Summary
Den dybe gren af den radiale nerve kan let komprimeres i arkaden i Frohse på grund af dens anatomiske egenskaber. Ultralydstyret nålefrigivelse kombineret med kortikosteroidinjektion er en effektiv og sikker behandling for dyb grenradial nerveadhæsion.
Abstract
De to hovedgrene af den radiale nerve (RN) er den dybe gren (DBRN) og den overfladiske gren (SBRN). RN opdeles i to hovedgrene ved albuen. DBRN løber mellem supinatorens dybe og lave lag. DBRN kan let komprimeres i arkaden i Frohse (AF) på grund af dets anatomiske egenskaber. Dette arbejde fokuserer på en 42-årig mandlig patient, der havde skadet sin venstre underarm 1 måned før. Flere muskler i underarmen (extensor digitorum, extensor digiti minimi og extensor carpi ulnaris) blev sutureret på et andet hospital. Derefter havde han dorsiflexion begrænsninger i sin venstre ring og små fingre. Patienten var tilbageholdende med at gennemgå en anden operation, fordi han havde gennemgået suturoperationer for flere muskler 1 måned før. Ultralyd afslørede, at den dybe gren af den radiale nerve (DBRN) havde ødem og var fortykket. DBRN's udgangspunkt havde klæbet dybt til det omgivende væv. For at lindre dette blev ultralydstyret nålefrigivelse plus en kortikosteroidinjektion udført på DBRN. Næsten 3 måneder senere blev rygforlængelsen i patientens ring og lillefingre signifikant forbedret (ringfinger: −10°, lillefinger: −15°). Derefter blev den samme behandling udført for anden gang. Næsten 1 måned efter var den dorsale forlængelse af ringen og lillefingeren normal, når fingrenes led var helt rettet. Ultralyd kunne evaluere tilstanden af DBRN og dets forhold til det omgivende væv. Ultralydstyret kanylefrigivelse kombineret med kortikosteroidinjektion er en effektiv og sikker behandling for DBRN-adhæsion.
Introduction
Den radiale nerve (RN) opdeles i to hovedgrene på albueniveau: den dybe gren (DBRN) og den overfladiske gren (SBRN). DBRN stammer fra RN's hovedstamme på niveauet af humerus 1's laterale epicondyle1. DBRN kurver rundt om radiushalsen og går derefter igennem under den tendinøse bue af supinatormuskulaturens overfladiske kant, som kaldes arkaden i Frohse2. Dette anatomiske sted er det mest almindelige indfangningssted for DBRN ved underarmen 3,4. I nogle sjældne tilfælde kan DBRN komprimeres fra indgangen til udgangen af supinator5. Indfangning af DBRN kan forårsage smerter i den laterale-dorsale proksimale underarm og svaghed i håndledsekstensormusklerne 6,7,8.
