Summary
Глубокая ветвь лучевого нерва может быть легко сжата в аркаде Фрозе из-за ее анатомических особенностей. Высвобождение иглы под ультразвуковым контролем в сочетании с инъекцией кортикостероидов является эффективным и безопасным методом лечения адгезии глубоких ветвей радиального нерва.
Abstract
Двумя основными ветвями лучевого нерва (RN) являются глубокая ветвь (DBRN) и поверхностная ветвь (SBRN). RN разделяется на две основные ветви в локтевом суставе. DBRN проходит между глубоким и мелким слоями супинатора. DBRN может быть легко сжат в аркаде Frohse (AF) из-за его анатомических особенностей. Эта работа посвящена 42-летнему пациенту мужского пола, который повредил левое предплечье за 1 месяц до этого. Множественные мышцы предплечья (разгибатель пальцев, разгибатель пальцев minimi и разгибатель локтевой кости) были сшиты в другой больнице. После этого у него были ограничения тыльного сгибания безымянного пальца левой руки и мизинца. Пациент не хотел делать еще одну операцию, потому что за 1 месяц до этого он перенес операции по наложению швов на несколько мышц. УЗИ показало, что глубокая ветвь лучевого нерва (ДБРН) имела отек и была утолщена. Точка выхода DBRN глубоко прилипла к окружающим тканям. Чтобы облегчить это, на DBRN было выполнено высвобождение иглы под ультразвуковым контролем и инъекция кортикостероидов. Почти через 3 месяца дорсальное расширение безымянного и мизинца пациента значительно улучшилось (безымянный палец: −10°, мизинец: −15°). Затем такое же лечение было сделано во второй раз. Почти через 1 месяц после этого дорсальное разгибание кольца и мизинца было нормальным, когда суставы пальцев были полностью выпрямлены. Ультразвук может оценить состояние DBRN и его связь с окружающими тканями. Высвобождение иглы под ультразвуковым контролем в сочетании с инъекцией кортикостероидов является эффективным и безопасным методом лечения адгезии DBRN.
Introduction
Лучевой нерв (RN) разделяется на две основные ветви на уровне локтя: глубокую ветвь (DBRN) и поверхностную ветвь (SBRN). DBRN берет свое начало из основного ствола RN на уровне латерального надмыщелка плечевой кости1. DBRN изгибается вокруг шейки лучевой кости, а затем проходит под сухожильной дугой поверхностного края супинаторной мышцы, которая называется аркадой Frohse2. Этот анатомический участок является наиболее распространенным местом захвата DBRN на предплечье 3,4. В некоторых редких случаях ДБРН может сжиматься от входа до выхода супинатора5. Ущемление DBRN может вызвать боль в латерально-дорсальном проксимальном предплечье и слабость мышц-разгибателей запястья 6,7,8.
