Summary
O presente protocolo descreve a remoção de células epiteliais residuais por rotação do cristalino intraocular em cirurgia de catarata extracapsular sem ferramentas extras para prevenir a opacificação da cápsula posterior.
Abstract
A opacificação da cápsula posterior (PCO) é uma complicação pós-operatória comum da cirurgia de catarata extracapsular, que é causada pela proliferação e migração de células epiteliais do cristalino e pode afetar significativamente os resultados visuais a longo prazo. O tratamento mais efetivo para a PCO é a capsulotomia a laser com granada de ítrio alumínio dopada com neodímio (Nd:YAG); entretanto, esse tratamento está associado a complicações do segmento posterior e pode quebrar a estabilidade da bolsa capsular, afetando a posição e a função das lentes intraoculares (LIOs) trifocais ou tóricas. Os avanços nos procedimentos cirúrgicos, no desenho da lente intraocular e na farmácia reduziram a taxa de PCO nos últimos anos, concentrando-se na inibição das células epiteliais proliferativas do cristalino (LECs). Este protocolo teve como objetivo clarear mais completamente as CLE durante a facoemulsificação e o implante da LIO. As primeiras etapas, incluindo incisão corneana clara, capsulorrexa circular contínua, hidrodissecção, hidrodelineamento e facoemulsificação, foram completadas como procedimentos convencionais. Após a colocação da LIO na bolsa capsular, foi realizada rotação da LIO em pelo menos 360° com ponta de irrigação/aspiração ou gancho, com leve estresse na cápsula posterior. Alguns resíduos ocorreram no saco capsular originalmente transparente após rotação das lentes intraoculares. Em seguida, esses materiais e o viscoelástico foram completamente trico-eliminados com sistema de irrigação/aspiração. Uma cápsula posterior clara foi observada no pós-operatório nos pacientes submetidos a esse método. Este método de rotação de lentes intraoculares é uma maneira simples, eficaz e segura de prevenir a PCO, limpando LECs residuais e pode ser realizado sem ferramentas ou habilidades extras.
Introduction
A catarata é a causa mais comum de cegueira em todo o mundo, caracterizada por uma turvação do cristalino. O único meio de tratar a catarata é a intervenção cirúrgica, removendo o cristalino opaco, que restaura a alta qualidade visual. Entretanto, uma redução secundária da qualidade visual, denominada opacificação da cápsula posterior (PCO), ocorre em 20%-40% dos pacientes dentro de 2 a 5 anos após a cirurgia1. Este artigo apresenta um método para remover ainda mais as células epiteliais residuais do cristalino (LECs) deixadas na bolsa capsular na cirurgia de catarata girando a lente intraocular (LIO) para prevenir a PCO.
A PCO é um processo causado por LECs, que são inevitavelmente deixados na bolsa capsular após a cirurgia de catarata e então começam a proliferar e migrar2. Durante a facoemulsificação, uma bolsa capsular é gerada pela capsulorrexe curvilínea contínua na cápsula anterior, que compreende uma parte da cápsula anterior, a cápsula equatorial e toda a cápsula posterior 2,3. Na maioria dos pacientes, uma lente intraocular é implantada na bolsa capsular. Uma bolsa capsular transparente, principalmente a cápsula posterior, permite a transmissão da luz para os olhos, o que é necessário para uma boa qualidade visual pós-operatória4. Uma proporção de LECs geralmente ainda está presa à bolsa capsular. Como reação ao trauma cirúrgico e resposta de corpo estranho à LIO, as células epiteliais residuais passam a proliferar e ocupar primeiro o restante da cápsula anterior e, em seguida, todas as superfícies disponíveis, incluindo a superfície da LIO e, principalmente, a cápsula posterior previamente acelular4. Posteriormente, as células continuam a se dividir, cobrindo toda a cápsula posterior e afetando o eixo visual. As seguintes alterações, incluindo fibrose e forma regenerativa5, podem causar comprometimento visual significativo6.
