Summary
Qui presentiamo un protocollo sicuro ed efficiente, holmium laser enucleation della prostata, per trattare l'iperplasia prostatica benigna.
Abstract
Iperplasia prostatica benigna (BPH) si verifica comunemente fra i maschi anziani. La condizione causa sintomi del tratto urinario inferiore, riducendo così la qualità della vita. BPH include 2 trattamenti principali: farmaci e chirurgia. Il trattamento chirurgico è spesso l'intervento più efficace e definitiva. Holmium laser enucleation della prostata (HoLEP), uno dei più efficienti procedure chirurgiche per BPH, viene condotta transurethrally. Durante la chirurgia, la parte più importante e più difficile è quello di individuare la capsula chirurgica della prostata, che è coerenza all'idea di chirurgia anatomica. Competenze diverse possono essere necessario nel trattamento di diverse parti della prostata. HoLEP tende ad essere efficiente e sicuro, con buone proprietà emostatiche, e in grado di trattare il calcolo della vescica, che possono essere le complicazioni di BPH. La tecnica è particolarmente adatta per la prostata di varie dimensioni e volumi. Infatti, HoLEP presenta anche alcuni svantaggi, come una lunga curva di apprendimento e costose apparecchiature. Indipendentemente da ciò, questo metodo potrebbe essere il "nuovo standard" e il metodo eccellente per il trattamento chirurgico di BPH.
Introduction
Iperplasia prostatica benigna (BPH), che è l'iperplasia della ghiandola prostatica, si verifica nei maschi anziani. Questa condizione inizia a circa 40 y vecchio e la morbilità può raggiungere 50-60% per gli uomini nei loro anni ' 60 e 80% - 90% per gli uomini nel loro 70s e 80s1. BPH provoca ostruzione progressiva, i sintomi più bassi dell'apparato urinario, ritenzione e sue complicazioni e anche renale, che abbassare la qualità della vita del maschio anziano. Dopo la terapia medica, il trattamento chirurgico è spesso usato come il trattamento più efficace per BPH sintomatico.
Vari tipi di chirurgia sono stati sviluppati per trattare i sintomi di BPH, tra cui la prostatectomia a cielo aperto prima introdotto nel 18942 e chirurgia endoscopica transuretrale (TURP) un secolo più tardi. Dal suo sviluppo, TURP è stato considerato come il gold standard per alleviare chirurgicamente l'allargamento della prostata.
Il laser a olmio opera a una lunghezza d'onda di 2120 nm, che è simile a quella del tessuto acqua3, che induce la vaporizzazione dell'acqua. Penetrazione del tessuto raggiunge 0,4 mm e coagulazione può funzionare anche con esso. Il processo è stato introdotto per BPH in 19944. Nel 1998, Peter Gilling usato il dispositivo per eseguire enucleazione applicazione5. Come proposto da Peter Gilling et in 1990s4, holmium laser enucleation della prostata (HoLEP) è usato per trattare BPH combinando i due tipi precedenti di chirurgia, tra cui il enucleation aperto e la TURP4. Con lo sviluppo del processo di iperplasia, la zona periferica prostatica è circondata dalla zona di transizione (TZ) per formare una cosiddetta capsula chirurgica. HoLEP permette la rimozione della parte iperplasiche della prostata, la TZ, che separa la capsula della prostata. Così, HoLEP, come la chirurgia anatomica, possibile enucleare la zona della prostata allargata dalla separazione formata tra capsula e TZ. Rispetto al tradizionale metodo chirurgico, HoLEP può essere più sicuro, più efficiente e accurato con risultati durevoli. Confrontato con TURP, Olmio ridotto la durata, tempo di irrigazione e l'ora di catetere della procedura e la degenza ridotta. 6 , 7 , 8 la tecnica inoltre può essere eseguita in modo sicuro su pazienti in terapia anticoagulante o con sanguinamento disturbi9. Anche se ci sono diversi tipi di procedure per HoLEP, la procedura principale è la stessa, come indicato di seguito. Presentiamo anche le nostre esperienze e dell'innovazione per questo metodo al fine di renderlo più facile da accettare e accorciare la curva di apprendimento. La procedura è particolarmente adatta per grandi prostate e quelli combinati con calcoli alla vescica, dato che il laser olmio può essere utilizzato anche per litotripsia8. Questo articolo introduce questa tecnica e la procedura dettagliata.
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Protocol
Approvazione etica è stata ottenuta dall'ospedale l'etica Comitato di nona del popolo di Shanghai e il consenso informato scritto di ogni paziente sono stati ottenuti nel nostro studio.
