Katarakt Ameliyatlarında Arka Kapsüler Opaklaşmayı Önlemek İçin Göz İçi Merceğin Döndürülmesi
Summary
Bu protokol, ekstrakapsüler katarakt cerrahisinde posterior kapsüler opaklaşmayı önlemek için ekstra aletler olmadan göz içi lensi döndürerek rezidüel epitel hücrelerinin çıkarılmasını açıklamaktadır.
Abstract
Arka kapsül opaklaşması (PKO), lens epitel hücrelerinin proliferasyonu ve migrasyonundan kaynaklanan ve uzun dönem görsel sonuçları önemli ölçüde etkileyebilen, ekstrakapsüler katarakt cerrahisinin sık görülen bir postoperatif komplikasyonudur. PCO için en etkili tedavi neodimyum katkılı itriyum alüminyum granat (Nd:YAG) lazer kapsülotomidir; ancak bu tedavi arka segment komplikasyonu ile ilişkilidir ve trifokal veya torik göz içi lenslerin (GİL’ler) pozisyonunu ve fonksiyonunu etkileyerek kapsül torbasının stabilitesini bozabilir. Cerrahi prosedürler, GİL tasarımı ve eczacılıktaki gelişmeler, son yıllarda proliferatif lens epitel hücrelerinin (LEC’ler) inhibisyonuna odaklanarak PKO oranını azaltmıştır. Bu protokol, fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu sırasında LEC’leri daha kapsamlı bir şekilde temizlemeyi amaçladı. Şeffaf kornea insizyonu, sürekli dairesel kapsüloreksis, hidrodiseksiyon, hidrodelineksiyon ve fakoemülsifikasyon dahil olmak üzere ilk birkaç adım geleneksel prosedürler olarak tamamlandı. GİL’i kapsüler torbaya yerleştirdikten sonra, GİL’in en az 360° rotasyonu, arka kapsül üzerinde hafif bir baskı ile bir irrigasyon/aspirasyon ucu veya bir kanca kullanılarak gerçekleştirildi. GİL’lerin rotasyonundan sonra orijinal olarak şeffaf kapsül torbasında bazı kalıntılar meydana geldi. Daha sonra bu malzemeler ve viskoelastik bir sulama/aspirasyon sistemi kullanılarak tamamen temizlendi. Bu yöntem uygulanan hastalarda ameliyat sonrası şeffaf bir arka kapsül gözlendi. GİL’leri döndürmenin bu yöntemi, artık LEC’leri temizleyerek PCO’yu önlemenin basit, etkili ve güvenli bir yoludur ve ekstra araçlar veya beceriler olmadan gerçekleştirilebilir.
Introduction
Katarakt, dünya çapında körlüğün en yaygın nedenidir ve lensin bulanıklaşması ile karakterizedir. Kataraktı tedavi etmenin tek yolu, yüksek görme kalitesini geri kazandıran opak lensi çıkararak cerrahi müdahaledir. Bununla birlikte, ameliyattan sonraki 2 ila 5 yıl içinde hastaların %20-40’ında arka kapsül opaklaşması (PCO) olarak adlandırılan ikincil bir görme kalitesinde azalma gelişir1. Bu makale, PKO’yu önlemek için göz içi lensi (GİL) döndürerek katarakt cerrahisinde kapsül torbasında kalan rezidüel lens epitel hücrelerini (LEC’ler) daha fazla çıkarmak için bir yöntem sunmaktadır.
