Summary
在这里, 我们提出一个安全和有效的协议, 钬激光摘除前列腺, 治疗良性前列腺增生。
Abstract
良性前列腺增生 (BPH) 通常发生在老年男性。病情导致下尿路症状, 从而降低生活质量。前列腺增生症包括2主要治疗: 药物和手术。外科治疗通常是最有效和最后的干预。钬激光摘除前列腺 (计画), 其中一个最有效的手术程序, BPH, 是进行 transurethrally。在外科手术中, 最重要和最困难的部分是定位前列腺手术胶囊, 这与解剖手术的理念是一致的。治疗前列腺不同部位可能需要不同的技能。计画具有良好的止血性能, 能够治疗膀胱结石, 这可能是前列腺增生症的并发症。该技术特别适用于不同体积和大小的前列腺。事实上, 计画也提出了一些缺点, 如长时间学习曲线和昂贵的设备。无论如何, 这种方法可能是 "新标准" 和优秀的手术治疗前列腺增生症的方法。
Introduction
良性前列腺增生 (BPH) 是前列腺增生, 发生在老年男性。这种情况开始在大约 40 y 老, 并且发病率可能到达 50%-60% 为男性在他们的60s 和 80%-90% 为男性在他们的70s 和 80s1。BPH 导致渐进性梗阻, 下尿路症状, 保留及其并发症, 甚至肾衰竭, 所有这些都降低了老年男性的生活质量。经医学治疗后, 外科治疗常被用作症状性前列腺增生症的最有效治疗方法。
为治疗前列腺增生症的症状, 包括在 1894年2和经尿道内窥镜手术 (前列腺切除术) 的第一次开放性前列腺摘除术, 已开发了各种类型的手术。经尿道前列腺切除术自其发展以来, 已被认为是手术纾缓扩张的金标准。
钬激光的波长为 2120 nm, 类似于组织水的3, 它会诱发水的汽化。组织穿透率达0.4 毫米, 凝血也可与之一起操作。该过程最初是在 1994年4中为 BPH 引入的。在 1998年, 彼得针梳机使用该设备执行摘除应用程序5。正如彼得针梳机等人在二十世纪九十年代4中提出的那样, 钬激光摘除前列腺 (计画) 是用来治疗前列腺增生症的两个早期类型的手术, 包括开放摘除和经尿道前列腺切除术4。随着增生过程的发展, 前列腺周围区由过渡区围困, 形成所谓的手术胶囊。计画允许切除前列腺的增生部分, 分离前列腺胶囊。因此, 计画, 作为解剖手术, 可以 enucleate 扩大的前列腺区从形成分离之间的间隔和胶囊。与传统的手术方法相比, 计画可能更安全、更有效、更彻底, 并具有持久的效果。与经尿道前列腺切除术相比, 钬降低了手术时间、灌水时间、导尿管的时机, 缩短了住院天数。6,7,8该技术还可以安全地执行抗凝治疗或出血紊乱的患者9。虽然计画有不同的程序, 但主要的程序与下面提到的是相同的。我们还介绍了我们自己的经验和这种方法的创新, 以使它更容易接受和缩短学习曲线。该程序特别适用于大前列腺和那些结合膀胱结石, 鉴于钬激光也可以用于碎石术8。本文介绍了该技术及具体程序。
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Protocol
本研究获得了上海九人民医院伦理委员会的伦理认同和每位患者的书面知情同意。
1. 病人和外科材料
备注:根据欧洲泌尿外科协会的指导原则, 确诊为 BPH 并需要手术治疗的患者可包括10。这种手术过程需要经验和长时间的学习曲线。外科医生的经验是完成这项技术的最重要的因素之一, 特别是前列腺的体积超过100克。钬激光微爆炸效应适用于摘除术。
- 手术前准备
- 根据《香水指南》10, 评估需要手术治疗的前列腺增生患者。
- 排除那些具有以下条件: 严重泌尿系感染, 严重肺部或心脏病, 肾功能损害, 严重出血紊乱, 血压控制不佳, 神经源性膀胱功能障碍, 膀胱癌, 前前列腺手术, 前列腺癌, 尿道狭窄, 和其他手术禁忌在我们以前的报告中提到的11。
- 根据结果进行术前评估并进行一定的围手术期治疗。
- 对病人施行腰椎或全身麻醉, 并将病人置于碎石位置。
- 手术前评估
