Summary
橈骨神経の深い枝は、その解剖学的特徴のためにFrohseのアーケードで簡単に圧縮することができます。コルチコステロイド注射と組み合わせた超音波ガイド下針放出は、深部枝橈骨神経癒着のための効果的で安全な治療法です。
Abstract
橈骨神経(RN)の2つの主要な枝は、深枝(DBRN)と表在枝(SBRN)です。RNは肘で2つの主要な枝に分かれます。DBRNは、回外器の深い層と浅い層の間を走ります。DBRNは、その解剖学的特徴により、フローゼ(AF)のアーケードで簡単に圧縮することができます。本研究は,1ヶ月前に左前腕を負傷した42歳の男性患者に焦点を当てたものである。前腕の複数の筋肉(指伸筋、 最小指 伸筋、 尺骨伸筋)を別の病院で縫合した。その後、左薬と小指に背屈制限がありました。患者は、1か月前に複数の筋肉の縫合手術を受けていたため、別の手術を受けることを躊躇していました。超音波検査では橈骨神経深部に浮腫を認め,肥厚していた.DBRNの出口点は周囲の組織に深く付着していた。これを軽減するために、超音波ガイド下針放出とコルチコステロイド注射がDBRNで行われた。約3ヵ月後,薬指と小指の背側伸展が有意に改善した(薬指:−10°,小指:−15°)。その後、同じ治療が2回目に行われました。そのほぼ1か月後、指の関節が完全にまっすぐになったとき、リングと小指の背側伸展は正常でした。超音波は、DBRNの状態と周囲の組織との関係を評価することができます。コルチコステロイド注射と組み合わせた超音波ガイド下針放出は、DBRN接着のための効果的で安全な治療法です。
Introduction
橈骨神経(RN)は、肘レベルで2つの主要な枝、深枝(DBRN)と表在枝(SBRN)に分かれます。DBRNは、上腕骨1の外側上顆のレベルでRNの主幹に由来します。DBRNは橈骨の首の周りを湾曲し、回外筋の表在端の腱弓の下を通過し、Frohse2のアーケードと呼ばれます。この解剖学的部位は、前腕3,4におけるDBRNの最も一般的な閉じ込め部位である。まれに、DBRNを回外器5の入り口から出口まで圧縮することがあります。DBRNの閉じ込めは、外側背側近位前腕の痛みと手首伸筋の衰弱を引き起こす可能性があります6,7,8。
神経が損傷している場合、神経伝導検査(NCS)および筋電図検査(EMG)は、神経が損傷していることを示す異常な結果を示すことがあります。EMGは確立された方法であり、神経疾患に関する機能情報を提供するが、神経9に関連する解剖学的および形態学的情報を検出する能力を欠いている。それに加えて、EMGの感度と特異度は、神経損傷の初期段階ではそれほど高くありません。超音波は末梢神経を簡単に検出し、超音波画像でそれらを示すことができます。多くの研究が、末梢神経の閉じ込めを診断する際の高周波超音波の価値を報告しています5。末梢神経を見つけるための診断法として大きな可能性を秘めています。Babaei-Ghazaniらは、フローゼのアーケードでDBRNの超音波検査値を報告し、年齢はDBRNの断面積(CSA)と関連しているが、身長や性別などの他の特徴は1ではないと結論付けました。いくつかの研究では、コルチコステロイド注射が筋骨格系疾患の治療に効果的であると報告されています10,11。しかし、これまで、癒着を治療するためのDBRNにおける超音波ガイド下針放出とコルチコステロイド注射に関する報告はありません。ここでは,開腹手術を行わずに癒着を分離できる方法を報告する.左薬指と小指に背屈制限のある男性患者をこの方法で治療した。この患者は治療の1か月前に左前腕を負傷していた。前腕の複数の筋肉(指伸筋、指伸筋、尺骨伸筋)を別の病院で縫合した。DBRNは浮腫を呈し肥厚し,DBRNの出口は周囲組織に深く接着していた.米国ガイド下針放出とDBRNのコルチコステロイド注射を使用した治療後、指の関節が完全にまっすぐになったとき、患者のリングと小指の背側伸展は正常でした。
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Protocol
この研究は、当院の倫理科学審査委員会によって承認されました。患者から書面によるインフォームドコンセントが得られた。すべての治療手順は、筋骨格系超音波介入で10年の経験を持つ担当者によって実行されました。オペレーターは筋骨格の解剖学に関する十分な知識を持っている必要があります。ここで使用される超音波装置は、 材料の表 に記載されており、高周波プローブを備えています。
1. 機器のセットアップと患者の準備
- ID番号と患者名を入力して画像を保存します。
- 機器の消毒用ワイプを使用して超音波プローブを消毒します。プローブを手術用手袋で覆った状態ですべての手順を実行します。
