Summary
Radyal sinirin derin dalı, anatomik özellikleri nedeniyle Frohse'nin çarşısında kolayca sıkıştırılabilir. Ultrason eşliğinde iğne salınımı kortikosteroid enjeksiyonu ile kombine edildiğinde derin dal radyal sinir adezyonu için etkili ve güvenli bir tedavidir.
Abstract
Radyal sinirin (RN) iki ana dalı derin dal (DBRN) ve yüzeysel daldır (SBRN). RN dirsekte iki ana dala ayrılır. DBRN, süpinatörün derin ve sığ katmanları arasında çalışır. DBRN, anatomik özellikleri nedeniyle Frohse (AF) çarşısında kolayca sıkıştırılabilir. Bu çalışma, 1 ay önce sol ön kolunu yaralayan 42 yaşında bir erkek hastaya odaklanmaktadır. Önkolun çoklu kasları (ekstansör digitorum, ekstansör digiti minimi ve ekstansör carpi ulnaris) başka bir hastanede dikildi. Bundan sonra, sol yüzüğünde ve küçük parmaklarında dorsifleksiyon sınırlamaları vardı. Hasta 1 ay önce birden fazla kas için dikiş ameliyatı geçirdiği için başka bir ameliyat olmak konusunda isteksizdi. Ultrasonografide radyal sinirin (DBRN) derin dalında ödem olduğu ve kalınlaştığı saptandı. DBRN'nin çıkış noktası çevre dokuya derinden yapışmıştı. Bunu hafifletmek için, DBRN'ye ultrason rehberliğinde iğne salınımı artı bir kortikosteroid enjeksiyonu yapıldı. Yaklaşık 3 ay sonra, hastanın yüzük ve küçük parmaklarındaki sırt uzantısı önemli ölçüde iyileşti (yüzük parmağı: -10 °, küçük parmak: -15 °). Daha sonra aynı tedavi ikinci kez yapıldı. Bundan yaklaşık 1 ay sonra, parmakların eklemleri tamamen düzleştiğinde yüzüğün ve serçe parmağın sırt uzantısı normaldi. Ultrason, DBRN'nin durumunu ve çevresindeki dokularla ilişkisini değerlendirebilir. Ultrason rehberliğinde iğne salınımı kortikosteroid enjeksiyonu ile kombine edildiğinde DBRN yapışması için etkili ve güvenli bir tedavidir.
Introduction
Radyal sinir (RN) dirsek seviyesinde iki ana dala ayrılır: derin dal (DBRN) ve yüzeysel dal (SBRN). DBRN, RN'nin ana gövdesinden, humerus1'in lateral epikondil seviyesinde kaynaklanır. DBRN, yarıçapın boynu etrafında kıvrılır ve daha sonra Frohse2'nin çarşısı olarak adlandırılan supinator kasının yüzeysel kenarının tendinöz kemerinin altından geçer. Bu anatomik bölge, DBRN'nin önkol 3,4'teki en yaygın tuzak bölgesidir. Bazı nadir durumlarda, DBRN girişten supinator5'in çıkışına kadar sıkıştırılabilir. DBRN'nin sıkışması lateral-dorsal proksimal önkolda ağrıya ve bilek ekstansör kaslarının zayıflığına neden olabilir 6,7,8.
Bir sinir yaralandığında, sinir iletim çalışmaları (NCS) ve elektromiyografi (EMG) bazen sinirin hasar gördüğünü gösteren anormal sonuçlar gösterir. EMG, yerleşmiş bir yöntem olmasına ve sinir hastalığı hakkında fonksiyonel bilgi sağlamasına rağmen, sinir ile ilgili anatomik ve morfolojik bilgileri tespit etme yeteneğinden yoksundur9. Bunun yanı sıra, EMG'nin duyarlılığı ve özgüllüğü sinir hasarının erken evrelerinde çok yüksek değildir. Ultrason periferik sinirleri kolayca tespit edebilir ve sonografik görüntülemede gösterebilir. Birçok çalışma, periferik sinirlerin sıkışmasını teşhis etmede yüksek frekanslı ultrasonun değerini bildirmiştir5. Periferik sinirleri bulmak için tanısal bir yöntem olarak büyük potansiyele sahiptir. Babaei-Ghazani ve ark., Frohse çarşısında DBRN için ultrasonografik değerler bildirmişlerdir ve yaşın DBRN'nin kesit alanı (CSA) ile ilişkili olduğu, boy veya cinsiyet gibi diğer özelliklerinise 1 olmadığı sonucuna varmışlardır. Bazı çalışmalarda kortikosteroid enjeksiyonlarının kas-iskelet sistemi hastalıklarının tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir10,11. Bununla