Summary
Il presente protocollo descrive la rimozione delle cellule epiteliali residue mediante rotazione della lente intraoculare nella chirurgia della cataratta extracapsulare senza strumenti aggiuntivi per prevenire l'opacizzazione capsulare posteriore.
Abstract
L'opacizzazione della capsula posteriore (PCO) è una complicanza postoperatoria comune della chirurgia della cataratta extracapsulare, causata dalla proliferazione e dalla migrazione delle cellule epiteliali del cristallino e può influenzare in modo significativo i risultati visivi a lungo termine. Il trattamento più efficace per la PCO è la capsulotomia laser con granato di ittrio e alluminio drogato con neodimio (Nd:YAG); tuttavia, questo trattamento è associato a complicanze del segmento posteriore e può interrompere la stabilità del sacco capsulare, influenzando la posizione e la funzione delle lenti intraoculari trifocali o toriche (IOL). I progressi nelle procedure chirurgiche, nella progettazione delle IOL e nella farmacia hanno ridotto il tasso di PCO negli ultimi anni, concentrandosi sull'inibizione delle cellule epiteliali del cristallino proliferativo (LEC). Questo protocollo mirava a eliminare i LEC in modo più completo durante la facoemulsificazione e l'impianto di IOL. Le prime fasi, tra cui l'incisione corneale chiara, la capsuloressi circolare continua, l'idrodissezione, l'idrodelineazione e la facoemulsificazione, sono state completate come procedure convenzionali. Dopo aver posizionato la IOL nella sacca capsulare, è stata eseguita una rotazione della IOL di almeno 360° utilizzando una punta di irrigazione/aspirazione o un gancio, con una leggera sollecitazione sulla capsula posteriore. Alcuni residui si sono verificati nella sacca capsulare originariamente trasparente dopo la rotazione delle IOL. Successivamente, questi materiali e il viscoelastico sono stati completamente eliminati utilizzando un sistema di irrigazione/aspirazione. Una capsula posteriore trasparente è stata osservata dopo l'intervento chirurgico nei pazienti sottoposti a questo metodo. Questo metodo di rotazione delle IOL è un modo semplice, efficace e sicuro per prevenire la PCO eliminando i LEC residui e può essere eseguito senza strumenti o competenze aggiuntive.
Introduction
La cataratta è la causa più comune di cecità in tutto il mondo, caratterizzata da un opacizzazione del cristallino. L'unico mezzo per trattare la cataratta è l'intervento chirurgico rimuovendo il cristallino opaco, che ripristina un'elevata qualità visiva. Tuttavia, una riduzione secondaria della qualità visiva, definita opacizzazione della capsula posteriore (PCO), si sviluppa nel 20%-40% dei pazienti entro 2-5 anni dall'intervento chirurgico1. Questo articolo introduce un metodo per rimuovere ulteriormente le cellule epiteliali residue del cristallino (LEC) rimaste nel sacco capsulare nella chirurgia della cataratta ruotando la lente intraoculare (IOL) per prevenire la PCO.
La PCO è un processo causato dai LEC, che vengono inevitabilmente lasciati nel sacco capsulare in seguito all'intervento di cataratta e quindi iniziano a proliferare e migrare2. Durante la facoemulsificazione, una borsa capsulare è generata dalla capsuloressi curvilinea continua nella capsula anteriore, che comprende una parte della capsula anteriore, la capsula equatoriale e l'intera capsula posteriore 2,3. Nella maggior parte dei pazienti, una IOL viene impiantata nel sacco capsulare. Una sacca capsulare trasparente, in particolare la capsula posteriore, consente alla luce di trasmettersi negli occhi, il che è necessario per una buona qualità visiva postoperatoria4. Una parte dei LEC è di solito ancora attaccata alla sacca capsulare. Come reazione al trauma chirurgico e risposta da corpo estraneo alle IOL, le cellule epiteliali residue iniziano a proliferare e occupano prima la parte rimanente della capsula anteriore, e poi tutte le superfici disponibili, compresa la superficie della IOL e, soprattutto, la capsula posteriore precedentemente acellulare4. Successivamente, le cellule continuano a dividersi, coprendo infine l'intera capsula posteriore e influenzando l'asse visivo. I seguenti cambiamenti, tra cui la fibrosi e la forma rigenerativa5, possono causare una significativa compromissione della vista6.
