Summary
Il ramo profondo del nervo radiale può essere facilmente compresso nella galleria di Frohse a causa delle sue caratteristiche anatomiche. Il rilascio dell'ago guidato da ultrasuoni combinato con l'iniezione di corticosteroidi è un trattamento efficace e sicuro per l'adesione del nervo radiale del ramo profondo.
Abstract
I due rami principali del nervo radiale (RN) sono il ramo profondo (DBRN) e il ramo superficiale (SBRN). Il RN si divide in due rami principali al gomito. Il DBRN corre tra gli strati profondi e poco profondi del supinatore. Il DBRN può essere facilmente compresso presso la galleria di Frohse (AF) grazie alle sue caratteristiche anatomiche. Questo lavoro si concentra su un paziente maschio di 42 anni che si era ferito all'avambraccio sinistro 1 mese prima. Diversi muscoli dell'avambraccio (extensor digitorum, extensor digiti minimi, ed extensor carpi ulnaris) sono stati suturati in un altro ospedale. Dopo di ciò, aveva limitazioni di dorsiflessione nell'anello sinistro e nel mignolo. Il paziente era riluttante a sottoporsi a un'altra operazione perché aveva subito interventi chirurgici di sutura per più muscoli 1 mese prima. L'ecografia ha rivelato che il ramo profondo del nervo radiale (DBRN) aveva edema ed era ispessito. Il punto di uscita del DBRN aveva profondamente aderito al tessuto circostante. Per alleviare questo, il rilascio dell'ago guidato da ultrasuoni più un'iniezione di corticosteroidi sono stati eseguiti sul DBRN. Quasi 3 mesi dopo, l'estensione dorsale dell'anello e del mignolo del paziente è stata significativamente migliorata (anulare: -10°, mignolo: -15°). Quindi, lo stesso trattamento è stato fatto per la seconda volta. Quasi 1 mese dopo, l'estensione dorsale dell'anello e del mignolo era normale quando le articolazioni delle dita erano completamente raddrizzate. L'ecografia potrebbe valutare la condizione del DBRN e la sua relazione con i tessuti circostanti. Il rilascio dell'ago guidato da ultrasuoni combinato con l'iniezione di corticosteroidi è un trattamento efficace e sicuro per l'adesione alla DBRN.
Introduction
Il nervo radiale (RN) si divide in due rami principali a livello del gomito: il ramo profondo (DBRN) e il ramo superficiale (SBRN). Il DBRN origina dal tronco principale del RN a livello dell'epicondilo laterale dell'omero1. Il DBRN curva attorno al collo del radio e poi passa sotto l'arco tendineo del bordo superficiale del muscolo supinatore, che è chiamato l'arcade di Frohse2. Questo sito anatomico è il sito di intrappolamento più comune del DBRN all'avambraccio 3,4. In alcuni rari casi, il DBRN può essere compresso dall'ingresso all'uscita del supinatore5. L'intrappolamento del DBRN può causare dolore nell'avambraccio prossimale laterale-dorsale e debolezza dei muscoli estensori del polso 6,7,8.
Quando un nervo è ferito, gli studi di conduzione nervosa (NCS) e l'elettromiografia (EMG) a volte mostrano risultati anormali che indicano che il nervo è danneggiato. Sebbene l'EMG sia un metodo consolidato e fornisca informazioni funzionali sulla malattia nervosa, manca la capacità di rilevare informazioni anatomiche e morfologiche relative al nervo9. Oltre a ciò, la sensibilità e la specificità dell'EMG non sono molto elevate nelle prime fasi della lesione nervosa. Gli ultrasuoni possono facilmente rilevare i nervi periferici e mostrarli nell'imaging ecografico. Molti studi hanno riportato il valore degli ultrasuoni ad alta frequenza nella diagnosi dell'intrappolamento dei nervi periferici5. Ha un grande potenziale come metodo diagnostico per trovare i nervi periferici. Babaei-Ghazani et al. hanno riportato valori ecografici per il DBRN nell'arcata di Frohse, e hanno concluso che l'età era associata all'area della sezione trasversale (CSA) di DBRN, mentre altre caratteristiche come l'altezza o il sesso non erano1. Alcuni studi hanno riportato che le iniezioni di corticosteroidi sono efficaci nel trattamento delle malattie muscoloscheletriche10,11. Tuttavia, fino ad ora, non ci sono state segnalazioni sul rilascio dell'ago ecoguidato più un'iniezione di corticosteroidi nel DBRN per il trattamento dell'adesione. Qui, riportiamo un metodo che può separare l'adesione senza chirurgia aperta. Un paziente maschio che aveva una limitazione della dorsiflessione nell'anello sinistro e nel mignolo è stato trattato con questo metodo. Questo paziente si era ferito all'avambraccio sinistro 1 mese prima del trattamento. Diversi muscoli dell'avambraccio (l'estensore digitorum, l'estensore digiti minimi e l'estensore carpi ulnaris) sono stati suturati in un altro ospedale. Il suo DBRN aveva edema ed era ispessito, e il punto di uscita del DBRN era profondamente aderente al tessuto circostante. Dopo il trattamento con rilascio dell'ago guidato dagli Stati Uniti e iniezione di corticosteroidi del DBRN, l'estensione dorsale dell'anello e del mignolo del paziente era normale quando le articolazioni delle dita erano completamente raddrizzate .
