Summary
En este trabajo presentamos un protocolo no intubado para la realización de cirugía toracoscópica videoasistida con respiración autónoma preservada.
Abstract
La intubación de doble luz bajo anestesia general es actualmente la técnica de intubación más comúnmente realizada para la neumonectomía, la resección en cuña del pulmón y la lobectomía. Sin embargo, existe una alta incidencia de complicaciones pulmonares derivadas de la anestesia general con intubación traqueal. La no intubación con la preservación de la respiración voluntaria es una alternativa a la anestesia. Los procedimientos sin intubación minimizan los efectos adversos de la intubación traqueal y la anestesia general, como el traumatismo de las vías respiratorias relacionado con la intubación, la lesión pulmonar inducida por la ventilación, el bloqueo neuromuscular residual y las náuseas y vómitos postoperatorios. Sin embargo, los pasos para los procedimientos sin intubación no se detallan en muchos estudios. Presentamos un protocolo conciso no intubado para la realización de cirugía toracoscópica videoasistida con respiración autónoma preservada. Este artículo identifica las condiciones necesarias para pasar de la anestesia no intubada a la intubada y también discute las ventajas y limitaciones de la anestesia no intubada. En este trabajo, esta intervención se realizó en 58 pacientes. Además, se presentan los resultados de un estudio retrospectivo. En comparación con la anestesia general intubada, los pacientes en el grupo de cirugía torácica asistida por video no intubada tuvieron tasas más bajas de complicaciones pulmonares posoperatorias, tiempos quirúrgicos más cortos, menos pérdida de sangre intraoperatoria, estadías más cortas en la SRPA, un menor número de días hasta la extracción del drenaje torácico, menos drenaje posoperatorio y estadías hospitalarias más cortas.
Introduction
En la última década, la anestesia de cirugía torácica asistida por video no intubada (NIVATS) ha sido gradualmente aceptada en la práctica clínica 1,2,3. A pesar de que esta novedosa estrategia mejora la rápida recuperación de los pacientes y evita las complicaciones de la anestesia general (AG) y la ventilación unipulmonar4, muchos cirujanos consideran que este abordaje es menos deseable que la técnica tradicional de aislamiento pulmonar.
Los niveles de oxígeno en la sangre disminuyen con la edad, y algunos pacientes pueden tener una función pulmonar disminuida o limítrofe. La AG puede estar asociada con un mayor riesgo de complicaciones en estos pacientes, incluyendo retraso en la salida de la anestesia, complicaciones de las vías respiratorias, ronquera, hipoxia y luxación aritenoide 5,6,7,8,9. Por el contrario, múltiples estudios han documentado estancias hospitalarias más cortas entre los pacientes tratados con NIVATS, así como una reducción de las complicaciones respiratorias en comparación con la anestesia general entre los pacientes de bajo riesgo10; Además, incluso se ha reportado cirugía exitosa en pacientes de alto riesgo con función pulmonar muy deficiente11,12,13.
La ventilación espontánea durante la cirugía se logra con anestesia local cuidadosamente administrada o un bloqueo nervioso regional complementado con sedación, pero el reflejo de la tos con movimiento pulmonar inesperado puede ser problemático durante el NIVATS. Hay poco énfasis y no hay un tratamiento estándar para el aleteo mediastínico, la tos irritante o la taquipnea, que pueden interrumpir un procedimiento quirúrgico. En observaciones preliminares, los resultados mostraron que el sevoflurano podría disminuir la frecuencia respiratoria y la ocurrencia de aleteo mediastínico durante el NIVATS mientras se mantiene la respiración espontánea14. Por lo tanto, se podría plantear la hipótesis de que la inhalación de sevoflurano puede prevenir la tos y reducir la necesidad de ventilación mecánica, reduciendo así las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP).
En primer lugar, este informe presenta un protocolo paso a paso que detalla la ejecución de la cirugía toracoscópica videoasistida no intubada. En segundo lugar, se realizó un estudio retrospectivo para investigar los beneficios potenciales de la anestesia no intubada en los resultados postoperatorios.