1. pazienti e materiali chirurgici
Note: I pazienti diagnosticati con BPH e bisogno di trattamento chirurgico secondo le direttive dell'associazione europea di urologia (EAU) può essere incluso10. Questa procedura chirurgica richiede esperienza e una lunga curva di apprendimento. L'esperienza del chirurgo è uno dei fattori più importanti per realizzare questa tecnica, in particolare per la prostata con un volume superiore a 100 g. L'effetto di micro esplosione del laser olmio è adatto per enucleazione.
- Preparazione pre-chirurgica
- Valutare i pazienti con BPH che richiedono un trattamento chirurgico in conformità con le linee guida EAU10.
- Escludere quelli con le seguenti condizioni: infezione urinaria grave, grave malattia polmonare o cuore, compromissione della funzione renale, gravi alterazioni della coagulazione, controllo di pressione sanguigna povera, disfunzione neurogena della vescica, cancro alla vescica, prostata precedente chirurgia, cancro della prostata, stenosi uretrale e altre controindicazioni chirurgiche accennati nel nostro precedente report11.
- Eseguire valutazioni preoperative e condurre determinato trattamento perioperatorio in base ai risultati.
- Somministrare un anestetico generale o lombare al paziente e posizionare il paziente in posizione litotomica.
- Valutazione pre-chirurgica
Note: Per la valutazione preoperatoria, eseguire le analisi seguenti compreso il check di chirurgia regolari: analisi della dinamica di flusso urinario, ecografia prostatica analisi, analisi del livello di antigene prostatico specifico (PSA) e l'analisi urethroscopy.- Perform HoLEP utilizzando un 550 µm fibra di laser in fine-infornamento e un laser a olmio 100 W Versa Pulse, con impostazioni di potenza di 80-100 Wat 1.6-2 J/s e 40-50 Hz. eseguire morcellation transuretrale con un nefroscopio F 26 utilizzando un morcellator meccanico. Utilizzare circa 1 L di salino normale (0.9%) come il fluido di irrigazione.
2. enucleation procedure
Note: Utilizzare sterilizzazione al plasma per sterilizzare gli strumenti e mettere gli strumenti in confezioni asettiche fino a quando non utilizzato. Somministrare un anestetico generale o lombare ai pazienti e collocare il paziente in posizione litotomica durante la chirurgia.
- Osservazione della prostata e dell'uretra
- Inserire il flusso continuo cistoscopio, assicurando il danno di tessuto minimo e osservando attentamente la prostata, l'uretra e la vescica.
- Individuare gli orifizi ureterali con l'uso di un otturatore visual per una valutazione generale, tra cui il volume del lobo mediano e la quantità di tessuto intravescicale.
- Identificare il verumontanum che è uno dei più importanti punti di riferimento per enucleazione. Inserire i manipoli con una fibra laser collegata alla macchina laser con la potenza della macchina laser impostata su 80-100 W a J 1.6-2 al secondo e 40-50 Hz.
- Galleria l'incisione intorno alla posizione 6 della prostata con il paziente in posizione litotomica.
- Utilizzando un laser a olmio, fare una breve incisione orizzontale intorno alla posizione 6 davanti al verumontanum (come mostrato in Figura 1A) per individuare la capsula chirurgica della prostata.
- Esporre la capsula chirurgica della prostata dal verumontanum al collo della vescica. Sul livello della capsula chirurgico, è possibile creare un tunnel dall'apice verso la parte posteriore del collo vescicale, come mostrato in Figura 1A e 1D.
- Quando l'operazione è vicino al collo della vescica, assicurarsi che la mucosa e muscolo sono protetti per facilitare l'efficiente controllo urinario.
- Rimozione del lobo laterale
Note: La capsula è caratterizzata da un tessuto bianco liscio con sufficienti vasi sanguigni sulla superficie. Vasi di sanguinamento può essere isolata anche utilizzando il laser con distanza un po' ulteriore rispetto a quella utilizzata nel processo enucleated (distanza maggiore è adatta per l'emostasi, mentre la distanza più piccola è adatta per il taglio). Durante la procedura di ritorna verso l'apice prostatico senza esitazione per garantire che la capsula chirurgica esatta si trova, che è utile per evitare di perdersi nella procedura, quando l'operatore non riesce a trovare la visione chiara.- In primo luogo, enucleare sinistra lobo laterale dal 6 per la 12 posizione a livello della capsula chirurgica e quindi enucleare lobo laterale allo stesso modo.
- Durante la procedura di utilizzo sfocatura separazione utilizzando una guaina di portata combinata con taglio laser.
- Appendere l'ingrossamento della prostata nella posizione 12 del collo vescicale senza abbattere.