A PCO que afeta a acuidade visual pode ser tratada com capsulotomia da cápsula posterior, geralmente com laser de granada de ítrio alumínio dopado com neodímio (Nd:YAG) e, às vezes, procedimento cirúrgico4. Estudos recentes relatam que a incidência de capsulotomia de Nd:YAG no tratamento da PCO 3 anos após a cirurgia está entre 5% e 20%7,8. No entanto, esse procedimento pode romper a morfologia normal da cápsula posterior e enrugar a cápsula posterior, provavelmente afetando a posição das lentes intraoculares, o que é desfavorável ao resultado visual a longo prazo das lentes intraoculares, especialmente as multifocais, e as lentes tóricas6. Avanços nos procedimentos cirúrgicos, no desenho da LIO, na inibição farmacológica da proliferação da LEC e na indução da apoptose da LEC têm se mostrado úteis na prevenção da PCO, a maioria dos quais tem como alvo as LECs9.
As CLEs são normalmente distribuídas sobre a face interna da cápsula anterior do cristalino na forma de camada única1. As CLEs distribuídas na área ao redor do cristalino equatorial são o local natural de divisão, conhecido como zona germinativa, enquanto as células em divisão também são observadas na cápsulaanterior10,11. Também foi demonstrado que as células equatoriais podem proliferar e migrar na cápsula posterior12. LECs residuais na bolsa capsular são responsáveis pela PCO. Se as LECs na zona germinativa forem eliminadas tanto quanto possível durante a cirurgia de catarata, a possibilidade de ocorrer PCO no pós-operatório diminui como consequência. Até onde se sabe, a facoemulsificação de rotina não inclui um procedimento para remover LECs equatoriais. Em um estudo na Índia, o autor propôs que a rotação da LIO por um gancho de Sinskey13 na bolsa capsular diminui a taxa de PCO e capsulotomia de Nd:YAG.
Aqui, introduzimos um método de rotação da lente intraocular usando uma ponta de irrigação/aspiração (I/A) na bolsa capsular para prevenir a PCO em cirurgias de catarata. O racional desse método baseia-se no contato mecânico entre a LIO e a bolsa capsular, especialmente a equatorial, para remover LECs residuais. Em comparação com o tratamento da PCO com capsulotomia de Nd:YAG, a prevenção da PCO mantém a integridade da cápsula posterior e o posicionamento correto das lentes intraoculares. Além disso, esse método é custo-efetivo e não requer ferramentas extras, o que se aplica à facoemulsificação da catarata e ao implante de lentes intraoculares. Diferentemente do polimento da cápsula anterior, que é realizado com ponta de I/A no modo de polimento do sistema phaco 6,14, a rotação da lente intraocular é realizada após o implante da lente intraocular e deve remover ainda mais a matéria visível do cristalino (córtex) e as células.
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Protocol
Este estudo aderiu aos princípios da Declaração de Helsinque. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Terceiro Hospital da Universidade de Pequim. Deve-se notar que o novo procedimento aqui é a etapa de rotação da LIO. Os critérios de inclusão são pacientes com catarata com mais de 50 anos de idade dispostos a se submeter à cirurgia de catarata no Terceiro Hospital da Universidade de Pequim. Os critérios de exclusão são a presença de doenças oculares que possam afetar a estabilidade do suspensório e da bolsa capsular, como miopia patológica, glaucoma, síndrome de pseudoesfoliação, uveíte, subluxação do cristalino, incluindo síndrome de Marfan, síndrome de Marchesani e homocistinúria.
1. Preparo cirúrgico
- Preparo do paciente
- Use colírio de levofloxacina a 0,5% quatro vezes por dia 3 dias antes da cirurgia. Administrar colírio anestésico tópico de cloridrato de oxibuprocaína a 0,4% três vezes por 5 minutos antes da cirurgia (ver Tabela de Materiais).
