Summary
본 프로토콜은 후막 혼탁을 방지하기 위한 추가 도구 없이 피막외 백내장 수술에서 인공 수정체를 회전시켜 잔류 상피 세포를 제거하는 것을 설명합니다.
Abstract
후낭 혼탁(PCO)은 수정체 상피 세포의 증식 및 이동으로 인해 발생하며 장기적인 시력 결과에 상당한 영향을 미칠 수 있는 피막외 백내장 수술의 일반적인 수술 후 합병증입니다. PCO에 대한 가장 효과적인 치료법은 네오디뮴 도핑된 이트륨 알루미늄 석류석(Nd:YAG) 레이저 수정체 절개술입니다. 그러나 이 치료는 후분절 합병증과 관련이 있으며 수정체낭의 안정성을 깨뜨릴 수 있어 삼초점 또는 토릭 안내 수정체(IOL)의 위치와 기능에 영향을 미칩니다. 수술 절차, IOL 설계 및 약국의 발전으로 최근 몇 년 동안 PCO 비율이 감소하여 증식성 수정체 상피 세포(LEC)의 억제에 집중했습니다. 이 프로토콜은 수정체 유화 및 IOL 이식 중에 LEC를 보다 철저하게 제거하는 것을 목표로 했습니다. 명확한 각막 절개, 연속 원형 캡슐 절개, 수압 해부, 수화 묘사 및 수정체 유화를 포함한 처음 몇 단계는 기존 절차로 완료되었습니다. IOL을 수정체 백에 넣은 후 관개/흡인 팁 또는 후크를 사용하여 IOL을 최소 360° 회전시키고 후방 캡슐에 약간의 응력을 가했습니다. IOL의 회전 후 원래 투명한 캡슐 백에서 일부 잔류물이 발생했습니다. 그런 다음 이러한 재료와 점탄성을 관개/흡인 시스템을 사용하여 완전히 제거했습니다. 이 방법을 받는 환자에서 수술 후 투명한 후방 캡슐이 관찰되었습니다. IOL을 회전시키는 이 방법은 잔류 LEC를 제거하여 PCO를 예방하는 간단하고 효과적이며 안전한 방법이며 추가 도구나 기술 없이 수행할 수 있습니다.
Introduction
백내장은 전 세계적으로 실명의 가장 흔한 원인이며 수정체가 흐려지는 것이 특징입니다. 백내장을 치료하는 유일한 방법은 불투명 렌즈를 제거하여 높은 시력을 회복시키는 외과 적 개입입니다. 그러나 수술 후 2-5년 이내에 환자의 20%-40%에서 후낭 혼탁(posterior capsule opacification, PCO)이라고 하는 2차 시력 품질 저하가 발생한다1. 이 기사에서는 PCO를 방지하기 위해 인공 수정체(IOL)를 회전시켜 백내장 수술에서 수정체 주머니에 남아 있는 잔여 수정체 상피 세포(LEC)를 추가로 제거하는 방법을 소개합니다.
PCO는 백내장 수술 후 필연적으로 수정체 주머니에 남아 증식하고 이동하기 시작하는 LEC에 의해 발생하는 과정입니다2. 수정체 유화 동안, 캡슐 백은 전방 캡슐, 적도 캡슐 및 전체 후방 캡슐 2,3의 일부를 포함하는 전방 캡슐에서 연속적인 곡선 캡슐 형성에 의해 생성됩니다. 대부분의 환자에서 IOL은 수정체 주머니에 이식됩니다. 투명한 캡슐낭, 특히 후낭은 빛이 눈으로 투과되도록 하는데, 이는 수술 후 시력을 좋게 하는 데 필요하다4. LEC의 일부는 일반적으로 여전히 수정체 백에 부착되어 있습니다. 외과적 외상 및 IOL에 대한 이물질 반응에 대한 반응으로, 잔류 상피 세포가 증식하기 시작하여 먼저 전낭의 나머지 부분을 차지한 다음, IOL의 표면과 가장 중요하게는 이전의 무세포 후낭을 포함하여 사용 가능한 모든 표면을 차지합니다4. 그 후, 세포는 계속 분열하여 궁극적으로 전체 후방 캡슐을 덮고 시각 축에 영향을 미칩니다. 섬유증(fibrosis)과 재생형5을 포함한 다음과 같은 변화는 심각한 시각 장애6를 유발할 수 있다.