Når en nerve er skadet, nerveledningsundersøgelser (NCS) og elektromyografi (EMG) viser undertiden unormale resultater, der indikerer, at nerven er beskadiget. Selvom EMG er en etableret metode og giver funktionel information om nervesygdom, mangler den evnen til at detektere anatomisk og morfologisk information relateret til nerven9. Derudover er følsomheden og specificiteten af EMG ikke særlig høj i tidlige stadier af nerveskade. Ultralyd kan let opdage perifere nerver og vise dem i sonografisk billeddannelse. Mange undersøgelser har rapporteret værdien af højfrekvent ultralyd til diagnosticering af indfangning af perifere nerver5. Det har stort potentiale som en diagnostisk metode til at finde perifere nerver. Babaei-Ghazani et al. rapporterede ultrasonografiske værdier for DBRN i arkaden i Frohse, og de konkluderede, at alder var forbundet med tværsnitsarealet (CSA) af DBRN, mens andre funktioner såsom højde eller køn ikke var1. Nogle undersøgelser har rapporteret, at kortikosteroidinjektioner er effektive til behandling af muskuloskeletale sygdomme10,11. Indtil nu har der imidlertid ikke været rapporter om ultralydstyret nålefrigivelse plus en kortikosteroidinjektion i DBRN til behandling af vedhæftning. Her rapporterer vi en metode, der kan adskille vedhæftningen uden åben kirurgi. En mandlig patient, der havde en dorsiflexion begrænsning i sin venstre ring og lillefingre, blev behandlet ved hjælp af denne metode. Denne patient havde skadet sin venstre underarm 1 måned før behandlingen. Flere muskler i underarmen (extensor digitorum, extensor digiti minimi og extensor carpi ulnaris) blev sutureret på et andet hospital. Hans DBRN havde ødem og var fortykket, og udgangspunktet for DBRN var dybt klæbet til det omgivende væv. Efter behandling med US-guidet kanylefrigivelse og kortikosteroidinjektion af DBRN var patientens dorsale forlængelse af ringen og lillefingeren normal, når fingerleddene var helt rettet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne undersøgelse blev godkendt af det etiske og videnskabelige review board på vores hospital. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten. Alle behandlingsprocedurer blev udført af personale med 10 års erfaring i muskuloskeletal ultralydintervention. Operatøren skal have godt kendskab til muskuloskeletal anatomi. Den ultralydsmaskine, der anvendes her, er nævnt i materialetabellen og har en højfrekvent sonde.
1. Instrumentopsætning og patientforberedelse
- Indtast ID-nummeret og patientens navn for at gemme billederne.
- Rens ultralydssonden ved hjælp af udstyr desinfektionsservietter. Udfør alle procedurer med sonden dækket med kirurgiske handsker.
- Indstil billedet med DBRN midt på skærmen. For at gøre dette skal du udføre tværsnitsscanning langs supinatormusklen for at finde DBRN. Drej derefter 90 ° for at opnå en langaksesektion. Under kontinuerlig ultralydsvejledning adskilles vedhæftningen mellem det omgivende væv i de bageste spinmuskler og DBRN.
- Bed patienten om at sidde og placere armen i en bøjet 20° position på undersøgelsessengen. Udfør ultralyd for at kontrollere DBRN-vedhæftning til det omgivende væv (figur 1; Video 1).
2. Ultralydundersøgelse og behandling
- Brug kompleks jod til at desinficere patientens hud tre gange, og læg derefter et sterilt kirurgisk håndklæde på patientens arm.
- Der gives lokalbedøvelse ved hjælp af en 10 ml alikvote af en blandet opløsning (5 ml 2% lidokain og 5 ml 0,9% natriumchlorid) lag for lag, indtil DBRN-overfladen er nået (figur 2). De fire lag, der bedøves, omfatter huden, det subkutane bløde væv, brachioradalis og den overfladiske supinatormuskel. Bekræft bedøvelsen af hvert lag ved hjælp af ultralydsvejledning, og kontroller, at nålens spids passerer gennem hvert lag.
- Identificer den radiale nerve ved tværgående brug af sonden på niveauet af humerus laterale epicondyle. Den radiale nerve er placeret mellem humerusmusklen og brachioradialmusklen. Flyt derefter sonden distalt for at finde den dybe gren af den radiale nerve mellem supinatorens dybe og overfladiske lag.
- Brug en 5 ml sprøjte til at adskille vedhæftningen mellem det omgivende væv i de bageste spinmuskler og DBRN under kontinuerlig ultralydsvejledning. Udfør kanyleudløsning fra det distale DBRN-område til det proksimale område. Prik vedhæftningsvævet frem og tilbage med spidsen. Stop, når der er modstand mellem sprøjten og vævene omkring DBRN.
- Sørg for, at sonden og nålen styres nøjagtigt, hold spidsen af nålen synlig under hele operationen, og undgå beskadigelse af DBRN.