- Tagliare il tessuto dal collo vescicale e spingerlo nella vescica alla fine della procedura enucleazione.
- Ricontrollare la capsula della prostata affinché nessun sanguinamento attivo si verifica. Rimuovere tutto allargata ghiandole e fermare i punti di spurgo severi (illustrata in Figura 1A-1F).
3. Morcellation
Note: Ci sono due ingranaggi in morcellator, che può essere spostato secondo la pressione del piedino applicata. La prima marcia utilizza una leggera pressione per assorbire acqua e tessuto, considerando che il secondo ingranaggio è utilizzato per morcellation. Per evitare complicazioni e migliorare l'efficienza della procedura, abbiamo sviluppato procedure e competenze morcellation tradizionale. L'approccio per implementare in questo caso è discusso in dettaglio nel nostro precedente studio12. Il tessuto preso dalla vescica è illustrato nella Figura 2.
- Morcellation procedura
- Dotare il morcellator e il tubo di corrispondenza secondo l'istruzione morcellator, indipendentemente dal tipo di morcellator usato. Rimuovere il tessuto della prostata dalla vescica utilizzando un morcellator in modo efficiente.
- Durante la procedura, è necessario trattare il tessuto della vescica con grande cautela13. Mantenere sufficiente acqua di irrigazione nella vescica per tenere la vescica engorged, evitando così la ferita della vescica e per mantenere il morcellator lontano dalla parete della vescica, rimanendo all'interno della vescica, per la massima protezione della parete vescicale.
- Infine, osservare la condizione generale della vescica e garantire che nessun tessuto riservato è lasciato nella vescica.
- Morcellation competenze
- Come riportato nel nostro precedente studio12, prima del morcellation, valutare la consistenza del tessuto ghiandolare.
- Scavare buchi utilizzando laser per fornire attrito sulla superficie della ghiandola e così ottenere una superficie liscia.
- Utilizzare la tecnica inversa per morcellate la grandi e costanti dei tessuti così come ghiandole sferici, fibrotiche con superfici lisce e costante dei tessuti. Durante il processo di invertire la morcellator per la sua apertura a rivolto verso il basso nella vescica. Assicurarsi che la circolazione dell'acqua non sia ostruito e si sentono costantemente la pressione della vescica durante morcellation.
4. trattamento post-operatorio
- Dopo la chirurgia, inserire il catetere e poi irrigare fisiologica nella vescica fino a quando l'acqua di irrigazione è chiaro o solo leggermente rossastro.
- Rimuovere il catetere fino a quando l'urina diventa chiaro senza ematuria lorda.
- Se non si osserva alcuna trattenuta evidente e il paziente può urinare senza assistenza dopo rimozione del catetere, scarico il paziente dall'ospedale14,15.
5. follow-up osservazione
- Dopo la dimissione dall'ospedale, esaminare i dati di follow-up del paziente per 1, 6 e 12 mesi, che comprendono l'internazionale sintomo della prostata Punteggio (IPSS), vescica iperattiva scoring system (OABSS), qualità della vita (QoL) e Qmax. Se si verificano complicazioni post-operatorie, applicare ulteriori trattamento14.
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Representative Results
I dati retrospettivi, raccolti dal 2015 al 2016, sono stati ottenuti dal database clinico del nostro reparto. Nello studio sono stati arruolati un totale di 100 pazienti trattati per BPH. Esiti di Perioperative sono stati inclusi: tempo di funzionamento (OT), diminuzione dell'emoglobina dopo chirurgia, variazione di Na+ , durata del soggiorno di ospedale, durata di irrigazione della vescica e follow-up dati. Caratteristiche base dei pazienti inoltre sono stati raccolti durante il nostro studio. Inoltre, il tempo di cateterizzazione e ospedalizzazione sono stati notati. I dati di seguito e complicanze post-operatorie urinarie sono stati raccolti a 1, 4 e 24 settimane dopo la chirurgia. Tutti i dati sono riportati nella tabella 1.
Il tessuto della prostata può essere rimosso dalla vescica di morcellation, come mostrato in Figura 1 e 1F. La figura 2 Mostra il tessuto prostatico dopo morcellation. Il tessuto può essere analizzato patologico dopo chirurgia. Per la prostata superiore a 120 g combinato con calcoli multipli della vescica, un'incisione soprapubica piccolo è suggerita per rimuovere la prostata enucleated e pietre dalla vescica. Questo metodo può accorciare il tempo di funzionamento e fornire sicurezza per alcuni pazienti con cattive condizioni generali11.