Когда нерв поврежден, исследования нервной проводимости (NCS) и электромиография (ЭМГ) иногда показывают аномальные результаты, указывающие на то, что нерв поврежден. Хотя ЭМГ является признанным методом и предоставляет функциональную информацию о заболеваниях нервов, ей не хватает способности обнаруживать анатомическую и морфологическую информацию, связанную с нервом9. Кроме того, чувствительность и специфичность ЭМГ не очень высока на ранних стадиях повреждения нерва. Ультразвук может легко обнаружить периферические нервы и показать их на сонографической визуализации. Во многих исследованиях сообщалось о значении высокочастотного ультразвука в диагностике ущемления периферических нервов5. Он имеет большой потенциал в качестве диагностического метода для поиска периферических нервов. Babaei-Ghazani et al. сообщили об ультразвуковых значениях DBRN в аркаде Frohse, и они пришли к выводу, что возраст был связан с площадью поперечного сечения (CSA) DBRN, в то время как другие признаки, такие как рост или пол, не были1. В некоторых исследованиях сообщалось, что инъекции кортикостероидов эффективны при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата10,11. Однако до сих пор не было сообщений о высвобождении иглы под ультразвуковым контролем и инъекции кортикостероидов в DBRN для лечения адгезии. Здесь мы сообщаем о методе, который может отделить спайку без открытой операции. Пациент мужского пола, у которого было ограничение тыльного сгибания в безымянном и мизинце левой руки, лечился с помощью этого метода. Этот пациент повредил левое предплечье за 1 месяц до лечения. Множественные мышцы предплечья (разгибатель пальцев, разгибатель пальцев minimi и разгибатель локтевой кости) были сшиты в другой больнице. Его DBRN имел отек и был утолщен, а точка выхода DBRN была глубоко прилипла к окружающим тканям. После лечения с использованием высвобождения иглы под контролем УЗИ и инъекции кортикостероидов DBRN дорсальное расширение кольца и мизинца пациента было нормальным, когда суставы пальцев были полностью выпрямлены.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это исследование было одобрено этическим и научным экспертным советом нашей больницы. От пациента было получено письменное информированное согласие. Все лечебные процедуры выполнялись персоналом с 10-летним опытом проведения ультразвукового вмешательства опорно-двигательного аппарата. Оператор должен хорошо знать анатомию опорно-двигательного аппарата. Используемый здесь ультразвуковой аппарат упоминается в Таблице материалов и имеет высокочастотный датчик.
1. Настройка инструмента и подготовка пациента
- Введите идентификационный номер и имя пациента, чтобы сохранить изображения.
- Продезинфицируйте ультразвуковой датчик с помощью дезинфицирующих салфеток оборудования. Выполняйте все процедуры с зондом, закрытым хирургическими перчатками.
- Установите изображение с DBRN в середине экрана. Для этого выполните сканирование поперечного сечения вдоль супинаторной мышцы, чтобы найти DBRN. Затем поверните на 90°, чтобы получить сечение с длинной осью. Под непрерывным ультразвуковым контролем отделяют адгезию между окружающими тканями мышц заднего отдела позвоночника и DBRN.
- Попросите пациента сесть и положить руку в согнутое положение на 20° на смотровой кровати. Проведите ультразвуковое исследование, чтобы проверить адгезию DBRN к окружающим тканям (рис. 1; Видео 1).
2. Ультразвуковое исследование и лечение
- Используйте комплексный йод для дезинфекции кожи пациента три раза, а затем положите стерильное хирургическое полотенце на руку пациента.
- Обеспечьте местную анестезию, используя аликвоту 10 мл смешанного раствора (5 мл 2% лидокаина и 5 мл 0,9% хлорида натрия) слой за слоем до тех пор, пока не будет достигнута поверхность DBRN (рис. 2). Четыре слоя, которые обезболиваются, включают кожу, подкожные мягкие ткани, плечелучевую кость и поверхностную супинаторную мышцу. Подтвердите обезболивание каждого слоя с помощью ультразвукового контроля и убедитесь, что кончик иглы проходит через каждый слой.
- Определить лучевой нерв можно поперечно с помощью зонда на уровне латерального надмыщелка плечевой кости. Лучевой нерв расположен между плечевой мышцей и плечелучевой мышцей. Затем переместите зонд дистально, чтобы найти глубокую ветвь лучевого нерва между глубоким и поверхностным слоями супинатора.
- Используйте шприц объемом 5 мл, чтобы отделить адгезию между окружающими тканями мышц заднего отдела позвоночника и DBRN под непрерывным ультразвуковым контролем. Выполните высвобождение иглы из дистальной области DBRN в проксимальную область. Наколите адгезивную ткань наконечником вперед и назад. Остановитесь, когда между шприцем и тканями вокруг DBRN возникнет сопротивление.
- Убедитесь, что зонд и игла точно контролируются, держите кончик иглы видимым в течение всей операции и избегайте повреждения DBRN.
