Summary
本协议描述了在囊外白内障手术中通过旋转人工晶状体去除残留的上皮细胞，而无需额外的工具来防止后囊混浊。
Abstract
后囊混浊（PCO）是囊外白内障手术常见的术后并发症，由晶状体上皮细胞的增殖和迁移引起，可显着影响长期视觉效果。PCO最有效的治疗方法是掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光囊切开术;然而，这种治疗与后节并发症有关，并可能破坏包膜袋的稳定性，影响三焦点或复曲面人工晶状体（IOL）的位置和功能。近年来，外科手术、人工晶状体设计和药学的进步降低了PCO的发生率，集中在抑制增殖性晶状体上皮细胞（LECs）上。该协议旨在超声乳化和人工晶状体植入期间更彻底地清除 LEC。前几个步骤，包括透明角膜切口、连续圆形囊溢、水解、水化描写和超声乳化术，作为常规手术完成。将人工晶状体放入囊袋后，使用冲洗/抽吸尖端或钩子将人工晶状体旋转至少 360°，对后囊施加轻微应力。在人工晶状体旋转后，原本透明的荚膜袋中出现了一些残留物。然后，使用灌溉/抽吸系统完全清除这些材料和粘弹性。在接受这种方法的患者中，手术后观察到清晰的后囊。这种旋转人工晶状体的方法是一种简单、有效且安全的方法，可以通过清除残留的 LEC 来预防 PCO，无需额外的工具或技能即可进行。
Introduction
白内障是全世界最常见的失明原因，其特征是晶状体混浊。治疗白内障的唯一方法是通过去除不透明的晶状体进行手术干预，从而恢复高视觉质量。然而，在手术后 2-5 年内，20%-40% 的患者会出现视觉质量的继发性下降，称为后囊混浊 （PCO）1。本文介绍了一种通过旋转人工晶状体（IOL）来预防PCO来进一步去除白内障手术中残留的晶状体上皮细胞（LECs）的方法。
PCO是由LEC引起的过程，在白内障手术后不可避免地留在包膜袋中，然后开始增殖和迁移2。在超声乳化过程中，前囊中连续的曲线囊溢出产生囊袋，其包括前囊的一部分、赤道囊和整个后囊2,3。在大多数患者中，将人工晶状体植入包膜袋中。透明的囊袋，尤其是后囊，允许光线透射到眼睛，这对于良好的术后视觉质量是必要的4。一部分 LEC 通常仍附着在包膜袋上。作为对手术创伤的反应和对人工晶状体的异物反应，残留的上皮细胞开始增殖并首先占据前囊的剩余部分，然后是所有可用的表面，包括人工晶状体的表面，最重要的是，先前无细胞的后囊4。随后，细胞继续分裂，最终覆盖整个后囊并影响视觉轴。以下变化，包括纤维化和再生形式5，可能导致严重的视力障碍6。
影响视力的PCO可以通过后囊囊切开术进行治疗，通常通过掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光，有时通过外科手术4。最近的研究报告，术后 3 年治疗 PCO 的 Nd：YAG 囊切开术的发生率在 5% 至 20% 之间7,8。然而，该手术会破坏正常的后囊形态并使后囊起皱，从而可能影响人工晶状体的位置，不利于人工晶状体的长期视觉结果，尤其是多灶性人工晶状体和复曲面人工晶状体6。外科手术、人工晶状体设计、LEC 增殖的药理学抑制和诱导 LEC 细胞凋亡方面的进展已被证实可用于预防 PCO，其中大部分针对 LEC9。
LEC通常以单层形式1分布在前晶状体囊的内侧。分布在赤道晶状体周围区域的LEC是分裂的自然部位，称为发芽区，而在前囊10,11上也观察到分裂细胞。还表明，赤道细胞可以在后囊中增殖和迁移12。囊袋中的残留 LEC 负责 PCO。如果在白内障手术期间尽可能清除萌发区的LEC，则术后发生PCO的可能性就会降低。据了解，常规超声乳化术不包括去除赤道LEC的程序。在印度的一项研究中，作者提出，通过囊袋中的Sinskey钩13旋转IOL会降低PCO和Nd：YAG囊切开率。
在这里，我们介绍了一种方法，即使用囊袋中的冲洗/抽吸（I / A）尖端旋转IOL，以防止白内障手术中的PCO。该方法的基本原理依赖于人工晶状体和囊袋（尤其是赤道区域）之间的机械接触，以去除残留的 LEC。与使用Nd：YAG囊切开术治疗PCO相比，预防PCO可保持后囊的完整性和人工晶状体的正确位置。此外，这种方法具有成本效益，不需要额外的工具，适用于白内障超声乳化术和人工晶状体植入术。与在phaco系统6,14的抛光模式下使用I / A尖端进行的前囊抛光不同，IOL的旋转是在人工晶状体植入后进行的，并且应该进一步去除可见的晶状体物质（皮层）和细胞。
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Protocol
