Summary
여기 우리는 안전 하 고 효율적인 프로토콜, 양성 전립선 비 대 증을 치료 하는 전립선의 holmium 레이저 enucleation 제시.
Abstract
친절 한 전립선 hyperplasia (BPH)은 노인 남성 중 일반적으로 발생합니다. 조건을 줄여 삶의 질 더 낮은 요로 증상을 발생 합니다. BPH 포함 2 주요 치료: 약물 치료 및 수술. 외과 처리는 종종 가장 효과적이 고 마지막 개입 이다. 전립선 (HoLEP), BPH에 대 한 가장 효율적인 수술 과정 중의 holmium 레이저 enucleation transurethrally 실시 됩니다. 수술 동안 가장 중요 하 고 가장 어려운 부분은 해부학 수술의 아이디어를 일치 하는 전립선의 수술 캡슐을 찾아 이다. 다른 능력은 치료는 전립선의 다른 부분에 필요할 수 있습니다. HoLEP 경향이 있다 효율적이 고 좋은 hemostatic 속성, 안전 그리고 방광 미적분학을 대우 할 수 있는 bph 합병증 수 있습니다. 기술은 다양 한 볼륨 크기의 전립선에 특히 적합 하다. 실제로, HoLEP는 또한 특정 단점이 긴 학습 곡선 등 비용이 많이 드는 장비를 선물 한다. 관계 없이, "새로운 표준" 및 BPH의 외과 처리를 위한 우수한 방법이이 방법은 있을 수 있습니다.
Introduction
친절 한 전립선 hyperplasia (BPH)은 전립선의 증식, 노인 남성에서 발생 합니다. 이 조건은 약 40에서 시작 y, 그리고 병 적 도달할 수 있다 그들의 60s에서 남자에 대 한 50%-60% 및 80%-90% 그들의 70 년대와 80 년대1남자. BPH는 진보적인 방해, 더 낮은 요로 증상, 보존 합병증, 및 모두는 낮은 노인 남성의 삶의 질도 신장 실패를 발생 합니다. 의료 치료 후 수술 치료는 징후 BPH에 대 한 가장 효율적인 치료로 자주 사용 된다.
나중에 세기 transurethral 내 시경 수술 (TURP)과 18942 에 도입 된 첫 번째 오픈 전립선을 포함 하 여 bph 증상 치료에 수술의 다양 한 종류 개발 되었습니다. 개발 이후 TURP 수술로 전립선 비 대 증을 완화 시키기 위해 금 표준으로 여겨 왔다.
Holmium 레이저는 조직 물3, 물의 증발을 유도 비슷합니다 2120 nm의 파장에서 작동 합니다. 조직 침투 0.4 m m를 도달 하 고 응고도 그것으로 운영 하실 수 있습니다. 과정은 19944BPH에 대 한 처음 도입 되었다. 1998 년 피터 Gilling enucleation 응용 프로그램5를 수행 하는 장치를 사용 합니다. 제안 피터 Gilling 연구진이 1990 년대4, holmium 레이저 enucleation (HoLEP) 전립선의 오픈 enucleation, TURP4를 포함 한 수술의 두 이전 종류를 결합 하 여 BPH 치료 하는 데 사용 됩니다. 증식 과정의 개발, 전립선 주변 영역 과도 영역 (TZ) 소위 수술 캡슐을 형성 하 여 compassed입니다. HoLEP은 전립선, 전립선 캡슐 분리 TZ의 hyperplasic 부분의 제거 수 있습니다. 따라서, HoLEP, 해 부 수술으로 수 enucleate TZ과 캡슐 사이 형성된 된 분리에서 확대 전립선 영역. 전통적인 수술 방법에 비해, HoLEP 안전, 더 효율적이 고 지속적인 결과 함께 철저 한 수 있습니다. TURP와 비교해, holmium 기간, 관개 시간과 절차 단축된 입원의 카 테 테 르 시간 감소. 6 , 7 , 8 는 기술은 또한 수행할 수 있습니다 안전 하 게 항 응 혈 약 치료 또는 장애9출혈 환자에. HoLEP 절차의 다른 종류는, 비록 주요 절차는 다음에 언급 한 동일 합니다. 우리 또한 쉽게 수용 하 고 학습 곡선을 단축 하기 위해서는 우리 자신의 경험과이 방법에 대 한 혁신 소개. 절차는 특히 큰 prostates 및 방광 돌와 함께 그에 대 한 적합 한 주어진 과학기술처8holmium 레이저를 사용할 수 있습니다. 이 문서는이 기술 및 세부 절차를 소개합니다.
