Summary
Den djupa grenen av den radiella nerven kan lätt komprimeras vid arkaden i Frohse på grund av dess anatomiska egenskaper. Ultraljudstyrd nålfrisättning i kombination med kortikosteroidinjektion är en effektiv och säker behandling för djup grenradiell nervadhesion.
Abstract
De två huvudgrenarna av den radiella nerven (RN) är den djupa grenen (DBRN) och den ytliga grenen (SBRN). RN delas upp i två huvudgrenar vid armbågen. DBRN går mellan supinatorns djupa och grunda lager. DBRN kan enkelt komprimeras i arkaden i Frohse (AF) på grund av dess anatomiska egenskaper. Detta arbete fokuserar på en 42-årig manlig patient som hade skadat sin vänstra underarm 1 månad tidigare. Flera muskler i underarmen (extensor digitorum, extensor digiti minimum och extensor carpi ulnaris) sys på ett annat sjukhus. Efter det hade han dorsiflexionbegränsningar i vänster ring och lillfingrar. Patienten var ovillig att genomgå en ny operation eftersom han hade genomgått suturoperationer för flera muskler 1 månad tidigare. Ultraljud avslöjade att den djupa grenen av den radiella nerven (DBRN) hade ödem och var förtjockad. DBRN: s utgångspunkt, hade djupt fastnat vid den omgivande vävnaden. För att lindra detta utfördes ultraljudsstyrd nålfrisättning plus en kortikosteroidinjektion på DBRN. Nästan 3 månader senare förbättrades dorsalförlängningen i patientens ring och lillfingrar signifikant (ringfinger: −10°, lillfinger: −15°). Sedan gjordes samma behandling för andra gången. Nästan 1 månad efter det var den dorsala förlängningen av ringen och lillfingret normal när fingrarnas leder var helt rätade. Ultraljud kan utvärdera tillståndet hos DBRN och dess förhållande till de omgivande vävnaderna. Ultraljudstyrd nålfrisättning i kombination med kortikosteroidinjektion är en effektiv och säker behandling för DBRN-vidhäftning.
Introduction
Den radiella nerven (RN) delas upp i två huvudgrenar på armbågsnivå: den djupa grenen (DBRN) och den ytliga grenen (SBRN). DBRN härstammar från huvudstammen i RN vid nivån av den laterala epikondylen i humerus1. DBRN böjer sig runt radiens hals och går sedan igenom under den tendinösa bågen på den ytliga kanten av supinatormuskeln, som kallas arkaden i Frohse2. Denna anatomiska plats är den vanligaste infångningsplatsen för DBRN vid underarmen 3,4. I vissa sällsynta fall kan DBRN komprimeras från ingången till utgången från supinator5. Infångningen av DBRN kan orsaka smärta i den laterala-dorsala proximala underarmen och svaghet i handledens extensormuskler 6,7,8.