NOTA: As pupilas dos pacientes ficam dilatadas com colírio composto de tropicamida (tropicamida a 0,5% e cloridrato de fenilefrina a 0,5%) 1 h antes da cirurgia.
- Use colírio de levofloxacina a 0,5% quatro vezes por dia 3 dias antes da cirurgia. Administrar colírio anestésico tópico de cloridrato de oxibuprocaína a 0,4% três vezes por 5 minutos antes da cirurgia (ver Tabela de Materiais).
- Configurações do equipamento
- Certifique-se das seguintes configurações para o sistema de dispositivo de facoemulsificação (consulte a Tabela de Materiais): corte de núcleo de torção de 30%-95%, altura do frasco de 90 cm, vácuo de 260-450 mm Hg e taxa de fluxo de aspiração de 36 cc/min.
2. Rotação utilizando o sistema de irrigação e aspiração (I/A)
- Incisão na córnea
- Faça uma incisão limbal de 3,2 mm no meridiano mais íngreme usando uma lâmina de fenda de 3,2 mm (ver Tabela de Materiais). Uma incisão corneana multiplanar em forma de "Z" é preferível. Primeiro, crie um sulco de 0,3 mm de profundidade perpendicular à superfície da córnea e insira a lâmina no sulco com sua ponta tangencialmente direcionada à superfície da córnea, criando assim um túnel através da córnea clara para a câmara anterior.
- Crie uma incisão subsidiária de 0,8 mm no sentido anti-horário de 90° usando uma faca microvitreorretiniana (MVR) de porta lateral de 20 G (consulte a Tabela de Materiais).
- Facoemulsificação
- Abra a cápsula com uma capsulorrexe curvilínea contínua usando pinça Utrata capsulorrhexis (ver Tabela de Materiais) em condições viscoelásticas.
- Realizar hidrodissecção de clivagem cortical colocando uma cânula romba com solução salina balanceada (BSS) sob o retalho da cápsula anterior, levantando cuidadosamente a cápsula e injetando BSS em direção radial, para separar o córtex da cápsula posterior.
- Realizar hidrodelineamento injetando BSS na substância do núcleo para separar o núcleo mais duro do núcleo mais macio periférico.
- Sob o modo de "cortar", enterre a ponta do faco no centro do núcleo e insira a ponta do faco (ver Tabela de Materiais) sob o retalho da cápsula anterior, quebrando o núcleo em dois pedaços usando o gancho de Sinskey (ver Tabela de Materiais). Repita esta etapa para criar várias pequenas cunhas do núcleo para facoemulsificação.
- Irrigação e Aspiração (I/A)
- Module a máquina no modo "córtex". Use a dica de E/A (consulte Tabela de Materiais) para realizar a limpeza cortical. Remover o epinúcleo mole e o material cortical periférico.
- Inserção de LIO
- Encher o saco da cápsula e a câmara anterior com viscoelásticos (ver Tabela de Materiais). Coloque uma LIO dobrável de peça única (consulte Tabela de Materiais) em um cartucho injetor pré-preenchido com viscoelástico.
- Introduzir a ponta do injetor através da incisão e inserir a lente intraocular empurrando a cauda do injetor, com o háptico anterior se espalhando para dentro da bolsa capsular. Coloque o háptico posterior sob a cápsula anterior usando a ponta do injetor.
- Rotação da lente intraocular e remoção do viscoelástico
- Use a ponta I/A para remover o viscoelástico da câmara anterior. Durante esse procedimento, gire a lente intraocular no sentido horário pelo menos 360° usando a ponta de I/A com leve pressão posterior.
- Aspirar os fragmentos residuais e viscoelásticos na bolsa capsular inserindo a ponta de I/A atrás da parte óptica da LIO.
