Summary
De diepe tak van de radiale zenuw kan gemakkelijk worden samengedrukt in de arcade van Frohse vanwege de anatomische kenmerken. Echogeleide naaldafgifte in combinatie met corticosteroïde-injectie is een effectieve en veilige behandeling voor diepe radiale zenuwhechting van de tak.
Abstract
De twee belangrijkste takken van de radiale zenuw (RN) zijn de diepe tak (DBRN) en de oppervlakkige tak (SBRN). De RN splitst zich in twee hoofdtakken bij de elleboog. De DBRN loopt tussen de diepe en ondiepe lagen van de supinator. De DBRN kan gemakkelijk worden gecomprimeerd in de arcade van Frohse (AF) vanwege de anatomische kenmerken. Dit werk richt zich op een 42-jarige mannelijke patiënt die 1 maand eerder zijn linkeronderarm had verwond. Meerdere spieren van de onderarm (extensor digitorum, extensor digiti minimi en extensor carpi ulnaris) werden in een ander ziekenhuis gehecht. Daarna had hij dorsiflexiebeperkingen in zijn linkerring en pinkjes. Patiënte was terughoudend om nog een operatie te ondergaan omdat hij 1 maand eerder hechtingsoperaties had ondergaan voor meerdere spieren. Echografie toonde aan dat de diepe tak van de radiale zenuw (DBRN) oedeem had en verdikt was. Het uitgangspunt van de DBRN had zich diep aan het omringende weefsel gehecht. Om dit te verlichten, werden echogeleide naaldafgifte plus een corticosteroïdinjectie uitgevoerd op de DBRN. Bijna 3 maanden later was de dorsale extensie in de ring en kleine vingers van de patiënt aanzienlijk verbeterd (ringvinger: −10°, pink: −15°). Vervolgens werd dezelfde behandeling voor de tweede keer gedaan. Bijna 1 maand daarna was de dorsale verlenging van de ring en de pink normaal wanneer de gewrichten van de vingers volledig waren gestrekt. Echografie kan de toestand van de DBRN en de relatie met de omliggende weefsels evalueren. Echogeleide naaldafgifte in combinatie met corticosteroïde-injectie is een effectieve en veilige behandeling voor DBRN-adhesie.
Introduction
De radiale zenuw (RN) splitst zich in twee hoofdtakken ter hoogte van de elleboog: de diepe tak (DBRN) en de oppervlakkige tak (SBRN). De DBRN is afkomstig van de hoofdstam van de RN ter hoogte van de laterale epicondylus van het opperarmbeen1. De DBRN buigt rond de nek van de straal en gaat dan door onder de tendineuze boog van de oppervlakkige rand van de supinatorspier, die de arcade van Frohse2 wordt genoemd. Deze anatomische plaats is de meest voorkomende beknellingsplaats van de DBRN bij de onderarm 3,4. In sommige zeldzame gevallen kan de DBRN worden gecomprimeerd van de ingang tot de uitgang van supinator5. De beknelling van de DBRN kan pijn in de lateraal-dorsale proximale onderarm en zwakte van de polsextensorspieren veroorzaken 6,7,8.
