Summary
Det övergripande målet är att göra det möjligt för läkare att infoga en central venkateter i realtid ultraljud vägledning via den högra supraklavikulära fossa syn på den nedre delen av den övre hålvenen. Denna uppfattning är användbar för olika infarter för katetrar, trombos upptäckt före insättning och ultraljud guidad korrigering av felplacerade katetrar.
Abstract
Den supraklavikulära fossa ultraljud uppfattning kan vara användbart för central venkateter (CVC) placering. Venpunktion av de interna jugulära venerna (IJV) eller subclavia vener utförs med en mikro-konvex ultraljudssond, med användning av en neonatal abdominal förinställd med en sond frekvens på 10 Mhz på ett djup av 10 till 12 cm. Efter införandet av ledaren i venen, är sonden flyttas till höger supraklavikulära fossa att få en bild av den övre hålvenen (SVC), högra lungartären och aorta ascendens. Under realtid ultraljud uppfattning är ledaren och dess J-tip visualiseras och skjuts framåt till lägre SVC. Nermatningsdjup läses från styrtråds märken med central venkateter. CVC sätts sedan in efter hud och venös dilatation. Den supraklavikulära fossa uppfattning är mest lämplig för just IJV CVC insättning. Om andra insättningsställen väljs rätt supraklavikulära fossa bör ligga inom det sterila området. Skanning av IJVs, brachiocephalic vener och SVC kan avslöja betydande trombos före venpunktion. Felplacerade CVC kan korrigeras med en förändring över ledaren teknik i realtid ultraljud. I samband med ett diagnostiskt lung ultraljudsundersökning, har denna teknik en potential att ersätta lungröntgen för bekräftelse av CVC spetsläge och uteslutning av pneumothorax. Dessutom är denna syn på nytta hos patienter med icke-p-våg hjärtrytmen var en intra-kardiell elektrokardiografi (EKG) är inte möjligt för bekräftelse CVC tip läge. Begränsningar med metoden är bristande tillgång på ett mikro konvex sond och behovet av utbildning.
Introduction
Central venkateter (CVC) spetsläge måste bekräftas eftersom felplacerade katetrar kan leda till trauma och erosion av endotel och kärlväggar med efterföljande potentiellt dödlig perikardiell tamponad 1. Vidare kan CVC i övre vena cava superior (SVC) provocera trombotiska händelser, speciellt i cancerpatienter. Detsamma är sant för missriktad CVC i motsatt brachiocephalic ven eller inre halsvenen (IJV) 2.
Flera metoder har inrättats för att bekräfta CVC tip position i nedre SVC. Lungröntgen har utförts traditionellt som säng metod för att visualisera CVC spetsen och omfattar pneumothorax. Men dessutom exponering för strålning och kostnader, noggrannhet lungröntgen för spetsläge och känslighet för pneumothorax har ifrågasatts, särskilt för patienten i ryggläge 3. Datortomografi är mycket noggrann och känslig för både CVC tip position och pneumothorax, respektive. Men kostnaderna och exponering för strålning inte motivera den här metoden för den enda indikation på CVC tip bekräftelse. Transesofageal ekokardiografi (TEE) är mycket exakt för spetsläge, men indikation för TEE är begränsad till patienter med hjärt patologi 4. Intrakardiella elektrokardiografi (EKG) är en noggrann metod utan beror på en p-våg hjärtrytmen 5.
Parasternal och subcostal ultraljud utsikt slogs att verifiera CVC spetsläge, men framgång beror på djup insättning av ledaren i höger förmak. Ett negativt resultat utesluter inte felplacerade katetrar 6,7. Rätt supraklavikulära fossa ultraljud uppfattning har enbart beskrivits för diagnostiska ändamål i hjärtsvikt. I en pilotstudie, har vi visat att denna uppfattning även kan användas säkert för venpunktion av rätten IJV och exakt positionering av CVC ledaren med efterföljande CVC placement i realtid 8. Rätt supraklavikulära fossa ultraljud uppfattning kan etableras med ett microconvex sond som har fördelen av ett litet fotavtryck, djup pentetration och ännu en tillräcklig upplösning för venpunktion jämfört med en linjär sond 8-10.
Det föreslagna förfarandet har fördelen att visualisera venpunktion och ledaren avancemang med en enda ultraljudssond inom det sterila området i realtid. CVC instickslängd behöver inte korrigeras efteråt och extra manipulationer och potentiella föroreningskällor förhindras. I samband med lung ultraljud för uteslutning av en pneumothorax, har det föreslagna förfarandet potential att ersätta lungröntgen CVC tip läge bekräftelse och uteslutning av pneumothorax, minska kostnaderna och exponering för strålning och ökad patientkomfort i alla sjukhus där ett ultraljud maskin utrustad med en microconvex ultraljudssond är available.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
OBS: Följande protokoll följer våra interna riktlinjer och standardrutiner som godkänts av ordföranden för vår avdelning. Samma protokoll godkändes av vårt granskningsnämnder och användes för studier publicerade i en tidigare papper 8.
