Summary
Den dype grenen av radialnerven kan lett komprimeres ved arkaden på Frohse på grunn av dens anatomiske egenskaper. Ultralydveiledet nålefrigjøring kombinert med kortikosteroidinjeksjon er en effektiv og sikker behandling for dyp grenradial nerveadhesjon.
Abstract
De to hovedgrenene til radialnerven (RN) er den dype grenen (DBRN) og den overfladiske grenen (SBRN). RN deler seg i to hovedgrener ved albuen. DBRN går mellom de dype og grunne lagene av supinatoren. DBRN kan enkelt komprimeres på arkaden til Frohse (AF) på grunn av dens anatomiske egenskaper. Dette arbeidet fokuserer på en 42 år gammel mannlig pasient som hadde skadet venstre underarm 1 måned tidligere. Flere muskler i underarmen (extensor digitorum, extensor digiti minimi og extensor carpi ulnaris) ble suturert på et annet sykehus. Etter det hadde han dorsifleksjonsbegrensninger i venstre ring og lillefingre. Pasienten kviet seg for ny operasjon fordi han hadde gjennomgått suturoperasjoner for multiple muskler 1 måned tidligere. Ultralyd viste at den dype grenen av radialnerven (DBRN) hadde ødem og var fortykket. Utgangspunktet til DBRN hadde festet seg dypt til det omkringliggende vevet. For å lindre dette ble det utført ultralydveiledet nålefrigjøring pluss en kortikosteroidinjeksjon på DBRN. Nesten 3 måneder senere var dorsalekstensjonen i pasientens ring og lillefinger signifikant forbedret (ringfinger: −10°, lillefinger: −15°). Deretter ble samme behandling gjort for andre gang. Nesten 1 måned etter det var den dorsale forlengelsen av ringen og lillefingeren normal når leddene i fingrene var helt rettet. Ultralyd kan evaluere tilstanden til DBRN og dens forhold til det omkringliggende vevet. Ultralydveiledet nålefrigjøring kombinert med kortikosteroidinjeksjon er en effektiv og sikker behandling for DBRN-adhesjon.
Introduction
Radialnerven (RN) deler seg i to hovedgrener på albuenivå: den dype grenen (DBRN) og den overfladiske grenen (SBRN). DBRN stammer fra hovedstammen til RN på nivået av den laterale epikondylen til humerus1. DBRN kurver rundt halsen på radiusen og går deretter gjennom under den tendinøse buen av den overfladiske kanten av supinatormuskelen, som kalles arkaden til Frohse2. Dette anatomiske stedet er det vanligste innfangningsstedet til DBRN på underarmen 3,4. I noen sjeldne tilfeller kan DBRN komprimeres fra inngangen til utgangen av supinator5. Innfangningen av DBRN kan forårsake smerter i den lateral-dorsale proksimale underarmen og svakhet i håndleddsekstensormusklene 6,7,8.