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Protocol
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ningbo (KY20181215) el 10 de diciembre de 2018.
1. Criterios de inclusión
- Incluya a todos los pacientes (de > a 18 años) sometidos a resección de ampollas pulmonares, resección de cuña pulmonar o lobectomía.
2. Criterios de exclusión
- Excluir a los pacientes según una clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de >3,15.
- Excluir pacientes con un índice de masa corporal (IMC)16 >30 kg/m2.
- Excluir a los pacientes con cáncer de esófago, neumonectomía total y cirugía a corazón abierto con resección de las costillas.
- Excluir a los pacientes con antecedentes médicos de bronquiectasias, pulmón destruido o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
- Excluir a los pacientes con infecciones pulmonares múltiples definidas o inflamación antes de la cirugía, así como otras enfermedades sistémicas graves.
- Excluir pacientes con trastornos de la coagulación y trastornos psiquiátricos o neurológicos graves.
3. Preparación antes de la anestesia
- Ayunar al paciente durante 8 h antes de la cirugía.
- Ajuste la temperatura del quirófano para que esté entre 24 ° C y 26 ° C.
- Inserte una aguja de infusión de ala superior de 20 G en la vena dorsal no quirúrgica de la mano.
- Monitorizar la electrocardiografía, la presión arterial, la saturación de oxígeno (SpO2) y la frecuencia respiratoria del paciente.
- Aplique un sensor cuatricromático de índice biespectral (BIS) en la frente de cada paciente.
NOTA: Monitorizar continuamente la presión arterial radial y la presión venosa central, si es necesario.
4. Bloqueo paravertebral torácico guiado por ecografía
- Coloque al paciente en decúbito lateral.
- Coloque la sonda de ultrasonido directamente sobre las apófisis espinosas de la tercera y séptima vértebras torácicas y obtenga una imagen transversal de las apófisis espinosas.
NOTA: En el centro de la imagen se encuentra la apófisis espinosa hiperecoica con una sombra acústica posterior, y las estructuras óseas con una sombra acústica posterior a ambos lados de la apófisis espinosa son, en orden, la placa vertebral y la apófisis transversa. - Mueva la sonda de ultrasonido lateralmente para mostrar la apófisis transversa en su totalidad.
- Mueva la sonda de ultrasonido hacia afuera para visualizar la apófisis transversa, las articulaciones de las costillas transversales y las costillas.
- Mueva la sonda de ultrasonido caudalmente hasta que se detecte en la imagen la apófisis transversa, la pleura y el espacio paravertebral torácico entre ellas.
- Anestesiar localmente la piel inyectando 2 mL de lidocaína al 1%.
- Inserte la aguja de bloqueo de lateral a medial con el abordaje en el plano bajo guía ecográfica.
- Aumente cuidadosamente la aspiración antes de la inyección. Asegúrese de que no se observe reflujo sanguíneo.
NOTA: El propósito de este paso es prevenir la toxicidad sistémica del anestésico local. - Inyectar 2 mL de solución salina, y luego visualizar el desplazamiento anterior de la pleura y el ensanchamiento del espacio paravertebral torácico con la ecografía.
- Inyectar 15 mL de ropivacaína al 0,375% a los niveles de T3 y T7.
5. Inducción anestésica
- Rocíe levobupivacaína al 1% (3 ml) en la garganta.
- Inyectar 1,5 μg/kg de fentanilo y 1-1,5 mg/kg de propofol.
- Para la administración continua de oxígeno, coloque una máscara facial o inserte una máscara laríngea en las vías respiratorias (máscara de doble tubo; # 3 para 30-50 kg, # 4 para 50-70 kg, # 5 para 70-100 kg). El oxígeno entra en las vías respiratorias del paciente a través de la máscara facial o la máscara laríngea.
NOTA: Ajuste la dosis de inyección para lograr un valor BIS entre 40-6016.
6. Mantenimiento de la anestesia
- Mantenga un caudal de oxígeno de 0,5-1 L/min.
- Mantener la concentración de sevoflurano en 1,5%-2,0% después del neumotórax artificial.