- После процедуры ввести смесь из 1 мл кортикостероида (бетаметазона) и 2 мл 2% лидокаина в поверхностную область DBRN.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Через 1 месяц после лечения суставы пальцев были полностью выпрямлены, а дорсальное разгибание безымянного и мизинца значительно улучшилось при полном выпрямлении пальцев (безымянный палец: −15°, мизинец: −25°). Через 3 месяца после лечения пациент вернулся на повторное обследование DBRN. Диапазон спаек DBRN, оцениваемый с помощью УЗИ, был значительно уменьшен по сравнению с периодом до лечения. Также улучшилось дорсальное разгибание безымянного и мизинца (безымянный палец: −10°, мизинец: −15°; Рисунок 3; Видео 2). Через 1 месяц после того, как такое же лечение было проведено во второй раз, дорсальное разгибание безымянного и мизинца было нормальным, когда суставы пальцев были полностью выпрямлены (безымянный палец: 0°, мизинец: 0°; Рисунок 4).
Рисунок 1: Физикальное обследование при поступлении и результаты УЗИ. (А) Когда суставы пальцев пациента были полностью выпрямлены, наблюдалось явное ограничение дорсального разгибания безымянного и мизинца (безымянный палец: −30°, мизинец: −40°, белая стрелка). (B) Ультразвуковое исследование длинной оси показало, что глубокая ветвь лучевого нерва (DBRN) была явно отечной и утолщенной (белая стрелка). Точка выхода DBRN была приклеена к окружающим тканям (белая пунктирная стрелка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Ультразвуковое изображение с первой процедуры. Мы разделили адгезию между окружающими тканями с помощью игольчатого отпускания. Смесь из 1 мл кортикостероида (бетаметазона) и 2 мл 2% лидокаина вводили в поверхностную область DBRN. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Ультразвуковое изображение второго сеанса лечения. (А) Через 1 месяц после первой процедуры, когда суставы пальцев были полностью выпрямлены, у пациента значительно улучшилось дорсальное разгибание безымянного и мизинца (безымянный палец: −15°, мизинец: −25°, белая стрелка). (B) Через 3 месяца у пациента улучшилось дорсальное разгибание безымянного и мизинца (безымянный палец: −10°, мизинец: −15°, белая стрелка). (C) Ультразвуковое изображение показало, что область DBRN, прилипшая к окружающим тканям, была значительно уменьшена через 3 месяца после первого лечения (белая пунктирная стрелка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Последующее лечение. Через 1 месяц после того, как то же лечение было проведено во второй раз, дорсальное разгибание безымянного и мизинца у пациента было нормальным, когда суставы пальцев были полностью выпрямлены (безымянный палец: 0°, мизинец: 0°, белая стрелка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Видео 1: Ультразвуковое видео перед лечением. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Видео 2: Ультразвуковое видео после лечения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
В последние годы ультразвук стал ценным инструментом для оценки ущемления периферических нервов. Ультразвук может быть использован для наблюдения за нервами в режиме реального времени и обеспечения динамической визуализации12. Очевидным сонографическим индикатором ущемления является увеличенный нерв CSA в месте захвата13,14. Другие результаты, такие как гипоэхогенная текстура, уплощение нервов и увеличение васкуляризации, также сообщаются при невропатииущемления 15.
Синдром ущемления РН составляет около 0,7% нетравматических поражений верхних конечностей. Синдром ущемления RN встречается реже по сравнению с синдромами ущемления локтевого и срединного нервов. РН может быть растянута или сжата у пациентов, перенесших операцию16. Лучевой туннельный синдром включает боль в предплечье, вызванную компрессионной травмой DBRN. Эти проблемы могут быть вызваны домашними занятиями, занятиями спортом и профессиональной деятельностью17. Наиболее распространенной анатомической частью РН, которая испытывает компрессию, является проксимальный край поверхностного слоя супинаторной мышцы, который называется аркадой Фрозе (AF). Фрозе и Френкель впервые описали эту анатомическую сухожильную структуру в 1908 году. Пронация и супинация предплечья могут увеличить вред, причиняемый компрессией DBRN из-за фиброзного AF 4,18.
