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Rotación de la lente intraocular para prevenir la opacificación capsular posterior en cirugías de cataratas

Published: July 7, 2023 doi: 10.3791/65419
Automatic Translation
*1,2, *1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1,2
1Department of Ophthalmology, Peking University Third Hospital, 2Beijing Key Laboratory of Restoration of Damaged Ocular Nerve, Peking University Third Hospital
* These authors contributed equally

Summary

El presente protocolo describe la eliminación de las células epiteliales residuales mediante la rotación de la lente intraocular en la cirugía extracapsular de catarata sin herramientas adicionales para prevenir la opacificación capsular posterior.

Abstract

La opacificación de la cápsula posterior (OCP) es una complicación postoperatoria común de la cirugía de cataratas extracapsular, que es causada por la proliferación y migración de las células epiteliales del cristalino y puede afectar significativamente los resultados visuales a largo plazo. El tratamiento más eficaz para el SOP es la capsulotomía con láser de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG); sin embargo, este tratamiento se asocia con complicación del segmento posterior y puede romper la estabilidad de la bolsa capsular, afectando la posición y función de las lentes intraoculares (LIO) trifocales o tóricas. Los avances en los procedimientos quirúrgicos, el diseño de lentes intraoculares y la farmacia han reducido la tasa de SOP en los últimos años, concentrándose en la inhibición de las células epiteliales proliferativas del cristalino (LEC). Este protocolo tenía como objetivo eliminar las LEC de forma más completa durante la facoemulsificación y la implantación de LIO. Los primeros pasos, incluida la incisión corneal clara, la capsulorrexis circular continua, la hidrodisección, la hidrodelineación y la facoemulsificación, se completaron como procedimientos convencionales. Después de colocar la LIO en la bolsa capsular, se realizó una rotación de la LIO de al menos 360° utilizando una punta de irrigación/aspiración o un gancho, con una ligera tensión en la cápsula posterior. Algunos residuos ocurrieron en la bolsa capsular originalmente transparente después de la rotación de las LIO. A continuación, estos materiales y la viscoelástica se limpiaron por completo mediante un sistema de irrigación/aspiración. Se observó una cápsula posterior clara después de la cirugía en los pacientes sometidos a este método. Este método de rotación de lentes intraoculares es una forma sencilla, eficaz y segura de prevenir el PCO mediante la eliminación de los LEC residuales y puede llevarse a cabo sin herramientas o habilidades adicionales.

Introduction

Las cataratas son la causa más común de ceguera en todo el mundo, caracterizada por una opacidad del cristalino. El único medio para tratar las cataratas es la intervención quirúrgica mediante la extracción del cristalino opaco, que restaura una alta calidad visual. Sin embargo, una reducción secundaria de la calidad visual, denominada opacificación de la cápsula posterior (OCP), se desarrolla en el 20-40% de los pacientes dentro de los 2 a 5 años posteriores a la cirugía1. Este artículo presenta un método para eliminar aún más las células epiteliales residuales del cristalino (LEC) que quedan en la bolsa capsular en la cirugía de cataratas mediante la rotación de la lente intraocular (LIO) para prevenir el SOP.

El SOP es un proceso causado por las LEC, que inevitablemente quedan en la bolsa capsular después de la cirugía de cataratas y luego comienzan a proliferar y migrar2. Durante la facoemulsificación, se genera una bolsa capsular por capsulorrexis curvilínea continua en la cápsula anterior, que comprende una parte de la cápsula anterior, la cápsula ecuatorial y toda la cápsula posterior 2,3. En la mayoría de los pacientes, se implanta una lente intraocular en la bolsa capsular. Una bolsa capsular transparente, especialmente la cápsula posterior, permite que la luz se transmita a los ojos, lo cual es necesario para una buena calidad visual postoperatoria4. Por lo general, una parte de los LEC todavía están adheridos a la bolsa capsular. Como reacción al traumatismo quirúrgico y a la respuesta del cuerpo extraño hacia las LIO, las células epiteliales residuales comienzan a proliferar y ocupan primero la parte restante de la cápsula anterior, y luego todas las superficies disponibles, incluida la superficie de la LIO y, lo que es más importante, la cápsula posterior previamente acelular4. Posteriormente, las células continúan dividiéndose, cubriendo finalmente toda la cápsula posterior y afectando al eje visual. Los siguientes cambios, incluyendo la fibrosis y la forma regenerativa5, pueden causar una discapacidad visual significativa6.