这项研究遵循了《赫尔辛基宣言》的原则。该研究方案已获得北京大学第三医院机构评审委员会的批准。应该注意的是，这里的新程序是旋转人工晶状体的步骤。纳入标准是50岁以上愿意在北京大学第三医院接受白内障手术的白内障患者。排除标准是存在可能影响悬膜和囊袋稳定性的眼部疾病，例如病理性近视、青光眼、假性剥脱综合征、葡萄膜炎、晶状体半脱位（包括马凡综合征、Marchesani 综合征和高胱氨酸尿症）。
1. 手术准备
- 患者准备
- 手术前 3 天每天 4 次使用 0.5% 左氧氟沙星滴眼液。手术前每5分钟给予0.4%盐酸奥布普卡因的局部麻醉滴眼液3次（见 材料表）。
注意：手术前1小时，患者用复方托吡卡胺滴眼液（0.5%托吡卡胺和0.5%盐酸去氧肾上腺素）散瞳。
- 手术前 3 天每天 4 次使用 0.5% 左氧氟沙星滴眼液。手术前每5分钟给予0.4%盐酸奥布普卡因的局部麻醉滴眼液3次（见 材料表）。
- 设备设置
- 确保超声乳化装置系统的以下设置（见 材料表）：30%-95%扭转核切碎，90厘米瓶高，260-450毫米汞柱真空，36毫升/分钟抽吸流速。
2. 使用灌溉和抽吸 （I/A） 系统旋转
- 角膜切口
- 使用3.2毫米狭缝刀片在最陡的经络处做一个3.2毫米的角膜缘切口（见 材料表）。首选“Z”形多平面角膜切口。首先，创建一个垂直于角膜表面的 0.3 mm 深凹槽，并将刀片插入凹槽中，其尖端切向指向角膜表面，从而通过透明角膜进入前房形成一条隧道。
- 使用20 G侧口微玻璃体视网膜（MVR）刀逆时针90°创建一个0.8毫米的辅助切口（见 材料表）。
- 超声乳化
- 在粘弹性条件下，使用Utrata囊溢出钳（见 材料表）用连续的曲线囊溢出打开胶囊。
- 进行皮质切割水解，将钝尖套管与平衡盐溶液 （BSS） 放在前囊瓣下，小心地提起包膜，沿径向注射 BSS，将皮质与后囊分离。
- 通过将BSS注入细胞核的物质中来执行水化划定，以将较硬的核与外周较软的核分离。
- 在“切碎”的模式下，将phaco尖端埋入细胞核的中心，并将phaco尖端（见材料表）插入前囊瓣下，使用Sinskey钩将细胞核裂成两块（见材料表）。重复此步骤以创建细胞核的多个小楔形以进行超声乳化。
- 灌溉和抽吸 （I/A）
- 在“皮层”模式下调节机器。使用 I/A 吸头（参见 材料表）完成皮质清理。去除柔软的表核和外周皮质物质。
- 人工晶状体插入
- 用粘弹性填充胶囊袋和前房（见 材料表）。将可折叠的单件人工晶状体（见 材料表）装入预填充有粘弹性的注射器盒中。
- 通过切口引入注射器的尖端，并通过推动注射器的尾部插入 IOL，前触觉扩散到囊袋中。使用注射器的尖端将后触觉放在前囊下方。
- 旋转人工晶状体并去除粘弹性
- 使用 I/A 尖端从前房中去除粘弹性。在此过程中，使用 I/A 尖端以轻微的后压顺时针旋转 IOL 至少 360°。
- 通过将 I/A 尖端插入 IOL 的光学部分后面，吸出囊袋中的残留碎片和粘弹性。
3. 使用人工晶状体钩旋转
- 插入人工晶状体之前的步骤与上述前四个步骤（2.1-2.4）相同。在这种方法中，将人工状体插入囊袋后，使用Fenzl钩（见 材料表）顺时针旋转人工晶状体至少360°，并将IOL从一侧滑到另一侧，同时对后囊施加轻微的压力。
4. 后续程序
- 使用钝尖插管从穿刺切口滴注 BSS，以改革前房。
- 将BSS注射到角膜隧道切口的两侧。如果切口泄漏，应用10-0尼龙缝合伤口。
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Representative Results
在I / A步骤后形成一个透明的囊袋（图1A）。然而，在旋转和抛光IOL后，在囊袋中观察到一些皮质碎片（图1B）。
此过程也可以使用钩子执行。同样，通过I / A尖端进行包膜抛光后，后囊是透明的（图2A）。通过人工晶状体的快速旋转和移动，人工晶状体后面的囊袋中出现了一些残留物（图2B）。
IOL在胶囊中的运动有两个功能。一方面，该程序实现了触觉和透镜囊赤道之间的充分接触。在I / A尖端的切向力下，IOL可以在囊袋中旋转，以使触觉破坏赤道区域内的上皮细胞以去除细胞并减少PCO的形成。另一方面，人工晶状体的滑动使人工晶状体的光学部分与后囊接触。I/A 尖端或挂钩将 IOL 载玻片从一侧到另一侧放入胶囊袋中，抛光后囊。
我们收集了20只接受过白内障手术的眼睛（10只眼睛旋转人工晶状体，10只眼睛没有旋转）。术后1天、1周、3个月随访，每次评估PCO的存在。患者的人口统计数据和PCO结果如 表1所示。 图3 是显示PCO示例的复古照明图像，图 4显示了透明荚膜袋。