birlikte, şimdiye kadar, ultrason rehberliğinde iğne salınımı artı adezyon tedavisi için DBRN'de bir kortikosteroid enjeksiyonu hakkında hiçbir rapor bulunmamıştır. Burada açık cerrahi olmadan adezyonu ayırabilen bir yöntem sunulmuştur. Sol yüzük ve küçük parmaklarında dorsifleksiyon kısıtlılığı olan erkek hasta bu yöntemle tedavi edildi. Bu hasta tedaviden 1 ay önce sol ön kolundan yaralanmıştı. Önkolun çoklu kasları (ekstansör digitorum, ekstansör digiti minimi ve ekstansör carpi ulnaris) başka bir hastanede dikildi. DBRN'sinde ödem vardı ve kalınlaşmıştı ve DBRN'nin çıkış noktası çevre dokuya derinden yapışmıştı. ABD rehberliğinde iğne salınımı ve DBRN'nin kortikosteroid enjeksiyonu kullanılarak yapılan tedaviden sonra, parmakların eklemleri tamamen düzleştirildiğinde hastanın yüzüğün ve serçe parmağın dorsal uzantısı normaldi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma hastanemiz etik ve bilimsel inceleme kurulu tarafından onaylanmıştır. Hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Tüm tedavi işlemleri kas-iskelet sistemi ultrason girişiminde 10 yıllık deneyime sahip personel tarafından gerçekleştirildi. Operatör kas-iskelet sistemi anatomisini iyi bilmelidir. Burada kullanılan ultrason makinesi Malzeme Tablosunda belirtilmiştir ve yüksek frekanslı bir proba sahiptir.
1. Cihaz kurulumu ve hasta hazırlığı
- Görüntüleri kaydetmek için kimlik numarasını ve hastanın adını girin.
- Ultrason probunu ekipman dezenfektan mendilleri kullanarak sterilize edin. Cerrahi eldivenlerle kaplı prob ile tüm prosedürleri gerçekleştirin.
- Görüntüyü ekranın ortasındaki DBRN ile ayarlayın. Bunu yapmak için, DBRN'yi bulmak için supinator kası boyunca kesitsel tarama yapın. Ardından, uzun eksenli bir bölüm elde etmek için 90° döndürün. Sürekli ultrason rehberliğinde, posterior spin kaslarının çevresindeki doku ile DBRN arasındaki yapışmayı ayırın.
- Hastadan oturmasını ve kolunu muayene yatağında 20° bükülmüş bir pozisyona yerleştirmesini isteyin. Çevreleyen dokuya DBRN yapışmasını kontrol etmek için ultrason yapın (Şekil 1; Video 1).
2. Ultrason muayenesi ve tedavisi
- Hastanın cildini üç kez dezenfekte etmek için karmaşık iyot kullanın ve ardından hastanın koluna steril bir cerrahi havlu yerleştirin.
- DBRN yüzeyine ulaşana kadar katman katman karışık bir çözeltinin 10 mL'lik bir alikuotunu (5 mL% 2 lidokain ve 5 mL% 0.9 sodyum klorür) kullanarak lokal anestezi sağlayın (Şekil 2). Anestezi uygulanan dört katman deri, deri altı yumuşak doku, brakioradialis ve yüzeysel supinator kasını içerir. Ultrason rehberliğini kullanarak her katmanın anestezisini onaylayın ve iğnenin ucunun her katmandan geçip geçmediğini kontrol edin.
- Humerusun lateral epikondil seviyesindeki probu enine kullanarak radyal siniri tanımlayın. Radyal sinir, humerus kası ile brakioradial kas arasında bulunur. Daha sonra, supinatörün derin ve yüzeysel katmanları arasındaki radyal sinirin derin dalını bulmak için probu distal olarak hareket ettirin.
- Sürekli ultrason rehberliğinde posterior spin kaslarının çevre dokusu ile DBRN arasındaki yapışmayı ayırmak için 5 mL'lik bir şırınga kullanın. DBRN distal bölgesinden proksimal bölgeye iğne salınımı gerçekleştirin. Yapışma dokusunu uçla ileri geri delin. Şırınga ve DBRN çevresindeki dokular arasında direnç olduğunda durun.
- Probun ve iğnenin doğru bir şekilde kontrol edildiğinden emin olun, tüm çalışma boyunca iğnenin ucunu görünür tutun ve DBRN'nin zarar görmesini önleyin.
