Summary
La rama profunda del nervio radial se puede comprimir fácilmente en la galería de Frohse debido a sus características anatómicas. La liberación de agujas guiada por ultrasonido combinada con la inyección de corticosteroides es un tratamiento eficaz y seguro para la adhesión del nervio radial de rama profunda.
Abstract
Las dos ramas principales del nervio radial (RN) son la rama profunda (DBRN) y la rama superficial (SBRN). La RN se divide en dos ramas principales en el codo. El DBRN corre entre las capas profundas y poco profundas del supinador. El DBRN se puede comprimir fácilmente en la sala de juegos de Frohse (AF) debido a sus características anatómicas. Este trabajo se centra en un paciente masculino de 42 años que se había lesionado el antebrazo izquierdo 1 mes antes. Se suturaron múltiples músculos del antebrazo (extensor digitorum, extensor digiti minimi y extensor cúbito del carpo) en otro hospital. Después de eso, tenía limitaciones de dorsiflexión en el anillo izquierdo y los dedos meñiques. El paciente era reacio a someterse a otra operación porque se había sometido a cirugías de sutura para múltiples músculos 1 mes antes. La ecografía reveló que la rama profunda del nervio radial (DBRN) tenía edema y estaba engrosada. El punto de salida de la DBRN se había adherido profundamente al tejido circundante. Para aliviar esto, se realizó una liberación de aguja guiada por ultrasonido más una inyección de corticosteroides en el DBRN. Casi 3 meses después, la extensión dorsal en los dedos anular y meñique del paciente mejoró significativamente (dedo anular: -10°, dedo meñique: -15°). Luego, se realizó el mismo tratamiento por segunda vez. Casi 1 mes después de eso, la extensión dorsal del anillo y el dedo meñique era normal cuando las articulaciones de los dedos estaban completamente enderezadas. El ultrasonido podría evaluar la condición de la DBRN y su relación con los tejidos circundantes. La liberación de agujas guiada por ultrasonido combinada con la inyección de corticosteroides es un tratamiento eficaz y seguro para la adhesión de DBRN.
Introduction
El nervio radial (RN) se divide en dos ramas principales a nivel del codo: la rama profunda (DBRN) y la rama superficial (SBRN). El DBRN se origina en el tronco principal del RN a nivel del epicóndilo lateral del húmero1. El DBRN se curva alrededor del cuello del radio y luego pasa por debajo del arco tendinoso del borde superficial del músculo supinador, que se llama la arcada de Frohse2. Este sitio anatómico es el sitio de atrapamiento más común de la DBRN en el antebrazo 3,4. En algunos casos raros, el DBRN se puede comprimir desde la entrada hasta la salida del supinador5. El atrapamiento de la DBRN puede causar dolor en el antebrazo proximal lateral-dorsal y debilidad de los músculos extensores de la muñeca 6,7,8.
Cuando se lesiona un nervio, los estudios de conducción nerviosa (NCS) y la electromiografía (EMG) a veces muestran resultados anormales que indican que el nervio está dañado. Aunque la EMG es un método establecido y proporciona información funcional sobre la enfermedad nerviosa, carece de la capacidad de detectar información anatómica y morfológica relacionada con el nervio9. Además de eso, la sensibilidad y la especificidad de EMG no son muy altas en las primeras etapas de la lesión nerviosa. El ultrasonido puede detectar fácilmente los nervios periféricos y mostrarlos en imágenes ecográficas. Muchos estudios han reportado el valor del ultrasonido de alta frecuencia en el diagnóstico del atrapamiento de los nervios periféricos5. Tiene un gran potencial como método de diagnóstico para encontrar nervios periféricos. Babaei-Ghazani et al. reportaron valores ultrasonográficos para la DBRN en la arcada de Frohse, y concluyeron que la edad estaba asociada con el área transversal (CSA) de DBRN, mientras que otras características como la altura o el género no eran1. Algunos estudios han reportado que las inyecciones de corticosteroides son efectivas en el tratamiento de enfermedades musculoesqueléticas10,11. Sin embargo, hasta ahora, no ha habido informes sobre la liberación de agujas guiadas por ultrasonido más una inyección de corticosteroides en la DBRN para tratar la adhesión. Aquí, informamos un método que puede separar la adhesión sin cirugía abierta. Un paciente masculino que tenía una limitación de dorsiflexión en su anillo izquierdo y dedos meñiques fue tratado con este método. Este paciente se había lesionado el antebrazo izquierdo 1 mes antes del tratamiento. Se suturaron múltiples músculos del antebrazo (el extensor digitorum, el extensor digiti minimi y el extensor cúbito del carpo) en otro hospital. Su DBRN tenía edema y estaba engrosado, y el punto de salida de DBRN estaba profundamente adherido al tejido circundante. Después del tratamiento con liberación de aguja guiada por USS e inyección de corticosteroides de DBRN, la extensión dorsal del anillo y el dedo meñique del paciente fue normal cuando las articulaciones de los dedos estaban completamente enderezadas.