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Protocol
윤리적인 승인 윤리 위원회의 상해 9 사람들의 병원에서 얻은 고 각 환자의 서 면된 통지 해준 동의 우리의 연구에서 얻어 졌다.
1. 환자와 수술 재료
노트: BPH 환자 진단 그리고 필요 유럽 비뇨기과 협회 (오) 지침에 따라 수술 치료 수 포함된10. 이 수술 경험 및 긴 학습 곡선을 요구 한다. 의사의 경험 100 g을 초과 하는 볼륨으로 전립선에 맞게이 기술을 달성 하기 위해 가장 중요 한 요소 중 하나입니다. Holmium 레이저의 마이크로 폭발 효과 enucleation 위해 적당 하다.
- 미리 수술 준비
- 10오 지침 따라 외과 치료를 필요로 BPH 환자 평가.
- 다음 조건을 제외: 심한 오 줌 감염, 심한 폐 나 심장 질환, 신장 기능, 심각한 출혈 장애, 불 쌍 한 혈액 압력 제어, neurogenic 방광 기능 장애, 방광 암, 이전 전립선 장애 수술, 전립선 암, 요도, 그리고 우리의 이전 보고서11에서 언급 한 다른 수술 금기.
- 수술 전 평가 수행 하 고 결과 따라 특정 수술 치료를 실시.
- 요 추 또는 일반 마 취는 환자에 게 관리 하 고 환자를 쇄 석 술 위치에 놓습니다.
- 수술 전 평가
노트: 수술 전 평가 대 한 일반 수술 검사를 포함 하 여 다음 분석 수행: 요도 흐름 역학 분석, 전립선 초음파 분석, 전립선 특정 항 원 (PSA) 수준의 분석 및 urethroscopy 분석.- 수행 HoLEP 550 µ m 끝 발사 레이저 섬유와 100 W 반대 펄스 holmium 레이저를 사용 하 여 80-100 와트의 전원 설정으로 1.6-2 J/s 40-50 Hz. 수행 transurethral morcellation 기계 morcellator를 사용 하 여 26 F nephroscope와 함께. 일반 식 염 수 (0.9%)의 약 1 L를 사용 하 여 관개 fluid로.
2. enucleation 절차
노트: 플라즈마 살 균을 사용 하 여 악기를 소독 하 고 사용 될 때까지 무 균 패키지에 악기를 넣어. 요 추 또는 일반 마 취는 환자에 게 관리 하 고 수술 하는 동안 환자를 쇄 석 술 위치에 놓습니다.
- 전립선 및 요도의 관찰
- 연속 흐름 cystoscope, 최소한의 조직 손상 하 고 전립선, 요도, 방광을 신중 하 게 관찰을 삽입 합니다.
- Ureteral orifices를 intravesical 조직의 양과 중간 엽 볼륨을 포함 하 여 일반적인 평가 대 한 시각적 obturator 사용 하 여 찾습니다.
- Enucleation에 대 한 가장 중요 한 랜드마크 중 하나인 verumontanum를 식별 합니다. 1.6-2 J / 초에서 80-100 W로 설정 레이저 기계의 힘을 가진 레이저 기계에 연결 된 레이저 섬유는 진동수를 삽입 및 40-50.