- Efter proceduren injiceres en blanding af 1 ml kortikosteroid (betamethason) og 2 ml 2% lidokain i DBRN's overfladiske område.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
1 måned efter behandlingen blev fingerleddene rettet helt ud, og rygforlængelsen af ringen og lillefingrene blev signifikant forbedret ved fuldstændig udretning af fingrene (ringfinger: -15°, lillefinger: -25°). 3 måneder efter behandlingen kom patienten tilbage til fornyet undersøgelse af DBRN. Intervallet af DBRN-adhæsioner, vurderet ved ultralyd, blev signifikant reduceret sammenlignet med før behandlingen. Den dorsale forlængelse af ringen og lillefingrene blev også forbedret (ringfinger: -10°, lillefinger: -15°; Figur 3; Video 2). 1 måned efter, at den samme behandling blev udført for anden gang, var den dorsale forlængelse af ringen og lillefingrene normal, når fingerleddene var helt rettet ud (ringfinger: 0°, lillefinger: 0°; Figur 4).
Figur 1: Fysisk undersøgelse ved indlæggelse og ultralydsfund. (A) Når patientens fingerled var helt rettet, var der en tydelig begrænsning af den dorsale forlængelse af ringen og lillefingrene (ringfinger: -30°, lillefinger: -40°, hvid pil). (B) Ultralyd af langaksevisningen viste, at den dybe gren af den radiale nerve (DBRN) tydeligvis var edematøs og fortykket (hvid pil). DBRN's udgangspunkt blev klæbet til de omgivende væv (hvid prikket pil). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Ultralydsbillede fra første behandling. Vi separerede vedhæftningen mellem det omgivende væv ved hjælp af nåleudløsning. En blanding af 1 ml kortikosteroid (betamethason) og 2 ml 2% lidokain blev injiceret i det overfladiske område af DBRN. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Ultralydsbillede fra anden behandling. (A) 1 måned efter den første behandling, når fingerleddene var helt rettet, blev patientens dorsale forlængelse af ringen og lillefingrene signifikant forbedret (ringfinger: -15°, lillefinger: -25°, hvid pil). (B) 3 måneder senere blev patientens dorsale forlængelse af ringen og lillefingrene yderligere forbedret (ringfinger: −10°, lillefinger: −15°, hvid pil). (C) Ultralydsbilledet viste, at DBRN-området, der klæbede til det omgivende væv, var signifikant reduceret 3 måneder efter den første behandling (hvid prikket pil). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Den efterfølgende behandling. 1 måned efter den samme behandling blev udført for anden gang, var patientens dorsale forlængelse af ringen og lillefingrene normal, når fingerleddene var helt rettet (ringfinger: 0°, lillefinger: 0°, hvid pil). Klik her for at se en større version af denne figur.
Video 1: Ultralydsvideo før behandling. Klik her for at downloade denne video.
Video 2: Ultralydsvideo efter behandling. Klik her for at downloade denne video.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I de senere år er ultralyd blevet et værdifuldt redskab til vurdering af perifere nerveindfangninger. Ultralyd kan bruges til at observere nerver i realtid og give dynamisk visualisering12. Den åbenlyse sonografiske indikator for indfangning er den øgede nerve CSA på stedet for indfangning13,14. Andre fund såsom en hypoechoic tekstur, nerve flattening, og øget vaskularisering er også rapporteret i entrapment neuropati15.
RN entrapment syndrom tegner sig for ca. 0,7% af ikke-traumatiske øvre ekstremitetslæsioner. RN entrapment syndrom er mindre almindeligt sammenlignet med ulnar og median nerve entrapment syndromer. RN kan strækkes eller komprimeres hos patienter, der har gennemgået operation16. Radial tunnelsyndrom involverer smerter i underarmen, der er forårsaget af en kompressionsskade på DBRN. Hjemmeplejeerhverv, sportspraksis og professionelle aktiviteter kan forårsage disse problemer17. Den mest almindelige anatomiske del af RN, der oplever kompression, er den proksimale kant af det overfladiske lag af supinatormusklen, som kaldes arkaden af Frohse (AF). Frohse og Frankel beskrev først denne anatomiske tendinøse struktur i 1908. Pronationen og supinationen af underarmen kan øge skaden forårsaget af kompressionen af DBRN på grund af en fibrøs AF 4,18.