图 1：使用 I/A 尖端进行手术期间的囊袋外观。 （A） 通过 I/A 仪器进行常规抛光后，后囊非常干净。（B）I/A尖端旋转人工晶状体后，后囊前有碎片。放大倍率：10倍。比例尺：1毫米。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：使用 Fenzl 钩子进行手术期间的囊袋外观 。 （A）后囊经I/A仪器抛光后非常清晰。（B）人工晶状体通过钩子旋转后，人工晶状体后面的囊袋中出现了一些残留物。放大倍率：10倍。比例尺：1毫米。 请点击此处查看此图的大图。
图 3： 通过 逆向照明的 PCO 图像。 这是PCO患者的一个例子。放大倍率：20倍。比例尺：1毫米。 请点击此处查看此图的大图。
图4：术后1年后胶囊的图像。 1年后，囊袋仍然清晰透明。放大倍率：20倍。比例尺：1毫米。 请点击此处查看此图的大图。
| 年龄（岁） | 性别（女：男） | 多囊卵巢综合征患者人数 | ||
| 旋转组 （n = 10） | 71.3 ± 7.7 | 04:06 | 1 | |
| 非旋转组 （n = 10） | 70.3 ± 7.5 | 05:05 | 3 | |
表1：患者的人口统计数据和PCO结果。 PCO：后囊混浊。
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Discussion
这种方法有一些好处。首先，胶囊袋内残留LEC进一步减少，尤其是赤道地区，合理降低PCO发生的可能性;其次，PCO的可能性降低意味着Nd：YAG激光治疗率较低，从而提供了保持胶囊袋完整性和有效镜片位置和功能的机会。第三，这种方法可以在白内障手术中使用可用的仪器来实现，而无需额外的准备。为了达到预防PCO的目的，有必要首先了解其生物过程。猕猴周围的前LEC具有原位生长的特征，似乎更可能表达α平滑肌肌动蛋白并成为肌成纤维细胞，导致前囊混浊和皱纹15,16。赤道LECs（LECs-E）保持干细胞的特性，具有主动分裂和迁移的能力，更容易形成埃尔施尼格珍珠16。当视觉轴中心的PCO影响光散射到眼睛时，视力就会丧失。因此，预防PCO的措施旨在清除LECs-E并防止其增殖和迁移到后囊。这种方法从根本上最大限度地减少了残留LEC的可能性，这是预防PCO的第一步。
许多研究提出了不同的方法来尝试预防PCO，包括药物抑制细胞增殖，诱导LEC细胞凋亡，改善人工晶状体设计和手术技能，但没有一项研究成功地完全预防PCO 1,17,18,19,20.Apple等人确定了影响PCO的六个因素：水切割增强皮质清理，IOL的袋内固定，中等大小的前囊溢出直径，高度生物相容的IOL材料，IOL光学和后囊的最大接触，以及具有方形截短边缘的IOL光学几何形状9。所有这些因素主要针对去除残留的LEC和皮质或在囊袋中保持适当的IOL位置以形成阻止细胞迁移的屏障。人工晶状体工程的进步有助于预防PCO。以前的研究发现，带有AcrySof IOLs（一种聚丙烯酸镜片）的眼睛与PCO程度降低和YAG率降低有关21,22。然而，在一项经典研究中，Nishi等人证明，AcrySof IOL对PCO患病率的有益影响主要是由于其方形边缘分布23。方形边缘通过形成物理屏障15 对其施加更高的压力，从而防止 LEC 迁移到后囊上。荟萃分析的结果支持了这一理论，揭示了预防PCO的一个主要因素是尖边人工晶状体的设计24，在观察期内，与圆边人工晶状体相比，PCO形成更少，Nd：YAG囊切开率更低。与以前的试验不同，Joshi等人提出，通过Sinskey钩旋转囊袋中的亲水性双触觉人工晶状体会降低PCO和Nd：YAG囊切开率，而PCO和激光治疗率仍然很低13。
这项研究旨在通过使用I / A尖端或钩子旋转IOL来清洁荚膜袋中残留的LEC，这提供了更多机械去除LEC的机会，尤其是赤道细胞。在植入触觉板人工晶状体的眼睛中，人工晶状体和包膜袋之间的接触面积更大，锋利的人工晶状体设计使接触更加全面和有效26。此外，先前的研究表明，板触觉人工晶状体比环形触觉具有更高的旋转稳定性27,28。目前尚不清楚针对预防PCO的LEC的最佳方法是什么，并且似乎还不够。改进手术设备，如飞秒激光技术，以完成精确的囊溢出并通过非常小的切口去除白内障，可能有助于PCO率29。