- 画面中央に DBRN を配置して画像を設定します。これを行うには、回外筋に沿って断面スキャンを実行してDBRNを見つけます。次に、90°回転して長軸断面を取得します。継続的な超音波ガイダンスの下で、後スピン筋の周囲組織とDBRNとの間の癒着を分離する。
- 患者に座って、検査ベッドの上で腕を20°曲げた位置に置くように依頼します。超音波を実行して、周囲組織へのDBRN接着を確認します(図1; ビデオ1)。
2.超音波検査と治療
- 複雑なヨウ素を使用して患者の皮膚を3回消毒してから、滅菌したサージカルタオルを患者の腕に置きます。
- DBRN表面に達するまで、10 mLの混合溶液(5 mLの2%リドカインと5 mLの0.9%塩化ナトリウム)を使用して局所麻酔を行います(図2)。麻酔される4つの層には、皮膚、皮下軟部組織、腕橈骨、および表在性回外筋が含まれます。超音波ガイドを使用して各層の麻酔を確認し、針の先端が各層を通過することを確認します。
- 上腕骨の外側上顆のレベルでプローブを横方向に使用して橈骨神経を識別します。橈骨神経は上腕骨筋と腕橈骨筋の間にあります。次に、プローブを遠位方向に動かして、回外器の深層と表在層の間の橈骨神経の深い枝を見つけます。
- 5 mLシリンジを使用して、連続超音波ガイダンス下で後スピン筋の周囲組織とDBRNの間の接着を分離します。DBRN遠位領域から近位領域への針の解放を実行します。先端で接着組織を前後に刺します。シリンジとDBRN周辺の組織の間に抵抗がある場合は停止します。
- プローブと針が正確に制御されていることを確認し、操作全体を通して針の先端が見えるようにし、DBRNの損傷を防ぎます。
- 手順の後、1 mLのコルチコステロイド(ベタメタゾン)と2 mLの2%リドカインの混合物をDBRNの表在領域に注入します。
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Representative Results
治療後1カ月で指の関節が完全に矯正され,指を完全に矯正すると薬指と小指の背側伸展が有意に改善した(薬指:−15°,小指:−25°)。治療後3か月で、患者はDBRNの再検査のために戻ってきました。超音波によって評価されたDBRN癒着の範囲は、治療前と比較して有意に減少した。薬指と小指の背側伸展も改善されました(薬指:-10°、小指:-15°; 図 3; ビデオ2)。同じ治療を2回目に行った1か月後、指の関節が完全にまっすぐになったとき、リングと小指の背側伸展は正常でした(薬指:0°、小指:0°; 図4)。
図1:入院時の身体検査と超音波所見。 (A)患者の指関節が完全にまっすぐになると、薬指と小指の背側伸展に明らかな制限がありました(薬指:-30°、小指:-40°、白矢印)。(B)長軸図の超音波検査では、橈骨神経の深部枝(DBRN)が明らかに浮腫性で肥厚していることが示された(白矢印)。DBRNの出口点を周囲の組織に接着させた(白点線矢印)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:最初の治療からの超音波画像。 針解放を用いて周囲組織との癒着を分離した。1mLのコルチコステロイド(ベタメタゾン)と2mLの2%リドカインの混合物をDBRNの表在領域に注射した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:2回目の治療からの超音波画像。 (A)初回治療から1カ月後,指の関節が完全に矯正された時点で,薬指と小指の背側伸展が有意に改善した(薬指:−15°,小指:−25°,白矢印)。(B)3ヵ月後、薬指と小指の背側伸展がさらに改善した(薬指:−10°、小指:−15°、白矢印)。(C)超音波画像は、最初の治療から3か月後に周囲組織に付着したDBRN領域が有意に減少したことを示しました(白い点線の矢印)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:その後の治療。 2回目の同じ治療を行った1か月後、指の関節が完全にまっすぐになったとき、患者のリングと小指の背側伸展は正常でした(薬指:0°、小指:0°、白矢印)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
ビデオ1:治療前の超音波ビデオ。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ2:治療後の超音波ビデオ。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