NOTA: Inyectar 0,5 μg/kg de fentanilo si la frecuencia respiratoria espontánea intraoperatoria es superior a 20 respiraciones/min o cuando hay aleteo mediastínico o tos. El sevoflurano entra en las vías respiratorias del paciente a través de la máscara facial o la máscara laríngea. - Controlar la concentración de oxígeno inhalado y el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2 < 60 mmHg).
- Controle la temperatura corporal. Controlar el nivel de conciencia y mantener un valor BIS de 40-6016,17.
- Inyectar 20 μg/kg de atropina si el paciente desarrolla bradicardia sinusal (FC ≤ 50 latidos/min).
- Perfundir continuamente 2 μg/kg/h de norepinefrina con una bomba de infusión si la presión arterial sistólica es inferior al 30% o a 90 mmHg.
- Realizar gasometría arterial 15 minutos antes del final de la cirugía.
- Inyectar 1 mg/kg de flurbiprofeno 30 min antes del final de la cirugía.
7. Técnicas de bloqueo vagal toracoscópico y anestesia por infiltración pleural
- Utilice una aguja de infusión de ala superior de 24 G para producir una infiltración de ropivacaína al 0,375% (3 ml) cerca del nervio vago a nivel de la tráquea inferior cuando realice procedimientos del lado derecho.
- Utilice una aguja de infusión de ala superior de 24 G para producir una infiltración de ropivacaína al 0,5% (3 ml) cerca del nervio vago a nivel de la ventana aortopulmonar cuando realice procedimientos del lado izquierdo.
- Pulverizar 10 ml de lidocaína al 2% sobre la superficie de la pleura visceral con una jeringa de 10 ml.
8. Conversión de anestesia no intubada a anestesia general intubada
- Convierta la anestesia no intubada en anestesia general intubada si el paciente cumple con una de las siguientes condiciones:
-Hipoxemia severa (oximetría de pulso < 80%)
-Hipercapnia severa (PaCO2 > 80 mmHg)
-Inestabilidad hemodinámica: arritmias intratables e insuficiencia ventricular derecha
-Tos persistente que hace que la cirugía se vuelva difícil o imposible
-Hemorragia intraoperatoria que requiere toracotomía
9. Cuidados postoperatorios
- Después de despertarse por completo, pídale al paciente que respire profundamente y tosa para volver a expandir el pulmón colapsado.
- Conecte una bomba de analgesia intravenosa (PCA) controlada por el paciente al catéter intravenoso con una solución de 100 ml en una bolsa de depósito de PCA (que contiene 1 μg/kg de sufentanilo y una inyección de cloruro de sodio al 0,9%) y ajuste 2 ml/h de la solución de PCA.
- Retirar el drenaje torácico cuando no haya fuga de aire al toser, no haya neumotórax líquido evidente en la revisión de la radiografía de tórax y un drenaje de 24 h de <300 mL.
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Representative Results
Se recogieron retrospectivamente datos clínicos de 58 pacientes consecutivos sometidos a cirugía toracoscópica videoasistida no intubada desde enero de 2016 hasta diciembre de 2022. Los pacientes fueron visitados preoperatoriamente por el anestesiólogo y se les proporcionó una explicación detallada del contenido del formulario de consentimiento informado de anestesia antes de la anestesia. A los pacientes se les permitió elegir uno de los dos grupos (grupo NIVATS o grupo GA) de anestesia, y firmaron un consentimiento informado.