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Protocol
Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione etica e scientifica del nostro ospedale. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente. Tutte le procedure di trattamento sono state eseguite da personale con 10 anni di esperienza nell'intervento ecografico muscoloscheletrico. L'operatore deve avere una buona conoscenza dell'anatomia muscolo-scheletrica. La macchina ad ultrasuoni utilizzata qui è menzionata nella tabella dei materiali e ha una sonda ad alta frequenza.
1. Configurazione dello strumento e preparazione del paziente
- Inserisci il numero ID e il nome del paziente per salvare le immagini.
- Sanificare la sonda ad ultrasuoni utilizzando salviette disinfettanti per apparecchiature. Eseguire tutte le procedure con la sonda coperta con guanti chirurgici.
- Imposta l'immagine con il DBRN al centro dello schermo. Per fare ciò, eseguire la scansione della sezione trasversale lungo il muscolo supinatore per trovare il DBRN. Quindi, ruotate di 90° per ottenere una sezione dell'asse lungo. Sotto guida ecografica continua, separare l'adesione tra il tessuto circostante dei muscoli dello spin posteriore e il DBRN.
- Chiedere al paziente di sedersi e posizionare il braccio in una posizione flessa di 20° sul lettino da esame. Eseguire ultrasuoni per verificare l'adesione DBRN al tessuto circostante (Figura 1; Video 1).
2. Esame e trattamento ecografico
- Utilizzare iodio complesso per disinfettare la pelle del paziente tre volte, quindi posizionare un asciugamano chirurgico sterile sul braccio del paziente.
- Fornire l'anestesia locale utilizzando un'aliquota di 10 ml di una soluzione mista (5 ml di lidocaina al 2% e 5 ml di cloruro di sodio allo 0,9%) strato per strato fino a raggiungere la superficie DBRN (Figura 2). I quattro strati che vengono anestetizzati includono la pelle, il tessuto molle sottocutaneo, il brachioradialis e il muscolo supinatore superficiale. Confermare l'anestetizzazione di ogni strato utilizzando la guida ecografica e controllare che la punta dell'ago passi attraverso ogni strato.
- Identificare il nervo radiale utilizzando trasversalmente la sonda a livello dell'epicondilo laterale dell'omero. Il nervo radiale si trova tra il muscolo omero e il muscolo brachioradiale. Quindi, spostare la sonda distalmente per trovare il ramo profondo del nervo radiale tra gli strati profondi e superficiali del supinatore.
- Utilizzare una siringa da 5 ml per separare l'adesione tra il tessuto circostante dei muscoli dello spin posteriore e il DBRN sotto la guida ecografica continua. Eseguire il rilascio dell'ago dall'area distale DBRN all'area prossimale. Bucherellare il tessuto di adesione avanti e indietro con la punta. Interrompere quando c'è resistenza tra la siringa e i tessuti intorno al DBRN.
- Assicurarsi che la sonda e l'ago siano accuratamente controllati, mantenere la punta dell'ago visibile durante l'intera operazione ed evitare danni al DBRN.
- Dopo la procedura, iniettare una miscela di 1 mL di corticosteroide (betametasone) e 2 mL di lidocaina al 2% nell'area superficiale del DBRN.