시력에 영향을 미치는 PCO는 일반적으로 네오디뮴이 도핑된 이트륨 알루미늄 가넷(Nd:YAG) 레이저와 때로는 수술로 후낭 수정체 절개술로 치료할 수 있습니다4. 최근 연구에 따르면 수술 후 3년 후에 PCO를 치료하기 위한 Nd:YAG 수정체 절개술의 발생률은 5%에서 20% 사이입니다7,8. 그러나 이 시술은 정상적인 후방 수정체 형태를 깨고 후낭에 주름을 줄 수 있으며, 따라서 IOL의 위치에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 IOL, 특히 다초점 IOL 및 토릭 IOL의 장기적인 시각적 결과에 불리합니다6. 수술 절차의 발전, IOL 설계, LEC 증식의 약리학적 억제 및 LEC 세포자멸사 유도가 PCO를 예방하는 데 유용한 것으로 확인되었으며, 대부분은 LEC를 표적으로 한다9.
LEC는 일반적으로 단층 형태1로 전방 수정체 캡슐의 안쪽에 분포되어 있습니다. 적도 수정체 주변 영역에 분포된 LEC는 발아 구역으로 알려진 자연 분열 부위이며, 분열 세포는 전방낭에서도 관찰됩니다10,11. 또한 적도 세포가 후낭에서 증식하고 이동할 수 있는 것으로 나타났다12. 수정체 백의 잔류 LEC는 PCO를 담당합니다. 백내장 수술 중 발아 영역의 LEC를 최대한 제거하면 결과적으로 수술 후 PCO가 발생할 가능성이 감소합니다. 알려진 바에 따르면, 일상적인 수정체 유화에는 적도 LEC를 제거하는 절차가 포함되지 않습니다. 인도의 한 연구에서 저자는 수정체 백의 Sinskey 후크13에 의한 IOL의 회전이 PCO 및 Nd:YAG 수정체 절개술 속도를 감소시킨다고 제안했습니다.
여기에서는 백내장 수술에서 PCO를 방지하기 위해 수정체 주머니의 관개/흡인(I/A) 팁을 사용하여 IOL을 회전시키는 방법을 소개했습니다. 이 방법의 이론적 근거는 잔류 LEC를 제거하기 위해 IOL과 수정체 백, 특히 적도 영역 사이의 기계적 접촉에 의존합니다. Nd:YAG 수정체 절개술을 사용하여 PCO를 치료하는 것과 비교하여 PCO의 예방은 후낭의 무결성과 IOL의 올바른 위치를 유지합니다. 또한 이 방법은 비용 효율적이며 백내장 수정체 유화 및 IOL 이식에 적용되는 추가 도구가 필요하지 않습니다. 파코 시스템(6, 14)의 연마 모드에서 I/A 팁을 사용하여 수행되는 전방 캡슐 연마와는 달리, IOL의 회전은 IOL 이식 후에 수행되며 가시광선 수정체 물질(피질) 및 세포를 추가로 제거해야 합니다.
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Protocol
이 연구는 헬싱키 선언의 교리를 고수했습니다. 연구 프로토콜은 북경 대학 제3 병원의 기관 검토 위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았습니다. 여기서 새로운 절차는 IOL을 회전시키는 단계라는 점에 유의해야 합니다. 포함 기준은 북경대학 제3병원에서 백내장 수술을 받을 의향이 있는 50세 이상의 백내장 환자입니다. 제외 기준은 병적 근시, 녹내장, 가성 박리 증후군, 포도막염, 마르판 증후군, 마르케사니 증후군 및 호모시스틴뇨증을 포함한 수정체의 아탈구와 같은 현수막 및 수정체낭의 안정성에 영향을 미칠 수 있는 안과 질환의 존재입니다.
1. 수술 준비
- 환자 준비
- 0.5% 레보플록사신 점안액을 수술 3일 전에 하루에 네 번 사용하십시오. 수술 전 5분에 0.4% 옥시부프로카인 염산염의 국소 마취 안약을 3회 투여합니다( 재료 표 참조).