Figura 1 : Schematica del processo di HoLEP. (A, D) Tunnel dovrebbe essere fatto attraverso l'apice prostatico al collo della vescica in posizione 6. (B, E) Lobi laterali dovrebbero essere enucleati da 6 alla posizione 12. (C, F) L'intera prostata dovrebbe essere spinto nella vescica per il morcellation seguente. (G) schizzo del manipolo laser utilizzato in HoLEP. P: tessuto della prostata, v: verumontanum, TZ: zona di transizione, s: capsula chirurgica, m: morcellator Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2 : Tessuto raccolto dopo enucleazione e morcellation.
| Median (primo quartile, terzo quartile) |
Numeri | |
| Dati pre-operatoria | ||
| Età | 70.00 (64.00-66.00) | 100 |
| Volume della prostata (ml) | 54.15 (35,80-70.03) | 100 |
| PSA (ng/ml) | 3.62 (1.64-7,28) | 94 |
| IPSS pre-operatoria | 23.00 (20.00-26.00) | 100 |
| Dati post-chirurgici | ||
| Tempo di funzionamento | 75.00 (55.00-105.00) | 100 |
| Diminuzione di un emocromo (gm/dl) | 1.20 (0.91-1.69) | 100 |
| Modifiche di na+ (mmol/l) | 3.26 (2.11-4,33) | 100 |
| Degenza in ospedale (giorno) | 4,00 (3.00-5.00) | 100 |
| Irrigazione della vescica tempo (ore) | 17.00 (12.00-29.00) | 83 |
| IPSS 1 settimana | 7,00 (2,75-8.25) | 54 |
| IPSS 4 settimane | 4,00 (0.00-6.00) | 47 |
| IPSS 24 settimane | 0.00 (0.00-5.00) | 47 |
| La mediana del campione (primo quartile, terzo quartile) è mostrato come sopra. | ||
| IPSS = punteggio internazionale di sintomo della prostata | ||
| PSA = antigene specifico della prostata | ||
Tabella 1: Perioperative dati e caratteristiche pre-chirurgiche dei pazienti
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Discussion
In questo protocollo, introduciamo una procedura per il trattamento chirurgico di BPH. HoLEP può essere impiegato nella pratica clinica quotidiana. Come accennato, lo sviluppo di BPH ambulatorio comprende tre punti di riferimento. Il primo è la chirurgia a cielo aperto. La prostatectomia retropubica e sovrapubica prostatectomia a cielo aperto ampiamente sono stati impiegati in ambito clinico per lungo tempo. Nonostante questo, la tecnica comporta gravi effetti collaterali negativi, che sono spesso osservati durante il periodo perioperatorio. Questi effetti collaterali includono emorragia, grandi cicatrici dopo la chirurgia e lento recupero del paziente. Inoltre, il campo operatorio è limitato alla cavità pelvica. Il secondo periodo significativo è lo sviluppo di TURP insieme con gli avanzamenti nelle tecniche endoscopiche, che è ancora considerato il gold standard per il trattamento chirurgico di BPH. Tuttavia, TURP non è ancora considerata una chirurgia anatomica, ed è difficile trovare la capsula chirurgica per resecare tutto il tessuto della prostata hyperplastic. Il metodo è basso-efficiente per resezione della prostata, perché il tessuto può essere tagliato solo quando passa il ciclo. Inoltre, come il ciclo tagli tessuti avanti e indietro fino a quando il vaso sanguigno è sigillato, i vasi tendono ad aprirsi ripetutamente, causando sanguinamento durante l'intervento chirurgico. Pertanto, TURP non è adatto per la prostata estremamente grande, specialmente quando la prostata supera 100 g. Nelle linee guida EAU, TURP è suggerito se il volume della prostata è inferiore a 80 g16. Sulla base di TURP, HoLEP è stato migliorato negli anni 1990 e continua ad essere importante nello sviluppo della chirurgia per BPH4. La resezione cinetica plasmatica della prostata (PKRP) e HoLEP dati sono stati confrontati nel nostro studio prospettico in 20126. I sintomi ostruttivi sono significativamente migliorati confrontato con l'esame preoperatorio. Pazienti che hanno subito HoLEP ha mostrato una maggiore efficienza e risultati di recupero postoperatorio, paragonati a quelli che hanno ricevuto TURP17.