El SOP que afecta la agudeza visual puede tratarse con capsulotomía de la cápsula posterior, generalmente mediante un láser de granate de itrio aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG) y, a veces, un procedimiento quirúrgico4. Estudios recientes reportan que la incidencia de capsulotomía Nd:YAG para el tratamiento del SOP 3 años después de la cirugía se sitúa entre el 5% y el 20%7,8. Sin embargo, este procedimiento puede romper la morfología capsular posterior normal y arrugar la cápsula posterior, lo que probablemente afecte la posición de las lentes intraoculares, lo que es desfavorable para el resultado visual a largo plazo de las lentes intraoculares, especialmente las lentes intraoculares multifocales y las lentes intraoculares tóricas6. Se ha confirmado que los avances en los procedimientos quirúrgicos, el diseño de la LIO, la inhibición farmacológica de la proliferación de LEC y la inducción de la apoptosis de LEC son útiles en la prevención del SOP, la mayoría de los cuales se dirigen a los LEC9.

Las LEC se distribuyen normalmente en la cara interna de la cápsula anterior del cristalino en forma de una sola capa1. Las LEC distribuidas en el área alrededor de la lente ecuatorial son el sitio natural de división, que se conoce como zona germinativa, mientras que las células en división también se observan en la cápsula anterior10,11. También se ha demostrado que las células ecuatoriales pueden proliferar y migrar en la cápsula posterior12. Los LEC residuales en la bolsa capsular son responsables de la OCP. Si las LEC en la zona germinativa se eliminan tanto como sea posible durante la cirugía de cataratas, la posibilidad de que ocurra PCO después de la operación disminuye como consecuencia. Hasta donde se sabe, la facoemulsificación rutinaria no incluye un procedimiento para eliminar las LEC ecuatoriales. En un estudio realizado en la India, el autor propuso que la rotación de la LIO mediante un gancho Sinskey13 en la bolsa capsular disminuye la tasa de capsulotomía por PCO y Nd:YAG.

Aquí, introdujimos un método mediante la rotación de la LIO utilizando una punta de irrigación/aspiración (I/A) en la bolsa capsular para prevenir la OCP en las cirugías de cataratas. La justificación de este método se basa en el contacto mecánico entre la LIO y la bolsa capsular, especialmente el área ecuatorial, para eliminar los LEC residuales. En comparación con el tratamiento de la OCP mediante capsulotomía Nd:YAG, la prevención de la OCP mantiene la integridad de la cápsula posterior y la posición correcta de las LIO. Además, este método es rentable y no requiere herramientas adicionales, lo que se aplica a la facoemulsificación de cataratas y la implantación de LIO. A diferencia del pulido de la cápsula anterior, que se realiza con una punta I/A en el modo de pulido del sistema facofáctico 6,14, la rotación de la lente intraocular se lleva a cabo después de la implantación de la lente intraocular y se supone que elimina aún más la materia visible del cristalino (corteza) y las células.

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Protocol

Este estudio se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Tercer Hospital de la Universidad de Pekín. Cabe señalar que el procedimiento novedoso aquí es el paso de rotar la LIO. Los criterios de inclusión son pacientes con cataratas mayores de 50 años dispuestos a ser operados de cataratas en el Tercer Hospital Universitario de Pekín. Los criterios de exclusión son la presencia de enfermedades oculares que puedan afectar la estabilidad del suspensorio y de la bolsa capsular, como la miopía patológica, el glaucoma, el síndrome de pseudoexfoliación, la uveítis, la subluxación del cristalino incluyendo el síndrome de Marfan, el síndrome de Marchesani y la homocistinuria.

