Summary
L'obiettivo generale è quello di consentire ai medici di inserire un catetere venoso centrale sotto guida ecografica in tempo reale tramite il diritto vista fossa sopraclavicolare della parte inferiore della vena cava superiore. Questa vista è utile per i siti di inserzione del catetere diverso, trombosi rilevamento prima dell'inserimento e l'ecografia correzione guidata di cateteri fuori luogo.
Abstract
La fossa vista ultrasuoni sopraclavicolare può essere utile per catetere venoso (CVC) collocazione centrale. Venipuntura delle vene giugulari interne (IJV) o vene succlavia viene effettuata con una sonda ad ultrasuoni micro-convesso, utilizzando un predefinito addominale neonatale con una frequenza di 10 Mhz sonda ad una profondità di 10-12 cm. Dopo l'inserimento del filo guida nella vena, la sonda viene spostato a destra fossa sopraclavicolare di ottenere una vista della vena cava superiore (SVC), polmonare destra e dell'aorta ascendente. In tempo reale vista ultrasuoni, il filo guida e il suo J-tip viene visualizzata e spinto in avanti per l'SVC inferiore. Profondità di inserimento viene letto da segni filo guida con catetere venoso centrale. CVC viene quindi inserito in seguito pelle e dilatazione venosa. La vista fossa sovraclaveare è più adatto per il diritto all'inserimento IJV CVC. Se vengono scelti altri siti di inserzione del diritto fossa sopraclavicolare dovrebbe essere all'interno del campo sterile. Scansione delle IJVs, brachiocephalivene c e SVC possono rivelare trombosi significativo prima iniezione in vena. CVC Misplaced possono essere corrette con una variazione rispetto tecnica filo guida sotto guida ecografica in tempo reale. In combinazione con una scansione diagnostica ecografia polmonare, questa tecnica ha un potenziale di sostituire radiografia del torace per la conferma di CVC posizione della punta e l'esclusione di pneumotorace. Inoltre, questa visione è di vantaggio in pazienti con un ritmo cardiaco non-p-wave erano un elettrocardiogramma intra-cardiaca (ECG) non è fattibile per la conferma la posizione della punta CVC. Limitazioni del metodo sono mancanza di disponibilità di una sonda micro-convessa e la necessità di formazione.
Introduction
Catetere venoso (CVC) Posizione centrale punta deve essere confermata dal cateteri fuori posto può portare a traumi e l'erosione di endotelio dei vasi e pareti con conseguente potenzialmente fatale tamponamento pericardico 1. Inoltre, CVC nella cava superiore vena superiore (SVC) può provocare eventi trombotici, soprattutto nei pazienti oncologici. Lo stesso vale per fuori luogo CVC in contrario vena brachiocefalico o vena giugulare interna (IJV) 2.
Sono stati istituiti diversi metodi per confermare CVC posizione di punta nella SVC inferiore. La radiografia del torace è stata eseguita tradizionalmente come un metodo comodino per visualizzare la punta CVC ed escludere pneumotorace. Tuttavia, in aggiunta a esposizione a radiazioni e costi, l'accuratezza della radiografia del torace per la posizione della punta e sensibilità per pneumotorace stato interrogato, specifico per il paziente in posizione supina 3. Tomografia Computer è estremamente preciso e sensibile sia per CVC tposizione ip e pneumotorace, rispettivamente. Tuttavia, i costi e l'esposizione a radiazioni non giustificano questo metodo per la sola indicazione di conferma punta CVC. L'ecocardiografia transesofagea (TEE) è estremamente preciso per la posizione della punta, ma l'indicazione di TEE è limitata ai pazienti con patologia cardiaca 4. Elettrocardiografia intra-cardiaca (ECG) è un metodo preciso, ma dipende da un p-wave ritmo cardiaco 5.