Når en nerve er skadet, nerveledningsstudier (NCS) og elektromyografi (EMG) noen ganger viser unormale resultater som indikerer at nerven er skadet. Selv om EMG er en etablert metode og gir funksjonell informasjon om nervesykdom, mangler den evnen til å oppdage anatomisk og morfologisk informasjon relatert til nerven9. Dessuten er følsomheten og spesifisiteten til EMG ikke veldig høy i tidlige stadier av nerveskade. Ultralyd kan lett oppdage perifere nerver og vise dem i sonografisk bildebehandling. Mange studier har rapportert verdien av høyfrekvent ultralyd ved diagnostisering av innfangning av perifere nerver5. Det har stort potensial som en diagnostisk metode for å finne perifere nerver. Babaei-Ghazani et al. rapporterte ultrasonografiske verdier for DBRN ved arkaden i Frohse, og de konkluderte med at alder var assosiert med tverrsnittsarealet (CSA) av DBRN, mens andre funksjoner som høyde eller kjønn ikke var1. Noen studier har rapportert at kortikosteroidinjeksjoner er effektive i behandling av muskel- og skjelettsykdommer10,11. Imidlertid har det til nå ikke vært rapporter om ultralydveiledet nålfrigjøring pluss en kortikosteroidinjeksjon i DBRN for behandling av adhesjon. Her rapporterer vi en metode som kan separere adhesjonen uten åpen kirurgi. En mannlig pasient med dorsifleksjonsbegrensning i venstre ring og lillefingre ble behandlet med denne metoden. Denne pasienten hadde skadet venstre underarm 1 måned før behandlingen. Flere muskler i underarmen (extensor digitorum, extensor digiti minimi og extensor carpi ulnaris) ble suturert på et annet sykehus. Hans DBRN hadde ødem og var fortykket, og utgangspunktet for DBRN var dypt festet til det omkringliggende vevet. Etter behandling med USA-veiledet nålefrigjøring og kortikosteroidinjeksjon av DBRN, var pasientens dorsale forlengelse av ringen og lillefingeren normal når leddene i fingrene var fullstendig rettet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien ble godkjent av det etiske og vitenskapelige styret ved sykehuset vårt. Det ble innhentet skriftlig informert samtykke fra pasienten. Alle behandlingsprosedyrene ble utført av personell med 10 års erfaring med muskel- og skjelettultralydintervensjon. Operatøren må ha god kunnskap om muskel- og skjelettanatomi. Ultralydmaskinen som brukes her er nevnt i materialfortegnelsen og har en høyfrekvent sonde.
1. Instrumentoppsett og pasientforberedelse
- Skriv inn ID-nummeret og pasientens navn for å lagre bildene.
- Desinfiser ultralydsonden ved hjelp av desinfeksjonsservietter for utstyr. Utfør alle prosedyrene med sonden dekket med kirurgiske hansker.
- Sett bildet med DBRN midt på skjermen. For å gjøre dette, utfør tverrsnittsskanning langs supinatormuskelen for å finne DBRN. Deretter roterer du 90° for å få en langakseseksjon. Under kontinuerlig ultralydveiledning, skille adhesjonen mellom det omkringliggende vevet i de bakre spinnmusklene og DBRN.
- Be pasienten om å sitte og plassere armen i en bøyd 20° stilling på undersøkelsessengen. Utfør ultralyd for å sjekke om DBRN-adhesjon til omkringliggende vev (figur 1; Video 1).
2. Ultralydundersøkelse og behandling
- Bruk komplekst jod til å desinfisere pasientens hud tre ganger, og legg deretter et sterilt kirurgisk håndkle på pasientens arm.
- Gi lokalbedøvelse ved bruk av en 10 ml alikot av en blandet løsning (5 ml 2% lidokain og 5 ml 0,9% natriumklorid) lag for lag til DBRN-overflaten er nådd (figur 2). De fire lagene som er bedøvet inkluderer huden, det subkutane bløtvevet, brachioradialis og den overfladiske supinatormuskelen. Bekreft bedøvelse av hvert lag ved hjelp av ultralydveiledning, og kontroller at spissen av nålen passerer gjennom hvert lag.
- Identifiser radialnerven ved å tverrgående bruke sonden på nivået av den laterale epikondylen til humerus. Den radiale nerven ligger mellom humerusmuskelen og brachioradialmuskelen. Deretter beveger du sonden distalt for å finne den dype grenen av radialnerven mellom de dype og overfladiske lagene av supinatoren.
- Bruk en 5 ml sprøyte for å skille adhesjonen mellom det omkringliggende vevet i de bakre spinnmusklene og DBRN under kontinuerlig ultralydveiledning. Utfør nålefrigjøring fra DBRN distale område til det proksimale området. Stikk adhesjonsvevet frem og tilbake med spissen. Stopp når det er motstand mellom sprøyten og vevet rundt DBRN.
- Forsikre deg om at sonden og nålen er nøyaktig kontrollert, hold spissen av nålen synlig under hele operasjonen, og unngå skade på DBRN.