Wanneer een zenuw gewond is, tonen zenuwgeleidingsstudies (NCS) en elektromyografie (EMG) soms abnormale resultaten die erop wijzen dat de zenuw beschadigd is. Hoewel EMG een gevestigde methode is en functionele informatie biedt over zenuwaandoeningen, mist het de mogelijkheid om anatomische en morfologische informatie met betrekking tot de zenuw9 te detecteren. Daarnaast zijn de sensitiviteit en specificiteit van EMG niet erg hoog in vroege stadia van zenuwletsel. Echografie kan gemakkelijk perifere zenuwen detecteren en deze in echografische beeldvorming laten zien. Veel studies hebben de waarde van hoogfrequente echografie gemeld bij het diagnosticeren van de beknelling van perifere zenuwen5. Het heeft een groot potentieel als een diagnostische methode voor het vinden van perifere zenuwen. Babaei-Ghazani et al. rapporteerden echografische waarden voor de DBRN in de arcade van Frohse, en ze concludeerden dat leeftijd geassocieerd was met het cross-sectionele gebied (CSA) van DBRN, terwijl andere kenmerken zoals lengte of geslacht niet1 waren. Sommige studies hebben gemeld dat corticosteroïde injecties effectief zijn bij de behandeling van musculoskeletale aandoeningen10,11. Tot nu toe zijn er echter geen meldingen geweest over echogeleide naaldafgifte plus een corticosteroïde-injectie in de DBRN voor de behandeling van adhesie. Hier rapporteren we een methode die de hechting kan scheiden zonder open chirurgie. Een mannelijke patiënt met een dorsiflexiebeperking in zijn linkerring en kleine vingers werd met deze methode behandeld. Deze patiënt had 1 maand voor de behandeling zijn linkeronderarm geblesseerd. Meerdere spieren van de onderarm (het extensor digitorum, extensor digiti minimi en extensor carpi ulnaris) werden in een ander ziekenhuis gehecht. Zijn DBRN had oedeem en was verdikt en het uitgangspunt van DBRN was diep gehecht aan het omliggende weefsel. Na behandeling met door de VS geleide naaldafgifte en injectie van corticosteroïden van de DBRN was de dorsale verlenging van de ring en de pink van de patiënt normaal wanneer de gewrichten van de vingers volledig waren gestrekt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische en wetenschappelijke review board van ons ziekenhuis. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt. Alle behandelingsprocedures werden uitgevoerd door personeel met 10 jaar ervaring in musculoskeletale echografie-interventie. De operator moet een goede kennis hebben van de musculoskeletale anatomie. Het hier gebruikte echoapparaat wordt genoemd in de Materiaaltabel en heeft een hoogfrequente sonde.
1. Instrumentopstelling en patiëntvoorbereiding
- Voer het ID-nummer en de naam van de patiënt in om de beelden op te slaan.
- Ontsmet de ultrasone sonde met behulp van desinfecterende doekjes van apparatuur. Voer alle procedures uit met de sonde bedekt met chirurgische handschoenen.
- Stel de afbeelding in met de DBRN in het midden van het scherm. Om dit te doen, voert u cross-sectionele scanning uit langs de supinatorspier om de DBRN te vinden. Draai vervolgens 90° om een sectie met een lange as te verkrijgen. Scheid onder continue echografische begeleiding de hechting tussen het omliggende weefsel van de achterste spinspieren en de DBRN.
- Vraag de patiënt om te gaan zitten en zijn arm in een gebogen 20° positie op het onderzoeksbed te plaatsen. Voer echografie uit om te controleren op DBRN-hechting aan het omliggende weefsel (figuur 1; Video 1).
2. Echografisch onderzoek en behandeling
- Gebruik complex jodium om de huid van de patiënt drie keer te desinfecteren en plaats vervolgens een steriele chirurgische handdoek op de arm van de patiënt.
- Zorg voor lokale anesthesie met behulp van een aliquot van 10 ml van een gemengde oplossing (5 ml van 2% lidocaïne en 5 ml van 0,9% natriumchloride) laag voor laag totdat het DBRN-oppervlak is bereikt (figuur 2). De vier lagen die worden verdoofd omvatten de huid, het onderhuidse zachte weefsel, de brachioradialis en de oppervlakkige supinatorspier. Bevestig de verdoving van elke laag met behulp van ultrasone begeleiding en controleer of de punt van de naald door elke laag gaat.
- Identificeer de radiale zenuw door de sonde dwars te gebruiken ter hoogte van de laterale epicondylus van het opperarmbeen. De radiale zenuw bevindt zich tussen de opperarmbeenspier en de brachioradiale spier. Beweeg vervolgens de sonde op afstand om de diepe tak van de radiale zenuw te vinden tussen de diepe en oppervlakkige lagen van de supinator.
- Gebruik een spuit van 5 ml om de hechting tussen het omliggende weefsel van de achterste spinspieren en de DBRN te scheiden onder de continue ultrasone begeleiding. Voer naaldafgifte uit van het dbrn distale gebied naar het proximale gebied. Prik het hechtweefsel heen en weer met de punt. Stop wanneer er weerstand is tussen de spuit en de weefsels rond de DBRN.
- Zorg ervoor dat de sonde en de naald nauwkeurig worden gecontroleerd, houd de punt van de naald zichtbaar tijdens de hele bewerking en voorkom schade aan de DBRN.