I dette tilfælde fandt vi, at efter den første operation, når fingerleddene var helt rettet, havde den dorsale forlængelse af ringen og lillefingrene åbenlyse begrænsninger (ringfinger: -30 °, lillefinger: -40 °). Ultralydundersøgelse viste, at det fortykkede DBRN var dybt klæbet til det omgivende væv ved udgangspunktet. På grund af patientens sidste operation for 1 måned siden var han tilbageholdende med at gennemgå yderligere operation. Derfor gennemgik han to gange ultralydstyret nålefrigivelse af DBRN kombineret med en kortikosteroidinjektion for at lindre vedhæftningen mellem DBRN og det omgivende væv. 1 måned efter den anden behandling var patientens dorsale forlængelse af ringen og lillefingeren normal, når fingerleddene var helt rettet ud (ringfinger: 0°, lillefinger: 0°).
Ved hjælp af ultralydsvejledning i realtid kan vi observere nerven og dens omgivende væv nøjagtigt og sikkert. En højfrekvent lineær array-transducer (>10 MHz) er det bedste valg til visualisering af både overfladiske væv og perifere nerveinjektioner. Alle nerveinjektionsprocedurer i denne undersøgelse blev udført med sterile teknikker; For eksempel blev sonden dækket af kirurgiske handsker, og kompleks jod blev brugt til at desinficere patientens hud. Der er mange regimer, der kan bruges til nervehydrodissektion. For eksempel var dextrose med lav koncentration den første, der blev brugt til hydrolokalisering under regionalbedøvelse19. En anden forskningsundersøgelse viste, at hydrodissektion af mediannerven kunne udføres præcist ved hjælp af saltvand under vejledning af ultralyd20. I vores undersøgelse brugte vi 5 ml 2% lidokain og 5 ml 0,9% natriumchlorid til at udføre hydrodissektionen. En nylig undersøgelse rapporterede, at 5% dextrose og blodpladerige plasmainjektioner var værdifulde regimenter til behandling af karpaltunnelsyndrom, og resultaterne af behandlingen, herunder symptomlindring, var bedre end med saltvands- og kortikosteroidinjektioner21. Selvom blodpladerige plasmainjektioner er dyre, og fremstillingsprocessen er kompleks, skal de undersøges yderligere på grund af deres potentielt bedre virkninger.
Hævelse og vedhæftning falder gradvist efter traumer, og hvor lang tid dette tager, afhænger af skadens sværhedsgrad, skadens placering og hvor godt skaden behandles. Generelt går mild hævelse fra en mindre skade typisk ned inden for få dage til 1 uge. Imidlertid kan mere alvorlig hævelse fra en større skade vare flere uger eller endda et par måneder. Denne proces kan hjælpes med nålefrigivelse kombineret med kortikosteroidinjektion.
Der er flere punkter, der kan læres af denne sag. For det første skal operatøren kende håndens anatomi i detaljer og have fremragende tekniske færdigheder i procedurer, der involverer nålfrigivelse af perifere nerver. For det andet er ultralyd et nyttigt observationsværktøj i præoperative, intraoperative og postoperative undersøgelser, når der udføres perifer nervebehandling. Ultralydsbilleder kan give information om placeringen af nerverne og deres forhold til det omgivende væv. For det tredje har nåleudløsning kombineret med en injektion til de perifere nerver store udfordringer. Nerver, der klæber til de omgivende væv, kan have utydelige grænser. Derudover er perifere nerver små og bevæger sig let, når kroppen bevæger sig lidt, så injektionen til målnerven kræver gode operatørfærdigheder.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer ingen konkurrerende økonomiske interesser.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af det generelle videnskabelige forskningsprojekt fra Zhejiang Provincial Education Department, Kina (bevillingsnr. Y202249231).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Betamethasone | MSD Merck Sharp & Dohme AG | B7005-100MG | |
| Injection syringe | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | 5 mL and 10 mL | |
| Lidocaine | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD | H41022244 | 7 mL |
| Sodium chloride | Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD | http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys= |
5 mL |
| Ultrasonic diagnostic system | SIEMENS | Type:ACUSON Sequoia |
References
- Babaei-Ghazani, A., et al. Ultrasonographic reference values for the deep branch of the radial nerve at the arcade of Frohse. Journal of Ultrasound. 21 (3), 225-231 (2018).