- Etter prosedyren, injiser en blanding av 1 ml kortikosteroid (betametason) og 2 ml 2% lidokain i det overfladiske området av DBRN.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
1 måned etter behandlingen var leddene i fingrene fullstendig rettet, og den dorsale ekstensjonen av ringen og lillefingrene ble betydelig forbedret ved fullstendig retting av fingrene (ringfinger: -15°, lillefinger: -25°). Ved 3 måneder etter behandlingen kom pasienten tilbake for ny undersøkelse av DBRN. Utvalget av DBRN-adhesjoner, vurdert med ultralyd, var signifikant redusert sammenlignet med før behandlingen. Dorsalforlengelsen av ringen og lillefingrene ble også forbedret (ringfinger: −10°, lillefinger: −15°; Figur 3; Video 2). 1 måned etter at samme behandling ble utført for andre gang, var ryggforlengelsen av ringen og lillefingrene normal når leddene i fingrene var helt rettet ut (ringfinger: 0°, lillefinger: 0°; Figur 4).
Figur 1 Somatisk undersøkelse ved innleggelse og ultralydfunn. (A) Når pasientens fingerledd var helt rettet, var det tydelig begrensning av ryggforlengelsen av ringen og lillefingrene (ringfinger: −30°, lillefinger: −40°, hvit pil). (B) Ultralyd av langaksebildet viste at den dype grenen av radialnerven (DBRN) var åpenbart ødematøs og fortykket (hvit pil). Utgangspunktet til DBRN ble festet til det omkringliggende vevet (hvit stiplet pil). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2 Ultralydbilde fra første behandling. Vi separerte adhesjonen mellom det omkringliggende vevet ved hjelp av nålefrigjøring. En blanding av 1 ml kortikosteroid (betametason) og 2 ml 2% lidokain ble injisert i det overfladiske området av DBRN. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Ultralydbilde fra den andre behandlingen. (A) Ved 1 måned etter første behandling, da leddene i fingrene var fullstendig rettet, var pasientens dorsale forlengelse av ringen og lillefingrene signifikant forbedret (ringfinger: -15°, lillefinger: -25°, hvit pil). (B) 3 måneder senere ble pasientens dorsale ekstensjon av ringen og lillefingrene ytterligere forbedret (ringfinger: −10°, lillefinger: −15°, hvit pil). (C) Ultralydbildet viste at DBRN-området som festet seg til det omkringliggende vevet, ble signifikant redusert 3 måneder etter første behandling (hvit stiplet pil). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Den påfølgende behandlingen. Ved 1 måned etter at samme behandling ble utført for andre gang, var pasientens dorsale forlengelse av ringen og lillefingrene normale når leddene i fingrene var helt rettet ut (ringfinger: 0°, lillefinger: 0°, hvit pil). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Video 1: Ultralydvideo før behandling. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.
Video 2: Ultralydvideo etter behandling. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I de senere år har ultralyd blitt et verdifullt verktøy for å vurdere perifere nerveinnfellinger. Ultralyd kan brukes til å observere nerver i sanntid og gi dynamisk visualisering12. Den åpenbare sonografiske indikatoren for innfangning er den økte nerve CSA på innfangningsstedet13,14. Andre funn som hypoekkoisk tekstur, nerveflattning og økt vaskularitet er også rapportert ved innfangningsnevropati15.
RN entrapment syndrom står for ca 0,7% av ikke-traumatiske øvre ekstremitetslesjoner. RN entrapment syndrom er mindre vanlig sammenlignet med ulnar og median nerve entrapment syndromer. Sykepleieren kan strekkes eller komprimeres hos pasienter som har gjennomgått kirurgi16. Radial tunnel syndrom innebærer underarm smerte som er forårsaket av en trykkskade av DBRN. Hjemmehold yrker, idrettspraksis og profesjonelle aktiviteter kan forårsake disse problemene17. Den vanligste anatomiske delen av RN som opplever kompresjon er den proksimale kanten av det overfladiske laget av supinatormuskelen, som kalles arkaden til Frohse (AF). Frohse og Frankel beskrev først denne anatomiske tendinøse strukturen i 1908. Pronasjon og supinasjon av underarmen kan øke skaden forårsaket av kompresjon av DBRN på grunn av en fibrøs AF 4,18.