1. Förhands ultraljud Scan Förberedelse
- Placera patienten i ryggläge med en valfri förhöjd chef för sängen eller bår för komfort om patienten är vaken.
- Placera ultraljudsmaskinen i en linje med operatörens position och stickstället för att förhindra operatörens huvudet eller kroppen vridning för att se displayen. Slå på ultraljud maskinen och anslut mikro-konvex ultraljudssond.
- Välj en pre-set som möjliggör djup vävnadspenetration, t.ex., sätta sond till 8 MHz eller lägre. Använd alkoholdesinfektion på huden för akustisk koppling av ultraljudssonden.
2. Ultraljud Scan av CVC Insertion Site och övre hålvenen
- Placera mikro konvexa ultraljudssond på stickstället.
OBS: AB (riktighet) -mode kort axel vy och ut ur planet punktering teknik är att föredra. Justera förstärkningen, djup och fokus positionen för en optimal bild. - Bekräfta ven genom att sätta press för att testa för kompressibilitet och att utesluta blodpropp vid punktionsstället. Använd färgflöde doppler om det finns osäkerhet. Flytta ultraljudssond centralt för att upptäcka potentiella tromb.
3. supraklavikulära Fossa Ultraljud View
- Placera ultraljudssond i rätt supraklavikulära fossa att få en bild av sammanflödet av inre halsvenen och subclavia ven att upptäcka en potentiell tromb. Ändra förstärkning, djup och fokusera med knoppar av ultraljudsmaskinen.
OBS: Ställ vinst tillräckligt hög för att skilja mellan hyperechoic kärlväggar och hypoechoic kärllumen. Ställ djup (10-12 cm) för att få en fullständig bild av SVC och right lungartären (RPA). Ställ in fokus på nivån på RPA. - Öka djup (4-6 cm) med ratten på ultraljud maskin för att få en bild av sammanflödet av brachiocephalic vener. Detta kommer också att motsvara början av den övre vena cava superior. Justera djup (10-12 cm) och vinklingen av ultraljudssonden för att erhålla en fullständig längdvy av den övre hålvenen, intilliggande aortaascendens och högra lungartären.
OBS: Probe frekvens kommer att justeras av ultraljudsmaskinen beroende på djupet av avbildning. - Utvärdera brachiocephalic vener och den övre hålvenen för intravenös tromb. Vrid ultraljudssonden 90 ° medurs för att erhålla en sagittal vy av den övre hålvenen. Observera den högra lungartären i kort axel rygg av den nedre övre hålvenen. Dessutom observerar en kort axel vy av lungvenerna distala av den högra lungartären. Använd valfria Doppler att bekräfta överlägsen vena cava.
4. Ultraljud Guided Venpunktion
- Förbered CVC kit och klänning med sterilt klänning och handskar. Desinficera huden med spritkompresser och tillämpa sterila draperier. Sätt ultraljudssond i en steril lock. Ultraljud guidad venpunktion kan utföras i icke-sederade liksom på patienter under narkos.
OBS: För icke-sederade patienter en lokal infiltrationsanestesi innan venpunktion rekommenderas starkt. - Skaffa ett ultraljud bild av venen att punkteras. Högerhänt operatörer använder nålen fäst vid en spruta i höger hand och ultraljudssonden i vänster hand.
- Utför en venpunktion med hjälp av ultraljud.
OBS: Ej i planet och i planet tekniker är både lämpligt. - Efter venpunktion, sätter ledaren genom nålen. Vid denna punkt, kan en lång axel vy av venen bekräftar styrtråd i venen.
5. Ultraljud Guided Guidewire Advance
- Växla ultraljudsproben till höger. Skaffa en vy över den övre hålvenen genom att justera djup och fokusera position ultraljudsbilden (Figur 3A och kompletterande videoslinga).
OBS: Detta måste göras av en assisterande person eller av operatören själv om ultraljudsmaskinen drivs med ett sterilt lock. Vinkling av ultraljudssonden måste vara i en liten vinkel i förhållande till halsen. - Advance ledaren med vänster hand. Inte införa ledaren för långt in i övre hålvenen eftersom detta kommer att göra det svårt att identifiera ledaren spetsen. Visualisera styrtråden J-spetsen under avancemang och passage av den övre väggen av den högra lungartären (fig 3B).
- Om ultraljudsstrålen inte kan anpassas till den J-spets och den högra lungartären, använd aortaascendens som landmärke. Vrid ultraljudssonden 90 ° medurs för att erhålla en sagittal vy avövre hålvenen. Med denna bakgrund, bekräftar styrtråden position relativt den högra lungartären observerades i den korta axeln.