1. Preparación de la cirugía

  1. Preparación del paciente
    1. Use gotas oftálmicas de levofloxacino al 0.5% cuatro veces al día 3 días antes de la cirugía. Administrar gotas oftálmicas anestésicas tópicas de clorhidrato de oxibuprocaína al 0,4% tres veces cada 5 min antes de la cirugía (ver Tabla de materiales).
      NOTA: Las pupilas de los pacientes se dilatan con colirios compuestos de tropicamida (0,5% de tropicamida y clorhidrato de fenilefrina al 0,5%) 1 h antes de la cirugía.
  2. Configuración del equipo
    1. Asegúrese de que el sistema del dispositivo de facoemulsificación realice los siguientes ajustes (consulte la tabla de materiales): corte de núcleo torsional del 30 % al 95 %, altura de la botella de 90 cm, vacío de 260-450 mm Hg y caudal de aspiración de 36 cc/min.

2. Rotación mediante el sistema de irrigación y aspiración (I/A)

  1. Incisión corneal
    1. Realice una incisión limbal de 3,2 mm en el meridiano más pronunciado con una cuchilla de corte de 3,2 mm (consulte la tabla de materiales). Se prefiere una incisión corneal multiplanar en forma de "Z". Primero, cree una ranura de 0,3 mm de profundidad perpendicular a la superficie de la córnea e inserte la cuchilla en la ranura con su punta dirigida tangencialmente a la superficie corneal, creando así un túnel a través de la córnea transparente hacia la cámara anterior.
    2. Realice una incisión subsidiaria de 0,8 mm a 90° en sentido contrario a las agujas del reloj con un bisturí microvitreorretiniano (MVR) de puerto lateral de 20 G (consulte la tabla de materiales).
  2. Facoemulsificación
    1. Abrir la cápsula con una capsulorrexis curvilínea continua utilizando pinzas de capsulorrexis Utrata (ver Tabla de Materiales) en condiciones viscoelásticas.
    2. Realice la hidrodisección cortical mediante la colocación de una cánula de punta roma con solución salina equilibrada (BSS) debajo del colgajo de la cápsula anterior, levantando con cuidado la capsular e inyectando BSS en dirección radial, para separar la corteza de la cápsula posterior.
    3. Realice la hidrodelineación inyectando BSS en la sustancia del núcleo para separar el núcleo más duro del núcleo periférico más blando.
    4. Bajo el modo de "picar", entierre la punta de faco en el centro del núcleo e inserte la punta de faco (ver Tabla de Materiales) debajo de la solapa de la cápsula anterior, rompiendo el núcleo en dos pedazos usando el gancho Sinskey (ver Tabla de Materiales). Repita este paso para crear varias cuñas pequeñas del núcleo para la facoemulsificación.
  3. Irrigación y aspiración (I/A)
    1. Modula la máquina en modo "cortex". Utilice la sugerencia I/A (consulte la Tabla de materiales) para realizar la limpieza cortical. Eliminar el epinúcleo blando y el material cortical periférico.
  4. Inserción de LIO
    1. Llene la bolsa de la cápsula y la cámara anterior con viscoelásticos (ver Tabla de Materiales). Cargue una lente intraocular plegable de una sola pieza (consulte la Tabla de materiales) en un cartucho inyector precargado con viscoelástica.
    2. Introducir la punta del inyector a través de la incisión e insertar la LIO empujando la cola del inyector, con el háptico anterior extendido hacia la bolsa capsular. Coloque el háptico posterior debajo de la cápsula anterior con la punta del inyector.
  5. Rotación de la LIO y extracción de la viscoelástica
    1. Utilice la punta I/A para retirar la viscoelástica de la cámara anterior. Durante este procedimiento, gire la LIO en el sentido de las agujas del reloj al menos 360° utilizando la punta I/A con una ligera presión posterior.
    2. Aspirar los fragmentos residuales y la viscoelástica en la bolsa capsular insertando la punta I/A detrás de la parte óptica de la LIO.