3. Rotação usando ganchos de lente intraocular
- Os passos antes da inserção da lente intraocular são os mesmos dos quatro primeiros passos (2.1-2.4) acima. Nesse método, após a inserção da LIO no saco capsular, use um gancho de Fenzl (ver Tabela de Materiais) para girar a lente intraocular no sentido horário pelo menos 360° e deslize a lente intraocular no saco capsular de um lado para o outro, pressionando levemente a cápsula posterior ao mesmo tempo.
4. Procedimentos de acompanhamento
- Instilar a BSS a partir da incisão da paracentese usando uma cânula romba para reformar a câmara anterior.
- Injete BSS em ambos os lados da incisão do túnel corneano. Se a incisão vazar, a ferida deve ser suturada com uma sutura de náilon 10-0.
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Representative Results
Uma bolsa capsular transparente foi formada após a etapa de I/A (Figura 1A). Entretanto, alguns fragmentos corticais foram observados no saco capsular após rotação e polimento da LIO (Figura 1B).
Esse processo também pode ser realizado usando um gancho. Da mesma forma, a cápsula posterior estava clara após polimento capsular pela ponta I/A (Figura 2A). Através da rápida rotação e movimentação da LIO, alguns resíduos apareceram no balão capsular atrás da LIO (Figura 2B).
O movimento da lente intraocular na cápsula tem duas funções. Por um lado, este procedimento consegue um contato adequado entre a háptica e o equador da cápsula do cristalino. Sob a força tangencial da ponta I/A, a LIO pode girar no saco capsular para permitir que os hápticos rompam as células epiteliais dentro da região equatorial para remover as células e reduzir a formação de PCO. Por outro lado, o deslizamento das lentes intraoculares faz com que a parte óptica da lente intraocular entre em contato com a cápsula posterior. A ponta ou gancho de I/A coloca a lâmina da LIO no saco da cápsula de um lado para o outro, polindo a cápsula posterior.
Foram coletados 20 olhos submetidos à cirurgia de catarata (10 olhos com rotação da LIO e 10 olhos sem rotação). Os seguimentos foram realizados com 1 dia, 1 semana e 3 meses de pós-operatório, e a existência de PCO foi avaliada a cada vez. Os dados demográficos e os resultados da PCO dos pacientes são mostrados na Tabela 1. A Figura 3 é uma imagem de retroiluminação mostrando um exemplo de PCO, e uma bolsa capsular transparente e transparente é mostrada na Figura 4.
Figura 1: Aspecto da bolsa capsular durante a cirurgia com ponta de I/A. (A) A cápsula posterior fica muito limpa após o polimento convencional pelo instrumento de I/A. (B) Após rotação da lente intraocular pela ponta I/A, há fragmentos na frente da cápsula posterior. Ampliação: 10x. Barras de escala: 1 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Aspecto da bolsa capsular durante a cirurgia com gancho de Fenzl . (A) A cápsula posterior fica bastante clara após o polimento pelo instrumento I/A. (B) Após a rotação da LIO por um gancho, alguns resíduos apareceram no saco capsular atrás da LIO. Ampliação: 10x. Barras de escala: 1 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: A imagem do PCO via iluminação retro. Este é um exemplo de paciente com PCO. Ampliação: 20x. Barra de escala: 1 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Imagem da cápsula posterior com 1 ano de pós-operatório. Após 1 ano, a bolsa capsular ainda estava clara e transparente. Ampliação: 20x. Barra de escala: 1 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Idade (ano) | Sexo (feminino: masculino) | Número de pacientes com PCO | ||
| Grupo rotação (n = 10) | 71,3 ± 7,7 | 04:06 | 1 | |
| Grupo sem rotação (n = 10) | 70,3 ± 7,5 | 05:05 | 3 | |
Tabela 1: Dados demográficos e resultados da PCO dos pacientes. PCO: opacificação da cápsula posterior.