- 6 시의 위치는 전립선 환자와 쇄 석 술 위치에 주위 절 개 터널.
- Holmium 레이저를 사용 하 여 주위를 만들 짧은 가로 절 개는 verumontanum 앞 6 시 위치 ( 그림 1A에서 같이) 전립선의 수술 캡슐을 찾을.
- 방광 목에는 verumontanum에서 전립선 수술 캡슐을 노출 합니다. 그림 1A와 1d와 같이 수술 캡슐의 레이어에 방광 목의 뒤쪽으로 꼭대기에서 터널을 만듭니다.
- 때 작업이 방광 목 주변, 점 막 및 근육 효율적인 오 줌 제어를 촉진 하기 위하여 보호 하.
- 측면 엽 제거
노트: 캡슐 표면에 충분 한 혈관 부드러운 흰색 조직에 의해 특징입니다. 혈관 출혈 수 봉인 (큰 거리를 위해 적당 하다 hemostasis, 작은 거리는 절단에 적합) enucleated 프로세스에 사용 된 것 조금 더 거리와 함께 레이저를 사용 하 여. 정확한 수술 캡슐, 되도록 주저 없이 전립선 에이펙스에 반환 절차 동안 어떤 연산자 명확한 보기를 찾을 수 없을 때 절차에서 길을 잃지 않도록 도움이 됩니다.- 먼저, 왼쪽 6 시에서 12 시에 측면 엽 외과 캡슐의 수준에서 놓고 다음 마찬가지로 다른 측면 엽 enucleate enucleate.
- 절차 동안, 사용 레이저 절단과 결합 범위 덮개를 사용 하 여 분리를 흐리게.
- 삭감 없이 방광 목의 12 시 위치에 전립선을 끊지.
- 조직 방광 목에서 잘라내어 enucleation 절차의 끝에 방광에 밀어.
- 다시 없는 활성 출혈 되도록 전립선 캡슐 발생 합니다. 모든 확대 땀 샘을 제거 하 고 심한 출혈 포인트를 중지 ( 그림 1A에-1 층).
3입니다. Morcellation
노트: 적용 발 압력에 따라 이동 될 수 있다 morcellator에는 두 개의 기어 있습니다. 첫 번째 기어 가벼운 압력을 사용 하 여 조직 및 물 흡수를, 반면 두 번째 기어 morcellation 사용 됩니다. 합병증을 예방 하 고 절차의 효율성 향상, 우리는 전통적인 morcellation 기술 및 절차를 개발 했습니다. 이 경우 구현 하는 방법은 우리의 이전 연구12에서 자세히 설명 되어 있습니다. 방광을 꺼내 조직 그림 2에 표시 됩니다.
- Morcellation 절차
- 장비는 morcellator 및 morcellator 명령 사용 하는 morcellator의 종류에 따라 경기 관. 효율적으로 morcellator를 사용 하 여 방광에서 전립선 조직을 제거 합니다.
- 절차 동안, 큰 주의13방광 조직을 처리 합니다. 따라서 방광 상해를 피 부풀어 오른, 방광을 유지 하 고 최대 보호를 위해 방광 내 방광 벽 남아 있는 방광 벽에서 morcellator 방광에 충분 한 관개 용 수를 유지 합니다.
- 마지막으로, 방광의 일반적인 상태를 관찰 하 고 아무 소유 조직 방광에 남아 확인 합니다.
- Morcellation 기술
- 보고 우리의 이전 연구12, morcellation 전, 선 직물의 질감을 평가.
- 체의 표면에 마찰을 제공 하 고 따라서 얻을 매끄러운 표면에 레이저를 사용 하 여 구멍을 파고.
- 사용 하 여 morcellate 하 역 기술 크고 회사 조직 뿐만 아니라 거리, 구형 샘 매끄러운 표면 및 회사 조직. 과정에서 반전 하는 방광에 아래쪽으로 직면 하는 개통에 대 한 morcellator. 순환 물 방해, 인지 확인 하 고 지속적으로 morcellation 동안 방광 압력을 느낄.