该方法的关键点包括：（1）纳入标准要严格;仅考虑带状带正常且包膜袋完整的患者。（2）应选择设计有触觉的一体式人工晶状体，特别是板式触觉人工晶状体，它为囊袋（尤其是赤道部分）提供了更易于接近的表面。 （3）I/A针应在虹膜平面上操作，以切向力移动人工晶状体。应避免过多的下行压力。在本文中，作者介绍了两种旋转 IOL 的方法，并且可以使用任何其他工具旋转来修改此过程。此方法有一些限制。首先，它可能对外科医生的手术技能有更高的要求。其次，应针对不同的人工晶状体设计进行大样本、精心设计、大规模的比较研究，以获得可靠的结果。第三，需要在动物或供体眼睛中进行体 外 实验研究，以验证人工晶状体的旋转是否影响赤道细胞。
综上所述，这种方法预防PCO的优点是不需要额外的材料或工具，只需白内障手术的一个步骤即可轻松实现。该方法具有成本效益，适用于白内障超声乳化术和人工晶状体植入手术。
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Disclosures
所有作者都没有利益冲突。
Acknowledgments
本文由北京海淀创新与转型项目HDCXZHKC2021212资助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20 G Sideport MVR Knife | BVI | 378231 | To make corneal incision |
| 3.2 mm Slit Blade | BVI | 378232 | To make corneal incision |
| Balanced salt solution | Xingqi | H19991142 | Compound electrolyte intraocular irrigating solution |
| Centurion vision system | Alcon Laboratories | 8065753057 | The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection. |
| Compound tropicamide eye drops | Xingqi | Zhuobian | To dilate the pupils before the surgery |
| Disposable sterile irrigator | WEGO | 100038404339 | To complete hydrodissection and hydrodelineation |
| Fenzl lens insertion hook and manipulator | Belleif | IF-8100 | IOL positioning hook |
| Levofloxacin eye drops | Santen | Cravit | To prevent ocular infection before the surgery |
| Mini-flared Kelman tip 30DG | Alcon Laboratories | 8065750852 | To complete phacoemulsification |
| One piece intraocular Lens | Zeiss | AT TORBI 709M | Intraocular lens |
| Oxybuprocaine hydrochloride | Santen | Benoxil | Topical anesthesia |
| Phaco handpiece | Alcon Laboratories | 8065751761 | To complete phacoemulsification |
| Sinskey hook | Belleif | IF-8013 | For chop |
| Ultraflow II I/A tip | Alcon Laboratories | 8065751795 | To complete irrigation and aspiration |
| Utrata capsulorhexis forceps | Belleif | IF-3003C | To complete continuous circular capsulorhexis |
| Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel | Bausch&lomb | iviz | Maintaining the anterior chamber and capsular bag |
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