3. Rotación con ganchos de LIO

  1. Los pasos previos a la inserción de la LIO son los mismos que los cuatro primeros pasos (2.1-2.4) anteriores. En este método, después de insertar la LIO en la bolsa capsular, use un gancho Fenzl (ver Tabla de materiales) para girar la LIO en el sentido de las agujas del reloj al menos 360° y deslice la LIO en la bolsa capsular de lado a lado, ejerciendo una ligera presión sobre la cápsula posterior al mismo tiempo.

4. Procedimientos de seguimiento

  1. Instilar BSS desde la incisión de la paracentesis utilizando una cánula de punta roma para reformar la cámara anterior.
  2. Inyecte BSS en ambos lados de la incisión del túnel corneal. Si la incisión gotea, la herida debe suturarse con una sutura de nailon 10-0.

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Representative Results

Se formó una bolsa capsular transparente después del paso I/A (Figura 1A). Sin embargo, se observaron algunos fragmentos corticales en la bolsa capsular después de rotar y pulir la LIO (Figura 1B).

Este proceso también se puede realizar con un gancho. Del mismo modo, la cápsula posterior estaba clara después del pulido capsular con la punta I/A (Figura 2A). A través de la rotación y el movimiento rápidos de la LIO, aparecieron algunos residuos en la bolsa capsular detrás de la LIO (Figura 2B).

El movimiento de la lente intraocular en la cápsula tiene dos funciones. Por un lado, este procedimiento consigue un contacto adecuado entre la háptica y el ecuador de la cápsula de la lente. Bajo la fuerza tangencial de la punta I/A, la LIO puede rotar en la bolsa capsular para permitir que la háptica interrumpa las células epiteliales dentro de la región ecuatorial para eliminar las células y reducir la formación de PCO. Por otro lado, el deslizamiento de las lentes intraoculares hace que la parte óptica de la lente intraocular entre en contacto con la cápsula posterior. La punta o gancho I/A coloca el portaobjetos de LIO en la bolsa de cápsulas de lado a lado, puliendo la cápsula posterior.

Se recogieron 20 ojos operados de cataratas (10 ojos con rotación de LIO y 10 ojos sin rotación). Se realizaron seguimientos a 1 día, 1 semana y 3 meses después de la operación, y se evaluó la existencia de SOP en cada ocasión. Los datos demográficos y los resultados de la OCP de los pacientes se muestran en la Tabla 1. La Figura 3 es una imagen de retroiluminación que muestra un ejemplo de PCO, y en la Figura 4 se muestra una bolsa capsular clara y transparente.

Figure 1
Figura 1: Aspecto de la bolsa capsular durante la cirugía con una punta I/A. (A) La cápsula posterior está muy limpia después del pulido convencional por el instrumento I/A. (B) Después de la rotación de la LIO por la punta I/A, hay fragmentos delante de la cápsula posterior. Ampliación: 10x. Barras de escala: 1 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Aspecto de la bolsa capsular durante la cirugía con un gancho Fenzl . (A) La cápsula posterior es bastante clara después del pulido por el instrumento I/A. (B) Después de la rotación de la LIO mediante un gancho, aparecieron algunos residuos en la bolsa capsular detrás de la LIO. Ampliación: 10x. Barras de escala: 1 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: La imagen de PCO a través de la retroiluminación. Este es un ejemplo de un paciente con SOP. Aumento: 20x. Barra de escala: 1 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Imagen de la cápsula posterior 1 año después de la operación. Después de 1 año, la bolsa capsular todavía estaba clara y transparente. Aumento: 20x. Barra de escala: 1 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Edad (año) Género (femenino: masculino) Número de pacientes con SOP
Grupo de rotación (n = 10) 71,3 ± 7,7 04:06 1
Grupo sin rotación (n = 10) 70,3 ± 7,5 05:05 3

Tabla 1: Datos demográficos y resultados de OPC de los pacientes. OCP: opacificación capsular posterior.