La PCO che colpisce l'acuità visiva può essere trattata con capsulotomia della capsula posteriore, di solito con un laser al granato di ittrio e alluminio drogato con neodimio (Nd:YAG) e talvolta con una procedura chirurgica4. Studi recenti riportano che l'incidenza della capsulotomia Nd:YAG per il trattamento della PCO a 3 anni dall'intervento chirurgico è compresa tra il 5% e il 20%7,8. Tuttavia, questa procedura può rompere la normale morfologia capsulare posteriore e raggrinzire la capsula posteriore, influenzando così probabilmente la posizione delle IOL, il che è sfavorevole all'esito visivo a lungo termine delle IOL, in particolare delle IOL multifocali, e delle IOL toriche6. I progressi nelle procedure chirurgiche, nella progettazione delle IOL, nell'inibizione farmacologica della proliferazione dei LEC e nell'induzione dell'apoptosi dei LEC sono stati confermati utili nella prevenzione della PCO, la maggior parte dei quali ha come bersaglio i LEC9.
I LEC sono normalmente distribuiti sul lato interno della capsula anteriore del cristallino in forma monostrato1. I LEC distribuiti nell'area intorno alla lente equatoriale sono il sito naturale di divisione, noto come zona germinativa, mentre le cellule in divisione si osservano anche sulla capsula anteriore10,11. È stato anche dimostrato che le cellule equatoriali possono proliferare e migrare nella capsula posteriore12. I LEC residui nella sacca capsulare sono responsabili della PCO. Se i LEC nella zona germinativa vengono eliminati il più possibile durante l'intervento di cataratta, la possibilità che si verifichi la PCO dopo l'intervento diminuisce di conseguenza. Per quanto ne sappiamo, la facoemulsificazione di routine non include una procedura per rimuovere i LEC equatoriali. In uno studio in India, l'autore ha proposto che la rotazione della IOL da parte di un gancio Sinskey13 nel sacco capsulare diminuisca il tasso di capsulotomia PCO e Nd:YAG.
Qui, abbiamo introdotto un metodo che consiste nella rotazione della IOL utilizzando una punta di irrigazione/aspirazione (I/A) nella sacca capsulare per prevenire la PCO negli interventi di cataratta. Il razionale di questo metodo si basa sul contatto meccanico tra la IOL e la sacca capsulare, in particolare l'area equatoriale, per rimuovere i LEC residui. Rispetto al trattamento della PCO con capsulotomia Nd:YAG, la prevenzione della PCO mantiene l'integrità della capsula posteriore e la corretta posizione delle IOL. Inoltre, questo metodo è conveniente e non richiede strumenti aggiuntivi, il che vale per la facoemulsificazione della cataratta e l'impianto di IOL. A differenza della lucidatura della capsula anteriore, che viene condotta utilizzando una punta I/A nella modalità di lucidatura del sistema faco 6,14, la rotazione della IOL viene condotta dopo l'impianto della IOL e si suppone che rimuova ulteriormente la materia del cristallino visibile (corteccia) e le cellule.
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Protocol
Questo studio ha aderito ai principi della Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo di studio è stato approvato dall'Institutional Review Board del Terzo Ospedale dell'Università di Pechino. Va notato che la nuova procedura qui è la fase di rotazione della IOL. I criteri di inclusione sono i pazienti con cataratta di età superiore ai 50 anni disposti a sottoporsi a un intervento di cataratta presso il Terzo Ospedale dell'Università di Pechino. I criteri di esclusione sono la presenza di patologie oculari che possono compromettere la stabilità del sospensorio e del sacco capsulare, come la miopia patologica, il glaucoma, la sindrome da pseudoesfoliazione, l'uveite, la sublussazione del cristallino tra cui la sindrome di Marfan, la sindrome di Marchesani e l'omocistinuria.