6. Mätning av inskruvningsdjupet
- Använd central venkateter för att mäta insättningsdjupet av styrtråden. För att göra detta, rikta in 20 cm markeringarna i CVC och ledaren och läs cm markering vid injektionsstället.
OBS: Styrtråden har markeringar på 10, 20 cm och vid positionen indikerar att J-spets lämnar den distala lumen. Dessa markeringar kan vara olika beroende på tillverkaren. Var noga med att inte röra ledaren.
OBS: Från och med nu, komplett placering enligt standard sjukhusets rutiner, inklusive utvidgning av hud och ven, insättning av CVC över ledaren, aspiration och rodnad och sutur.
7. Lung Ultraljud
- I den perioperativa inställningen, gör en lung ultraljudsundersökning i patienten för attutesluta pneumothorax efter CVC placering.
OBS: Detta förfarande har beskrivits av Lichtenstein et al 11.. - Placera ultraljudssonden i alla fyra kvadranter av främre bröst bilateralt för att få syn på B-läge för lung glidande och M-läge för stranden tecken. Använd helst en linjär ultraljudssond. För överviktiga patienter, använda en ultraljudssond med högre penetration, t.ex. böjd array eller mikro konvexa sonder.
8. central venkateter Change Over Guidewire
OBS: CVC förändringen över styrtråden är en enda bidragsgivare till kateterrelaterad blodströmmen infektion och bör undvikas. Hos patienter med hög risk för mekanisk komplikation relaterad till CVC insättning eller begränsad venkateter, CVC förändras över ledaren fortfarande kan anses 12.
- I händelse av en missriktad central venkateter (inte använder ultraljud guidad spetsläge metod), få en supraNYCKELBEN view för att fortsätta ledaren och in i rätt läge. Under sterila förhållanden, införa en ledare i de distala lumen av missriktad central venkateter. Förändring av en CVC över en ledare med ultraljud fungerar i icke-sederade patienter samt i nedsövda patienter.
- Dra tillbaka central venkateter. Visualisera styrtråden från thesupraclavicular fossa vy.
- Advance ledaren i rätt position i övre hålvenen. Introducera nya central venkateter över ledaren.
- Från denna punkt på, fullständigt förfarande enligt standard sjukhusets rutiner.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I en tidigare publicerad studie har bröströntgenbilder erhölls i samtliga patienter efter ultraljud guidad CVC placering 8. CVC tip position i förhållande till carina på bröstet röntgenanalyserades med en radiolog som bekräftade en korrekt position för CVC i nedre SVC i alla undersökta patienter. I 90% av alla fall var CVC spets inom 35 mm avstånd från carina. I 17% CVC spets var ovan, i 19% på nivån och i 64% lägre än den carina. I 4% CVC tips var mer än 55 mm under carina (Siffror 1-2).
Figur 1:. Avstånd från CVC tips till carina i mm mätt i bröströntgen efter ultraljud guidad CVC tip positionering Denna siffra har modifierats Kim et al 8.. Lungröntgen bekräftade rätt position i alla patients med 90% av alla tips inom 35 mm avstånd från carina.
Figur 2:. Representant lungröntgen efter ultraljud-guidad CVC tip positionering i ryggläge och exspiration CVC spets (pil) är i projektion av den distala övre hålvenen.
Figur 3:. (A) representant ultraljudsbild av den övre hålvenen (SVC), höger och vänster Innominate vener (RIV / LIV), stigande aorta (AoAsc) och höger lungartären (RPA) (B) representant ultraljud-guidad ledaren avancemang. J-spets styrtråden visualiseras i mittpartiet av SVC. RPA kan ses som en hypoechoic band i fjärrfältet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Detta förfarande möjliggör visualisering av ultraljud guidad venpunktion och central venkateter spetspositionen i realtid via höger supraclaviculare fossa vy. I kombination med en lung ultraljudsundersökning, kan detta tillvägagångssätt ersätta lungröntgen för bekräftelse av kateterspetsen position och uteslutning av en pneumothorax.
Det är avgörande för ultraljud utbildade operatörer att bli bekant med ultraljud anatomi tillhandahålls av supraklavikulära fossa visa och korrekt identifiera de anatomiska landmärken. Dessutom är det viktigt att justera vinklingen av ultraljudssonden med avseende på halsen till en mycket snäv vinkel som bäst kan uppnås med små prober. Små justeringar behöver göras för att uppnå en optimal bild av den långa axeln av SVC. Dessutom avancera i ledaren med en hand medan du utför ultraljudsundersökningen med den andra handen, kräver utbildning. I vissa fall är det inte möjligtatt rikta ultraljudsstrålen med J-spets och den högra lungartären som skulle kunna lösas genom att vrida sonden i ett sagittal vy.