4. 수술 치료
- 수술 후, 카 테 터를 삽입 하 고 관개 물이 명확 하 고 또는 단지 약간 붉은 때까지 다음 방광으로 정상적인 염 분 관개.
- 소변 심한 혈 뇨 없이 취소 될 때까지 카 테 터를 제거 합니다.
- 없는 확실 한 보존을 관찰 하는 경우 환자는 카 테 터 제거 후 도움 없이 소변 수 병원14,15에서 환자를 방전.
5. 후속 관찰
- 병원 퇴원 후 1에 대 한 환자의 후속 데이터를 검사, 6, 12 개월, 포함 국제 전립선 증상 점수 (IPSS), 시스템 (OABSS), 삶의 질 (QoL) Qmax 점수 이상 방광. 수술 후 합병증이 발생 하면 치료14추가 적용 됩니다.
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Representative Results
회고전, 수집 된 데이터에서 2015 전망, 우리 학과의 임상 데이터베이스에서 얻은 했다. 총 100 환자 BPH에 대 한 치료 연구에 등록 했다. 수술 결과 포함 된: 운영 시간 (OT), 수술, 나+ 변형, 병원 체류 기간, 방광 관개 기간 및 다음 데이터 후 헤모글로빈 감소. 기본적인 환자 특성 또한 우리의 연구 기간 동안 수집 되었다. 또한, catheterization 시간과 입원 시간 언급 했다. 후속 데이터 및 비뇨 기 수술 후 합병증은 수술 후 1, 4, 24 주에 수집 되었다. 모든 데이터는 표 1에 나와 있습니다.
전립선 조직을 제거할 수 있습니다 방광에서 morcellation에 의해 그림 1C 와 1 층에서 같이. 그림 2 는 morcellation 후 전립선 조직을 보여 줍니다. 수술 후 병 적 조직을 분석할 수 있습니다. 여러 방광 calculi과 함께 120 g을 초과 하는 전립선에 대 한 작은 suprapubic 절 개를 만드는 enucleated 전립선과 돌 방광에서 제거를 제안 했다. 이 메서드는 작동 시간을 단축 하 고 가난한 일반 상태11일부 환자에 대 한 안전성을 제공 수 있습니다.
그림 1 : HoLEP 과정의 도식. (A, D) 터널 전립선 에이펙스 통해 방광 목 6 시 위치에 하 여야 한다. (B, E) 측면 돌출부 12 시 위치 6에서 enucleated 한다. (C, F,) 전체 전립선 다음 morcellation에 대 한 방광으로 밀어 해야 합니다. (G) HoLEP에 사용 되는 레이저 핸드 피스의 밑그림. P: 전립선 조직, v: verumontanum, TZ: 과도 적인 지역, s: 외과 캡슐, m: morcellator 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 2 : 조직 enucleation 및 morcellation 후 수확.