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Protocol
Este estudio fue aprobado por la junta de revisión ética y científica de nuestro hospital. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. Todos los procedimientos de tratamiento fueron realizados por personal con 10 años de experiencia en intervención ecográfica musculoesquelética. El operador debe tener un buen conocimiento de la anatomía musculoesquelética. La máquina de ultrasonido utilizada aquí se menciona en la Tabla de materiales y tiene una sonda de alta frecuencia.
1. Configuración del instrumento y preparación del paciente
- Introduzca el número de identificación y el nombre del paciente para guardar las imágenes.
- Desinfecte la sonda de ultrasonido con toallitas desinfectantes del equipo. Realice todos los procedimientos con la sonda cubierta con guantes quirúrgicos.
- Establezca la imagen con el DBRN en el centro de la pantalla. Para hacer esto, realice un escaneo transversal a lo largo del músculo supinador para encontrar el DBRN. Luego, gire 90 ° para obtener una sección de eje largo. Bajo guía ecográfica continua, separe la adhesión entre el tejido circundante de los músculos de giro posterior y la DBRN.
- Pídale al paciente que se siente y coloque su brazo en una posición flexionada de 20 ° en la cama de examen. Realizar una ecografía para verificar la adhesión de DBRN al tejido circundante (Figura 1; Video 1).
2. Examen y tratamiento ecográfico
- Use yodo complejo para desinfectar la piel del paciente tres veces, y luego coloque una toalla quirúrgica estéril en el brazo del paciente.
- Proporcionar anestesia local utilizando una alícuota de 10 ml de una solución mezclada (5 ml de lidocaína al 2% y 5 ml de cloruro de sodio al 0,9%) capa por capa hasta alcanzar la superficie DBRN (Figura 2). Las cuatro capas que se anestesian incluyen la piel, el tejido blando subcutáneo, el braquiorradial y el músculo supinador superficial. Confirme la anestesia de cada capa utilizando la guía de ultrasonido y verifique que la punta de la aguja pase a través de cada capa.
- Identificar el nervio radial utilizando transversalmente la sonda a nivel del epicóndilo lateral del húmero. El nervio radial se encuentra entre el músculo húmero y el músculo braquiorradial. Luego, mueva la sonda distalmente para encontrar la rama profunda del nervio radial entre las capas profundas y superficiales del supinador.
- Use una jeringa de 5 ml para separar la adhesión entre el tejido circundante de los músculos de giro posterior y la DBRN bajo la guía ecográfica continua. Realice la liberación de la aguja desde el área distal DBRN hasta el área proximal. Pinche el tejido de adhesión hacia adelante y hacia atrás con la punta. Deténgase cuando haya resistencia entre la jeringa y los tejidos alrededor de la DBRN.
- Asegúrese de que la sonda y la aguja estén controladas con precisión, mantenga la punta de la aguja visible durante toda la operación y evite daños a la DBRN.
- Después del procedimiento, inyecte una mezcla de 1 ml de corticosteroide (betametasona) y 2 ml de lidocaína al 2% en el área superficial de la DBRN.