PCO, katarakt ameliyatını takiben kaçınılmaz olarak kapsül torbasında bırakılan ve daha sonra çoğalmaya ve göç etmeye başlayan LEC’lerin neden olduğu bir süreçtir2. Fakoemülsifikasyon sırasında, ön kapsülün, ekvator kapsülün ve tüm arka kapsülün bir kısmını içeren ön kapsülde sürekli eğrisel kapsülorheksis tarafından bir kapsül torbası oluşturulur 2,3. Çoğu hastada, kapsüler torbaya bir GİL implante edilir. Şeffaf bir kapsül torbası, özellikle arka kapsül, ışığın gözlere iletilmesine izin verir, bu da ameliyat sonrası iyi görme kalitesi için gereklidir4. LEC’lerin bir kısmı genellikle kapsül torbasına hala bağlıdır. Cerrahi travmaya bir tepki ve GİL’lere karşı yabancı cisim tepkisi olarak, rezidüel epitel hücreleri çoğalmaya başlar ve önce ön kapsülün kalan kısmını, daha sonra GİL’in yüzeyi ve en önemlisi daha önce aselüler arka kapsül dahil olmak üzere mevcut tüm yüzeyleri işgal eder4. Daha sonra, hücreler bölünmeye devam eder, sonuçta tüm arka kapsülü kaplar ve görsel ekseni etkiler. Fibroz ve rejeneratif form5 dahil olmak üzere aşağıdaki değişiklikler önemli görme bozukluğunaneden olabilir 6.
Görme keskinliğini etkileyen PKO, genellikle neodimyum katkılı itriyum alüminyum garnet (Nd:YAG) lazer ve bazen de cerrahi bir prosedür ile arka kapsülün kapsülotomisi ile tedavi edilebilir4. Son yıllarda yapılan çalışmalarda cerrahiden 3 yıl sonra PKO tedavisinde Nd:YAG kapsülotomi insidansının %5 ile %20 arasında olduğu bildirilmektedir7,8. Bununla birlikte, bu prosedür normal posterior kapsül morfolojisini kırabilir ve arka kapsülü kırıştırabilir, bu nedenle GİL’lerin pozisyonunu etkileyebilir, bu da GİL’lerin, özellikle multifokal GİL’lerin ve torik GİL’lerin uzun vadeli görsel sonucu için elverişsizdir6. Cerrahi prosedürlerdeki ilerlemeler, GİL tasarımı, LEC proliferasyonunun farmakolojik inhibisyonu ve LEC apoptozunun indüksiyonu, çoğu LEC’leri hedef alan PCO’nun önlenmesinde yararlı olduğu doğrulanmıştır9.
LEC’ler normalde ön lens kapsülünün iç tarafına tek katmanlı form1’de dağıtılır. Ekvator merceğinin etrafındaki alana dağılan LEC’ler, çimlenme bölgesi olarak bilinen doğal bölünme bölgesidir, bölünen hücreler de ön kapsüldegözlenir 10,11. Ekvator hücrelerin posterior kapsülde çoğalabileceği ve göç edebileceğide gösterilmiştir 12. Kapsül torbasındaki artık LEC’ler PCO’dan sorumludur. Katarakt ameliyatı sırasında germinatif bölgedeki LEC’ler mümkün olduğunca temizlenirse, sonuç olarak ameliyat sonrası PCO oluşma olasılığı azalır. Bilindiği kadarıyla, rutin fakoemülsifikasyon, ekvatoral LEC’leri çıkarmak için bir prosedür içermez. Hindistan’da yapılan bir çalışmada yazar, GİL’in kapsüler torbadaki bir Sinskey kancası13 tarafından döndürülmesinin PCO ve Nd:YAG kapsülotomi oranını azalttığını öne sürdü.
Burada, katarakt ameliyatlarında PKO’yu önlemek için kapsül torbasında bir irrigasyon/aspirasyon (I/A) ucu kullanarak GİL’i döndürerek bir yöntem sunduk. Bu yöntemin mantığı, artık LEC’leri uzaklaştırmak için GİL ile kapsüler torba, özellikle ekvator bölgesi arasındaki mekanik temasa dayanır. Nd:YAG kapsülotomi kullanılarak PCO tedavisi ile karşılaştırıldığında, PCO’nun önlenmesi arka kapsülün bütünlüğünü ve GİL’lerin doğru pozisyonunu korur. Ek olarak, bu yöntem uygun maliyetlidir ve katarakt fakoemülsifikasyonu ve GİL implantasyonu için geçerli olan ekstra alet gerektirmez. Fako sisteminin 6,14 parlatma modunda bir I/A ucu kullanılarak gerçekleştirilen ön kapsül parlatma işleminden farklı olarak, GİL’in rotasyonu GİL implantasyonundan sonra gerçekleştirilir ve görünür lens maddesini (korteks) ve hücreleri daha da uzaklaştırması beklenir.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bu yöntemin bazı faydaları vardır. İlk olarak, kapsül torbasındaki rezidüel LEC’ler, özellikle ekvatoral bölgedekiler daha da azaltıldı ve PCO oluşma olasılığı rasyonel olarak azaltıldı. İkinci olarak, PCO olasılığının azalması, daha düşük bir Nd:YAG lazer tedavisi oranı anlamına gelir ve kapsül torbasının bütünlüğünü ve etkili lens pozisyonlarını ve işlevlerini koruma fırsatı sağlar. Üçüncüsü, bu yöntem katarakt cerrahisinde ek bir hazırlık gerektirmeden mevcut aletl…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Bu makale Pekin Haidian İnovasyon ve Dönüşüm Projesi, HDCXZHKC2021212 tarafından finanse edilmektedir.