참고: 환자의 동공은 수술 1시간 전에 복합 트로피아미드 점안액(0.5% 트로피아미드 및 0.5% 페닐에프린 염산염)으로 확장됩니다.
- 0.5% 레보플록사신 점안액을 수술 3일 전에 하루에 네 번 사용하십시오. 수술 전 5분에 0.4% 옥시부프로카인 염산염의 국소 마취 안약을 3회 투여합니다( 재료 표 참조).
- 장비 설정
- 수정체 유화 장치 시스템에 대해 다음 설정을 확인하십시오( 재료 표 참조): 30%-95% 비틀림 핵 절단, 90cm 병 높이, 260-450mm Hg 진공 및 36cc/min 흡인 유량.
2. 관개 및 흡인(I/A) 시스템을 사용하여 회전
- 각막 절개
- 3.2mm 슬릿 블레이드를 사용하여 가장 가파른 자오선에서 3.2mm 윤부 절개를 합니다( 재료 표 참조). "Z"자형 다중 평면 각막 절개가 선호됩니다. 먼저, 각막 표면에 수직 인 0.3mm 깊이의 홈을 만들고 팁이 각막 표면에 접선 방향으로 향하도록 블레이드를 홈에 삽입하여 투명한 각막을 통해 전방으로 터널을 만듭니다.
- 20G 측면 포트 미세유리체망막(MVR) 칼을 사용하여 시계 반대 방향으로 0.8mm 보조 절개 부위를 90° 만듭니다( 재료 표 참조).
- 수정체 유화
- 점탄성 조건에서 Utrata capsulorhexis 집게( 재료 표 참조)를 사용하여 연속 곡선 캡슐로 캡슐을 엽니다.
- 전방 캡슐 플랩 아래에 균형 잡힌 염 용액(BSS)이 있는 끝이 뭉툭한 캐뉼라를 놓고 수정체를 조심스럽게 들어 올리고 BSS를 반경 방향으로 주입하여 피질을 후방 캡슐에서 분리하여 피질을 절단하는 수압 해부를 수행합니다.
- BSS를 핵의 물질에 주입하여 더 단단한 핵을 말초의 부드러운 핵에서 분리하여 수화 묘사를 수행합니다.
- "절단" 모드에서 파코 팁을 핵 중앙에 묻고 파코 팁(재료 표 참조)을 전방 캡슐 플랩 아래에 삽입하고 Sinskey 후크를 사용하여 핵을 두 조각으로 부숴버립니다(재료 표 참조). 이 단계를 반복하여 수정체 유화를위한 핵의 여러 개의 작은 쐐기를 만듭니다.
- 관개 및 흡인(I/A)
- "피질" 모드에서 기계를 변조합니다. I/A 팁( 재료 표 참조)을 사용하여 피질 정리를 수행합니다. 부드러운 상피와 말초 피질 물질을 제거합니다.
- IOL 삽입
- 캡슐 백과 전방을 점탄성으로 채웁니다( 재료 표 참조). 접을 수 있는 일체형 IOL( 재료 표 참조)을 점탄성으로 미리 채워진 인젝터 카트리지에 로드합니다.
- 절개를 통해 인젝터의 끝을 삽입하고 인젝터의 꼬리를 밀어 IOL을 삽입하고 전방 햅틱이 캡슐 백으로 퍼지도록 합니다. 인젝터의 끝을 사용하여 전방 캡슐 아래에 후방 햅틱을 놓습니다.
- IOL 회전 및 점탄성 제거
- I/A 팁을 사용하여 전방에서 점탄성을 제거합니다. 이 절차 동안 약간의 후방 압력이 가해진 I/A 팁을 사용하여 IOL을 시계 방향으로 360° 이상 돌립니다.
- IOL의 광학 부분 뒤에 I/A 팁을 삽입하여 수정체 백의 잔류 조각과 점탄성을 흡인합니다.