Los pacientes del grupo GA fueron inducidos con 0,04 mg/kg de midazolam, 2,5 mg/kg de propofol, 0,3 mg/kg de etomidato, 0,5 μg/kg de sufentanilo y 1,2 mg/kg de rocuronio. Una vez que los fármacos inotrópicos habían surtido efecto, se utilizó un laringoscopio visual para guiar la inserción transoral de un tubo bronquial de doble luz o un tubo traqueal de una sola luz con un oclusor bronquial. Se realizó radiografía preoperatoria de tórax y se midió el diámetro interno de la tráquea a nivel de la articulación esternoclavicular. Se seleccionó un Fr de 41 Fr si el diámetro interno de la tráquea era de ≥19 mm, un Fr de 39 Fr para un diámetro interno de la tráquea de ≥17 mm, un Fr de 37 Fr para un diámetro interno traqueal de ≥15 mm, un Fr de 35 Fr para un diámetro interno traqueal de ≥13 mm y un 32 Fr para un diámetro interno traqueal de ≥11 mm. Después de la inserción del tubo de doble luz, se evaluó la posición del tubo y se ajustó con un broncoscopio de fibra óptica en las posiciones horizontal y lateral. La anestesia intraoperatoria se mantuvo con una infusión continua de 2-6 mg/kg/h de propofol y 0,25 μg/kg/min de remifentanilo, todos los cuales se administraron como anestesia intravenosa. Los cirujanos y los pacientes sometidos a cirugía toracoscópica videoasistida sin intubación se ven en la Figura 1, Figura 2 y Figura 3.
Dos asistentes de investigación (G.B. y L.W.J.) recogieron información perioperatoria de los pacientes, incluyendo su edad, IMC, anestesia, duración de la cirugía, hemorragia intraoperatoria, duración de la estancia en el hospital, duración de la estancia en la UCI, historia clínica, resultados de la radiografía de tórax postoperatoria y su temperatura y otras pruebas de laboratorio realizadas en cada día postoperatorio hasta el alta.
Medidas de las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP)
Refiriéndonos a las guías publicadas por las definiciones del European Joint Taskforce for perioperative clinical outcome (EPCO) y teniendo en cuenta las características de este estudio18, la herramienta diagnóstica de PPC fue la siguiente: (i) neumotórax: aire dentro del espacio pleural; (ii) derrame pleural: radiografía de tórax con embotamiento del ángulo costofrénico y pérdida de la silueta nítida del mismo lado del hemidiafragma vertical; (iii) neumonía: uso de nuevos antibióticos, cambios radiográficos, fiebre o un recuento de glóbulos blancos >12.000 μL−1; (iv) atelectasia: opacificación pulmonar con mediastino, hilio o hemidiafragma desplazados hacia el área afectada; (v) embolia pulmonar: no definida; y (vi) síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): PaO 2:FIO2 ≤ 300 en estado ventilado e infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax.
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se utilizaron intervalos de confianza del 95%. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0,05. Los datos perdidos se ajustaron mediante interpolación bidireccional. Las variables continuas se representaron como el promedio (desviación estándar [DE]) o el número medio (rango de dígitos del cuartídeo), y se utilizó una prueba t de muestras independientes o una prueba U de Mann-Whitney para la comparación. Las variables categóricas se presentaron como números y se compararon mediante una prueba de chi-cuadrado de Pearson, una prueba exacta de Fisher o una prueba de chi-cuadrado corregida continuamente. El análisis de datos anterior fue realizado y completado por dos analistas de datos de forma independiente. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS26.0.
Resultados
En total, 58 pacientes fueron elegibles para el análisis, incluidos 31 pacientes en el grupo de AG y 27 pacientes en el grupo de NIVATS. Las características clínicas de los dos grupos se muestran en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al sexo, la edad, el IMC y las puntuaciones ASA (P > 0,05).
Resultados primarios
La tasa de complicaciones pulmonares fue significativamente menor en el grupo NIVATS (3,7%; un paciente) en comparación con el grupo GA (25,8%; ocho pacientes) (P = 0,051). En primer lugar, seis pacientes del grupo de AG desarrollaron neumotórax postoperatorio; sin embargo, ningún paciente del grupo NIVATS desarrolló neumotórax. La diferencia entre los dos grupos fue estadísticamente significativa (P = 0,026). En segundo lugar, tres pacientes del grupo GA desarrollaron derrame pleural en comparación con un paciente del grupo NIVATS, aunque la diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa (p = 0,707). Además, siete pacientes en el grupo de AG desarrollaron neumonía en comparación con ninguno en el grupo NIVATS, y la diferencia entre los dos grupos fue estadísticamente significativa (P = 0,012).