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Discussion
Existem alguns benefícios para este método. Primeiramente, as CLEs residuais na bolsa cápsula foram reduzidas ainda mais, especialmente aquelas na área equatorial, e a possibilidade de ocorrência de PCO foi reduzida racionalmente. Em segundo lugar, uma possibilidade reduzida de PCO significa uma taxa mais baixa de tratamento com laser Nd:YAG, proporcionando a oportunidade de manter a integridade da bolsa da cápsula e posições e funções eficazes da lente. Em terceiro lugar, este método pode ser alcançado com instrumentos disponíveis na cirurgia de catarata sem preparação adicional. Para alcançar o propósito de prevenir a PCO, é necessário entender primeiro seu processo biológico. As CLE anteriores ao redor da rhexis têm a característica de crescimento in situ, parecendo mais propensas a expressar α actina de músculo liso e tornar-se miofibroblastos, causando opacidade e enrugamento da cápsula anterior15,16. As LECs equatoriais (LECs-E) mantêm as características das células-tronco, com capacidade de divisão e migração ativas, e são mais propensas a formar pérolas de Elschnig16. A visão é perdida quando a PCO no centro do eixo visual afeta a dispersão da luz nos olhos. Portanto, as medidas de prevenção da PCO visam clarear as CLE-E e prevenir sua proliferação e migração para a cápsula posterior. Esse método minimizou fundamentalmente a possibilidade de LEC residual, que é o primeiro passo na prevenção da PCO.
Vários estudos propuseram diferentes abordagens para a tentativa de prevenção da PCO, incluindo inibição farmacológica da proliferação celular, indução de apoptose do LEC, melhora do desenho da lente intraocular e habilidades cirúrgicas, mas nenhum conseguiu prevenir completamente a PCO 1,17,18,19,20. identificaram seis fatores que influenciam a PCO: limpeza cortical com hidrodissecção, fixação intra-bolsa das LIOs, diâmetro da capsulorrexe anterior de tamanho moderado, material de LIO altamente biocompatível, contato máximo da óptica da LIO e da cápsula posterior e geometria óptica da LIO com bordas quadradas e truncadas9. Todos esses fatores visam principalmente a remoção de LECs residuais e córtex ou a manutenção da posição adequada da LIO na bolsa capsular para formar uma barreira que impeça a migração celular. Os avanços na engenharia da LIO têm contribuído para a prevenção da PCO. Estudos prévios verificaram que olhos com lentes intraoculares AcrySof, que é uma lente de poliacrílico, estão associados a um grau reduzido de PCO e menores taxas de YAG21,22. No entanto, em um estudo clássico, Nishi e col. demonstraram que o efeito benéfico das lentes intraoculares AcrySof sobre a prevalência de PCO deveu-se principalmente ao seu perfil de bordaquadrada23. A borda quadrada impede que as CLE migrem para a cápsula posterior por exercer maior pressão sobre ela, formando uma barreira física15. Os resultados de uma metanálise apoiaram essa teoria, revelando que um dos principais fatores que impedem a PCO é o desenho de lentes intraoculares de bordas afiadas24, que estão associadas a menor formação de PCO e menor taxa de capsulotomia de Nd:YAG do que as lentes intraoculares de bordas arredondadas durante o período de observação25. Diferentemente de estudos anteriores, Joshi e col. propuseram que a rotação de lentes intraoculares hidrofílicas dupla-hápticas na bolsa capsular por um gancho de Sinskey diminui a PCO e a taxa de capsulotomia de Nd:YAG, enquanto ainda há uma baixa taxa de tratamento com PCO e laser13.