Materials
| 20 G Sideport MVR Knife | BVI | 378231 | To make corneal incision |
| 3.2 mm Slit Blade | BVI | 378232 | To make corneal incision |
| Balanced salt solution | Xingqi | H19991142 | Compound electrolyte intraocular irrigating solution |
| Centurion vision system | Alcon Laboratories | 8065753057 | The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection. |
| Compound tropicamide eye drops | Xingqi | Zhuobian | To dilate the pupils before the surgery |
| Disposable sterile irrigator | WEGO | 100038404339 | To complete hydrodissection and hydrodelineation |
| Fenzl lens insertion hook and manipulator | Belleif | IF-8100 | IOL positioning hook |
| Levofloxacin eye drops | Santen | Cravit | To prevent ocular infection before the surgery |
| Mini-flared Kelman tip 30DG | Alcon Laboratories | 8065750852 | To complete phacoemulsification |
| One piece intraocular Lens | Zeiss | AT TORBI 709M | Intraocular lens |
| Oxybuprocaine hydrochloride | Santen | Benoxil | Topical anesthesia |
| Phaco handpiece | Alcon Laboratories | 8065751761 | To complete phacoemulsification |
| Sinskey hook | Belleif | IF-8013 | For chop |
| Ultraflow II I/A tip | Alcon Laboratories | 8065751795 | To complete irrigation and aspiration |
| Utrata capsulorhexis forceps | Belleif | IF-3003C | To complete continuous circular capsulorhexis |
| Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel | Bausch&lomb | iviz | Maintaining the anterior chamber and capsular bag |
References
- Nibourg, L. M., et al. Prevention of posterior capsular opacification. Experimental Eye Research. 136, 100-115 (2015).
- Wormstone, I. M., Eldred, J. A. Experimental models for posterior capsule opacification research. Experimental Eye Research. 142, 2-12 (2016).
- Sela, T. C., Hadayer, A. Continuous curvilinear capsulorhexis – a practical review. Seminars in Ophthalmology. 37 (5), 583-592 (2022).
- Wormstone, I. M., Wormstone, Y. M., Smith, A. J. O., Eldred, J. A. Posterior capsule opacification: What’s in the bag. Progress in Retinal and Eye Research. 82, 100905 (2021).
- Wu, W., et al. The importance of the epithelial fibre cell interface to lens regeneration in an in vivo rat model and in a human bag-in-the-lens (BiL) sample. Experimental Eye Research. 213, 108808 (2021).
- Darian-Smith, E., Safran, S. G., Coroneo, M. T. Lens epithelial cell removal in routine phacoemulsification: is it worth the bother. American Journal of Ophthalmology. 239, 1-10 (2022).
- Leydolt, C., et al. Posterior capsule opacification with two hydrophobic acrylic intraocular lenses: 3-year results of a randomized trial. American Journal of Ophthalmology. 217, 224-231 (2020).
- Ursell, P. G., Dhariwal, M., O’Boyle, D., Khan, J., Venerus, A. 5 year incidence of YAG capsulotomy and PCO after cataract surgery with single-piece monofocal intraocular lenses: a real-world evidence study of 20,763 eyes. Eye. 34 (5), 960-968 (2020).
- Apple, D. J., et al. Eradication of posterior capsule opacification: documentation of a marked decrease in Nd:YAG laser posterior capsulotomy rates noted in an analysis of 5416 pseudophakic human eyes obtained postmortem. Ophthalmology. 108 (3), 505-518 (2020).