Parasternale e sottocostale vista ultrasuoni sono stati suggeriti per verificare la posizione della punta CVC, ma il successo dipende dalla profonda inserimento del filo guida nell'atrio destro. Un risultato negativo non esclude cateteri fuori luogo 6,7. Il diritto supraclavicular vista fossa ultrasuoni è stato descritto esclusivamente per scopi diagnostici in insufficienza cardiaca. In uno studio pilota, abbiamo dimostrato che questa vista può anche essere utilizzato in modo sicuro per venipuntura del diritto IJV e preciso posizionamento del filo guida con successiva CVC CVC placement in tempo reale 8. Il diritto supraclavicular vista fossa ecografia può essere stabilita con una sonda Microconvex che ha il vantaggio di un ingombro ridotto, profonda pentetration e, ancora un risoluzione sufficiente per venipuntura rispetto ad una sonda lineare 8-10.
La procedura proposta ha il vantaggio di visualizzare venipuntura e avanzamento filo guida con una singola sonda ad ultrasuoni nel campo sterile in tempo reale. CVC lunghezza di inserimento non deve essere corretto in seguito e manipolazioni extra e potenziali fonti di contaminazione sono impedito. In concomitanza con l'ecografia polmonare per l'esclusione di un pneumotorace, la procedura proposta ha il potenziale di sostituire radiografia del torace per CVC conferma la posizione della punta e l'esclusione di pneumotorace, riducendo i costi e l'esposizione a radiazioni e aumentare il comfort del paziente in qualsiasi ambiente ospedaliero dove una macchina ad ultrasuoni dotata con una ecografia Microconvex sonda è avaOTTIMIZZARE LE OPPORTUNITÀ.
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Protocol
NOTA: Il seguente protocollo segue le nostre linee guida interne e procedure operative standard approvate dalla sedia del nostro reparto. Lo stesso protocollo è stato approvato dal nostro comitato istituzionale di revisione ed è stato utilizzato per gli studi pubblicati in un precedente documento 8.
1. Pre-Ecografia Preparazione
- Posizionare il paziente in posizione supina, con un elevato testa facoltativa letto o barella per il comfort, se il paziente è sveglio.
- Posizionare la macchina ad ultrasuoni in una linea con Posto di comando di posizione e il sito di puntura per evitare Posto di comando testa o il corpo torsione di vedere il display. Accendere la macchina ad ultrasuoni e collegare la sonda ecografica micro-convesso.
- Scegli un pre-set che permette la penetrazione dei tessuti profondi, ad esempio, la sonda impostato su 8 MHz o inferiore. Utilizzare disinfezione alcolica sulla pelle per accoppiamento acustico della sonda ecografica.
2. Ecografia del CVC Insertion Sito e Vena cava superiore
- Posizionare la sonda ecografica micro-convessa sul sito della puntura.
NOTA: AB (correttezza) -MODE asse corto e fuori del piano di tecnica di puntura è preferito. Regolare il guadagno, la profondità e la posizione per mettere a fuoco un'immagine ottimale. - Confermare vena facendo pressione per verificare comprimibilità e di escludere trombi nel sito di puntura. Utilizzare color Doppler se c'è incertezza. Spostare sonda ecografica centrale per rilevare il potenziale di trombi.
3. sopraclavicolare Fossa Ultrasound View
- Posizionare la sonda ecografica nella destra fossa sopraclavicolare di ottenere una vista della confluenza della vena succlavia e vena giugulare interna per rilevare un potenziale trombo. Cambia il guadagno, la profondità e fuoco con le manopole della macchina ad ultrasuoni.
NOTA: Impostare guadagno abbastanza alto per distinguere tra le pareti dei vasi iperecogene e lume vasale ipoecogene. Set profondità (10-12 cm), per avere una visione completa della SVC e rarteria polmonare ight (RPA). Impostare la messa a fuoco a livello della RPA. - Aumentare profondità (4-6 cm) con la manopola della macchina ad ultrasuoni per ottenere una vista della confluenza delle vene brachiocefalici. Ciò inoltre corrisponde all'inizio della vena cava superiore superiore. Regolare profondità (10-12 cm) e l'angolazione della sonda ad ultrasuoni per ottenere una vista completa longitudinale della vena cava superiore, adiacente ascendente aorta e l'arteria polmonare destra.
NOTA: la frequenza della sonda sarà regolata dalla macchina ad ultrasuoni a seconda della profondità delle immagini. - Valutare le vene brachiocefalici e la vena cava superiore per trombo endovenosa. Ruotare la sonda ad ultrasuoni 90 ° in senso orario per ottenere una vista sagittale della vena cava superiore. Osservare l'arteria polmonare destra in breve dorsale asse minore vena cava superiore. Inoltre, osservare un asse corto delle vene polmonari distali dell'arteria polmonare destra. Utilizzare Doppler opzionale per confermare cav vena superiorea.