备注:对于术前评估, 执行以下分析包括常规手术检查: 尿流动力学分析, 前列腺超声分析, 前列腺特异抗原 (PSA) 水平分析和 urethroscopy 分析。- 使用550µm 端发射激光光纤和100瓦特脉冲钬激光器执行计画, 电源设置为80-100 笏 1.6-2 J/秒和 40-50 Hz. 用机械 morcellator 执行经尿道 morcellation 与 26 F 肾。用1升的生理盐水 (0.9%) 作为灌溉fluid。
2. 摘除程序
备注:使用等离子灭菌消毒仪器, 并将仪器放入无菌包装中, 直至使用。对患者进行腰椎或全身麻醉, 并在手术期间将病人置于碎石位置。
- 前列腺和尿道的观察
- 插入连续流膀胱, 确保组织损伤最小, 并仔细观察前列腺、尿道和膀胱。
- 用视觉闭孔定位输尿管口以进行一般评估, 包括中位叶容积和膀胱组织数量。
- 确定 verumontanum 是摘除术中最重要的地标之一。将牙科与激光机连接, 激光机的功率设置为 80-100 W, 每秒 1.6-2 J 和40-50 赫兹。
- 隧道切口周围的6点的位置前列腺与患者在碎石位置。
- 使用钬激光, 在 verumontanum 前面的6点位置进行短水平切口 (如图 1A所示), 以定位前列腺手术胶囊。
- 将前列腺手术胶囊从 verumontanum 暴露到膀胱颈部。在手术胶囊的层上, 创建一个隧道, 从顶端向膀胱颈部后部, 如图 1A和1D所示。
- 当手术接近膀胱颈部时, 确保粘膜和肌肉得到保护, 以促进有效的尿液控制。
- 侧瓣移除
备注:该胶囊的特点是光滑的白色组织与足够的血管在表面上。出血血管也可以用比无核过程更远的距离 (更大的距离适用于止血, 而较小的距离适合切割) 的激光来封闭。在手术过程中, 应毫不犹豫地回到前列腺先端, 以确保确切的手术胶囊位于, 这有助于避免在手术中迷路, 当操作员找不到清晰的视野。- 首先, enucleate 左外侧叶从6点到12点位置在手术胶囊的水平, 然后 enucleate 其他侧瓣类似。
- 在该过程中, 使用范围鞘结合激光切割的模糊分离。
- 将扩大的前列腺挂在12点的膀胱颈部位置, 而不减少。
- 从膀胱颈部切开组织, 在摘除术结束时将其推入膀胱。
- 检查前列腺胶囊, 确保不发生活动出血。移除所有放大的腺体并停止严重出血点 (图 1A-1F中所示)。
3. Morcellation
备注:有二个齿轮在 morcellator, 可以根据脚压力被转移应用。第一齿轮采用轻压吸收组织和水, 而第二齿轮用于 morcellation。为了预防并发症, 提高程序的效率, 我们开发了传统的 morcellation 技能和程序。在本例中, 我们在前面的研究12中详细讨论了实现的方法。从膀胱取出的组织显示在图 2中。
- Morcellation 程序
- 根据 morcellator 指令装备 morcellator 和火柴管, 无论使用何种 morcellator。有效使用 morcellator 从膀胱中取出前列腺组织。
- 在手术过程中, 要非常小心地治疗膀胱组织13。在膀胱内保持足够的灌溉水, 以保持膀胱肿胀, 避免膀胱损伤, 并保持 morcellator 远离膀胱壁, 以最大限度地保护膀胱壁。
- 最后, 观察膀胱的一般情况, 确保膀胱内不留有保留的组织。
- Morcellation 技能
- 正如我们早期研究报告的12, 在 morcellation 之前, 评估腺体组织的质地。
- 用激光来挖孔, 以提供与腺体表面的摩擦, 从而获得平滑的表面。
- 使用逆技术 morcellate 大的和牢固的组织以及纤维化, 球形腺体与光滑的表面和牢固的组织。在过程中逆转 morcellator 为它的开头面对向下在膀胱。确保循环水畅通, 在 morcellation 期间不断感受膀胱压力。
4. 术后治疗
- 手术后, 插入导管, 然后将生理盐水冲洗到膀胱内, 直到灌溉水清澈或微红。
- 取出导管, 直到尿液变得清晰而不出现严重血尿。
- 如果观察不到明显的保留, 病人可以在导尿管取出后排尿, 则从医院释放病人14,15。
5. 后续观察
- 出院后, 检查患者的随访数据 1, 6, 12 月, 其中包括国际前列腺症状评分 (IPSS), 过度活跃膀胱评分系统 (OABSS), 生活质量 (质量) 和 Qmax。如果发生术后并发症, 请应用进一步治疗14。