I dette tilfellet fant vi at etter den første operasjonen, når leddene i fingrene var helt rettet, hadde den dorsale forlengelsen av ringen og lillefingrene åpenbare begrensninger (ringfinger: -30°, lillefinger: -40°). Ultralydundersøkelse viste at den fortykkede DBRN var dypt festet til det omkringliggende vevet ved utgangspunktet. På grunn av pasientens siste operasjon for 1 måned siden, var han motvillig til å gjennomgå ytterligere operasjon. Derfor gjennomgikk han to ganger ultralydstyrt nålfrigjøring av DBRN kombinert med en kortikosteroidinjeksjon for å lindre adhesjonen mellom DBRN og det omkringliggende vevet. Ved 1 måned etter andre behandling var pasientens dorsale forlengelse av ringen og lillefingeren normal når leddene i fingrene var helt rettet ut (ringfinger: 0°, lillefinger: 0°).
Ved hjelp av ultralydveiledning i sanntid kan vi observere nerven og dens omkringliggende vev nøyaktig og trygt. En høyfrekvent lineær array-transduser (>10 MHz) er det beste valget for å visualisere både overfladisk vev og perifere nerveinjeksjoner. Alle nerveinjeksjonsprosedyrene i denne studien ble utført med sterile teknikker; For eksempel ble sonden dekket med kirurgiske hansker, og komplekst jod ble brukt til å desinfisere pasientens hud. Det er mange regimer som kan brukes til nervehydrodisseksjon. For eksempel var lavkonsentrasjons druesukker den første som ble brukt til hydrolokalisering under regional anestesi19. En annen forskningsstudie viste at hydrodisseksjon av mediannerven kunne utføres nettopp ved bruk av saltvann under veiledning av ultralyd20. I vår studie brukte vi 5 ml 2% lidokain og 5 ml 0,9% natriumklorid for å utføre hydrodisseksjonen. En nylig studie rapporterte at 5% druesukker og blodplaterike plasmainjeksjoner var verdifulle regimenter ved behandling av karpaltunnelsyndrom, og resultatene av behandlingen, inkludert symptomlindring, var bedre enn med saltvann og kortikosteroidinjeksjoner21. Selv om blodplaterike plasmainjeksjoner er dyre og prepareringsprosessen er kompleks, må de studeres videre på grunn av deres potensielt bedre effekter.
Hevelse og vedheft reduseres gradvis etter traumer, og hvor lang tid dette tar avhenger av alvorlighetsgraden av skaden, skadestedet og hvor godt skaden behandles. Generelt går mild hevelse fra en mindre skade vanligvis ned i løpet av få dager til 1 uke. Imidlertid kan mer alvorlig hevelse fra en stor skade vare flere uker eller til og med noen måneder. Denne prosessen kan hjelpes med nålefrigjøring kombinert med kortikosteroidinjeksjon.
Det er flere punkter å lære av denne saken. Først bør operatøren kjenne håndens anatomi i detalj og ha gode tekniske ferdigheter i prosedyrer som involverer nålefrigjøring av perifere nerver. For det andre er ultralyd et nyttig observasjonsverktøy i preoperative, intraoperative og postoperative studier når man utfører perifer nervebehandling. Ultralydbilder kan gi informasjon om plasseringen av nerver og deres forhold til det omkringliggende vevet. For det tredje har nålefrigjøring kombinert med en injeksjon til perifere nerver store utfordringer. Nerver festet til det omkringliggende vevet kan ha uklare grenser. I tillegg er perifere nerver små og beveger seg lett når kroppen beveger seg litt, slik at injeksjonen til den målrettede nerven krever gode operatørferdigheter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne oppgir ingen konkurrerende økonomiske interesser.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble støttet av General Scientific Research Project of Zhejiang Provincial Education Department, Kina (Grant No. Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