4. venipuntura Ultrasound guidata
- Preparare kit CVC e vestito con camice e guanti sterili. Disinfettare la pelle con cotone imbevuto di alcol e applicare teli sterili. Inserire sonda ecografica in una copertura sterile. Ultrasound venipuntura guidata può essere eseguita in non sedati così come in pazienti anestetizzati.
NOTA: Per i pazienti non sedati è altamente raccomandato un'anestesia infiltrazione locale prima iniezione in vena. - Ottenere una visione ecografia della vena da perforato. Operatori di mano destra usano l'ago attaccato ad una siringa nella mano destra e la sonda ecografica nella mano sinistra.
- Eseguire un prelievo venoso sotto guida ecografica.
NOTA: Fuori dal piano e in piano tecniche sono entrambi appropriati. - Dopo venipuntura, inserire il filo di guida attraverso l'ago. A questo punto, una vista lungo l'asse della vena può confermare il filo guida all'interno della vena.
5. Ultrasound guidata Guidewire Avanzamento
- Passare sonda ad ultrasuoni per la mano destra. Ottenere una visione della vena cava superiore regolando la profondità e la posizione dell'immagine ecografica (Figura 3A e video loop supplementare) fuoco.
NOTA: Questo deve essere fatto da una persona o assistendo dall'operatore stesso se la macchina viene azionata ad ultrasuoni con una copertura sterile. Angolazione della sonda ad ultrasuoni deve essere in un piccolo angolo rispetto al collo. - Far avanzare il filo guida con la mano sinistra. Non introdurre il filo guida troppo lontano nella vena cava superiore, perché questo renderà più difficile l'identificazione della punta filo guida. Visualizzare il filo guida J-tip durante l'avanzamento e attraversamento della parete superiore dell'arteria polmonare destra (Figura 3B).
- Se il fascio di ultrasuoni non può essere allineato con il J-punta e l'arteria polmonare destra, utilizzare l'aorta ascendente come punto di riferimento. Girare la sonda ecografica di 90 ° in senso orario per ottenere una visione sagittale delvena cava superiore. Con questo punto di vista, confermare la posizione filo guida rispetto alla arteria polmonare destra osservata nel breve asse.
6. Misure di inserimento Profondità
- Utilizzare il catetere venoso centrale per misurare la profondità di inserimento del filo guida. Per fare ciò, allineare i 20 centimetri marcature del CVC e il filo guida e leggere la marcatura nel sito venipuntura cm.
NOTA: Il filo guida ha marcature a 10 20 cm nella posizione che indica che il J-tip lascia il lume distale. Queste marcature possono essere diverse a seconda del produttore. Fare attenzione a non spostare il filo guida.
NOTA: Da questo punto in poi, il posizionamento completo secondo il protocollo ospedaliero standard, tra cui la dilatazione della pelle e la vena, l'inserimento del CVC su filo guida, aspirazione e lavaggio e sutura.
7. Lung Ultrasound
- Nell'impostazione perioperatorio, eseguire un esame ecografico polmonare nel paziente perescludere pneumotorace a seguito di collocamento CVC.
NOTA: Questa procedura è stata descritta da Lichtenstein et al 11.. - Posizionare la sonda ecografica in tutti e quattro i quadranti del toracica anteriore bilaterale per ottenere visualizzazione in B-mode per il polmone scorrevole e M-mode per la spiaggia segno. Usare preferibilmente una sonda ecografica lineare. Per i pazienti obesi, utilizzare una sonda ecografica con una maggiore penetrazione, ad esempio, un array curvo o sonde micro-convesso.
8. catetere venoso centrale Change Over Guidewire
NOTA: il cambiamento CVC su filo guida è un singolo collaboratore di flusso sanguigno infezioni da catetere e dovrebbe essere evitato. Nei pazienti ad alto rischio di complicanze meccaniche relative all'inserimento CVC o accesso venoso limitato, cambio CVC su filo guida ancora può essere considerato 12.