O objetivo deste estudo foi realizar a limpeza dos LECs residuais na bolsa capsular por meio da rotação das lentes intraoculares com ponta de I/A ou gancho, o que proporcionou maiores chances de remoção mecânica das LECs, principalmente das células equatoriais. Nos olhos implantados com lentes intraoculares de placa háptica, havia maior área de contato entre a LIO e o saco capsular, e um desenho de lente intraocular de bordas afiadas tornou o contato mais total eefetivo26. Além disso, estudos prévios demonstraram que as lentes intraoculares de placa-háptica têm maior estabilidade rotacional do que as hápticas dealça27,28. Ainda não se sabe qual é a melhor maneira de direcionar as CTEs para a prevenção da PCO, e parece que uma maneira específica é insuficiente. O aprimoramento de equipamentos cirúrgicos, como a tecnologia do laser de femtossegundo, para completar a capsulorrexe precisa e remover a catarata através de incisões muito pequenas pode contribuir para as taxas de PCO29.
Os pontos críticos desse método incluem: (1) os critérios de inclusão devem ser rigorosos; Apenas pacientes com zonula normal e uma bolsa capsular intacta são considerados. (2) Devem ser escolhidas lentes intraoculares de peça única projetadas com hápticas, particularmente as lentes intraoculares hápticas de placa, que fornecem uma superfície mais acessível com o saco capsular, especialmente a parte equatorial.(3) A agulha de I/A deve ser operada no plano da íris, movimentando a lente intraocular com força tangencial. Deve-se evitar muita pressão para baixo. Neste artigo, o autor introduziu duas maneiras de girar a LIO, e esse procedimento pode ser modificado usando qualquer outra ferramenta para girar. Existem algumas limitações para este método. Em primeiro lugar, pode ter maiores exigências para as habilidades cirúrgicas dos cirurgiões. Em segundo lugar, estudos comparativos em larga escala, bem delineados e com amostras grandes sobre diferentes desenhos de lentes intraoculares devem ser realizados para obter resultados confiáveis. Em terceiro lugar, um estudo experimental in vitro em olhos de animais ou de doadores é necessário para validar se a rotação da LIO afeta ou não as células equatoriais.
Em resumo, a vantagem deste método para a prevenção da PCO é que ele não requer materiais ou ferramentas adicionais e pode ser alcançado facilmente através de apenas uma etapa na cirurgia de catarata. Este método é custo-efetivo e aplicável em cirurgias de facoemulsificação de catarata e implante de lente intraocular.
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Disclosures
Todos os autores não têm conflitos de interesse.
Acknowledgments
Este artigo é financiado pelo Beijing Haidian Innovation and Transformation Project, HDCXZHKC2021212.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20 G Sideport MVR Knife | BVI | 378231 | To make corneal incision |
| 3.2 mm Slit Blade | BVI | 378232 | To make corneal incision |
| Balanced salt solution | Xingqi | H19991142 | Compound electrolyte intraocular irrigating solution |
| Centurion vision system | Alcon Laboratories | 8065753057 | The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection. |
| Compound tropicamide eye drops | Xingqi | Zhuobian | To dilate the pupils before the surgery |
| Disposable sterile irrigator | WEGO | 100038404339 | To complete hydrodissection and hydrodelineation |
| Fenzl lens insertion hook and manipulator | Belleif | IF-8100 | IOL positioning hook |
| Levofloxacin eye drops | Santen | Cravit | To prevent ocular infection before the surgery |
| Mini-flared Kelman tip 30DG | Alcon Laboratories | 8065750852 | To complete phacoemulsification |
| One piece intraocular Lens | Zeiss | AT TORBI 709M | Intraocular lens |
| Oxybuprocaine hydrochloride | Santen | Benoxil | Topical anesthesia |
| Phaco handpiece | Alcon Laboratories | 8065751761 | To complete phacoemulsification |
| Sinskey hook | Belleif | IF-8013 | For chop |
| Ultraflow II I/A tip | Alcon Laboratories | 8065751795 | To complete irrigation and aspiration |
| Utrata capsulorhexis forceps | Belleif | IF-3003C | To complete continuous circular capsulorhexis |
| Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel | Bausch&lomb | iviz | Maintaining the anterior chamber and capsular bag |
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