Además, tres pacientes en el grupo de AG desarrollaron atelectasia pulmonar en comparación con ninguno en el grupo NIVATS. En el grupo de GA, dos pacientes desarrollaron embolias pulmonares en comparación con ninguno en el grupo NIVATS. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a atelectasia pulmonar o embolia pulmonar (P = 0,240 y P = 0,494, respectivamente). En los dos grupos, ningún paciente desarrolló SDRA.
Resultados secundarios
El uso de anestesia toracoscópica no intubada redujo significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria (100 mL [50-200] vs. 20 mL [5-50]; P < 0,001). Además, el grupo NIVATS tuvo una duración media de la cirugía más corta (P = 0,024) y un tiempo de estancia de la PACU (P = 0,004). Además, la diferencia en el día en que se retiró el drenaje torácico entre el grupo NIVATS y el grupo GA fue significativa (día 3 [2-4] vs. día 2 [1-3], respectivamente; P < 0,001). Además, la diferencia en la cantidad de drenaje torácico postoperatorio entre el grupo NIVATS (260 mL [100-380]) y el grupo GA (672 mL [452,5-1,197.5]) fue significativa (P = 0,001). En el grupo AG, hubo tres pacientes que tuvieron una estancia prolongada (>48 h) en la UCI, en comparación con ningún paciente en el grupo NIVATS (p = 0,240). En el grupo de AG, cuatro pacientes presentaron opresión torácica postoperatoria y dificultad para respirar en comparación con un paciente del grupo NIVATS (P = 0,483). Por último, en comparación con el grupo de AG, el grupo NIVATS tuvo una estancia hospitalaria significativamente más corta (6 días [5-7] frente a 5 días [4-6]; P < 0,001).
Figura 1: El cirujano que realiza la cirugía toracoscópica asistida por video sin intubación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: El pulmón afectado bajo cirugía toracoscópica videoasistida no intubada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Paciente con mascarilla facial sometido a cirugía toracoscópica videoasistida no intubada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Datos demográficos de los pacientes y resultados postoperatorios en cada grupo. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
Las ventajas de este protocolo son las siguientes: (i) proporcionar un régimen de anestesia inhalatoria de sevoflurano para reducir el reflejo de la tos durante la cirugía toracoscópica; (ii) minimizar la sedación excesiva al tiempo que se proporciona un entorno quirúrgico seguro e indoloro para los pacientes que se someten a cirugía torácica; (iii) minimizar la respiración espontánea del paciente y las oscilaciones mediastínicas durante el procedimiento, teniendo en cuenta los desafíos técnicos asociados. Esto se logró mediante la administración de anestesia local intraoperatoria preventiva.
En 2004, Pompeo et al. relataron, por primera vez, la realización de la resección toracoscópica del nódulo pulmonar sin intubación traqueal y preservando la anestesia respiratoria espontánea19. La anestesia no intubada con respiración voluntaria conservada también se ha convertido en un tema candente de investigación en el campo de la anestesia torácica en los últimos años. En comparación con la intubación traqueal convencional, esta técnica evita el potencial de daño de las vías respiratorias causado por la intubación y preserva mejor el aclaramiento ciliar epitelial de la mucosa endotraqueal y bronquial. También reduce la cantidad de anestesia intraoperatoria, evita los efectos residuales de los relajantes musculares 20,21 y reduce el riesgo de hipoxia postoperatoria22. Además, las máscaras laríngeas tienen un bajo riesgo de lesión faríngea y laríngea, menor invasividad y mayor facilidad de inserción en comparación con la intubación23,24,25. Por otro lado, el uso de una mascarilla laríngea garantiza mejor la estabilización respiratoria en comparación con las mascarillas26. La máscara laríngea alivia la obstrucción de la vía aérea superior y previene la hiperventilación, proporcionando así un mejor mantenimiento de la estabilidad respiratoria26,27. Sin embargo, las máscaras laríngeas reducen la tensión del esfínter esofágico inferior en un 15%, aumentando así el riesgo de reflujo gástrico28. Existe evidencia de que el NIVATS tiene un menor impacto en los mecanismos de defensa postoperatorios, como las respuestas inflamatorias de citocinas o linfocitos29,30 y los niveles de hormonas del estrés sanguíneo 31, lo que puede contribuir a la reducción de la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias con este método.