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Discussion

Este método tiene algunas ventajas. En primer lugar, se redujeron aún más los LEC residuales en la bolsa de cápsulas, especialmente los de la zona ecuatorial, y se redujo racionalmente la posibilidad de aparición de SOP. En segundo lugar, una menor posibilidad de PCO significa una menor tasa de tratamiento con láser Nd:YAG, lo que brinda la oportunidad de mantener la integridad de la bolsa de la cápsula y las posiciones y funciones efectivas de la lente. En tercer lugar, este método se puede lograr con los instrumentos disponibles en cirugía de cataratas sin preparación adicional. Para lograr el propósito de prevenir el SOP, es necesario comprender primero su proceso biológico. Las LEC anteriores que rodean la rhexis tienen la característica de crecimiento in situ, y parecen más propensas a expresar α actina del músculo liso y convertirse en miofibroblastos, causando opacidad y arrugas de la cápsula anterior15,16. Las LECs ecuatoriales (LECs-E) mantienen las características de las células madre, con capacidad de división y migración activas, y son más propensas a formar perlas de Elschnig16. La visión se pierde cuando el PCO en el centro del eje visual afecta la dispersión de la luz en los ojos. Por lo tanto, las medidas para prevenir el SOP tienen como objetivo eliminar las LEC-E y evitar su proliferación y migración a la cápsula posterior. Este método minimizó fundamentalmente la posibilidad de LEC residual, que es el primer paso para prevenir el SOP.

Varios estudios han propuesto diferentes enfoques para intentar la prevención del SOP, incluyendo la inhibición farmacológica de la proliferación celular, la inducción de la apoptosis de la LEC, la mejora del diseño de la LIO y las habilidades quirúrgicas, pero ninguno ha tenido éxito en prevenir completamente el SOP 1,17,18,19,20 . Apple et al. identificaron seis factores que influyen en la OCP: limpieza cortical mejorada por hidrodisección, fijación de las lentes intraoculares en la bolsa, diámetro de capsulorrexis anterior de tamaño moderado, material de la lente intraocular altamente biocompatible, contacto máximo de la óptica de la lente intraocular y la cápsula posterior, y geometría óptica de la lente intraocular con bordes cuadrados y truncados9. Todos estos factores se dirigen principalmente a la eliminación de las LEC residuales y la corteza o al mantenimiento de una posición adecuada de la LIO en la bolsa capsular para formar una barrera que impida la migración celular. Los avances en la ingeniería de las lentes intraoculares han contribuido a la prevención del SOP. Estudios previos han encontrado que los ojos con lentes intraoculares AcrySof, que es una lente poliacrílica, se asocian con un grado reducido de SOP y tasas más bajas de YAG21,22. Sin embargo, en un estudio clásico, Nishi et al. demostraron que el efecto beneficioso de las lentes intraoculares AcrySof sobre la prevalencia de SOP se debía principalmente a su perfil de borde cuadrado23. El borde cuadrado evita que las LEC migren a la cápsula posterior ejerciendo una mayor presión sobre ella formando una barrera física15. Los resultados de un metaanálisis han apoyado esta teoría, revelando que un factor importante que previene la OCP es el diseño de las lentes intraoculares de bordes afilados24, que se asocian con una menor formación de OCP y una menor tasa de capsulotomía de Nd:YAG que las lentes intraoculares de bordes redondeados durante el período de observación25. A diferencia de los ensayos previos, Joshi et al. propusieron que la rotación de las lentes intraoculares hidrofílicas de doble tacto en la bolsa capsular mediante un gancho Sinskey disminuye la tasa de PCO y la tasa de capsulotomía Nd:YAG, mientras que todavía existe una baja tasa de SOP y tratamiento con láser13.