Bästa resultat erhålls genom mikro konvex och på liknande sätt genom fasas array ultraljudssonder på grund av sina små kontaktytor och hög penetrationsdjup jämfört med linjära prober 9. Krökta abdominala ultraljudssonder kan också användas, men kan vara svåra att hantera på grund av deras stora yta och kropp. Som med alla ultraljudsbilden, inställningar som förstärkning, djup och fokusläge måste modifieras för att uppnå optimala resultat.
En mikro-konvex sonden kanske inte är tillgängliga vid varje sjukhus eftersom det är en pediatrisk ultraljudssond. Ultraljuds förinställningar bör tillåta djup vävnad penetration. Andra ultraljudssondtyper är potentiellt genomförbart men resultaten kanske inte optimal. För närvarande finns det begränsade uppgifter om genomförbarheten av detta tillvägagångssätt hos överviktiga patienter. I 8% avstudiepopulationen J-spets var inte synlig i närheten av den högra lungartären. Men inte vi testa om ett sagittalvy skulle möjliggöra en bättre visualisering 8.
Intrakardiella EKG, transesofageal ekokardiografi och andra transtorakal ekokardiografiska vyer har föreslagits för bekräftelse av en central venkateter tips. Emellertid har dessa tillvägagångssätt har sina begränsningar. Intrakardiella EKG är begränsad till patienter med en p-våg hjärtrytm medan förekomsten av patienter med förmaksflimmer och förmaksfladder ökar. Det är en mycket känslig, kostnadseffektiv metod 5. Några fall har rapporterats med intra-aorta central venkateter tips och positiv med hög p-våg. Dessutom är ingen förändring av p-vågen suggestiv för en felplacerad kateter som sedan kan kontrolleras genom lungröntgen 13. Dessutom är en lungröntgen fortfarande nödvändigt för uteslutning av en pneumothorax om venpunktion var inteutförs med ultraljud. Transesofageal ekokardiografi är indicerat hos patienter som har en hjärt patologi och genomgår hjärtkirurgi 4. Vid tidpunkten för ekokardiografi, endast kan korrigeras läget för en central venkateter, om katetern visualiseras, och infogades tillräckligt djup för att rullas upp en korrekt spetspositionen. Katetrar i andra positioner kan endast ändras över en styrtråd under sterila betingelser.
Använda rätt supraklavikulära fossa uppfattning kan lungröntgen för att bekräfta den korrekta CVC läget vara överflödig om dessutom en lung ultraljud utförs för att utesluta en pneumothorax. Dessutom är ultraljud guidad förändring av en felplacerad CVC över ledaren genomförbart utan efterföljande lungröntgen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
- Troianos, C. A., et al. Special articles: guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society Of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. 114 (1), 46-72 (2012).
- Cavanna, L., et al. Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications: a prospective observational study of 1,978 consecutive catheterizations. World J Surg Oncol. 8 (91), (2010).
- Wirsing, M., Schummer, C., Neumann, R., Steenbeck, J., Schmidt, P., Schummer, W. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position. Chest. 134 (3), 527-533 (2008).
- Ender, J., Erdoes, G., Krohmer, E., Olthoff, D., Mukherjee, C. Transesophageal echocardiography for verification of the position of the electrocardiographically-placed central venous catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 23 (4), 457-461 (2009).
- Pittiruti, M., et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 13 (3), 357-365 (2012).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement: CVC sono in the surgical ICU (SICU). J Surg Res. 163 (1), 155-161 (2010).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Detection of central venous catheter insertion-related complication using bedside ultrasound: the CVC sono. J Trauma. 70 (6), 1561-1563 (2011).
- Kim, S. C., et al. Ultrasound confirmation of central venous catheter position via a right supraclavicular fossa view using a microconvex probe: A observational pilot study. Eur J Anaesthesiol. , (2013).
- Lanspa, M. J., Fair, J., Hirshberg, E. L., Grissom, C. K., Brown, S. M. Ultrasound-guided Subclavian Vein Cannulation Using a Micro-Convex Ultrasound Probe. Ann Am Thorac Soc. 11 (4), 583-586 (2014).
- Weber, S. U., Kim, S. C. The right supraclavicular ultrasound view for real-time ultrasound-guided definite placement of a central venous catheter with a microconvex transducer. Eur J Anaesthesiol. 31 (3), 173-174 (2014).
- Lichtenstein, D. A., et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 33 (6), 1231-1238 (2005).
- Garnacho-Montero, J., et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med. 34 (12), 2185-2193 (2008).
- Schummer, W., et al. Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left internal jugular vein catheters. Br J Anaesth. 91 (4), 481-486 (2003).