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Representative Results
A 1 mes después del tratamiento, las articulaciones de los dedos se enderezaron por completo, y la extensión dorsal de los dedos anular y meñique mejoró significativamente al enderezar completamente los dedos (dedo anular: -15°, dedo meñique: -25°). A los 3 meses después del tratamiento, el paciente regresó para un nuevo examen de la DBRN. El rango de adherencias DBRN, según lo evaluado por ultrasonido, se redujo significativamente en comparación con antes del tratamiento. También se mejoró la extensión dorsal de los dedos anular y meñique (dedo anular: −10°, dedo meñique: −15°; Figura 3; Video 2). A 1 mes después de que se realizó el mismo tratamiento por segunda vez, la extensión dorsal de los dedos anular y meñique fue normal cuando las articulaciones de los dedos estaban completamente enderezadas (dedo anular: 0°, dedo meñique: 0°; Figura 4).
Figura 1: Examen físico al ingreso y hallazgos ecográficos. (A) Cuando las articulaciones de los dedos del paciente estaban completamente enderezadas, había una restricción obvia de la extensión dorsal de los dedos anular y meñique (dedo anular: -30°, dedo meñique: -40°, flecha blanca). (B) La ecografía de la vista de eje largo mostró que la rama profunda del nervio radial (DBRN) era obviamente edematosa y engrosada (flecha blanca). El punto de salida de la DBRN se adhirió a los tejidos circundantes (flecha punteada blanca). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Imagen ecográfica del primer tratamiento. Separamos la adhesión entre el tejido circundante mediante la liberación de la aguja. Se inyectó una mezcla de 1 mL de corticosteroide (betametasona) y 2 mL de lidocaína al 2% en el área superficial de la DBRN. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Imagen ecográfica del segundo tratamiento. (A) A 1 mes después del primer tratamiento, cuando las articulaciones de los dedos estaban completamente enderezadas, la extensión dorsal de los dedos anular y meñique del paciente mejoró significativamente (dedo anular: -15°, dedo meñique: -25°, flecha blanca). (B) A los 3 meses más tarde, la extensión dorsal del paciente de los dedos anular y meñique mejoró aún más (dedo anular: -10°, dedo meñique: -15°, flecha blanca). (C) La imagen de ultrasonido mostró que el área DBRN adherida a los tejidos circundantes se redujo significativamente 3 meses después del primer tratamiento (flecha punteada blanca). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: El tratamiento posterior. A 1 mes después de que se realizó el mismo tratamiento por segunda vez, la extensión dorsal del paciente del anillo y los dedos meñique fue normal cuando las articulaciones de los dedos estaban completamente enderezadas (dedo anular: 0°, dedo meñique: 0°, flecha blanca). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Video 1: Video de ultrasonido antes del tratamiento. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 2: Video de ultrasonido después del tratamiento. Haga clic aquí para descargar este video.
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Discussion
En los últimos años, el ultrasonido se ha convertido en una herramienta valiosa para evaluar los atrapamientos de nervios periféricos. El ultrasonido puede ser utilizado para observar los nervios en tiempo real y proporcionar visualización dinámica12. El indicador ecográfico obvio de atrapamiento es el aumento del nervio CSA en el sitio del atrapamiento13,14. Otros hallazgos como textura hipoecoica, aplanamiento nervioso y aumento de la vascularidad también son reportados en neuropatía por atrapamiento15.
El síndrome de atrapamiento RN representa aproximadamente el 0,7% de las lesiones no traumáticas de las extremidades superiores. El síndrome de atrapamiento RN es menos común en comparación con los síndromes de atrapamiento cubital y del nervio mediano. El RN puede ser estirado o comprimido en pacientes que han sido sometidos a cirugía16. El síndrome del túnel radial implica dolor en el antebrazo causado por una lesión por compresión de la DBRN. Las ocupaciones de mantenimiento del hogar, la práctica deportiva y las actividades profesionales pueden causar estos problemas17. La parte anatómica más común de RN que experimenta compresión es el borde proximal de la capa superficial del músculo supinador, que se llama la arcada de Frohse (AF). Frohse y Frankel describieron por primera vez esta estructura tendinosa anatómica en 1908. La pronación y supinación del antebrazo puede aumentar el daño causado por la compresión de la DBRN debido a una FA fibrosa 4,18.