1. Preparazione all'intervento chirurgico
- Preparazione del paziente
- Utilizzare collirio di levofloxacina allo 0,5% quattro volte al giorno 3 giorni prima dell'intervento. Somministrare colliri anestetici topici di ossibuprocaina cloridrato allo 0,4% tre volte ogni 5 minuti prima dell'intervento chirurgico (vedere Tabella dei materiali).
NOTA: Le pupille dei pazienti si dilatano con colliri composti a tropicamide (0,5% tropicamide e 0,5% fenilefrina cloridrato) 1 ora prima dell'intervento.
- Utilizzare collirio di levofloxacina allo 0,5% quattro volte al giorno 3 giorni prima dell'intervento. Somministrare colliri anestetici topici di ossibuprocaina cloridrato allo 0,4% tre volte ogni 5 minuti prima dell'intervento chirurgico (vedere Tabella dei materiali).
- Impostazioni dell'attrezzatura
- Assicurarsi che le seguenti impostazioni per il sistema del dispositivo di facoemulsificazione (vedi Tabella dei materiali): 30%-95% di taglio torsionale del nucleo, altezza della bottiglia di 90 cm, vuoto di 260-450 mm Hg e portata di aspirazione di 36 cc/min.
2. Rotazione con sistema di irrigazione e aspirazione (I/A)
- Incisione corneale
- Praticare un'incisione limbare di 3,2 mm nel meridiano più ripido utilizzando una lama a fessura da 3,2 mm (vedi Tabella dei materiali). È preferibile un'incisione corneale multiplanare a forma di "Z". Innanzitutto, creare un solco profondo 0,3 mm perpendicolare alla superficie corneale e inserire la lama nel solco con la punta tangenzialmente diretta alla superficie corneale, creando così un tunnel attraverso la cornea trasparente nella camera anteriore.
- Creare un'incisione secondaria di 0,8 mm a 90° in senso antiorario utilizzando un coltello microvitreoretinico (MVR) con porta laterale da 20 G (vedi Tabella dei materiali).
- Facoemulsificazione
- Aprire la capsula con una capsuloressi curvilinea continua utilizzando la pinza per capsuloressi Utrata (vedi Tabella dei materiali) in condizioni viscoelastiche.
- Eseguire l'idrodissezione corticale posizionando una cannula con punta smussata con soluzione salina bilanciata (BSS) sotto il lembo della capsula anteriore, sollevando con cautela il capsulare e iniettando BSS in direzione radiale, per separare la corteccia dalla capsula posteriore.
- Eseguire l'idrodelineazione iniettando BSS nella sostanza del nucleo per separare il nucleo più duro dal nucleo periferico più morbido.
- In modalità "chop", seppellire la punta del faco al centro del nucleo e inserire la punta del faco (vedi Tabella dei materiali) sotto il lembo della capsula anteriore, rompendo il nucleo in due pezzi usando il gancio Sinskey (vedi Tabella dei materiali). Ripetere questo passaggio per creare più piccoli cunei del nucleo per la facoemulsificazione.
- Irrigazione e aspirazione (I/A)
- Modulare la macchina in modalità "corteccia". Utilizzare la punta I/A (vedere la tabella dei materiali) per eseguire la pulizia corticale. Rimuovere l'epinucleo molle e il materiale corticale periferico.
- Inserimento di IOL
- Riempire la sacca della capsula e la camera anteriore con viscoelastici (vedere la tabella dei materiali). Caricare una IOL pieghevole in un unico pezzo (vedere la tabella dei materiali) in una cartuccia iniettore preriempita con viscoelastico.
- Introdurre la punta dell'iniettore attraverso l'incisione e inserire la IOL spingendo la coda dell'iniettore, con il feedback aptico anteriore che si diffonde nella sacca capsulare. Posizionare il feedback aptico posteriore sotto la capsula anteriore utilizzando la punta dell'iniettore.
- Rotazione della IOL e rimozione del viscoelastico
- Utilizzare la punta I/A per rimuovere il viscoelastico dalla camera anteriore. Durante questa procedura, ruotare la IOL in senso orario di almeno 360° utilizzando la punta I/A con una leggera pressione posteriore.
- Aspirare i frammenti residui e viscoelastici nella sacca capsulare inserendo la punta di I/A dietro la parte ottica della IOL.