Los reflejos de tos y los movimientos pulmonares inesperados son inevitables durante la manipulación pulmonar NIVATS32. La tos es causada por la activación de los nervios aferentes vagos mecánica y químicamente sensibles que inervan las vías respiratorias. Las técnicas actuales y disponibles para la supresión de la tos incluyen bloqueos del nervio vago y anestésicos locales intravenosos o nebulizados16,33. Sin embargo, estos dos últimos no son tan efectivos como los bloqueos directos del nervio vago. Además, los bloqueos nerviosos conllevan el riesgo de toxicidad sistémica de la anestesia local, daño nervioso o aspiración34,35,36. En los últimos años, la anestesia con sevoflurano ha llamado nuestra atención. La anestesia con sevoflurano inhibe los receptores irritantes pulmonares y atenúa el reflejo de la tos37. La inhalación de sevoflurano de alta concentración debilita el reflejo de broncoconstricción causado por la estimulación mecánica de la vía aérea e inhibe múltiples canales iónicos del músculo liso bronquial38,39.
Los resultados de este estudio observacional sugirieron que el NIVATS acortó la duración del drenaje torácico, redujo la pérdida de sangre y redujo los PPC. Hung et al. encontraron que a los pacientes en el grupo no intubado se les podía retirar el drenaje torácico antes40. La ventilación mecánica causa daño relacionado con la presión en los pulmones, causa hiperextensión pulmonar y promueve la liberación de varios mediadores proinflamatorios41. Un metaanálisis42 concluyó que la reducción de los niveles de citocinas inflamatorias, el menor deterioro de la actividad linfocitaria y la disminución de la respuesta al estrés fueron las razones de la menor cantidad de complicaciones postoperatorias, como el neumotórax, en relación con la cirugía toracoscópica no intubada 29,31,40. Además, las cirugías no intubadas tienen solo un ligero efecto sobre la fisiología respiratoria normal del paciente, y el paciente se recupera más rápidamente19.
Hung et al. reclutaron a 238 pacientes con cáncer de pulmón para someterse a lobectomía toracoscópica no intubada, y el estudio encontró menos pérdida de sangre en el grupo no intubado40. Probablemente hay dos razones para la menor pérdida de sangre intraoperatoria en el grupo no intubado: (i) puede haber una mejor analgesia en el grupo no intubado43, lo que resulta en un control estable de la presión arterial intraoperatoria y, por lo tanto, menos sangrado intraoperatorio; (ii) de acuerdo con nuestras observaciones, el grupo no intubado tuvo un mejor estado de colapso pulmonar, y el cirujano pudo identificar áreas anatómicas clave más rápidamente y completar la operación rápidamente, por lo que puede haber una pérdida de sangre relativamente menor con esta técnica.
Además, nuestro estudio también encontró que la anestesia no intubada acortó el tiempo de operación, redujo la estancia hospitalaria, redujo el tiempo del paciente en la SRPAC y redujo la probabilidad de traslado del paciente a la UCI en el postoperatorio en comparación con la anestesia con intubación traqueal. Al igual que Wu et al.44, el grupo no intubado tuvo un menor tiempo de inducción anestésica. Un metaanálisis también encontró que la duración del procedimiento fue menor en los grupos no intubados que en los grupos intubados42. Esta menor duración de los procedimientos no intubados en comparación con los procedimientos intubados en todo el mundo podría explicarse por el hecho de que los procedimientos no intubados bajo anestesia local no requieren intubación traqueal y posterior broncoscopia42.