En este caso, encontramos que después de la primera cirugía, cuando las articulaciones de los dedos estaban completamente enderezadas, la extensión dorsal de los dedos anular y meñique tenía limitaciones obvias (dedo anular: -30°, dedo meñique: -40°). El examen de ultrasonido mostró que la DBRN engrosada estaba profundamente adherida a los tejidos circundantes en el punto de salida. Debido a la última cirugía del paciente hace 1 mes, se mostró reacio a someterse a una cirugía adicional. Por lo tanto, se sometió dos veces a la liberación de la aguja guiada por ultrasonido de la DBRN combinada con una inyección de corticosteroides para aliviar la adhesión entre la DBRN y el tejido circundante. A 1 mes después del segundo tratamiento, la extensión dorsal del anillo y el meñique del paciente era normal cuando las articulaciones de los dedos estaban completamente enderezadas (dedo anular: 0°, dedo meñique: 0°).
Con la ayuda de la guía de ultrasonido en tiempo real, podemos observar el nervio y sus tejidos circundantes de manera precisa y segura. Un transductor de matriz lineal de alta frecuencia (>10 MHz) es la mejor opción para visualizar tanto los tejidos superficiales como las inyecciones de nervios periféricos. Todos los procedimientos de inyección nerviosa en este estudio fueron realizados con técnicas estériles; Por ejemplo, la sonda se cubrió con guantes quirúrgicos y se utilizó yodo complejo para desinfectar la piel del paciente. Hay muchos regímenes que se pueden utilizar para la hidrodisección nerviosa. Por ejemplo, la dextrosa de baja concentración fue la primera utilizada para la hidrolocalización durante la anestesia regional19. Otro estudio de investigación mostró que la hidrodisección del nervio mediano podría realizarse precisamente mediante el uso de solución salina bajo la guía del ultrasonido20. En nuestro estudio, utilizamos 5 mL de lidocaína al 2% y 5 mL de cloruro de sodio al 0,9% para realizar la hidrodisección. Un estudio reciente informó que las inyecciones de dextrosa y plasma rico en plaquetas al 5% fueron regimientos valiosos en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano, y los resultados del tratamiento, incluido el alivio de los síntomas, fueron mejores que con las inyecciones de solución salina y corticosteroides21. Aunque las inyecciones de plasma rico en plaquetas son costosas y el proceso de preparación es complejo, deben estudiarse más a fondo debido a sus efectos potencialmente mejores.
La hinchazón y la adhesión disminuyen gradualmente después del trauma, y el tiempo que esto lleva depende de la gravedad de la lesión, la ubicación de la lesión y qué tan bien se trata la lesión. En general, la hinchazón leve de una lesión menor generalmente disminuye en unos pocos días a 1 semana. Sin embargo, la hinchazón más severa de una lesión grave podría durar varias semanas o incluso unos pocos meses. Este proceso puede ser ayudado con la liberación de la aguja combinada con la inyección de corticosteroides.
Hay varios puntos que aprender de este caso. Primero, el operador debe conocer la anatomía de la mano en detalle y tener excelentes habilidades técnicas en procedimientos que involucran la liberación de la aguja de los nervios periféricos. En segundo lugar, el ultrasonido es una herramienta de observación útil en estudios preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios cuando se realiza un tratamiento de nervios periféricos. Las imágenes de ultrasonido pueden proporcionar información sobre la ubicación de los nervios y su relación con los tejidos circundantes. En tercer lugar, la liberación de la aguja combinada con una inyección en los nervios periféricos tiene grandes desafíos. Los nervios adheridos a los tejidos circundantes pueden tener bordes indistintos. Además, los nervios periféricos son pequeños y se mueven fácilmente cuando el cuerpo se mueve ligeramente, por lo que la inyección en el nervio objetivo requiere buenas habilidades de operador.
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Disclosures
Los autores declaran que no hay intereses financieros contrapuestos.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado por el Proyecto General de Investigación Científica del Departamento de Educación Provincial de Zhejiang, China (Subvención No. Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
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