- İşlemden sonra, DBRN'nin yüzeysel bölgesine 1 mL kortikosteroid (betametazon) ve 2 mL% 2 lidokain karışımı enjekte edin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tedaviden 1 ay sonra, parmakların eklemleri tamamen düzleştirildi ve parmakların tamamen düzeltilmesiyle yüzük ve küçük parmakların dorsal uzantısı önemli ölçüde iyileşti (yüzük parmağı: -15 °, küçük parmak: -25 °). Tedaviden 3 ay sonra, hasta DBRN'nin yeniden incelenmesi için geri geldi. DBRN adezyon aralığı, ultrason ile değerlendirildiği gibi, tedavi öncesine göre önemli ölçüde azaldı. Yüzük ve küçük parmakların sırt uzantısı da geliştirildi (yüzük parmağı: -10°, küçük parmak: -15°; Şekil 3; Video 2). Aynı tedavinin ikinci kez yapılmasından 1 ay sonra parmakların eklemleri tamamen düzleştiğinde yüzüğün ve küçük parmakların dorsal uzantısı normaldi (yüzük parmağı: 0°, serçe parmak: 0°; Şekil 4).
Şekil 1: Başvuru sonrası fizik muayene ve ultrason bulguları. (A) Hastanın parmak eklemleri tamamen düzleştiğinde, yüzük ve küçük parmakların dorsal uzantısında belirgin bir kısıtlama vardı (yüzük parmağı: -30°, küçük parmak: -40°, beyaz ok). (B) Uzun eksenli görünümün ultrasonu, radyal sinirin (DBRN) derin dalının açıkça ödemli ve kalınlaşmış (beyaz ok) olduğunu gösterdi. DBRN'nin çıkış noktası çevre dokulara yapıştırıldı (beyaz noktalı ok). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: İlk tedaviden ultrason görüntüsü. İğne salınımını kullanarak çevre doku arasındaki adezyonu ayırdık. DBRN'nin yüzeysel bölgesine 1 mL kortikosteroid (betametazon) ve 2 mL% 2 lidokain karışımı enjekte edildi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: İkinci tedaviden ultrason görüntüsü. (A) İlk tedaviden 1 ay sonra, parmakların eklemleri tamamen düzleştiğinde, hastanın yüzük ve küçük parmakların dorsal uzantısı önemli ölçüde iyileşti (yüzük parmağı: -15°, küçük parmak: -25°, beyaz ok). (B) 3 ay sonra, hastanın yüzüğün ve küçük parmakların dorsal uzantısı daha da iyileştirildi (yüzük parmağı: -10°, küçük parmak: -15°, beyaz ok). (C) Ultrason görüntüsü, çevre dokulara yapışan DBRN alanının ilk tedaviden 3 ay sonra önemli ölçüde azaldığını gösterdi (beyaz noktalı ok). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Sonraki tedavi. Aynı tedavinin ikinci kez yapılmasından 1 ay sonra, parmakların eklemleri tamamen düzleştiğinde hastanın yüzüğün ve küçük parmakların dorsal uzantısı normaldi (yüzük parmağı: 0°, küçük parmak: 0°, beyaz ok). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Video 1: Tedaviden önce ultrason videosu. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Video 2: Tedaviden sonra ultrason videosu. Bu Videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Son yıllarda, ultrason periferik sinir sıkışmalarını değerlendirmek için değerli bir araç haline gelmiştir. Ultrason, sinirleri gerçek zamanlı olarak gözlemlemek ve dinamik görselleştirme sağlamak için kullanılabilir12. Tuzaklanmanın bariz sonografik göstergesi, tuzak bölgesinde artmış sinir CSA'sıdır13,14. Hipoekoik doku, sinir düzleşmesi ve artmış vaskülarite gibi diğer bulgular da tuzak nöropatisi15'te bildirilmiştir.
RN tuzak sendromu travmatik olmayan üst ekstremite lezyonlarının yaklaşık %0.7'sini oluşturur. RN tuzak sendromu, ulnar ve median sinir tuzak sendromlarına kıyasla daha az yaygındır. RN, ameliyat geçirmiş hastalarda gerilebilir veya sıkıştırılabilir16. Radyal tünel sendromu, DBRN'nin kompresif yaralanmasının neden olduğu önkol ağrısını içerir. Ev tutma meslekleri, spor uygulamaları ve mesleki faaliyetler bu sorunlara neden olabilir17. RN'nin kompresyon yaşayan en yaygın anatomik kısmı, Frohse (AF) çarşısı olarak adlandırılan supinator kasının yüzeysel tabakasının proksimal kenarıdır. Frohse ve Frankel bu anatomik tendinöz yapıyı ilk kez 1908 yılında tanımlamışlardır. Önkolun pronasyonu ve supinasyonu, fibröz bir AF 4,18 nedeniyle DBRN'nin sıkıştırılmasının neden olduğu zararı artırabilir.