Los estudios también han demostrado que las estancias hospitalarias se reducen significativamente con los procedimientos no intubados en comparación con los intubados30,45. Es bien sabido que la anestesia general requiere el uso de fármacos como relajantes musculares y analgésicos intravenosos. Se asocian a importantes complicaciones postoperatorias, que reducen la comodidad del paciente, aumentan la necesidad de analgesia postoperatoria y prolongan la estancia postoperatoria14,46. Bevilacqua Filho et al. encontraron que las complicaciones pulmonares postoperatorias se asociaron con una mayor prevalencia de estancias hospitalarias prolongadas47. En nuestro estudio, los pacientes del grupo no intubado presentaron menos CPP que los del grupo de AG, lo que creemos que es una de las razones de la menor duración de la estancia hospitalaria en el grupo no intubado.
Los resultados relativamente buenos observados para el grupo no intubado pueden estar sesgados en parte debido a las evaluaciones retrospectivas de estos pacientes no intubados. De hecho, se trata de un estudio retrospectivo de un solo centro, por lo que reconocemos algunas limitaciones. Debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio, no hubo aleatorización ni eliminación del sesgo de selección. Para abordar esta cuestión, nuestro objetivo es diseñar un estudio comparativo aleatorizado en el futuro para dilucidar la seguridad y los beneficios de esta cirugía toracoscópica videoasistida no intubada. El pequeño tamaño de la muestra también es una limitación importante de este estudio. A medida que los cirujanos y anestesistas se vuelven competentes en NIVATS, la técnica puede llegar a ser más comúnmente utilizada para la cirugía en pacientes que no desean anestesia general e intubación traqueal.
El protocolo de NIVATS se basa en la analgesia multimodal, que incluye bloqueo paravertebral torácico guiado por ultrasonido, bloqueo vagal toracoscópico y anestesia por infiltración pleural. La analgesia multimodal alivia eficazmente el dolor intraoperatorio e inhibe el reflejo de la tos. Además, es fundamental que el nivel de sedación se establezca para alcanzar un valor de índice biespectral de 40 a 60. Por último, es importante prestar siempre atención a la alineación de la vía aérea de la máscara laríngea del paciente al balancear la posición.
La técnica tiene algunas limitaciones. El procedimiento no es adecuado para grupos específicos de pacientes, como pacientes con insuficiencia pulmonar grave y pacientes con adherencias pleurales extensas, hipoxia persistente o hemorragia que requieren conversión a tórax abierto. Existe una falta de claridad en cuanto a los criterios de inclusión específicos y las contraindicaciones de la técnica. Se necesitan más protocolos para establecer criterios apropiados para la conversión de anestesia local no intubada a anestesia general intubada42.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado por el tercer lote del programa de Cuadros Técnicos Juveniles de Salud de Ningbo (Dr. Binbin Zhu) y el Proyecto del Fondo de Investigación Clínica de la Asociación Médica de Zhejiang (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383012 | Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand. |
| 24-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383033 | Thoracoscopic vagal block techniques |
| Anesthesia machine | Drager | A300 | Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate |
| Atropine | Jiuquan Dadeli Pharma | H62020772 | Control of heart rate |
| BIS | COVIDIEN | B277243 | Monitor the level of consciousness |
| Disposable nerve block needle | Tuoren Medical Device | 202303007 | Nerve block |
| Facial mask | Emedica | EM01-105S | Provides an effective non-invasive breathing circuit |
| Fentanyl. | Renfu Pharma | 21D04021 | Analgesia |
| Flurbiprofen | Daan Pharma | H20183054 | Analgesia |
| Laryngeal mask | Ambu Aura-i | 2012-2664652 | Airway management to preserve voluntary breathing |
| Levobupivacaine | Rundu Pharma | H20050403 | Local Anaesthesia |
| Lidocaine | Kelun Pharma | F221129C | Local skin infiltration |
| Norepinephrine | Lijun Pharma | H61021666 | Control of blood pressure |
| Portable color doppler ultrasound | SonoSite | M-Turbo | Guided nerve block |
| Propofol | Guorui Pharma | H20030114 | Sedation and hypnosis |
| Ropivacaine | Aspen Pharma | 6091403219940 | Paravertebral nerve block |
| Saline | Kelun Pharma | c221201E1 | Assisted subsonic localisation |
| Sevoflurane | Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd | 9081931 | Anesthesia induction and maintenance |
| Sufentanil | Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd | H20203650 | Postoperative analgesia |
References
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