3. Rotazione con ganci IOL
- I passaggi che precedono l'inserimento della IOL sono gli stessi dei primi quattro passaggi (2.1-2.4) di cui sopra. In questo metodo, dopo aver inserito la IOL nella sacca capsulare, utilizzare un gancio Fenzl (vedi Tabella dei materiali) per ruotare la IOL in senso orario di almeno 360° e far scorrere la IOL nella sacca capsulare da un lato all'altro, esercitando allo stesso tempo una leggera pressione sulla capsula posteriore.
4. Procedure di follow-up
- Instillare BSS dall'incisione della paracentesi utilizzando una cannula con punta smussata per riformare la camera anteriore.
- Iniettare BSS in entrambi i lati dell'incisione del tunnel corneale. Se l'incisione perde, la ferita deve essere suturata con una sutura di nylon 10-0.
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Representative Results
Dopo la fase I/A si è formata una sacca capsulare trasparente (Figura 1A). Tuttavia, sono stati osservati alcuni frammenti corticali nella sacca capsulare dopo aver ruotato e lucidato la IOL (Figura 1B).
Questo processo può essere eseguito anche utilizzando un gancio. Allo stesso modo, la capsula posteriore era trasparente dopo la lucidatura capsulare con la punta I/A (Figura 2A). Attraverso la rotazione e il movimento rapido della IOL, alcuni residui sono apparsi nella sacca capsulare dietro la IOL (Figura 2B).
Il movimento della IOL nella capsula ha due funzioni. Da un lato, questa procedura consente di ottenere un contatto adeguato tra il tatto e l'equatore della capsula del cristallino. Sotto la forza tangenziale della punta I/A, la IOL può ruotare nel sacco capsulare per consentire al tatto di interrompere le cellule epiteliali all'interno della regione equatoriale per rimuovere le cellule e ridurre la formazione di PCO. D'altra parte, lo scorrimento delle IOL fa sì che la parte ottica della IOL entri in contatto con la capsula posteriore. La punta o il gancio I/A inserisce il vetrino IOL nella sacca della capsula da un lato all'altro, lucidando la capsula posteriore.
Sono stati raccolti 20 occhi che avevano subito un intervento di cataratta (10 occhi con rotazione della IOL e 10 occhi senza rotazione). I follow-up sono stati condotti a 1 giorno, 1 settimana e 3 mesi dopo l'intervento e l'esistenza della PCO è stata valutata ogni volta. I dati demografici e i risultati della PCO dei pazienti sono riportati nella Tabella 1. La Figura 3 è un'immagine retroilluminata che mostra un esempio di PCO, mentre una sacca capsulare chiara e trasparente è mostrata nella Figura 4.
Figura 1: Aspetto della sacca capsulare durante l'intervento chirurgico utilizzando una punta I/A. (A) La capsula posteriore è molto pulita dopo la lucidatura convenzionale con lo strumento I/A. (B) Dopo la rotazione della IOL da parte della punta I/A, ci sono frammenti davanti alla capsula posteriore. Ingrandimento: 10x. Barre della scala: 1 mm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Aspetto della sacca capsulare durante l'intervento chirurgico con un uncino Fenzl . (A) La capsula posteriore è abbastanza chiara dopo la lucidatura con lo strumento I/A. (B) Dopo la rotazione della IOL da parte di un gancio, alcuni residui sono apparsi nella sacca capsulare dietro la IOL. Ingrandimento: 10x. Barre della scala: 1 mm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: L'immagine del PCO tramite retroilluminazione. Questo è un esempio di paziente con PCO. Ingrandimento: 20x. Barra della scala: 1 mm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Immagine della capsula posteriore 1 anno dopo l'intervento. Dopo 1 anno, la sacca capsulare era ancora chiara e trasparente. Ingrandimento: 20x. Barra della scala: 1 mm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Età (anno) | Sesso (femmina: maschio) | Numero di pazienti con PCO | ||
| Gruppo di rotazione (n = 10) | 71,3 ± 7,7 | 04:06 | 1 | |
| Gruppo di non rotazione (n = 10) | 70,3 ± 7,5 | 05:05 | 3 | |
Tabella 1: Dati demografici e risultati della PCO dei pazienti. PCO: opacizzazione capsulare posteriore.