Bu durumda, ilk ameliyattan sonra, parmakların eklemleri tamamen düzleştiğinde, yüzüğün ve küçük parmakların sırt uzantısının belirgin sınırlamaları olduğunu gördük (yüzük parmağı: -30 °, küçük parmak: -40 °). Ultrason incelemesinde kalınlaşan DBRN'nin çıkış noktasında çevre dokulara derinlemesine yapıştığı görüldü. Hastanın 1 ay önce geçirdiği son ameliyat nedeniyle daha fazla ameliyat olmak konusunda isteksizdi. Bu nedenle, DBRN ve çevresindeki doku arasındaki yapışmayı hafifletmek için iki kez DBRN'nin ultrason rehberliğinde iğne salınımı ile birlikte bir kortikosteroid enjeksiyonu yapıldı. İkinci tedaviden 1 ay sonra parmak eklemleri tamamen düzleştiğinde hastanın yüzük ve serçe parmağının dorsal uzantısı normaldi (yüzük parmağı: 0°, küçük parmak: 0°).
Gerçek zamanlı ultrason rehberliği sayesinde, siniri ve çevresindeki dokuları doğru ve güvenli bir şekilde gözlemleyebiliriz. Yüksek frekanslı lineer dizilimli transdüser (>10 MHz), hem yüzeysel dokuları hem de periferik sinir enjeksiyonlarını görselleştirmek için en iyi seçimdir. Bu çalışmadaki tüm sinir enjeksiyon işlemleri steril tekniklerle yapılmış; Örneğin, prob cerrahi eldivenlerle kaplandı ve hastanın cildini dezenfekte etmek için karmaşık iyot kullanıldı. Sinir hidrodiseksiyonu için kullanılabilecek birçok rejim vardır. Örneğin, düşük konsantrasyonlu dekstroz, rejyonel anestezi19 sırasında hidro-lokalizasyon için kullanılan ilk dekstrozdu. Başka bir araştırma çalışması, medyan sinirin hidro-diseksiyonunun, ultrason20'nin rehberliğinde salin kullanılarak tam olarak gerçekleştirilebileceğini göstermiştir. Çalışmamızda, hidrodiseksiyonu gerçekleştirmek için 5 mL% 2 lidokain ve 5 mL% 0.9 sodyum klorür kullandık. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, %5 dekstroz ve trombosit bakımından zengin plazma enjeksiyonlarının karpal tünel sendromunun tedavisinde değerli alaylar olduğu ve semptom hafifletme de dahil olmak üzere tedavinin sonuçlarının salin ve kortikosteroid enjeksiyonlarından daha iyi olduğu bildirilmiştir21. Trombosit bakımından zengin plazma enjeksiyonları pahalı olmasına ve hazırlama süreci karmaşık olmasına rağmen, potansiyel olarak daha iyi etkileri nedeniyle daha fazla çalışılmaları gerekir.
Şişlik ve yapışma travmadan sonra yavaş yavaş azalır ve bunun süresi yaralanmanın ciddiyetine, yaralanmanın yerine ve yaralanmanın ne kadar iyi tedavi edildiğine bağlıdır. Genel olarak, küçük bir yaralanmadan kaynaklanan hafif şişlik tipik olarak birkaç gün ila 1 hafta içinde azalır. Bununla birlikte, büyük bir yaralanmadan kaynaklanan daha şiddetli şişlik birkaç hafta, hatta birkaç ay sürebilir. Bu süreç, kortikosteroid enjeksiyonu ile kombine iğne salınımı ile desteklenebilir.
Bu davadan öğrenilmesi gereken birkaç nokta var. İlk olarak, operatör elin anatomisini ayrıntılı olarak bilmeli ve periferik sinirlerin iğne salınımını içeren prosedürlerde mükemmel teknik becerilere sahip olmalıdır. İkincisi, ultrason periferik sinir tedavisi yaparken ameliyat öncesi, intraoperatif ve postoperatif çalışmalarda yararlı bir gözlem aracıdır. Ultrason görüntüleri, sinirlerin yeri ve çevresindeki dokularla ilişkileri hakkında bilgi sağlayabilir. Üçüncüsü, periferik sinirlere enjeksiyonla birlikte iğne salınımı büyük zorluklara sahiptir. Çevre dokulara yapışan sinirlerin belirsiz sınırları olabilir. Ek olarak, periferik sinirler küçüktür ve vücut hafifçe hareket ettiğinde kolayca hareket eder, bu nedenle hedeflenen sinire enjeksiyon iyi operatör becerileri gerektirir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar rakip finansal çıkarlar olmadığını beyan ederler.
Acknowledgments
Bu çalışma, Çin'in Zhejiang İl Eğitim Departmanı'nın Genel Bilimsel Araştırma Projesi tarafından desteklenmiştir (Hibe No. Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