- Injecteer na de procedure een mengsel van 1 ml corticosteroïden (betamethason) en 2 ml 2% lidocaïne in het oppervlakkige gebied van de DBRN.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
1 maand na de behandeling waren de gewrichten van de vingers volledig gestrekt en was de dorsale verlenging van de ring en kleine vingers aanzienlijk verbeterd bij het volledig strekken van de vingers (ringvinger: −15°, pink: −25°). 3 maanden na de behandeling kwam patiënte terug voor heronderzoek van de DBRN. Het bereik van DBRN-verklevingen, zoals beoordeeld door middel van echografie, was aanzienlijk verminderd in vergelijking met vóór de behandeling. De dorsale verlenging van de ring en kleine vingers werd ook verbeterd (ringvinger: −10°, pink: −15°; Figuur 3; Video 2). 1 maand nadat dezelfde behandeling voor de tweede keer was uitgevoerd, was de dorsale verlenging van de ring en de kleine vingers normaal wanneer de gewrichten van de vingers volledig waren gestrekt (ringvinger: 0°, pink: 0°; Figuur 4).
Figuur 1: Lichamelijk onderzoek bij opname en echografische bevindingen. (A) Wanneer de vingergewrichten van de patiënt volledig waren gestrekt, was er een duidelijke beperking van de dorsale verlenging van de ring en de kleine vingers (ringvinger: −30°, pink: −40°, witte pijl). (B) Echografie van het lange-asbeeld toonde aan dat de diepe tak van de radiale zenuw (DBRN) duidelijk oedemateus en verdikt was (witte pijl). Het uitgangspunt van de DBRN werd aan de omliggende weefsels gehecht (witte stippelpijl). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Echografisch beeld van de eerste behandeling. We scheidden de hechting tussen het omliggende weefsel met behulp van naaldontlading. Een mengsel van 1 ml corticosteroïden (betamethason) en 2 ml 2% lidocaïne werd geïnjecteerd in het oppervlakkige gebied van de DBRN. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Echografisch beeld van de tweede behandeling. (A) 1 maand na de eerste behandeling, toen de gewrichten van de vingers volledig waren gestrekt, was de dorsale verlenging van de ring en de kleine vingers van de patiënt aanzienlijk verbeterd (ringvinger: −15°, pink: −25°, witte pijl). (B) 3 maanden later was de dorsale verlenging van de ring en de kleine vingers van de patiënt verder verbeterd (ringvinger: −10°, pink: −15°, witte pijl). (C) Het echografiebeeld toonde aan dat het DBRN-gebied dat aan de omliggende weefsels kleefde, 3 maanden na de eerste behandeling aanzienlijk was verminderd (witte stippelpijl). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: De daaropvolgende behandeling. 1 maand nadat dezelfde behandeling voor de tweede keer was uitgevoerd, was de dorsale verlenging van de ring en de kleine vingers van de patiënt normaal wanneer de gewrichten van de vingers volledig waren gestrekt (ringvinger: 0°, pink: 0°, witte pijl). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Video 1: Echografie video voor de behandeling. Klik hier om deze video te downloaden.
Video 2: Echografie video na de behandeling. Klik hier om deze video te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
In de afgelopen jaren is echografie een waardevol hulpmiddel geworden voor het beoordelen van perifere zenuwbeknellingen. Echografie kan worden gebruikt om zenuwen in realtime te observeren en dynamische visualisatie te bieden12. De voor de hand liggende echografische indicator van beknelling is de verhoogde zenuw CSA op de plaats van beknelling13,14. Andere bevindingen zoals een hypoechoïsche textuur, zenuwafvlakking en verhoogde vasculariteit worden ook gemeld bij beknellingsneuropathie15.
RN-beknellingssyndroom is goed voor ongeveer 0,7% van de niet-traumatische laesies van de bovenste ledematen. RN-beknellingssyndroom komt minder vaak voor in vergelijking met ulnaire en mediane zenuwbeknellingssyndromen. De RN kan worden uitgerekt of gecomprimeerd bij patiënten die een operatie hebben ondergaan16. Radiale tunnel syndroom omvat onderarm pijn die wordt veroorzaakt door een drukletsel van de DBRN. Thuisberoepen, sportbeoefening en professionele activiteiten kunnen deze problemen veroorzaken17. Het meest voorkomende anatomische deel van RN dat compressie ervaart, is de proximale rand van de oppervlakkige laag van de supinatorspier, die de arcade van Frohse (AF) wordt genoemd. Frohse en Frankel beschreven deze anatomische tendineuze structuur voor het eerst in 1908. De pronatie en supinatie van de onderarm kan de schade veroorzaakt door de compressie van de DBRN als gevolg van een vezelige AF 4,18 verhogen.