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Discussion
Ci sono alcuni vantaggi in questo metodo. In primo luogo, i LEC residui nella sacca della capsula sono stati ulteriormente ridotti, in particolare quelli nell'area equatoriale, e la possibilità di insorgenza di PCO è stata ridotta razionalmente. In secondo luogo, una ridotta possibilità di PCO significa un tasso inferiore di trattamento laser Nd:YAG, offrendo l'opportunità di mantenere l'integrità della sacca della capsula e le posizioni e le funzioni efficaci della lente. In terzo luogo, questo metodo può essere ottenuto con gli strumenti disponibili nella chirurgia della cataratta senza ulteriore preparazione. Per raggiungere lo scopo di prevenire la PCO, è necessario prima comprendere il suo processo biologico. I LEC anteriori che circondano la rhexis hanno la caratteristica di una crescita in situ e sembrano più propensi ad esprimere α actina della muscolatura liscia e diventare miofibroblasti, causando opacità e rughe della capsula anteriore15,16. Le LEC equatoriali (LEC-E) mantengono le caratteristiche delle cellule staminali, con la capacità di divisione e migrazione attiva, e hanno maggiori probabilità di formare le perle di Elschnig16. La vista viene persa quando la PCO al centro dell'asse visivo influisce sulla diffusione della luce negli occhi. Pertanto, le misure per prevenire la PCO mirano a eliminare i LEC-E e a prevenirne la proliferazione e la migrazione verso la capsula posteriore. Questo metodo ha fondamentalmente ridotto al minimo la possibilità di LEC residuo, che è il primo passo nella prevenzione della PCO.
Un certo numero di studi ha proposto diversi approcci per tentare la prevenzione della PCO, tra cui l'inibizione farmacologica della proliferazione cellulare, l'induzione dell'apoptosi LEC, il miglioramento del design della IOL e le abilità chirurgiche, ma nessuno è riuscito a prevenire completamente la PCO 1,17,18,19,20 . Apple et al. hanno identificato sei fattori che influenzano la PCO: pulizia corticale potenziata dall'idrodissezione, fissazione in-the-bag delle IOL, diametro della capsuloressi anteriore di dimensioni moderate, materiale IOL altamente biocompatibile, contatto massimo tra l'ottica IOL e la capsula posteriore e geometria ottica IOL con bordi quadrati e troncati9. Tutti questi fattori mirano principalmente alla rimozione dei LEC residui e della corteccia o al mantenimento di una posizione appropriata della IOL nel sacco capsulare per formare una barriera che impedisca la migrazione cellulare. I progressi nell'ingegneria delle IOL hanno contribuito alla prevenzione della PCO. Studi precedenti hanno scoperto che gli occhi con IOL AcrySof, che è una lente poliacrilica, sono associati a un ridotto grado di PCO e a tassi di YAG più bassi21,22. Tuttavia, in uno studio classico, Nishi et al. hanno dimostrato che l'effetto benefico delle IOL AcrySof sulla prevalenza della PCO era dovuto principalmente al suo profilo quadrato23. Il bordo quadrato impedisce ai LEC di migrare sulla capsula posteriore esercitando una pressione maggiore su di essa formando una barriera fisica15. I risultati di una meta-analisi hanno supportato questa teoria, rivelando che un fattore importante che previene la PCO è la progettazione di IOL a spigoli vivi24, che sono associate a una minore formazione di PCO e a un tasso di capsulotomia Nd:YAG inferiore rispetto alle IOL a bordo arrotondato durante il periodo di osservazione25. A differenza degli studi precedenti, Joshi et al. hanno proposto che la rotazione di IOL idrofile e dual-aptiche nella sacca capsulare da parte di un gancio Sinskey diminuisca la PCO e il tasso di capsulotomia Nd:YAG, mentre rimane ancora un basso tasso di PCO e trattamento laser13.