El objetivo de este estudio fue limpiar las LEC residuales en la bolsa capsular mediante la rotación de las LIO utilizando una punta I/A o un gancho, lo que proporcionó más posibilidades de eliminar mecánicamente las LEC, especialmente las células ecuatoriales. En los ojos implantados con lentes intraoculares de placa háptica, había un área de contacto más grande entre la lente intraocular y la bolsa capsular, y un diseño de lente intraocular de bordes afilados hizo que el contacto fuera más total y efectivo26. Además, estudios previos han demostrado que las lentes intraoculares hápticas de placas tienen una mayor estabilidad rotacional que las hápticas de bucle27,28. Todavía se desconoce cuál es la mejor manera de dirigirse a los LEC para la prevención del SOP, y parece que una forma específica es insuficiente. La mejora de los equipos quirúrgicos, como la tecnología láser de femtosegundo, para completar una capsulorrexis precisa y extirpar las cataratas a través de incisiones muy pequeñas puede contribuir a las tasas de SOP29.

Los puntos críticos de este método incluyen: (1) los criterios de inclusión deben ser estrictos; Solo se consideran pacientes con zonula normal y una bolsa capsular intacta. (2) Deben elegirse lentes intraoculares de una sola pieza diseñados con háptica, en particular las lentes intraoculares hápticas de placa, que proporcionan una superficie más accesible con la bolsa capsular, especialmente la parte ecuatorial. (3) La aguja I/A debe operarse en el plano del iris, moviendo la lente intraocular con fuerza tangencial. Se debe evitar demasiada presión hacia abajo. En este artículo, el autor presentó dos formas de rotar la LIO, y este procedimiento se puede modificar utilizando cualquier otra herramienta para rotar. Este método tiene algunas limitaciones. En primer lugar, puede tener mayores requisitos para las habilidades quirúrgicas de los cirujanos. En segundo lugar, se deben realizar estudios comparativos a gran escala, bien diseñados y de gran tamaño sobre diferentes diseños de LIO para obtener resultados fiables. En tercer lugar, es necesario un estudio experimental in vitro en ojos de animales o donantes para validar si la rotación de la LIO afecta o no a las células ecuatoriales.

En resumen, la ventaja de este método para prevenir el SOP es que no requiere materiales ni herramientas adicionales y se puede lograr fácilmente a través de un solo paso en la cirugía de cataratas. Este método es rentable y aplicable en cirugías de facoemulsificación de cataratas e implantación de LIO.

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Disclosures

Todos los autores no tienen conflicto de intereses.

Acknowledgments

Este artículo está financiado por el Proyecto de Innovación y Transformación Haidian de Pekín, HDCXZHKC2021212.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
20 G Sideport MVR Knife BVI 378231 To make corneal incision
3.2 mm Slit Blade BVI 378232 To make corneal incision
Balanced salt solution Xingqi H19991142 Compound electrolyte intraocular irrigating solution
Centurion vision system  Alcon Laboratories 8065753057 The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection.
Compound tropicamide eye drops Xingqi Zhuobian To dilate the pupils before the surgery
Disposable sterile irrigator WEGO 100038404339 To complete hydrodissection and hydrodelineation 
Fenzl lens insertion hook and manipulator Belleif IF-8100 IOL positioning hook
Levofloxacin eye drops Santen Cravit To prevent ocular infection before the surgery
Mini-flared Kelman tip 30DG Alcon Laboratories 8065750852 To complete phacoemulsification
One piece intraocular Lens Zeiss AT TORBI 709M Intraocular lens
Oxybuprocaine hydrochloride Santen Benoxil Topical anesthesia
Phaco handpiece Alcon Laboratories 8065751761 To complete phacoemulsification 
Sinskey hook Belleif IF-8013 For chop
Ultraflow II I/A tip Alcon Laboratories 8065751795 To complete irrigation and aspiration 
Utrata capsulorhexis forceps Belleif IF-3003C To complete continuous circular capsulorhexis
Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel Bausch&lomb iviz Maintaining the anterior chamber and capsular bag

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Rotación de la lente intraocular para prevenir la opacificación capsular posterior en cirugías de cataratas
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Zhang, D., Liu, Z., Cai, H., Wang,… More

Zhang, D., Liu, Z., Cai, H., Wang, H., Chen, X., Zhang, C. Rotating the Intraocular Lens to Prevent Posterior Capsular Opacification in Cataract Surgeries. J. Vis. Exp. (197), e65419, doi:10.3791/65419 (2023).

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