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Representative Results
A 1 mese dopo il trattamento, le articolazioni delle dita sono state completamente raddrizzate e l'estensione dorsale dell'anello e del mignolo è stata significativamente migliorata raddrizzando completamente le dita (anulare: -15°, mignolo: -25°). A 3 mesi dopo il trattamento, il paziente è tornato per il riesame del DBRN. La gamma di aderenze DBRN, come valutato mediante ultrasuoni, è stata significativamente ridotta rispetto a prima del trattamento. Anche l'estensione dorsale dell'anello e del mignolo è stata migliorata (anulare: -10°, mignolo: -15°; Figura 3; Video 2). A 1 mese dopo che lo stesso trattamento è stato eseguito per la seconda volta, l'estensione dorsale dell'anello e delle mignole era normale quando le articolazioni delle dita erano completamente raddrizzate (anulare: 0°, mignolo: 0°; Figura 4).
Figura 1: Esame obiettivo al momento del ricovero e risultati ecografici. (A) Quando le articolazioni delle dita del paziente erano completamente raddrizzate, c'era un'evidente restrizione dell'estensione dorsale dell'anello e del mignolo (anulare: -30°, mignolo: -40°, freccia bianca). (B) L'ecografia della vista dell'asse lungo ha mostrato che il ramo profondo del nervo radiale (DBRN) era ovviamente edematoso e ispessito (freccia bianca). Il punto di uscita del DBRN è stato aderito ai tessuti circostanti (freccia tratteggiata bianca). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Immagine ecografica del primo trattamento. Abbiamo separato l'adesione tra il tessuto circostante usando il rilascio dell'ago. Una miscela di 1 mL di corticosteroide (betametasone) e 2 mL di lidocaina al 2% è stata iniettata nell'area superficiale del DBRN. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Immagine ecografica del secondo trattamento. (A) A 1 mese dopo il primo trattamento, quando le articolazioni delle dita erano completamente raddrizzate, l'estensione dorsale dell'anello e del mignolo del paziente era significativamente migliorata (anulare: -15°, mignolo: -25°, freccia bianca). (B) A 3 mesi dopo, l'estensione dorsale dell'anello e del mignolo del paziente è stata ulteriormente migliorata (anulare: -10°, mignolo: -15°, freccia bianca). (C) L'immagine ecografica ha mostrato che l'area DBRN aderente ai tessuti circostanti è stata significativamente ridotta 3 mesi dopo il primo trattamento (freccia tratteggiata bianca). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Il trattamento successivo. A 1 mese dopo lo stesso trattamento è stato fatto per la seconda volta, l'estensione dorsale del paziente dell'anello e del mignolo era normale quando le articolazioni delle dita erano completamente raddrizzate (anulare: 0°, mignolo: 0°, freccia bianca). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Video 1: Video ecografico prima del trattamento. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 2: Video ad ultrasuoni dopo il trattamento. Clicca qui per scaricare questo video.
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Discussion
Negli ultimi anni, gli ultrasuoni sono diventati uno strumento prezioso per valutare gli intrappolamenti dei nervi periferici. Gli ultrasuoni possono essere utilizzati per osservare i nervi in tempo reale e fornire una visualizzazione dinamica12. L'ovvio indicatore ecografico dell'intrappolamento è l'aumento del nervo CSA nel sito di intrappolamento13,14. Altri risultati come una tessitura ipoecogena, appiattimento nervoso e aumento della vascolarizzazione sono riportati anche nella neuropatia da intrappolamento15.
La sindrome da intrappolamento RN rappresenta circa lo 0,7% delle lesioni non traumatiche degli arti superiori. La sindrome da intrappolamento RN è meno comune rispetto alle sindromi da intrappolamento del nervo ulnare e mediano. L'RN può essere allungato o compresso in pazienti sottoposti a intervento chirurgico16. La sindrome del tunnel radiale comporta dolore all'avambraccio causato da una lesione compressiva del DBRN. Le occupazioni domestiche, la pratica sportiva e le attività professionali possono causare questi problemi17. La parte anatomica più comune di RN che sperimenta la compressione è il bordo prossimale dello strato superficiale del muscolo supinatore, che è chiamato l'arcata di Frohse (AF). Frohse e Frankel descrissero per la prima volta questa struttura anatomica tendinea nel 1908. La pronazione e la supinazione dell'avambraccio possono aumentare il danno causato dalla compressione del DBRN a causa di una fibrillazione fibrosa 4,18.
