Summary
由于其解剖学特征，桡神经的深分支很容易在Frohse的拱廊中被压缩。超声引导下针头释放联合皮质类固醇注射是深支桡神经粘连的有效且安全的治疗方法。
Abstract
桡神经（RN）的两个主要分支是深分支（DBRN）和浅分支（SBRN）。RN在肘部分裂成两个主要分支。DBRN在supinator的深层和浅层之间运行。由于其解剖学特征，DBRN可以很容易地在Frohse（AF）的拱廊上压缩。这项工作的重点是1个月前左前臂受伤的42岁男性患者。前臂的多块肌肉（指伸肌、 小指 伸肌和尺 腕伸肌）在另一家医院缝合。之后，他的左手无名指和小指背屈受限。病人不愿再做手术，因为他在1个月前接受了多块肌肉的缝合手术。超声显示桡神经深支（DBRN）水肿并增厚。DBRN的出口点已经深深地粘附在周围的组织上。为了缓解这种情况，对DBRN进行了超声引导下针头松解加皮质类固醇注射。近3个月后，患者无名指和小指的背侧伸展明显改善（无名指：-10°，小指：-15°）。然后，第二次进行相同的治疗。近1个月后，当手指关节完全伸直时，戒指和小指的背侧伸展正常。超声可以评估DBRN的状况及其与周围组织的关系。超声引导下针头释放联合皮质类固醇注射是DBRN粘连的有效且安全的治疗方法。
Introduction
桡神经 （RN） 在肘部水平分裂为两个主要分支：深分支 （DBRN） 和浅分支 （SBRN）。DBRN 起源于 RN 的主干，位于肱骨1 的外上髁水平。DBRN绕桡骨颈部弯曲，然后穿过后旋肌浅缘的腱弓下方，这被称为Frohse2的拱廊。该解剖部位是前臂3，4 处 DBRN 最常见的卡压部位。在极少数情况下，DBRN 可以从supinator 5 的入口压缩到出口。DBRN的卡压可引起前臂外背近端疼痛和腕伸肌无力6，7，8。
当神经受伤时，神经传导检查（NCS）和肌电图（EMG）有时会显示异常结果，表明神经受损。尽管肌电图是一种成熟的方法，并提供有关神经疾病的功能信息，但它缺乏检测与神经相关的解剖学和形态学信息的能力9。除此之外，肌电图在神经损伤的早期阶段的敏感性和特异性不是很高。超声可以很容易地检测到周围神经，并在超声成像中显示它们。许多研究报告了高频超声在诊断周围神经卡压方面的价值5。它作为寻找周围神经的诊断方法具有巨大的潜力。Babaei-Ghazani等人在Frohse拱廊报告了DBRN的超声值，他们得出结论，年龄与DBRN的横截面积（CSA）有关，而身高或性别等其他特征不是1。一些研究报告说，皮质类固醇注射可有效治疗肌肉骨骼疾病10，11。然而，到目前为止，还没有关于超声引导下针头释放加在DBRN中注射皮质类固醇治疗粘连的报告。在这里，我们报告了一种无需开放手术即可分离粘连的方法。一名左手无名指和小指背屈受限的男性患者采用这种方法进行治疗。该患者在治疗前1个月左前臂受伤。前臂的多块肌肉（指伸肌、 小指 伸肌和尺 腕伸肌）在另一家医院缝合。他的DBRN有水肿并增厚，DBRN的出口点深深地粘附在周围组织上。使用US引导下放针和注射DBRN皮质类固醇治疗后，当手指关节完全伸直时，患者环和小指的背部伸展正常。
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Protocol
这项研究得到了我院伦理和科学审查委员会的批准。从患者那里获得了书面知情同意。所有治疗程序均由具有10年肌肉骨骼超声干预经验的人员执行。操作员必须对肌肉骨骼解剖学有很好的了解。这里使用的超声波机器在 材料表中 提到，并有一个高频探头。
1. 器械设置和患者准备
- 输入ID号和患者姓名以保存图像。
- 使用设备消毒湿巾对超声探头进行消毒。用外科手套覆盖探头执行所有程序。
- 使用屏幕中间的 DBRN 设置图像。为此，请沿后旋肌进行横截面扫描以找到 DBRN。然后，旋转 90° 以获得长轴截面。在连续超声引导下，分离后旋肌周围组织和DBRN之间的粘附。
- 要求患者坐下并将手臂弯曲 20° 放在检查床上。进行超声检查DBRN对周围组织的粘附（图1; 视频 1）。
2.超声检查和治疗
- 使用复合碘对患者的皮肤进行三次消毒，然后将无菌手术毛巾放在患者的手臂上。
- 使用10 mL等分试样的混合溶液（5 mL 2%利多卡因和5 mL 0.9%氯化钠）逐层提供局部麻醉，直到到达DBRN表面（图2）。麻醉的四层包括皮肤、皮下软组织、肱桡肌和浅表后肌。使用超声引导确认每层的麻醉，并检查针尖是否穿过每一层。
- 通过在肱骨外上髁水平横向使用探头来识别桡神经。桡神经位于肱骨肌和肱肌之间。然后，将探头向远端移动，以找到桡神经的深分支，位于Supinator的深层和浅层之间。
- 在连续超声引导下，使用5 mL注射器分离后旋肌肉周围组织与DBRN之间的粘附。从DBRN远端区域到近端区域进行针头释放。用尖端来回刺破粘附组织。当注射器和DBRN周围的组织之间存在阻力时停止。
- 确保探头和针头得到精确控制，在整个操作过程中保持针尖可见，避免损坏DBRN。
- 手术后，将 1 mL 皮质类固醇（倍他米松）和 2 mL 2% 利多卡因的混合物注射到 DBRN 的浅表区域。
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Representative Results