När en nerv skadas visar nervledningsstudier (NCS) och elektromyografi (EMG) ibland onormala resultat som indikerar att nerven är skadad. Även om EMG är en etablerad metod och ger funktionell information om nervsjukdom, saknar den förmågan att upptäcka anatomisk och morfologisk information relaterad till nerven9. Dessutom är känsligheten och specificiteten hos EMG inte särskilt hög i tidiga stadier av nervskada. Ultraljud kan enkelt upptäcka perifera nerver och visa dem i sonografisk bildbehandling. Många studier har rapporterat värdet av högfrekvent ultraljud vid diagnos av infångning av perifera nerver5. Det har stor potential som en diagnostisk metod för att hitta perifera nerver. Babaei-Ghazani et al. rapporterade ultrasonografiska värden för DBRN vid arkaden i Frohse, och de drog slutsatsen att ålder var associerad med DBRN: s tvärsnittsarea (CSA), medan andra funktioner som höjd eller kön inte var1. Vissa studier har rapporterat att kortikosteroidinjektioner är effektiva vid behandling av muskuloskeletala sjukdomar10,11. Hittills har det dock inte förekommit några rapporter om ultraljudsstyrd nålfrisättning plus en kortikosteroidinjektion i DBRN för behandling av vidhäftning. Här redovisar vi en metod som kan separera vidhäftningen utan öppen kirurgi. En manlig patient som hade en dorsiflexion begränsning i sin vänstra ring och lillfingrar behandlades med denna metod. Denna patient hade skadat sin vänstra underarm 1 månad före behandlingen. Flera muskler i underarmen (extensor digitorum, extensor digiti minimum och extensor carpi ulnaris) suturerades på ett annat sjukhus. Hans DBRN hade ödem och var förtjockad, och utgångspunkten för DBRN var djupt vidhäftad med den omgivande vävnaden. Efter behandling med USA-styrd nålfrisättning och kortikosteroidinjektion av DBRN var patientens dorsala förlängning av ringen och lillfingret normal när fingrarnas leder var helt rätade.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie godkändes av den etiska och vetenskapliga granskningsnämnden på vårt sjukhus. Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten. Alla behandlingsprocedurer utfördes av personal med 10 års erfarenhet av muskuloskeletal ultraljudsintervention. Operatören måste ha goda kunskaper i muskuloskeletal anatomi. Ultraljudsmaskinen som används här nämns i materialtabellen och har en högfrekvent sond.
1. Instrumentuppsättning och patientförberedelse
- Ange ID-nummer och patientens namn för att spara bilderna.
- Sanera ultraljudssonden med hjälp av desinfektionsservetter för utrustning. Utför alla procedurer med sonden täckt med kirurgiska handskar.
- Ställ in bilden med DBRN mitt på skärmen. För att göra detta, utför tvärsnittsskanning längs supinatormuskeln för att hitta DBRN. Rotera sedan 90 ° för att få en långaxelsektion. Under kontinuerlig ultraljudsvägledning, separera vidhäftningen mellan den omgivande vävnaden i de bakre spinnmusklerna och DBRN.
- Be patienten att sitta och placera armen i en böjd 20° position på undersökningsbädden. Utför ultraljud för att kontrollera DBRN-vidhäftning till den omgivande vävnaden (figur 1; Videoklipp 1).
2. Ultraljudsundersökning och behandling
- Använd komplext jod för att desinficera patientens hud tre gånger och placera sedan en steril kirurgisk handduk på patientens arm.
- Tillhandahåll lokalbedövning med en 10 ml alikvot av en blandad lösning (5 ml 2% lidokain och 5 ml 0,9% natriumklorid) lager för lager tills DBRN-ytan nås (figur 2). De fyra skikten som bedövas inkluderar huden, den subkutana mjukvävnaden, brachioradialis och den ytliga supinatormuskeln. Bekräfta bedövningen av varje lager med hjälp av ultraljudsvägledning och kontrollera att nålspetsen passerar genom varje lager.
- Identifiera den radiella nerven genom att tvärgående använda sonden vid nivån av humerus laterala epikondyl. Den radiella nerven ligger mellan humerusmuskeln och brachioradialmuskeln. Flytta sedan sonden distalt för att hitta den djupa grenen av den radiella nerven mellan supinatorns djupa och ytliga lager.
- Använd en 5 ml spruta för att separera vidhäftningen mellan den omgivande vävnaden i de bakre spinnmusklerna och DBRN under kontinuerlig ultraljudsvägledning. Utför nålfrisättning från DBRN-distala området till det proximala området. Stick vidhäftningsvävnaden fram och tillbaka med spetsen. Stoppa när det finns motstånd mellan sprutan och vävnaderna runt DBRN.
- Se till att sonden och nålen kontrolleras korrekt, håll nålspetsen synlig under hela operationen och undvik skador på DBRN.