- In caso di un catetere venoso centrale fuori luogo (non utilizzando il metodo di posizione della punta ecoguidato), ottenere una sovravista clavicular far avanzare il filo di guida nella posizione corretta. In condizioni sterili, introdurre un filo guida nel lume distale del catetere venoso centrale fuori luogo. Cambio di un CVC nel corso di un filo guida con guida ecografica lavora in pazienti non sedati e in pazienti anestetizzati.
- Tirare indietro il catetere venoso centrale. Visualizza il filo guida da thesupraclavicular vista fossa.
- Avanzare il filo guida nella posizione corretta nella vena cava superiore. Introdurre il nuovo catetere venoso centrale lungo il filo guida.
- Da questo punto in poi, procedura completa secondo il protocollo ospedaliero.
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Representative Results
In uno studio pubblicato in precedenza, la radiografia del torace sono stati ottenuti in tutti i pazienti sottoposti a ecografia guidata CVC posizionamento 8. La posizione della punta CVC rispetto alla carena radiografie toraciche stato analizzato da un radiologo che ha confermato la corretta posizione del CVC nella SVC bassa in tutti i pazienti studiati. Nel 90% dei casi punta CVC era di 35 mm distanza della carena. Nel 17% punta CVC era superiore, nel 19% a livello di e 64% sotto la carena. Nel 4% la punta CVC era più di 55 mm sotto la carena (figure 1-2).
Figura 1:. Distanza di CVC punta carina in mm misurati in radiografia del torace in seguito ecoguidato posizionamento punta CVC Questo dato è stato modificato da Kim et al 8.. La radiografia del torace ha confermato la posizione corretta in tutto patients con il 90% di tutte le punte di 35 mm di distanza del carina.
Figura 2:. Rappresentante radiografia del torace in seguito ecoguidata CVC posizionamento punta in posizione supina e exspiration La punta CVC (freccia) è in proiezione distale vena cava superiore.
Figura 3:. (A) immagine ecografica Rappresentante della vena cava superiore (SVC), destra e sinistra vene innominate (RIV / LIV), aorta ascendente (AoAsc) e l'arteria polmonare destra (RPA) (B) Rappresentante filo guida eco-guidata avanzamento. J-punta del filo guida viene visualizzato nella porzione intermedia della SVC. La RPA può essere visto come una banda ipoecogena nel campo lontano.
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Discussion
Questa procedura permette la visualizzazione di ecoguidato prelievo venoso centrale e la posizione della punta del catetere venoso in tempo reale tramite il diritto vista fossa supraclaviculare. In combinazione con un ecografia polmonare, questo approccio potrebbe sostituire radiografia del torace per la conferma del catetere posizione della punta e l'esclusione di un pneumotorace.
E 'fondamentale per ultrasuoni addestrato gli operatori di familiarizzare con l'anatomia ecografia fornita dalla vista fossa sovraclaveare e correttamente identificare i punti di riferimento anatomici. Inoltre, è fondamentale per regolare l'angolazione della sonda ecografica rispetto al collo per un angolo molto stretta che può essere meglio realizzato con piccole sonde. Piccole regolazioni devono essere eseguite per ottenere una visione ottimale dell'asse longitudinale della SVC. Inoltre, avanzamento del filo guida con una mano mentre esegue l'ecografia con l'altra mano, richiede una formazione. In alcuni casi, non è possibileper allineare il fascio di ultrasuoni con il J-punta e l'arteria polmonare destra che potrebbe essere risolto ruotando la sonda in una vista sagittale.
I migliori risultati si ottengono da micro-convessa e allo stesso modo da phased array di sonde a ultrasuoni per le loro superfici di contatto per piccoli gruppi e profondità di elevata penetrazione rispetto alle sonde lineari 9. Curvi sonde ad ultrasuoni addominali possono anche essere usati, ma possono essere difficili da maneggiare a causa della loro grande superficie e il corpo. Come ogni immagine ecografica con, impostazioni come il guadagno, la profondità e la posizione del fuoco devono essere modificate per ottenere risultati ottimali.