- Ozkan, M., Bacakoglu, A. K., Gul, O., Ekin, A., Magden, O. Anatomic study of posterior interosseous nerve in the arcade of Frohse. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 8 (6), 617-620 (1999).
- Keefe, D. T., Lintner, D. M.
- Konjengbam, M., Elangbam, J. Radial nerve in the radial tunnel: anatomic sites of entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 17 (1), 21-25 (2004).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Ozcakar, L. Ultrasound imaging for a rare cause of postpartum forearm pain: Diffuse enlargement rather than focal swelling of the deep branch of the radial nerve. Pain Medicine. 21 (1), 203-205 (2020).
- Dang, A. C., Rodner, C. M. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: Radial nerve. Journal of Hand Surgery. American Volume. 34 (10), 1906-1914 (2009).
- Sarris, I. K., Papadimitriou, N. G., Sotereanos, D. G.
- Ozcakar, L., Kara, M., Gurcay, E., Onat, S. S. Ultrasound imaging for prompt clinical decision making before interventions. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 96 (3), (2017).
- Domkundwar, S., Autkar, G., Khadilkar, S. V., Virarkar, M. Ultrasound and EMG-NCV study (electromyography and nerve conduction velocity) correlation in diagnosis of nerve pathologies. Journal of Ultrasound. 20 (2), 111-122 (2017).
- Chang, K. V., Wu, W. T., Han, D. S., Ozcakar, L. Static and dynamic shoulder imaging to predict initial effectiveness and recurrence after ultrasound-guided subacromial corticosteroid injections. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 98 (10), 1984-1994 (2017).
- Wu, W. T., et al. Subacromial motion metrics in painful shoulder impingement: A dynamic quantitative ultrasonography analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 104 (2), 260-269 (2023).
- Martinoli, C., et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). Journal of Clinical Ultrasound. 32 (9), 438-450 (2004).
- Cartwright, M. S., Walker, F. O. Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Muscle and Nerve. 48 (5), 696-704 (2013).
- Rota, E., Morelli, N.
- Miller, T. T., Reinus, W. R. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. American Journal of Roentgenology. 195 (3), 585-594 (2010).
- Zeng, Z., Chen, C. X. Ultrasound-guided needle release plus corticosteroid injection of superficial radial nerve: A case report. World Journal of Clinical Cases. 10 (4), 1320-1325 (2022).
- Barnum, M., Mastey, R. D., Weiss, A. P., Akelman, E.
- Spinner, M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 50 (4), 809-812 (1968).
- Dufour, E., et al. Ultrasound-guided perineural circumferential median nerve block with and without prior dextrose 5% hydrodissection: A prospective randomized double-blinded noninferiority trial. Anesthesia and Analgesia. 115 (3), 728-733 (2012).
- Wu, Y. T., et al. Nerve hydrodissection for carpal tunnel syndrome: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Muscle and Nerve. 59 (2), 174-180 (2019).
- Lin, C. P., Chang, K. V., Huang, Y. K., Wu, W. T., Ozcakar, L. Regenerative injections including 5% dextrose and platelet-rich plasma for the treatment of carpal tunnel syndrome: A systematic review and network meta-analysis. Pharmaceuticals. 13 (3), (2020).