- Efter proceduren injiceras en blandning av 1 ml kortikosteroid (betametason) och 2 ml 2% lidokain i det ytliga området av DBRN.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vid 1 månad efter behandlingen var lederna av fingrarna helt uträtade, och ryggförlängningen av ringen och lillfingrarna förbättrades signifikant vid helt rätning av fingrarna (ringfinger: −15°, lillfinger: −25°). Vid 3 månader efter behandlingen kom patienten tillbaka för omprövning av DBRN. Räckvidden av DBRN-adherenser, bedömd med ultraljud, minskade signifikant jämfört med före behandlingen. Den dorsala förlängningen av ringen och lillfingrarna förbättrades också (ringfinger: −10°, lillfinger: −15°; Figur 3; Videoklipp 2). Vid 1 månad efter att samma behandling utfördes för andra gången var ryggförlängningen av ringen och lillfingrarna normal när fingrarnas leder var helt rätade ut (ringfinger: 0°, lillfinger: 0°; Figur 4).
Figur 1: Fysisk undersökning vid antagning och ultraljudsfynd. (A) När patientens fingerleder var helt rätade fanns det en uppenbar begränsning av ringens och lillfingrarnas dorsala förlängning (ringfinger: −30°, lillfinger: −40°, vit pil). (B) Ultraljud av långaxelvyn visade att den djupa grenen av den radiella nerven (DBRN) uppenbarligen var edematös och förtjockad (vit pil). DBRN: s utgångspunkt, fästes vid de omgivande vävnaderna (vit prickad pil). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Ultraljudsbild från den första behandlingen. Vi separerade vidhäftningen mellan den omgivande vävnaden med hjälp av nålfrisättning. En blandning av 1 ml kortikosteroid (betametason) och 2 ml 2% lidokain injicerades i det ytliga området av DBRN. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Ultraljudsbild från den andra behandlingen. (A) 1 månad efter den första behandlingen, när lederna av fingrarna var helt uträtade, förbättrades patientens dorsala förlängning av ringen och lillfingrarna signifikant (ringfinger: −15°, lillfinger: −25°, vit pil). (B) Vid 3 månader senare förbättrades patientens dorsala förlängning av ringen och lillfingrarna ytterligare (ringfinger: −10°, lillfinger: −15°, vit pil). (C) Ultraljudsbilden visade att DBRN-området som fästes vid de omgivande vävnaderna reducerades signifikant 3 månader efter den första behandlingen (vit prickad pil). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Den efterföljande behandlingen. Vid 1 månad efter att samma behandling gjordes för andra gången var patientens dorsala förlängning av ringen och lillfingrarna normal när fingrarnas leder var helt rätade (ringfinger: 0 °, lillfinger: 0 °, vit pil). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Video 1: Ultraljudsvideo före behandling. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Video 2: Ultraljudsvideo efter behandling. Klicka här för att ladda ner den här videon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Under de senaste åren har ultraljud blivit ett värdefullt verktyg för att bedöma perifera nervinfångningar. Ultraljud kan användas för att observera nerver i realtid och ge dynamisk visualisering12. Den uppenbara sonografiska indikatorn för infångning är den ökade nerven CSA vid infångningsstället13,14. Andra fynd såsom en hypoekoisk struktur, nervplattning och ökad vaskularitet rapporteras också i infångningsneuropati15.
RN-infångningssyndrom står för cirka 0,7% av icke-traumatiska övre extremitetsskador. RN-infångningssyndrom är mindre vanligt jämfört med ulnara och mediana nervinfångningssyndrom. RN kan sträckas eller komprimeras hos patienter som har genomgått operation16. Radiellt tunnelsyndrom innebär underarmsmärta som orsakas av en kompressiv skada på DBRN. Hemhållningsyrken, idrottsutövning och yrkesverksamhet kan orsaka dessa problem17. Den vanligaste anatomiska delen av RN som upplever kompression är den proximala kanten av det ytliga skiktet i supinatormuskeln, som kallas arkaden av Frohse (AF). Frohse och Frankel beskrev först denna anatomiska tendinösa struktur 1908. Pronationen och supinationen av underarmen kan öka skadan orsakad av kompression av DBRN på grund av en fibrös AF 4,18.