Una sonda micro-convessa potrebbe non essere disponibile in ogni ospedale poiché è una sonda ecografica pediatrico. Preset ultrasuoni dovrebbero consentire la penetrazione dei tessuti profondi. Altri tipi di sonde ad ultrasuoni sono potenzialmente fattibile, ma i risultati potrebbero non essere ottimale. Attualmente, ci sono dati limitati sulla fattibilità di questo approccio nei pazienti obesi. In 8% delpopolazione di studio J-punta non era visibile in prossimità dell'arteria polmonare destra. Tuttavia, non abbiamo prova se vista sagittale permetterebbe una migliore visualizzazione 8.
Intra-cardiaco ECG, ecocardiografia transesofagea e altri punti di vista transtoracici ecocardiografiche sono state proposte per la conferma di una punta del catetere venoso centrale. Tuttavia, questi approcci hanno dei limiti. ECG intra-cardiaca è limitata ai pazienti con un ritmo cardiaco p-wave, mentre l'incidenza dei pazienti con fibrillazione atriale e flutter atriale è in aumento. È un metodo conveniente altamente sensibile 5. Alcuni casi sono stati riportati con intra-aortica punte catetere venoso centrale e positivo alta p-wave. Inoltre, nessun cambiamento della p-wave è suggestiva per un catetere fuori luogo che può essere verificata solo con radiografia del torace 13. Inoltre, una radiografia del torace è ancora necessario per l'esclusione di un pneumotorace, se l'iniezione in vena non fosseeseguita con ultrasuoni. L'ecocardiografia transesofagea è indicata in quei pazienti che hanno una patologia cardiaca e sono sottoposti a chirurgia cardiaca 4. Al momento della ecocardiografia, la posizione di un catetere venoso centrale può essere corretto solo se il catetere viene visualizzato, ed è stato inserito abbastanza profonda riavvolgere per una corretta posizione della punta. Cateteri in altre posizioni possono essere modificati solo nel corso di un filo guida in condizioni sterili.
Utilizzando il diritto vista fossa sovraclaveare, la radiografia del torace per la conferma della posizione CVC corretta può essere ridondante se oltre viene eseguita una ecografia polmonare per escludere un pneumotorace. Inoltre, ecoguidato cambio di un CVC fuori luogo su filo guida è fattibile senza successiva radiografia del torace.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
- Troianos, C. A., et al. Special articles: guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society Of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. 114 (1), 46-72 (2012).
- Cavanna, L., et al. Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications: a prospective observational study of 1,978 consecutive catheterizations. World J Surg Oncol. 8 (91), (2010).
- Wirsing, M., Schummer, C., Neumann, R., Steenbeck, J., Schmidt, P., Schummer, W. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position. Chest. 134 (3), 527-533 (2008).
- Ender, J., Erdoes, G., Krohmer, E., Olthoff, D., Mukherjee, C. Transesophageal echocardiography for verification of the position of the electrocardiographically-placed central venous catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 23 (4), 457-461 (2009).
- Pittiruti, M., et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 13 (3), 357-365 (2012).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement: CVC sono in the surgical ICU (SICU). J Surg Res. 163 (1), 155-161 (2010).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Detection of central venous catheter insertion-related complication using bedside ultrasound: the CVC sono. J Trauma. 70 (6), 1561-1563 (2011).
- Kim, S. C., et al. Ultrasound confirmation of central venous catheter position via a right supraclavicular fossa view using a microconvex probe: A observational pilot study. Eur J Anaesthesiol. , (2013).
- Lanspa, M. J., Fair, J., Hirshberg, E. L., Grissom, C. K., Brown, S. M. Ultrasound-guided Subclavian Vein Cannulation Using a Micro-Convex Ultrasound Probe. Ann Am Thorac Soc. 11 (4), 583-586 (2014).
- Weber, S. U., Kim, S. C. The right supraclavicular ultrasound view for real-time ultrasound-guided definite placement of a central venous catheter with a microconvex transducer. Eur J Anaesthesiol. 31 (3), 173-174 (2014).
- Lichtenstein, D. A., et al.
- Garnacho-Montero, J., et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med. 34 (12), 2185-2193 (2008).
- Schummer, W., et al. Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left internal jugular vein catheters. Br J Anaesth. 91 (4), 481-486 (2003).