3. IOL 후크를 사용하여 회전
- IOL을 삽입하기 전의 단계는 위의 처음 네 단계(2.1-2.4)와 동일합니다. 이 방법에서는 IOL을 캡슐 백에 삽입한 후 Fenzl 후크( 재료 표 참조)를 사용하여 IOL을 시계 방향으로 360° 이상 회전하고 캡슐 백의 IOL을 좌우로 밀어 넣으면서 동시에 후방 캡슐에 약간의 압력을 가합니다.
4. 사후관리 절차
- 전방을 개혁하기 위해 끝이 뭉툭한 캐뉼라를 사용하여 천자 절개에서 BSS를 주입합니다.
- 각막 터널 절개 부위의 양쪽에 BSS를 주입합니다. 절개 부위가 새면 상처를 10-0 나일론 봉합사로 봉합해야 합니다.
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Representative Results
I/A 단계 후에 투명한 캡슐 백이 형성되었습니다(그림 1A). 그러나, 일부 피질 단편은 IOL을 회전시키고 연마한 후 수정체 백에서 관찰되었다(도 1B).
이 프로세스는 후크를 사용하여 수행할 수도 있습니다. 유사하게, 후방 캡슐은 I/A 팁에 의한 캡슐 연마 후 투명했습니다(그림 2A). IOL의 빠른 회전과 이동을 통해 IOL 뒤의 수정체 백에 일부 잔류물이 나타났습니다(그림 2B).
캡슐의 IOL 이동에는 두 가지 기능이 있습니다. 한편, 이 절차는 햅틱과 렌즈 캡슐의 적도 사이의 적절한 접촉을 달성합니다. I/A 팁의 접선력에 따라 IOL은 캡슐 백에서 회전하여 햅틱이 적도 영역 내의 상피 세포를 파괴하여 세포를 제거하고 PCO 형성을 감소시킬 수 있습니다. 반면에 IOL의 슬라이딩은 IOL의 광학 부분이 후낭과 접촉하게 합니다. I/A 팁 또는 후크는 IOL 슬라이드를 캡슐 백에 좌우로 넣어 후방 캡슐을 연마합니다.
백내장 수술을 받은 눈 20개(IOL 회전 10개 눈, 회전 없는 눈 10개)를 수집했다. 수술 후 1일, 1주, 3개월에 추적 관찰을 실시하고 매번 PCO의 존재를 평가하였다. 환자의 인구통계학적 데이터 및 PCO 결과를 표 1에 나타내었다. 도 3 은 PCO의 예를 나타내는 복고풍 조명 이미지이고, 투명하고 투명한 캡슐 백은 도 4에 도시되어 있다.
그림 1: I/A 팁을 사용한 수술 중 캡슐 백 모양. (A) 후방 캡슐은 I/A 기기에 의한 기존 연마 후 매우 깨끗합니다. (B) I/A 팁에 의해 IOL이 회전한 후 후낭 앞에 파편이 있습니다. 배율 : 10x. 스케일 바: 1mm. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: Fenzl 후크를 사용한 수술 중 캡슐 백 모양 . (A) 후방 캡슐은 I/A 기기로 연마한 후 매우 투명합니다. (B) 후크에 의해 IOL이 회전한 후 IOL 뒤의 수정체 백에 일부 잔류물이 나타났습니다. 배율 : 10x. 스케일 바: 1mm. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 레트로 조명을 통한 PCO의 이미지. 이것은 PCO 환자의 예입니다. 배율 : 20x. 스케일 바: 1mm. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 수술 후 1년 후낭의 이미지. 1년 후에도 수정체 백은 여전히 투명하고 투명했습니다. 배율 : 20x. 스케일 바: 1mm. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 나이 (세) | 성별 (여성: 남성) | PCO 환자 수 | ||
| 회전 그룹(n = 10) | 71.3 ± 7.7 | 04:06 | 1 | |
| 비회전 그룹(n = 10) | 70.3 ± 7.5 | 05:05 | 3 | |
표 1: 환자의 인구통계학적 데이터 및 PCO 결과. PCO: 후방 수정체 혼탁.