I det här fallet fann vi att efter den första operationen, när lederna av fingrarna var helt rätade, hade den dorsala förlängningen av ringen och lillfingrarna uppenbara begränsningar (ringfinger: −30°, lillfinger: −40°). Ultraljudsundersökning visade att den förtjockade DBRN var djupt vidhäftad till de omgivande vävnaderna vid utgångspunkten. På grund av patientens senaste operation för 1 månad sedan var han ovillig att genomgå ytterligare operation. Därför genomgick han två gånger ultraljudsstyrd nålfrisättning av DBRN i kombination med en kortikosteroidinjektion för att lindra vidhäftningen mellan DBRN och den omgivande vävnaden. Vid 1 månad efter den andra behandlingen var patientens dorsala förlängning av ringen och lillfingret normal när fingrarnas leder var helt rätade (ringfinger: 0°, lillfinger: 0°).
Med hjälp av ultraljudsvägledning i realtid kan vi observera nerven och dess omgivande vävnader exakt och säkert. En högfrekvent linjär array-givare (>10 MHz) är det bästa valet för att visualisera både ytliga vävnader och perifera nervinjektioner. Alla nervinjektionsprocedurer i denna studie utfördes med sterila tekniker; Till exempel täcktes sonden med kirurgiska handskar och komplex jod användes för att desinficera patientens hud. Det finns många regimer som kan användas för nervhydrodissektion. Till exempel var dextros med låg koncentration den första som användes för hydrolokalisering under regionalbedövning19. En annan forskningsstudie visade att hydrodissektion av mediannerven kunde utföras exakt genom att använda saltlösning under ledning av ultraljud20. I vår studie använde vi 5 ml 2% lidokain och 5 ml 0,9% natriumklorid för att utföra hydrodissektionen. En nyligen genomförd studie rapporterade att 5% dextros och trombocytrika plasmainjektioner var värdefulla regementen vid behandling av karpaltunnelsyndrom, och resultaten av behandlingen, inklusive symtomlindring, var bättre än med saltlösning och kortikosteroidinjektioner21. Även om trombocytrika plasmainjektioner är dyra och beredningsprocessen är komplex, måste de studeras ytterligare på grund av deras potentiellt bättre effekter.
Svullnad och vidhäftning minskar gradvis efter trauma, och hur lång tid det tar beror på skadans allvar, skadans placering och hur väl skadan behandlas. I allmänhet går mild svullnad från en mindre skada vanligtvis ner inom några dagar till 1 vecka. Men svårare svullnad från en större skada kan pågå i flera veckor eller till och med några månader. Denna process kan hjälpas med nålfrisättning i kombination med kortikosteroidinjektion.
Det finns flera punkter att lära av detta fall. För det första bör operatören känna till handens anatomi i detalj och ha utmärkta tekniska färdigheter i procedurer som involverar nålfrisättning av perifera nerver. För det andra är ultraljud ett användbart observationsverktyg i preoperativa, intraoperativa och postoperativa studier vid behandling av perifer nerv. Ultraljudsbilder kan ge information om nervernas placering och deras förhållande till de omgivande vävnaderna. För det tredje har nålfrisättning i kombination med en injektion i perifera nerver stora utmaningar. Nerver som fästs vid de omgivande vävnaderna kan ha otydliga gränser. Dessutom är perifera nerver små och rör sig lätt när kroppen rör sig något, så injektionen till den riktade nerven kräver goda operatörskunskaper.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna förklarar inte några konkurrerande ekonomiska intressen.
Acknowledgments
Detta arbete stöddes av det allmänna vetenskapliga forskningsprojektet vid Zhejiang Provincial Education Department, Kina (bidrag nr Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