- Wormstone, I. M., et al. Human lens epithelial cell proliferation in a protein-free medium. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 38 (2), 396-404 (1997).
- Fisus, A. D., Findl, O. Capsular fibrosis: a review of prevention methods and management. Eye. 34 (2), 256-262 (2020).
- Eldred, J. A., Zheng, J., Chen, S., Wormstone, I. M. An in vitro human lens capsular bag model adopting a graded culture regime to assess putative impact of IOLs on PCO formation. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 60 (1), 113-122 (2019).
- Joshi, R. S., Chavan, S. A. Rotation versus non-rotation of intraocular lens for prevention of posterior capsular opacification. Indian Journal of Ophthalmology. 67 (9), 1428-1432 (2019).
- Liu, X., Cheng, B., Zheng, D., Liu, Y., Liu, Y. Role of anterior capsule polishing in residual lens epithelial cell proliferation. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 36 (2), 208-214 (2010).
- Boyce, J. F., Bhermi, G. S., Spalton, D. J., El-Osta, A. R. Mathematical modeling of the forces between an intraocular lens and the capsule. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 28 (10), 1853-1859 (2002).
- Spalton, D. Posterior capsule opacification: have we made a difference. The British Journal of Ophthalmology. 97 (1), 1-2 (2013).
- Wang, R., et al. Surface modification of intraocular lens with hydrophilic poly(sulfobetaine methacrylate) brush for posterior capsular opacification prevention. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. 37 (3), 172-180 (2021).
- Liu, S., Zhao, X., Tang, J., Han, Y., Lin, Q. Drug-eluting hydrophilic coating modification of intraocular lens via facile dopamine self-polymerization for posterior capsular opacification prevention. ACS Biomaterials Science & Engineering. 7 (3), 1065-1073 (2021).
- Sureshkumar, J., Haripriya, A., Muthukkaruppan, V., Kaufman, P. L., Tian, B. Cytoskeletal drugs prevent posterior capsular opacification in human lens capsule in vitro. Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 250 (4), 507-514 (2012).
- Eid, A. M., Abd-Elhamid Mehany Elwan, S., Sabry, A. M., Moharram, H. M., Bakhsh, A. M. Novel technique of pneumatic posterior capsulorhexis for treatment and prevention of posterior capsular opacification. Journal of Ophthalmology. 2019, 3174709 (2019).
- Hollick, E. J., et al. The effect of polymethylmethacrylate, silicone, and polyacrylic intraocular lenses on posterior capsular opacification 3 years after cataract surgery. Ophthalmology. 106 (1), 49-54 (1999).
- Ursell, P. G., et al. Relationship between intraocular lens biomaterials and posterior capsule opacification. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 24 (3), 352-360 (1998).
- Nishi, O., Nishi, K., Wickstrom, K. Preventing lens epithelial cell migration using intraocular lenses with sharp rectangular edges. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 26 (10), 1543-1549 (2000).
- Li, N., et al. Effect of AcrySof versus silicone or polymethyl methacrylate intraocular lens on posterior capsule opacification. Ophthalmology. 115 (5), 830-838 (2008).
- Maedel, S., Evans, J. R., Harrer-Seely, A., Findl, O. Intraocular lens optic edge design for the prevention of posterior capsule opacification after cataract surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 8 (8), (2021).
- Schartmuller, D., et al. Posterior capsule opacification and Nd:YAG laser rates with two hydrophobic acrylic single-piece IOLs. Eye. 34 (5), 857-863 (2020).
- Patel, C. K., Ormonde, S., Rosen, P. H., Bron, A. J. Postoperative intraocular lens rotation: a randomized comparison of plate and loop haptic implants. Ophthalmology. 106 (11), 2190-2195 (1999).
- Zhu, X., Meng, J., He, W., Rong, X., Lu, Y. Comparison of the rotational stability between plate-haptic toric and C-loop haptic toric IOLs in myopic eyes. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 46 (10), 1353-1359 (2020).
- Tassignon, M. J. Elimination of posterior capsule opacification. Ophthalmology. 127, S27-S28 (2020).