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Representative Results
回顾性数据, 收集从2015年到 2016, 是从我的临床数据库的部门。本研究共招收100例前列腺增生症患者。围手术期结果包括: 术后时间 (OT)、术后血红蛋白减少、Na+变异、住院持续时间、膀胱冲洗时间和随访数据。在我们的研究中也收集了基本的病人特征。此外, 还注意到插管时间和住院时间。术后1、4、24周采集随访资料和术后尿并发症。所有数据都显示在表 1中。
前列腺组织可以通过 morcellation 从膀胱中取出, 如图 1C和1F所示。图 2显示 morcellation 后的前列腺组织。手术后可对组织进行病理分析。前列腺超120克合并多膀胱结石, 建议进行小的耻骨切开术, 以去除膀胱无核前列腺和结石。该方法可缩短一般情况下的11例患者的手术时间, 为其提供安全保障。
图 1: 计画过程的示意图.(A、D)隧道应通过前列腺先端到膀胱颈部的6点位置。(B、E)侧裂片应无核从6到12点的位置。(C、F)整个前列腺应被推入膀胱为以下 morcellation。(G) 计画中使用的激光手机的示意图。P: 前列腺组织, V: verumontanum: 过渡区 S: 手术胶囊, M: morcellator请单击此处查看此图的较大版本.
图 2: 在摘除和 morcellation 后收获的组织.
| 平均 (第一个四位, 第三个四个) |
数字 | |
| 手术前数据 | ||
| 年龄 | 70.00 (64.00-66.00) | 100 |
| 前列腺体积 (毫升) | 54.15 (35.80-70.03) | 100 |
| PSA (ng/毫升) | 3.62 (1.64-7. 28) | 94 |
| 手术前 IPSS | 23.00 (20.00-26.00) | 100 |
| 术后数据 | ||
| 操作时间 | 75.00 (55.00-105.00) | 100 |
| Hemochrome 减少 (gm/dl) | 1.20 (0.91-1. 69) | 100 |
| Na+更改 (毫摩尔) | 3.26 (2.11-4. 33) | 100 |
| 住院住宿 (天) | 4.00 (3.00-5. 00) | 100 |
| 膀胱冲洗时间 (小时) | 17.00 (12.00-29.00) | 83 |
| IPSS 1 周 | 7.00 (2.75-8. 25) | 54 |
| IPSS 4 周 | 4.00 (0.00-6. 00) | 47 |
| IPSS 24 周 | 0.00 (0.00-5. 00) | 47 |
| 样品中位数 (第一个四等位) 显示为上述。 | ||
| IPSS = 国际前列腺症状评分 | ||
| PSA = 前列腺特异抗原 | ||
表 1:患者围手术期资料及术前特点分析
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Discussion
在本议定书中, 我们介绍了前列腺增生症的外科治疗方法。计画可以在日常的临床实践中使用。如前所述, 前列腺增生手术的发展包括三个地标。第一个是开放性手术。根治前列腺切除术和耻骨上开放性前列腺切除术在临床上有广泛的应用。尽管如此, 这种技术还是有严重的不良副作用, 在围手术期经常会出现。这些副作用包括出血, 手术后的大疤痕, 缓慢的病人恢复。此外, 手术领域仅限于骨盆腔。第二个重要时期是前列腺切除术的发展以及内镜技术的进展, 这仍然被认为是前列腺增生症外科治疗的黄金标准。然而, 经尿道前列腺切除术仍未被认为是一种解剖性手术, 很难找到外科手术胶囊, 对所有增生的前列腺组织进行治疗。该方法是低效率的前列腺切除, 因为组织只能减少时, 循环通过。此外, 由于循环切断组织来回, 直到血管被密封, 血管往往打开, 导致出血在手术期间。因此, 前列腺切除术不适合于极大的前列腺, 特别是当超过100克。在《香水指南》中, 如果前列腺体积小于80克16, 则建议经尿道切除。在前列腺切除术的基础上, 计画在二十世纪九十年代得到了改善, 并在前列腺增生症 (BPH)4的手术发展中继续起着重要的作用。我们在2012年的前瞻性研究中比较了前列腺 (PKRP) 和计画数据的血浆动力学切除6。与术前检查相比, 梗阻性症状明显改善。接受计画的患者的效率和术后恢复结果均优于经尿道切除的17。