| 중간 (첫 번째 사분 위 수, 제 3 사분 위 수) |
숫자 | |
| 미리 수술 데이터 | ||
| 나이 | 70.00 (64.00-66.00) | 100 |
| 전립선 부피 (ml) | 54.15 (35.80 70.03) | 100 |
| PSA (ng/ml) | 3.62 (1.64-7.28) | 94 |
| 미리 수술 IPSS | 23.00 (20.00-26.00) | 100 |
| 수술 후 데이터 | ||
| 작업 시간 | 75.00 (105.00 55.00) | 100 |
| Hemochrome 감소 (gm/dl) | 1.20 (0.91-1.69) | 100 |
| 나+ 변경 (mmol/l) | 3.26 (2.11-4.33) | 100 |
| 입원 (일) | 4.00 (3.00-5.00) | 100 |
| 방광 관개 시간 (시간) | 17.00 (12.00-29.00) | 83 |
| IPSS 1 주 | 7.00 (2.75-8.25) | 54 |
| IPSS 4 주 | 4.00 (0.00-6.00) | 47 |
| IPSS 24 주 | 0.00 (0.00-5.00) | 47 |
| 샘플 중간값 (첫 번째 사분 위 수, 제 3 사분 위 수)는 위와 같이 표시 됩니다. | ||
| IPSS = 국제 전립선 증상 점수 | ||
| PSA 전립선 특이 항 = | ||
표 1: 수술 데이터와 환자의 수술 전 특성
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Discussion
이 프로토콜에서 우리는 BPH의 외과 처리를 위한 절차를 소개합니다. HoLEP 매일 임상 연습에 사용할 수 있습니다. 앞에서 언급 했 듯이, BPH 수술의 개발 3 개의 랜드마크를 포함 합니다. 첫 번째는 오픈 수술입니다. Retropubic 전립선 및 suprapubic 오픈 전립선 광범위 하 게 오랜 시간에 대 한 임상 설정에서 고용 되었다. 그럼에도 불구 하 고, 기술은 심각한 불리 한 부작용, 수술 기간 동안 자주 관찰 되는 포함. 이러한 부작용, 수술 및 느린 환자의 회복 후 출혈, 큰 흉터를 포함 한다. 또한, 수술 필드 골반 구멍으로 제한 됩니다. 두 번째 중요 한 기간 BPH의 수술 치료에 대 한 황금 표준으로 아직도 간주 되는 내 시경 기술에 있는 전진 함께 TURP의 개발 이다. 그러나, TURP 여전히 간주 되지 않습니다 해 부 수술, 그리고 그것은 모든과 전립선 조직 resect 수술 캡슐을 찾기 어렵다. 방법은 낮은 전립선 절제술에 대 한 효율적인 조직 수만 삭감 될 때 루프 때문 에입니다. 또한, 혈관 봉인 될 때까지 루프 조직 앞뒤로 삭감,으로 혈관 하는 경향이 반복 해 서 열어 수술 중 출혈을 일으키는. 따라서, TURP 아니다 적합-매우 큰 전립선, 전립선 100 g을 초과 하는 경우에 특히. 오 지침에서 TURP 제안 전립선 볼륨 80 g16보다 작은 경우. TURP, 기초 HoLEP는 1990 년대에서 개량 되었다 고 BPH4에 대 한 수술의 개발에서 중요 한 것을 계속 한다. 전립선 (PKRP) 및 HoLEP 데이터의 플라즈마 키네틱 절제 20126우리의 장래 연구에서 비교 되었다. 폐쇄성 증상이 크게 수술 전 검사에 비해 개선 되었습니다. HoLEP 수술 환자 더 나은 효율성과 TURP17를 받은 사람들에 비해 수술 후 복구 결과 보여주었다.
주요 합병증 포함: 요 실 금, 오 줌 보유, hematuresis 및 요도18. 신중한 수술 및 수술 전 평가 어느 정도에서 합병증을 방지할 수 있습니다. 어떤 경우에, 합병증에 대 한 처리 사용할 수 있습니다. 수술 후 요 실 금, (Levator Ani 스포츠) 등 기능 회복 훈련, 의료 치료 및 골반 근육 운동 사용할 수 있습니다. 대부분의 환자 수술 후 요 실 금 수술 없이 복구합니다. 그 진짜 스트레스 요 실 금, 수술 치료 수 있습니다. 수술 후 오 줌 보유 detrusor 근육의 불 쌍 한 기능에 의해 발생할 수 있습니다. 따라서, 수술 평가 이러한 환자를 발견 하는 것이 중요. 일단이 합병증이 발생 하면, 내재 카 테 터는 도울 수 있다. 파이프 클리핑 훈련과 muscarinic 수용 체 길 항 제 들도 사용할 수 있습니다. Hematuresis는 전립선의 혈관 출혈에 의해 발생할 수 있습니다. 따라서, 심각한 병으로 출혈, 대 수술 hemostasis 적용 되어야 한다. 많은 경우, 지속적인 방광 관개는 hemostasis 충분히 제공할 수 있습니다. 요도 환자의 요도 팽창에 의해 해결 될 수 있는 작은 수에서 또한 발생할 수 있습니다. 경우에 프로시저가 실패 문제를 해결 하기 위해, transurethral 절 개 제안 했다.