Questo studio mirava a pulire i LEC residui nel sacco capsulare ruotando le IOL utilizzando una punta I/A o un gancio, che forniva maggiori possibilità di rimuovere meccanicamente i LEC, in particolare le cellule equatoriali. Negli occhi impiantati con IOL a placca aptica, c'era un'area di contatto più ampia tra la IOL e la sacca capsulare e un design della IOL a spigoli vivi rendeva il contatto più totale ed efficace26. Inoltre, studi precedenti hanno dimostrato che le IOL a piastra hanno una maggiore stabilità rotazionale rispetto all'aptica ad ansa27,28. Non si sa quale sia il modo migliore per indirizzare i LEC per la prevenzione della PCO e sembra che un modo specifico sia insufficiente. Il miglioramento delle apparecchiature chirurgiche, come la tecnologia laser a femtosecondi, per completare la capsuloressi precisa e rimuovere la cataratta attraverso incisioni molto piccole può contribuire ai tassi di PCO29.
I punti critici di questo metodo includono: (1) i criteri di inclusione dovrebbero essere rigorosi; Vengono presi in considerazione solo i pazienti con zonula normale e una sacca capsulare intatta. (2) Devono essere scelte IOL monopezzo progettate con aptica, in particolare IOL tattili a piastra, che forniscono una superficie più accessibile con la sacca capsulare, in particolare la parte equatoriale. (3) L'ago I/A deve essere azionato sul piano dell'iride, muovendo la IOL con forza tangenziale. Evitare un'eccessiva pressione verso il basso. In questo articolo, l'autore ha introdotto due modi per ruotare la IOL e questa procedura può essere modificata utilizzando qualsiasi altro strumento per ruotare. Esistono alcune limitazioni a questo metodo. In primo luogo, può avere requisiti più elevati per le competenze chirurgiche dei chirurghi. In secondo luogo, per ottenere risultati affidabili, dovrebbero essere eseguiti studi comparativi su larga scala, ben progettati e su larga scala su diversi modelli di IOL. In terzo luogo, è necessario uno studio sperimentale in vitro su animali o donatori per convalidare se la rotazione della IOL influisce o meno sulle cellule equatoriali.
In sintesi, il vantaggio di questo metodo per prevenire la PCO è che non richiede materiali o strumenti aggiuntivi e può essere ottenuto facilmente attraverso un solo passaggio nella chirurgia della cataratta. Questo metodo è conveniente e applicabile negli interventi chirurgici di facoemulsificazione della cataratta e impianto di IOL.
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Disclosures
Tutti gli autori non hanno conflitti di interesse.
Acknowledgments
Questo articolo è finanziato dal Beijing Haidian Innovation and Transformation Project, HDCXZHKC2021212.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20 G Sideport MVR Knife | BVI | 378231 | To make corneal incision |
| 3.2 mm Slit Blade | BVI | 378232 | To make corneal incision |
| Balanced salt solution | Xingqi | H19991142 | Compound electrolyte intraocular irrigating solution |
| Centurion vision system | Alcon Laboratories | 8065753057 | The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection. |
| Compound tropicamide eye drops | Xingqi | Zhuobian | To dilate the pupils before the surgery |
| Disposable sterile irrigator | WEGO | 100038404339 | To complete hydrodissection and hydrodelineation |
| Fenzl lens insertion hook and manipulator | Belleif | IF-8100 | IOL positioning hook |
| Levofloxacin eye drops | Santen | Cravit | To prevent ocular infection before the surgery |
| Mini-flared Kelman tip 30DG | Alcon Laboratories | 8065750852 | To complete phacoemulsification |
| One piece intraocular Lens | Zeiss | AT TORBI 709M | Intraocular lens |
| Oxybuprocaine hydrochloride | Santen | Benoxil | Topical anesthesia |
| Phaco handpiece | Alcon Laboratories | 8065751761 | To complete phacoemulsification |
| Sinskey hook | Belleif | IF-8013 | For chop |
| Ultraflow II I/A tip | Alcon Laboratories | 8065751795 | To complete irrigation and aspiration |
| Utrata capsulorhexis forceps | Belleif | IF-3003C | To complete continuous circular capsulorhexis |
| Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel | Bausch&lomb | iviz | Maintaining the anterior chamber and capsular bag |
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