В этом случае мы обнаружили, что после первой операции, когда суставы пальцев были полностью выпрямлены, дорсальное разгибание безымянного и мизинца имело явные ограничения (безымянный палец: −30°, мизинец: −40°). Ультразвуковое исследование показало, что утолщенный DBRN был глубоко прилип к окружающим тканям в месте выхода. Из-за последней операции пациента 1 месяц назад он не хотел проходить дальнейшую операцию. Поэтому он дважды подвергался высвобождению DBRN иглой под ультразвуковым контролем в сочетании с инъекцией кортикостероидов, чтобы уменьшить адгезию между DBRN и окружающими тканями. Через 1 месяц после второго лечения дорсальное разгибание кольца и мизинца у пациента было нормальным, когда суставы пальцев были полностью выпрямлены (безымянный палец: 0°, мизинец: 0°).
С помощью ультразвукового контроля в режиме реального времени мы можем точно и безопасно наблюдать за нервом и окружающими его тканями. Высокочастотный линейный преобразователь (>10 МГц) является лучшим выбором для визуализации как поверхностных тканей, так и инъекций периферических нервов. Все процедуры инъекций нервов в этом исследовании были выполнены стерильными методами; Например, зонд был покрыт хирургическими перчатками, а для дезинфекции кожи пациента использовался комплексный йод. Существует множество схем, которые можно использовать для гидродиссекции нервов. Например, декстроза низкой концентрации была первой, использованной для гидролокации во время регионарной анестезии19. Другое исследование показало, что гидродиссекция срединного нерва может быть выполнена точно с использованием физиологического раствора под контролем ультразвука20. В нашем исследовании мы использовали 5 мл 2% лидокаина и 5 мл 0,9% хлорида натрия для проведения гидродиссекции. Недавнее исследование показало, что 5% инъекции декстрозы и обогащенной тромбоцитами плазмы были ценными полками в лечении синдрома запястного канала, и результаты лечения, включая облегчение симптомов, были лучше, чем при инъекциях физиологического раствора и кортикостероидов21. Хотя инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы являются дорогостоящими, а процесс подготовки сложным, они нуждаются в дальнейшем изучении из-за их потенциально лучших эффектов.
Отек и спайка постепенно уменьшаются после травмы, и продолжительность этого зависит от тяжести травмы, места травмы и того, насколько хорошо лечится травма. Как правило, легкий отек от незначительной травмы обычно уменьшается в течение от нескольких дней до 1 недели. Однако более сильный отек от серьезной травмы может длиться несколько недель или даже несколько месяцев. Этому процессу может помочь высвобождение иглы в сочетании с инъекцией кортикостероидов.
Из этого случая можно извлечь несколько выводов. Во-первых, оператор должен детально знать анатомию руки и обладать отличными техническими навыками в процедурах, связанных с высвобождением иглой периферических нервов. Во-вторых, ультразвук является полезным инструментом наблюдения в предоперационных, интраоперационных и послеоперационных исследованиях при лечении периферических нервов. Ультразвуковые изображения могут предоставить информацию о расположении нервов и их взаимосвязи с окружающими тканями. В-третьих, высвобождение иглы в сочетании с инъекцией в периферические нервы сопряжено с большими трудностями. Нервы, прилипшие к окружающим тканям, могут иметь нечеткие границы. Кроме того, периферические нервы маленькие и легко двигаются, когда тело слегка двигается, поэтому инъекция в целевой нерв требует хороших навыков оператора.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.
Acknowledgments
Эта работа была поддержана Общим научно-исследовательским проектом Департамента образования провинции Чжэцзян, Китай (грант No Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