이 메서드는 긴 학습 곡선, 레이저 기계와 잡음19의 높은 비용을 포함 하 여 특정 제한이 있습니다. 그러나, HoLEP 점점 사용 되었습니다 임상 연습에서 전립선 치료 하. 비뇨기과 그들의 능력에 따라 달라질 수 있습니다 하지만 주요 기술 과정은 동일. 3 개의 돌출부와 전립선에 대 한 측면 엽와 중간 엽 간의 터널을 만들 수 있습니다. 이 위치는 아마 6 시 하지만 약 5 또는 7 시에 정확 하 게. 관계 없이, 터널의 사용 아직도 수 의사에 대 한 좋은 선택 enucleation 수행에 편의 제공 합니다. Holmium은 2140 nm의 파장으로 펄스 고체 레이저 이다. 다양 한 유형의 레이저 전립선 수술에 사용할 수 있습니다, holmium 성적 기능, 효율, hemostasis, 및 과학기술처의 보존을 포함 한 이점을 제공 합니다. 우리 부서에서 enucleation 및 morcellation에 필요한 기술을 향상 되었습니다. 우리 병원 보고서는 결함으로이 구절의 결과 섹션에 언급 된 아무 수술 후 PSA 후속; 손실 때문에 기록 된 그렇지 않으면, 의사는 그들의 임상 후속 작업에 대 한 수술 후 PSA 기록 하 제안 했다. 합병증에 대 한 한 환자의 카 테 터 제거 후 소변 보존 때문에 recatheterization이 필요합니다. 아니 수혈 필요 했다입니다. 어느 정도 스트레스 요 실 금 HoLEP, 후 다섯 환자에 존재 하지만이 환자는 6 개월 이내 복구 post-surgically. 속 행, 동안 아무 환자 되풀이 반복 수술이 필요합니다.
HoLEP 널리 매우 큰 전립선에 대 한 적절 한 절차로 간주 됩니다. 메서드를 찾는 캡슐, 그것을 다른 방법 보다 더 효율적인 렌더링에 용이성을 제공 합니다. HoLEP 더 hemostatic 이며 enucleation 동안 혈관 열 수 한 번만 그릇의 하단에. TURP와 비교해, HoLEP 이므로 더 철저 한 hyperplasic 조직 해부학 분리 될 수 있다. 장기 후속 분석 결과 상당한 나타냅니다. 2012 년에 무작위로 재판에 보고, HoLEP는 적어도 TURP 발기 기능, Qmax, 같은 수술 후 결과 관하여 그리고 적은 재 작업 필요와 장기간 (7 년)에서 미국 비뇨기과 협회 (AUA) 점수 20. 따라서, 때문에 그것의 효율성과 안전, HoLEP 될 수 있습니다 좋은 선택 BPH의 수술 치료에 대 한 우수한 수술 치료.
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Disclosures
이 연구는 키 분야 그룹 건설 프로젝트의 푸동 건강 관리국의 상하이 (PWZxq2014-11), 뛰어난 의료 교육 지도자, 및 특별 한 건축의 통합 전통 중국 의학 및 서양 프로그램에 의해 지원 되었다 상하이 종합 병원 (ZHYY-ZXYJHZX-1-03)에서 Wedicine.
Acknowledgments
저자는 공개 없다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| holmium laser | Lumenis, USA | PowerSuite 100W | |
| mechanical morcellator | Lumenis, USA | VersaCut | |
| 27Fr continuous flow resectoscope | Storz, Tuttlingen, Germany |
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