主要并发症有: 尿失禁、尿潴留、性血尿和尿道狭窄 18.仔细的手术和术前评估可以在一定程度上预防并发症。在任何情况下, 并发症的治疗是可以的。对于术后尿失禁, 功能恢复训练 (如提肛运动), 医疗和骨盆肌肉锻炼可以使用。大多数患者术后尿失禁无手术恢复。对于那些真正的压力失禁, 手术可能是补救办法。术后尿潴留可由逼尿肌的不良功能所致。因此, 术前评估对于发现这些病人是很重要的。一旦这种并发症发生, 留置导尿管可以帮助。管道修剪训练和毒蕈受体激动剂也可以使用。性血尿可能是由前列腺血管出血引起的。因此, 对于严重的血栓出血, 应应用手术止血。对许多人来说, 持续的膀胱冲洗可以充分提供止血。尿道狭窄也可能发生在少数患者, 这可以通过尿道扩张补救。如果手术不能解决这个问题, 建议经尿道切开。
该方法具有一定的局限性, 包括长时间学习曲线、高成本的激光机和噪声19。然而, 计画在临床实践中越来越多地用于治疗前列腺肿大。泌尿科医生的技能可能有所不同, 但主要的技术过程仍然是一样的。对于三裂片的前列腺, 可以在侧叶和正中叶之间进行隧道。这个位置不完全是在6点, 但大约5或7点的时间也许。无论如何, 使用隧道仍然是一个很好的选择, 为外科医生, 因为它提供方便, 执行摘除。钬是脉冲固态激光器, 波长为 2140 nm。虽然许多类型的激光可以用于前列腺手术, 钬提供了优势, 包括保护性功能, 效率, 止血, 和碎石。在我们的部门, 摘除和 morcellation 所需的技能得到了改善。在这篇文章的结果部分中提到的临床报告中, 作为一个缺陷, 没有手术后 PSA 被记录, 因为随访的损失;否则, 建议医生记录手术后 PSA 的临床随访工作。对于并发症, 一个病人需要 recatheterization, 因为在导尿管切除后尿潴留。不需要输血。计画后五例患者存在一定程度的压力失禁, 但这些患者术后6月内痊愈。随访期间, 由于复发, 没有病人需要重复手术。
计画被广泛认为是一种适用于超大前列腺的手术方法。该方法提供了方便的定位胶囊, 使其比其他方法更有效。计画更止血, 在摘除过程中血管只能在血管底部打开一次。与经尿道前列腺切除术相比, 计画更彻底, 因为增生组织可以在解剖上分离。长期随访分析表明, 结果相当可观。根据2012年的随机试验报告, 计画至少相当于前列腺切除术后的结果, 如勃起功能, Qmax, 和美国泌尿外科协会 (AUA) 评分从长远来看 (7 年), 更少的再手术必要20. 因此, 由于其效率和安全性, 计画可能成为前列腺增生症外科治疗的良好选择和良好的外科治疗。
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Disclosures
本研究得到上海市浦东卫生局重点学科群建设项目 (PWZxq2014-11)、优秀医学学术带头人方案、中西医结合专项建设的支持。Wedicine 上海综合医院 (ZHYY-ZXYJHZX-1-03)。
Acknowledgments
作者没有什么可透露的。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| holmium laser | Lumenis, USA | PowerSuite 100W | |
| mechanical morcellator | Lumenis, USA | VersaCut | |
| 27Fr continuous flow resectoscope | Storz, Tuttlingen, Germany |
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