近年、超音波は末梢神経の閉じ込めを評価するための貴重なツールになっています。超音波は、神経をリアルタイムで観察し、動的な可視化を提供するために使用することができる12。閉じ込めの明らかな超音波検査指標は、閉じ込め部位での神経CSAの増加です13,14。低エコーテクスチャー、神経の平坦化、血管性の増加などの他の所見も、閉じ込めニューロパチーで報告されています15。
RN絞扼症候群は、非外傷性上肢病変の約0.7%を占める。RN絞扼症候群は、尺骨および正中神経絞扼症候群と比較してあまり一般的ではありません。RNは、手術を受けた患者で伸ばしたり圧縮したりすることができます16。橈骨トンネル症候群は、DBRNの圧迫損傷によって引き起こされる前腕の痛みを伴います。家事の職業、スポーツの練習、および専門的な活動は、これらの問題を引き起こす可能性があります17。圧迫を受けるRNの最も一般的な解剖学的部分は、回外筋の表層の近位端であり、これはFrohse(AF)のアーケードと呼ばれる。フローゼとフランケルは、1908年にこの解剖学的腱構造を最初に説明しました。前腕の回内および回外は、線維性AF4,18によるDBRNの圧迫によって引き起こされる害を増加させる可能性がある。
この場合、最初の手術後、指の関節が完全にまっすぐになると、薬指と小指の背側伸展に明らかな制限があることがわかりました(薬指:-30°、小指:-40°)。超音波検査の結果,肥厚したDBRNは出口点で周囲組織に深く付着していた。1か月前の患者の最後の手術のため、彼はそれ以上の手術を受けることを躊躇していました。したがって、彼はDBRNと周辺組織との間の癒着を緩和するために、コルチコステロイド注射と組み合わせたDBRNの超音波ガイド下針放出を2回受けました。2回目の治療から1か月後、指の関節が完全にまっすぐになったとき、患者のリングと小指の背側伸展は正常でした(薬指:0°、小指:0°)。
リアルタイムの超音波ガイダンスの助けを借りて、神経とその周辺組織を正確かつ安全に観察することができます。高周波リニアアレイトランスデューサ(>10 MHz)は、表在組織と末梢神経注射の両方を視覚化するのに最適です。この研究のすべての神経注射手順は、滅菌技術で実行されました。例えば、プローブは手術用手袋で覆われ、複雑なヨウ素を使用して患者の皮膚を消毒した。神経水圧解離に使用できる多くのレジメンがあります。例えば、低濃度デキストロースは、局所麻酔中のハイドロロケーションに使用された最初のものでした19。別の調査研究では、正中神経の水圧解剖は、超音波20の指導の下で生理食塩水を使用して正確に実行できることが示されました。本研究では,5 mLの2%リドカインと5 mLの0.9%塩化ナトリウムを用いて水解剖を行った。最近の研究では、5%デキストロースと多血小板血漿注射が手根管症候群の治療における貴重な連隊であり、症状の緩和を含む治療の結果は生理食塩水およびコルチコステロイド注射よりも優れていたと報告されています21。多血小板血漿注射は高価であり、調製プロセスは複雑ですが、潜在的に優れた効果があるため、さらに研究する必要があります。
腫れと癒着は外傷後に徐々に減少し、これにかかる時間は、損傷の重症度、損傷の場所、および損傷の治療方法によって異なります。一般に、軽傷による軽度の腫れは、通常、数日から1週間以内に低下します。ただし、大怪我によるより深刻な腫れは、数週間または数か月続く可能性があります。このプロセスは、コルチコステロイド注射と組み合わせた針の放出で支援できます。.
このケースから学ぶべきいくつかのポイントがあります。第一に、オペレータは手の解剖学的構造を詳細に知っており、末梢神経の針解放を含む手順において優れた技術的スキルを持っている必要があります。第二に、超音波は、末梢神経治療を行う際の術前、術中、術後の研究において有用な観察ツールです。超音波画像は、神経の位置と周囲の組織との関係に関する情報を提供できます。第三に、末梢神経への注射と組み合わせた針の解放には大きな課題があります。周囲の組織に付着した神経は、不明瞭な境界を有することがある。また、末梢神経は小さく、体が少し動くと動きやすいため、目的の神経への注入には優れたオペレータースキルが必要です。
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Disclosures
著者は、競合する金銭的利益を宣言していません。
Acknowledgments
この研究は、中国浙江省教育局の一般科学研究プロジェクト(助成金番号Y202249231)の支援を受けました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