In dit geval vonden we dat na de eerste operatie, toen de gewrichten van de vingers volledig waren gestrekt, de dorsale extensie van de ring en kleine vingers duidelijke beperkingen had (ringvinger: −30°, pink :-40°). Echografisch onderzoek toonde aan dat de verdikte DBRN diep vastzat aan de omliggende weefsels op het uitgangspunt. Vanwege de laatste operatie van de patiënt 1 maand geleden, was hij terughoudend om verdere operaties te ondergaan. Daarom onderging hij tweemaal echogeleide naaldafgifte van de DBRN in combinatie met een corticosteroïde-injectie om de hechting tussen de DBRN en het omliggende weefsel te verlichten. 1 maand na de tweede behandeling was de dorsale verlenging van de ring en de pink door de patiënt normaal wanneer de gewrichten van de vingers volledig waren gestrekt (ringvinger: 0°, pink: 0°).
Met behulp van real-time echografiebegeleiding kunnen we de zenuw en de omliggende weefsels nauwkeurig en veilig observeren. Een hoogfrequente lineaire array-transducer (>10 MHz) is de beste keuze voor het visualiseren van zowel oppervlakkige weefsels als perifere zenuwinjecties. Alle zenuwinjectieprocedures in deze studie werden uitgevoerd met steriele technieken; De sonde was bijvoorbeeld bedekt met chirurgische handschoenen en complex jodium werd gebruikt om de huid van de patiënt te desinfecteren. Er zijn veel regimes die kunnen worden gebruikt voor zenuwhydrodissectie. Dextrose met een lage concentratie was bijvoorbeeld de eerste die werd gebruikt voor hydrolocatie tijdens regionale anesthesie19. Een ander onderzoek toonde aan dat hydrodissectie van de mediane zenuw precies kon worden uitgevoerd door zoutoplossing te gebruiken onder begeleiding van echografie20. In onze studie gebruikten we 5 ml 2% lidocaïne en 5 ml 0,9% natriumchloride om de hydrodissectie uit te voeren. Een recente studie meldde dat 5% dextrose- en bloedplaatjesrijke plasma-injecties waardevolle regimenten waren bij de behandeling van carpaal tunnelsyndroom, en de resultaten van de behandeling, inclusief de verlichting van de symptomen, waren beter dan met zoutoplossing en corticosteroïde-injecties21. Hoewel bloedplaatjesrijke plasma-injecties duur zijn en het bereidingsproces complex is, moeten ze verder worden bestudeerd vanwege hun potentieel betere effecten.
Zwelling en hechting nemen geleidelijk af na trauma, en de tijd die dit duurt, hangt af van de ernst van het letsel, de locatie van het letsel en hoe goed het letsel wordt behandeld. Over het algemeen neemt een lichte zwelling van een kleine verwonding meestal binnen een paar dagen tot 1 week af. Een ernstigere zwelling door een ernstige verwonding kan echter enkele weken of zelfs enkele maanden duren. Dit proces kan worden geholpen met naaldafgifte in combinatie met injectie met corticosteroïden.
Er zijn verschillende punten te leren uit deze zaak. Ten eerste moet de operator de anatomie van de hand in detail kennen en uitstekende technische vaardigheden hebben in procedures waarbij de naald wordt vrijgegeven van perifere zenuwen. Ten tweede is echografie een nuttig observatie-instrument in pre-operatieve, intraoperatieve en postoperatieve studies bij het uitvoeren van perifere zenuwbehandeling. Echografiebeelden kunnen informatie geven over de locatie van de zenuwen en hun relatie met de omliggende weefsels. Ten derde heeft het loslaten van naalden in combinatie met een injectie in de perifere zenuwen grote uitdagingen. Zenuwen die aan de omliggende weefsels zijn gehecht, kunnen onduidelijke grenzen hebben. Bovendien zijn perifere zenuwen klein en bewegen ze gemakkelijk wanneer het lichaam enigszins beweegt, dus de injectie met de beoogde zenuw vereist goede operatorvaardigheden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs verklaren geen concurrerende financiële belangen te hebben.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door het General Scientific Research Project van zhejiang Provincial Education Department, China (Grant No. Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