Le principali complicazioni includono: incontinenza urinaria, ritenzione urinaria, hematuresis e stenosi uretrale18. Attenta valutazione preoperatoria ed operativa possa impedire le complicazioni in certa misura. In ogni caso, sono disponibili trattamenti per le complicazioni. Per l'incontinenza urinaria post-chirurgica, formazione di recupero funzionale (ad esempio sport di Ani di Levator), cure mediche e muscolo pelvico esercizio può essere utilizzato. Maggior parte dei pazienti con incontinenza urinaria post-chirurgica recuperare senza chirurgia. Per quelli con incontinenza da sforzo genuina, la chirurgia può essere il rimedio. Ritenzione urinaria post-chirurgica può essere causato dalla scarsa funzione del muscolo detrusore. Così, la valutazione pre-operatoria è importante scoprire questi pazienti. Una volta che questa complicazione si verifica, può aiutare un catetere indwelling. Formazione di residuo della potatura meccanica del tubo e un agonista dei recettori muscarinici può anche essere utilizzati. Hematuresis può essere causato da spurgo vasi della prostata. Così, per spurgo severo con formazione di coaguli, emostasi chirurgica deve essere applicato. Per molti, irrigazione della vescica continua può fornire sufficientemente l'emostasi. Stenosi uretrale possono verificarsi anche in un piccolo numero di pazienti, che può essere risolto tramite la dilatazione uretra. Nel caso in cui la procedura non riesce a risolvere il problema, incisione transuretrale è suggerito.
Questo metodo presenta alcune limitazioni, tra cui una lunga curva di apprendimento, il costo elevato del laser macchina e rumore19. Tuttavia, HoLEP è stato sempre più utilizzato nella pratica clinica per il trattamento di ingrossamento della prostata. Urologi possono variare nelle loro abilità, ma il processo tecnico principale rimane la stessa. Per la prostata con tre lobi, un tunnel può essere fatta tra il lobo laterale e lobo mediano. Questa posizione non è esattamente il 6, ma circa 5 o 7 forse. Indipendentemente da ciò, l'uso del tunnel può essere una buona scelta per il chirurgo quanto fornisce convenienza nell'esecuzione di enucleazione. Olmio è pulsato laser a stato solido con una lunghezza d'onda di 2140 nm. Anche se numerosi tipi di laser possono essere utilizzati nella chirurgia della prostata, Olmio offre vantaggi, tra cui la conservazione della funzione sessuale, efficienza, emostasi e litotripsia. Nel nostro reparto, hanno migliorato le competenze necessarie per enucleazione e morcellation. Nella nostra relazione clinica menzionati nella sezione "risultati" di questo passo, come un difetto, è stato registrato nessun PSA post-chirurgica a causa della perdita al follow-up; in caso contrario, i medici sono suggeriti per registrare PSA post-chirurgico per il loro lavoro di follow-up clinico. Per le complicazioni, uno pazienti necessario recatheterization a causa di ritenzione urinaria dopo rimozione del catetere. Non le trasfusioni sono stati richieste. Incontinenza da stress in una certa misura era presente in cinque pazienti dopo HoLEP, ma questi pazienti hanno recuperato entro 6 mesi cappetta. Durante il follow-up, nessun paziente ha richiesto chirurgia di ripetizione a causa della ricorrenza.
HoLEP è ampiamente considerato come una procedura adatta per prostata estremamente grande. Il metodo fornisce la facilità nel trovare la capsula, rendendolo più efficiente rispetto ad altri metodi. HoLEP è più emostatici e durante l'enucleazione del vaso sanguigno può essere aperto una sola volta nella parte inferiore della nave. Confrontato con TURP, HoLEP è più approfondita poiché il tessuto iperplasiche possa essere separato anatomicamente. Analisi di follow-up a lungo termine indicano che i risultati sono notevoli. Come riportato in uno studio randomizzato in 2012, HoLEP è almeno equivalente alla TURP per quanto riguarda i risultati postoperatori, come ad esempio la funzione erettile, Qmax, e associazione urologica americana (UCA) punteggi a lungo termine (7 anni), con meno ri-operazioni necessario 20. così, grazie alla sua efficienza e sicurezza, HoLEP potrebbe diventare la buona scelta e un ottimo trattamento chirurgico per il trattamento chirurgico di BPH.
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Disclosures
Questa ricerca è stata sostenuta da chiave discipline gruppo costruzione progetto di Pudong Health Bureau di Shanghai (PWZxq2014-11), programma per Leader accademico medico eccezionale e speciale costruzione della integrato medicina tradizionale cinese e occidentale Wedicine in ospedale generale di Shanghai (ZHYY-ZXYJHZX-1-03).
Acknowledgments
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| holmium laser | Lumenis, USA | PowerSuite 100W | |
| mechanical morcellator | Lumenis, USA | VersaCut | |
| 27Fr continuous flow resectoscope | Storz, Tuttlingen, Germany |
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