治疗后1个月，手指关节完全伸直，无名指和小指背侧伸展明显改善（无名指：-15°，小指：-25°）。治疗后3个月，患者复诊DBRN。通过超声评估的DBRN粘连范围与治疗前相比显着减小。无名指和小指的背侧伸展也得到了改善（无名指：-10°，小指：-15°; 图3; 视频 2）。第二次进行相同治疗后1个月，当手指关节完全伸直时，戒指和小指的背部伸展正常（无名指：0°，小指：0°; 图4）。
图1：入院时的体格检查和超声检查结果。 （A）当患者的指关节完全伸直时，无名指和小指的背侧伸展有明显的限制（无名指：-30°，小指：-40°，白色箭头）。（B）长轴视图的超声显示，桡神经深支（DBRN）明显水肿和增厚（白色箭头）。DBRN的出口点粘附在周围组织上（白色虚线箭头）。 请点击此处查看此图的大图。
图2：第一次治疗的超声图像。 我们使用针头释放分离周围组织之间的粘附。将 1 mL 皮质类固醇（倍他米松）和 2 mL 2% 利多卡因的混合物注射到 DBRN 的浅表区域。 请点击此处查看此图的大图。
图3：第二次治疗的超声图像。 （A）第一次治疗后1个月，当手指关节完全伸直时，患者的无名指和小指背侧伸展明显改善（无名指：-15°，小指：-25°，白色箭头）。（B）3个月后，患者的无名指和小指背侧延伸进一步改善（无名指：-10°，小指：-15°，白色箭头）。（C）超声图像显示，第一次治疗后3个月，粘附在周围组织的DBRN区域显着减少（白色虚线箭头）。 请点击此处查看此图的大图。
图4：后续处理。 第二次进行相同治疗后1个月，当手指关节完全伸直时，患者无名指和小指的背部伸展正常（无名指：0°，小指：0°，白色箭头）。 请点击此处查看此图的大图。
视频1：治疗前的超声视频。请点击此处下载此视频。
视频2：治疗后的超声视频。请点击此处下载此视频。
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Discussion
近年来，超声已成为评估周围神经卡压的宝贵工具。超声波可用于实时观察神经并提供动态可视化12。卡压的明显超声指标是卡压部位的神经CSA增加13，14。其他发现，如低回声质地、神经扁平化和血管增多，也见于卡压性神经病变15。
RN 卡压综合征约占非创伤性上肢病变的 0.7%。RN 卡压综合征与尺神经和正中神经卡压综合征相比较少见。在接受手术的患者中，RN 可以拉伸或压缩16。桡管综合征涉及由 DBRN 压缩损伤引起的前臂疼痛。家政职业、体育实践和专业活动都可能导致这些问题17.RN 中经历压迫的最常见解剖部分是后旋肌浅层的近端边缘，称为 Frohse 拱廊 （AF）。Frohse和Frankel在1908年首次描述了这种解剖学肌腱结构。前臂的旋前和旋后会增加由于纤维性AF 4，18 引起的 DBRN 压缩造成的伤害。
在这种情况下，我们发现在第一次手术后，当手指的关节完全伸直时，无名指和小指的背侧伸展有明显的局限性（无名指：-30°，小指：-40°）。超声检查显示，增厚的DBRN在出口处深深粘附在周围组织上。由于病人1个月前最后一次手术，他不愿意接受进一步的手术。因此，他两次接受了超声引导下DBRN的针头释放，并注射皮质类固醇，以缓解DBRN与周围组织之间的粘附。第二次治疗后1个月，当手指关节完全伸直时，患者无名指和小指的背侧伸展正常（无名指：0°，小指：0°）。
在实时超声引导的帮助下，我们可以准确安全地观察神经及其周围组织。高频线性阵列换能器 （>10 MHz） 是可视化浅表组织和周围神经注射的最佳选择。本研究中的所有神经注射程序均采用无菌技术进行;例如，探头被外科手套覆盖，并使用复合碘对患者的皮肤进行消毒。有许多方案可用于神经水力解剖。例如，低浓度葡萄糖是区域麻醉期间第一个用于水定位的葡萄糖19。另一项研究表明，在超声20的引导下，使用生理盐水可以精确地对正中神经进行水解。在我们的研究中，我们使用5 mL 2%利多卡因和5 mL 0.9%氯化钠进行水力解剖。最近的一项研究报告称，5%葡萄糖和富血小板血浆注射是治疗腕管综合征的宝贵方案，治疗结果，包括症状缓解，优于盐水和皮质类固醇注射21。尽管富血小板血浆注射价格昂贵且制备过程复杂，但由于其潜在的效果更好，因此需要进一步研究。
创伤后肿胀和粘连逐渐减少，所需时间的长短取决于损伤的严重程度、损伤部位以及损伤的治疗效果。一般来说，轻伤引起的轻度肿胀通常会在几天到 1 周内消退。然而，重大伤害引起的更严重的肿胀可能会持续数周甚至数月。这一过程可以通过松针结合皮质类固醇注射来帮助。
从这个案例中可以学到几点。首先，操作人员应详细了解手的解剖结构，并在涉及周围神经松针的手术中具有出色的技术技能。其次，在进行周围神经治疗时，超声是术前、术中和术后研究中有用的观察工具。超声图像可以提供有关神经位置及其与周围组织关系的信息。第三，松针结合注射到周围神经有很大的挑战。粘附在周围组织的神经可能有模糊的边界。此外，周围神经很小，当身体轻微移动时很容易移动，因此注射到目标神经需要良好的操作技能。
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Disclosures
作者声明没有相互竞争的经济利益。
Acknowledgments
这项工作得到了中国浙江省教育厅普通科研项目（批准号：Y202249231）的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