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Discussion
이 방법에는 몇 가지 이점이 있습니다. 첫째, 캡슐 백의 잔류 LEC, 특히 적도 지역의 LEC가 더 감소하여 PCO 발생 가능성이 합리적으로 감소했습니다. 둘째, PCO의 감소는 Nd:YAG 레이저 치료의 비율이 낮아져 캡슐 백의 무결성과 효과적인 렌즈 위치 및 기능을 유지할 수 있는 기회를 제공한다는 것을 의미합니다. 셋째, 이 방법은 추가 준비 없이 백내장 수술에서 사용 가능한 도구를 사용하여 달성할 수 있습니다. PCO를 예방하는 목적을 달성하기 위해서는 먼저 생물학적 과정을 이해해야합니다. 렉시스를 둘러싸고 있는 전방 LEC는 제자리 성장의 특성을 가지며, 평활근 액틴α 발현하여 근섬유아세포가 될 가능성이 더 높아 전방낭의 혼탁 및 주름을 유발한다15,16. 적도 LEC(LECs-E)는 활발한 분열과 이동 능력으로 줄기세포의 특성을 유지하며, 엘슈니히 진주(Elschnig's pearls)를 형성할 가능성이 더 높다16. 시각 축의 중심에 있는 PCO가 눈으로의 빛 산란에 영향을 미치면 시력이 상실됩니다. 따라서 PCO를 예방하기위한 조치는 LECs-E를 제거하고 후방 캡슐로의 증식 및 이동을 방지하는 것을 목표로합니다. 이 방법은 PCO를 예방하는 첫 번째 단계 인 잔류 LEC의 가능성을 근본적으로 최소화했습니다.
많은 연구에서 세포 증식의 약리학적 억제, LEC 세포자멸사 유도, IOL 설계 개선 및 수술 기술을 포함하여 PCO 예방을 위한 다양한 접근법을 제안했지만 PCO를 완전히 예방하는 데 성공한 연구는 없습니다 1,17,18,19,20. Apple et al.은 PCO에 영향을 미치는 6가지 요인을 확인했다: 수소화 해부로 강화된 피질 정화, IOL의 가방 내 고정, 중간 크기의 전방 수정체 직경, 생체 적합성이 높은 IOL 재료, IOL 시신경과 후방 캡슐의 최대 접촉, 정사각형의 잘린 가장자리가 있는 IOL 광학 기하학9. 이러한 모든 요인은 주로 잔류 LEC 및 피질을 제거하거나 캡슐 백에서 적절한 IOL 위치를 유지하여 세포 이동을 방지하는 장벽을 형성하는 것을 목표로 합니다. IOL 공학의 발전은 PCO 예방에 기여했습니다. 이전 연구에 따르면 폴리아크릴 렌즈인 AcrySof IOL이 있는 눈은 PCO 수치가 감소하고 YAG 비율이 낮아지는 것으로 나타났습니다21,22. 그러나 고전적 연구에서 Nishi et al. PCO 유병률에 대한 AcrySof IOL의 유익한 효과는 주로 정사각형 가장자리 프로파일23 때문임을 입증했습니다. 사각형 가장자리는 LEC가 물리적 장벽(15)을 형성하여 더 높은 압력을 가함으로써 후방 캡슐로 이동하는 것을 방지합니다. 메타 분석의 결과는 이 이론을 뒷받침하며, PCO를 예방하는 주요 요인은 관찰 기간25 동안 둥근 모서리 IOL보다 PCO 형성이 적고 Nd:YAG 수정체 절개술 비율이 낮은 날카로운 모서리 IOL의 설계라는 것을 밝혀냈다24. 이전 시험과 달리 Joshi et al. Sinskey 후크에 의한 수정체 주머니의 친수성 이중 햅틱 IOL의 회전은 PCO와 Nd:YAG 수정체 절개술 비율을 감소시키는 반면 PCO 및 레이저 치료의 비율은 여전히 낮다고 제안했습니다 13.
