto os bloqueios diretos do nervo vago. Além disso, os bloqueios nervosos acarretam o risco de toxicidade sistêmica da anestesia local, lesão nervosa ou aspiração34,35,36. Nos últimos anos, a anestesia com sevoflurano tem chegado ao nosso conhecimento. A anestesia com sevoflurano inibe os receptores irritantes pulmonares e atenua o reflexo da tosse37. A inalação de sevoflurano em altas concentrações enfraquece o reflexo de broncoespasmo causado pela estimulação mecânica da via aérea e inibe múltiplos canais iônicos da musculatura lisa brônquica38,39.
Os resultados deste estudo de observação sugeriram que a NIVATS encurtou a duração da drenagem torácica, reduziu a perda sanguínea e reduziu as CPPs. Hung et al., verificaram que os pacientes do grupo não intubado poderiam ter seu dreno torácico removido mais precocemente40. A ventilação mecânica causa danos à pressão nos pulmões, causa hiperextensão pulmonar e promove a liberação de vários mediadores pró-inflamatórios41. Uma metanálise42 concluiu que níveis reduzidos de citocinas inflamatórias, menor comprometimento da atividade linfocitária e menor resposta ao estresse foram as razões para menos complicações pós-operatórias, como pneumotórax, em relação à cirurgia toracoscópica não intubada 29,31,40. Além disso, as cirurgias não intubadas têm apenas um pequeno efeito na fisiologia respiratória normal do paciente, e ele se recupera mais rapidamente19.
recrutaram 238 pacientes com câncer de pulmão para serem submetidos à lobectomia toracoscópica não intubada, e o estudo encontrou menor perda sanguínea no grupo não intubado40. Provavelmente, há duas razões para a menor perda sanguínea intraoperatória no grupo não intubado: (i) pode haver melhor analgesia no grupo não intubado43, resultando em controle estável da pressão arterial intraoperatória e, portanto, menor sangramento intraoperatório; (ii) de acordo com nossas observações, o grupo não intubado apresentou melhor estado de colapso pulmonar, e o cirurgião foi capaz de identificar áreas anatômicas importantes mais rapidamente e concluir a operação rapidamente, de modo que pode haver relativamente menos perda sanguínea com essa técnica.
Além disso, nosso estudo também verificou que a anestesia não intubada encurtou o tempo de operação, reduziu o tempo de internação hospitalar, reduziu o tempo do paciente na SRPA e reduziu a probabilidade de transferência do paciente para a UTI no pós-operatório em comparação com a anestesia com intubação traqueal. Assim como Wu e cols.44, o grupo não intubado teve menor tempo de indução anestésica. Uma metanálise também constatou que a duração do procedimento foi menor nos grupos não intubados do que nos grupos intubados42. Essa menor duração dos procedimentos não intubados em relação aos intubados em todo o mundo poderia ser explicada pelo fato de que os procedimentos não intubados sob anestesia local não requerem intubação traqueal e subsequente broncoscopia42.
Estudos também têm demonstrado que o tempo de internação hospitalar é significativamente reduzido com procedimentos não intubadosem comparação com procedimentos intubados 30,45. Sabe-se que a anestesia geral requer o uso de fármacos como relaxantes musculares e analgésicos venosos. Estão associadas a importantes complicações pós-operatórias, que reduzem o conforto do paciente, aumentam a necessidade de analgesia pós-operatória e prolongam a permanência pós-operatória14,46. Bevilacqua Filho e col. verificaram que as complicações pulmonares pós-operatórias estavam associadas ao aumento da prevalência de internações hospitalares prolongadas47. Em nosso estudo, os pacientes do grupo não intubado apresentaram menos CPP do que os do grupo GA, o que acreditamos ser uma das razões para o menor tempo de internação hospitalar no grupo não intubado.
Os resultados relativamente bons observados para o grupo não intubado podem ser enviesados em parte devido às avaliações retrospectivas desses pacientes não intubados. De fato, este é um estudo retrospectivo de um único centro, por isso reconhecemos algumas limitações. Devido à natureza retrospectiva deste estudo, não houve randomização e nem eliminação de viés de seleção. Para abordar esta questão, pretendemos desenhar um estudo comparativo randomizado no futuro para elucidar a segurança e os benefícios desta cirurgia toracoscópica videoassistida não intubada. O pequeno tamanho da amostra também é uma das principais limitações deste estudo. À medida que cirurgiões e anestesistas se tornam proficientes em NIVATS, a técnica pode se tornar mais comumente usada para cirurgia em pacientes que não desejam anestesia geral e intubação traqueal.
O protocolo da NIVATS baseia-se em analgesia multimodal, incluindo bloqueio paravertebral torácico guiado por ultrassonografia, bloqueio vagal toracoscópico e anestesia por infiltração pleural. A analgesia multimodal efetivamente alivia a dor intraoperatória e inibe o reflexo da tosse. Além disso, é fundamental que o nível de sedação atinja um valor de índice bispectral de 40 a 60. Por fim, é importante sempre atentar para o alinhamento da máscara laríngea do paciente ao balançar a posição.
A técnica apresenta algumas limitações. O procedimento não é adequado para grupos específicos de pacientes, como pacientes com função pulmonar gravemente prejudicada e pacientes com aderências pleurais extensas, hipóxia persistente ou sangramento que requer conversão para um tórax aberto. Há falta de clareza quanto aos critérios específicos de inclusão e contraindicações da técnica. Protocolos adicionais são necessários para estabelecer critérios apropriados de conversão de anestesia local não intubada para anestesia geral intubada42.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado pelo terceiro lote do programa Ningbo Health Youth Technical Cadre (Dr. Binbin Zhu), e pelo Zhejiang Medical Association Clinical Research Fund Project (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383012 | Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand. |
| 24-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383033 | Thoracoscopic vagal block techniques |
| Anesthesia machine | Drager | A300 | Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate |
| Atropine | Jiuquan Dadeli Pharma | H62020772 | Control of heart rate |
| BIS | COVIDIEN | B277243 | Monitor the level of consciousness |
| Disposable nerve block needle | Tuoren Medical Device | 202303007 | Nerve block |
| Facial mask | Emedica | EM01-105S | Provides an effective non-invasive breathing circuit |
| Fentanyl. | Renfu Pharma | 21D04021 | Analgesia |
| Flurbiprofen | Daan Pharma | H20183054 | Analgesia |
| Laryngeal mask | Ambu Aura-i | 2012-2664652 | Airway management to preserve voluntary breathing |
| Levobupivacaine | Rundu Pharma | H20050403 | Local Anaesthesia |
| Lidocaine | Kelun Pharma | F221129C | Local skin infiltration |
| Norepinephrine | Lijun Pharma | H61021666 | Control of blood pressure |
| Portable color doppler ultrasound | SonoSite | M-Turbo | Guided nerve block |
| Propofol | Guorui Pharma | H20030114 | Sedation and hypnosis |
| Ropivacaine | Aspen Pharma | 6091403219940 | Paravertebral nerve block |
| Saline | Kelun Pharma | c221201E1 | Assisted subsonic localisation |
| Sevoflurane | Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd | 9081931 | Anesthesia induction and maintenance |
| Sufentanil | Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd | H20203650 | Postoperative analgesia |
References
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