In questo caso, abbiamo scoperto che dopo il primo intervento chirurgico, quando le articolazioni delle dita erano completamente raddrizzate, l'estensione dorsale dell'anello e del mignolo aveva evidenti limitazioni (anulare: -30°, mignolo: -40°). L'esame ecografico ha mostrato che il DBRN ispessito era profondamente aderente ai tessuti circostanti nel punto di uscita. A causa dell'ultimo intervento chirurgico del paziente 1 mese fa, era riluttante a sottoporsi a ulteriori interventi chirurgici. Pertanto, ha subito due volte il rilascio dell'ago ecoguidato del DBRN combinato con un'iniezione di corticosteroidi per alleviare l'adesione tra il DBRN e il tessuto circostante. A 1 mese dopo il secondo trattamento, l'estensione dorsale dell'anello e del mignolo del paziente era normale quando le articolazioni delle dita erano completamente raddrizzate (anulare: 0°, mignolo: 0°).
Con l'aiuto della guida ecografica in tempo reale, possiamo osservare il nervo e i suoi tessuti circostanti in modo accurato e sicuro. Un trasduttore lineare ad alta frequenza (>10 MHz) è la scelta migliore per visualizzare sia i tessuti superficiali che le iniezioni nervose periferiche. Tutte le procedure di iniezione nervosa in questo studio sono state eseguite con tecniche sterili; Ad esempio, la sonda è stata coperta con guanti chirurgici e lo iodio complesso è stato utilizzato per disinfettare la pelle del paziente. Ci sono molti regimi che possono essere utilizzati per l'idro-dissezione nervosa. Ad esempio, il destrosio a bassa concentrazione è stato il primo utilizzato per l'idrolocalizzazione durante l'anestesia regionale19. Un altro studio di ricerca ha dimostrato che l'idro-dissezione del nervo mediano potrebbe essere eseguita proprio utilizzando soluzione salina sotto la guida degli ultrasuoni20. Nel nostro studio, abbiamo usato 5 ml di lidocaina al 2% e 5 ml di cloruro di sodio allo 0,9% per eseguire l'idro-dissezione. Uno studio recente ha riportato che il 5% di destrosio e iniezioni di plasma ricco di piastrine erano preziosi reggimenti nel trattamento della sindrome del tunnel carpale e i risultati del trattamento, incluso il sollievo dai sintomi, erano migliori rispetto alle iniezioni di soluzione salina e corticosteroidi21. Sebbene le iniezioni di plasma ricco di piastrine siano costose e il processo di preparazione sia complesso, devono essere ulteriormente studiate a causa dei loro effetti potenzialmente migliori.
Il gonfiore e l'adesione diminuiscono gradualmente dopo il trauma e il tempo necessario dipende dalla gravità della lesione, dalla posizione della lesione e dal modo in cui viene trattata la lesione. In generale, il lieve gonfiore da un infortunio minore in genere scende entro pochi giorni a 1 settimana. Tuttavia, gonfiore più grave da un grave infortunio potrebbe durare diverse settimane o anche pochi mesi. Questo processo può essere aiutato con il rilascio dell'ago combinato con l'iniezione di corticosteroidi.
Ci sono diversi punti da imparare da questo caso. In primo luogo, l'operatore dovrebbe conoscere l'anatomia della mano in dettaglio e avere eccellenti capacità tecniche nelle procedure che coinvolgono il rilascio dell'ago dei nervi periferici. In secondo luogo, l'ecografia è un utile strumento di osservazione negli studi pre-operatori, intraoperatori e post-operatori quando si esegue il trattamento dei nervi periferici. Le immagini ecografiche possono fornire informazioni sulla posizione dei nervi e sulla loro relazione con i tessuti circostanti. In terzo luogo, il rilascio dell'ago combinato con un'iniezione ai nervi periferici ha grandi sfide. I nervi aderenti ai tessuti circostanti possono avere bordi indistinti. Inoltre, i nervi periferici sono piccoli e si muovono facilmente quando il corpo si muove leggermente, quindi l'iniezione al nervo mirato richiede buone capacità dell'operatore.
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Disclosures
Gli autori non dichiarano interessi finanziari concorrenti.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto dal Progetto di ricerca scientifica generale del Dipartimento provinciale dell'istruzione dello Zhejiang, Cina (sovvenzione n. Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