이 연구는 I/A 팁 또는 후크를 사용하여 IOL을 회전시켜 수정체 백의 잔류 LEC를 청소하는 것을 목표로 했으며, 이는 LEC, 특히 적도 세포를 기계적으로 제거할 수 있는 더 많은 기회를 제공했습니다. 햅틱 플레이트 IOL을 이식한 눈에서는 IOL과 수정체 백 사이의 접촉 면적이 더 넓었고 날카로운 모서리의 IOL 디자인으로 접촉이 더 완전하고 효과적이었습니다26. 또한, 이전 연구에서는 플레이트-햅틱 IOL이 루프 햅틱(27,28)보다 회전 안정성이 더 크다는 것을 보여주었다. PCO 예방을 위해 LEC를 표적으로 삼는 가장 좋은 방법이 무엇인지는 아직 알려지지 않았으며 구체적인 방법이 충분하지 않은 것 같습니다. 펨토초 레이저 기술과 같은 수술 장비를 개선하여 정확한 수정체 유착을 완성하고 아주 작은 절개를 통해 백내장을 제거하면 PCO 비율에 기여할 수 있다29.
이 방법의 중요한 점은 다음과 같습니다 : (1) 포함 기준은 엄격해야합니다. 정상적인 zonula와 손상되지 않은 수정체 주머니가 있는 환자만 고려됩니다. (2) 햅틱으로 설계된 일체형 IOL, 특히 수정체 백, 특히 적도 부분과 함께 더 접근하기 쉬운 표면을 제공하는 플레이트 햅틱 IOL을 선택해야 합니다. (3) I/A 바늘은 접선력으로 IOL을 이동하면서 홍채 평면에서 작동해야 합니다. 너무 많은 하향 압력은 피해야 합니다. 이 기사에서 저자는 IOL을 회전하는 두 가지 방법을 소개했으며 이 절차는 다른 도구를 사용하여 회전하여 수정할 수 있습니다. 이 방법에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 외과 의사의 수술 기술에 대한 요구 사항이 더 높을 수 있습니다. 둘째, 신뢰할 수 있는 결과를 얻으려면 다양한 IOL 설계에 대한 대량의 표본, 잘 설계된 대규모 비교 연구를 수행해야 합니다. 셋째, IOL의 회전이 적도 세포에 영향을 미치는지 여부를 검증하기 위해 동물 또는 기증자의 눈에 대한 시험관 내 실험 연구가 필요합니다.
요약하면, PCO를 예방하는이 방법의 장점은 추가 재료 나 도구가 필요하지 않으며 백내장 수술에서 단 한 단계만으로 쉽게 달성 할 수 있다는 것입니다. 이 방법은 비용 효율적이며 백내장, 수정체 유화 및 IOL 이식 수술에 적용할 수 있습니다.
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Disclosures
모든 저자는 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
이 기사는 HDCXZHKC2021212 베이징 하이뎬 혁신 및 혁신 프로젝트에서 자금을 지원합니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20 G Sideport MVR Knife | BVI | 378231 | To make corneal incision |
| 3.2 mm Slit Blade | BVI | 378232 | To make corneal incision |
| Balanced salt solution | Xingqi | H19991142 | Compound electrolyte intraocular irrigating solution |
| Centurion vision system | Alcon Laboratories | 8065753057 | The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection. |
| Compound tropicamide eye drops | Xingqi | Zhuobian | To dilate the pupils before the surgery |
| Disposable sterile irrigator | WEGO | 100038404339 | To complete hydrodissection and hydrodelineation |
| Fenzl lens insertion hook and manipulator | Belleif | IF-8100 | IOL positioning hook |
| Levofloxacin eye drops | Santen | Cravit | To prevent ocular infection before the surgery |
| Mini-flared Kelman tip 30DG | Alcon Laboratories | 8065750852 | To complete phacoemulsification |
| One piece intraocular Lens | Zeiss | AT TORBI 709M | Intraocular lens |
| Oxybuprocaine hydrochloride | Santen | Benoxil | Topical anesthesia |
| Phaco handpiece | Alcon Laboratories | 8065751761 | To complete phacoemulsification |
| Sinskey hook | Belleif | IF-8013 | For chop |
| Ultraflow II I/A tip | Alcon Laboratories | 8065751795 | To complete irrigation and aspiration |
| Utrata capsulorhexis forceps | Belleif | IF-3003C | To complete continuous circular capsulorhexis |
| Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel | Bausch&lomb | iviz | Maintaining the anterior chamber and capsular bag |
References
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