内窥镜引导光活内膜囊肿使用 980 nm 激光与接触纤维在马雷斯

Summary

本报告的目的是利用内窥镜激光装置描述母马子宫内膜囊肿的光消融，并讨论这种处理低生育率问题的新方法的兴趣和局限性。

Abstract

在母体中，子宫内膜囊肿与子宫内膜异位症有关，可导致产妇识别失败或妥协和延迟妊娠诊断。历史治疗具有侵入性，对子宫内膜有不良影响。歇斯底里引导激光治疗是简单和有效的子宫内膜囊肿切除，没有对子宫内膜的有害影响。

子宫内窥镜长110厘米，宽1.0厘米，在外阴清洗后，通过母马的开放子宫颈进行无菌引入。子宫缓慢地注入小于1升的生理溶液，激光纤维插入内窥镜的活检管中。然后用 980 nm 二极管激光烧灼，接触纤维设置为 20+20122 5W，以连续模式。每个囊肿被刺穿，直到囊肿完全失效和纤维周围的囊肿壁收缩。子宫熔岩与无菌盐水溶液在手术后直接进行，并作为非炎症液体可以观察到一两天。

此过程简单且快速执行，没有明显的有害效果。囊肿切除术使超声波妊娠诊断更容易，在某些情况下，可以在6.5至17日之间恢复子宫角的适当胚胎迁移。然而，这种治疗并不能改善与子宫内膜异位症相关的基本组织病变。在进行此程序之前，应向育种者明确表达这些考虑。

Introduction

母马的子宫内膜囊肿是肯尼¹号在七十年代描述的组织病理学。在八十年代末期，使用子宫镜检查和超声波检查导致他们的临床描述，并有助于了解它们对生育^{力的影响2，3，4，5。}

在早期阶段，子宫内膜囊肿与子宫内膜的退化有关，现在称为子宫内膜^{1，3，4，6，7，8，}目前人们承认，小（<1厘米）囊肿与子宫内膜腺纤维化有关，而较大的囊肿与淋巴扩张⁶有关.这些大囊肿最有可能在第6.5天至第17天之间干扰马胚胎移植，从而通过损害母体识别^{1、3、4、6、8}来降低生育能力。子宫内膜囊肿也可能干扰早孕诊断，特别是如果它们是圆形的，其大小与胚胎囊泡^{3、4、6、9}相似（见图1）。因此，他们可以通过推迟第一次胚胎超声波检查和双胞胎妊娠评估（见图2）来增加两次授精之间的间隔。子宫内膜囊肿也可能机械地干扰子宫厕所期间的液体收集，以治疗子宫内膜炎或收集胚胎。因此，子宫内膜囊肿对观察到的母马的生育能力有影响，在育种场有潜在的经济后果。

除了尝试治疗基础子宫内膜^10，内窥镜引导的囊肿焦点治疗已经提出。电外科烧灼被描述，但热暴露可能会伤害囊肿¹¹周围的子宫内膜。只有当分泌结构在穿刺¹²时不再活跃时，囊肿的吸气才有效。激光照射与980纳米二极管激光与接触纤维似乎显示较小的后续子宫内膜疤痕^6，13。激光设备和程序⁶的改进，现在使我们能够提出这种安全和有效的技术，在马匹临床实践。但是，必须告知母马所有者此选项的局限性。囊肿的光化将增加一些母马的胚胎识别，在某些情况下将推进妊娠诊断，并可能限制子宫内膜囊肿对子宫厕所的负面机械影响，以治疗子宫内膜炎或收集胚胎。然而，它永远不会治疗伴随的根本子宫内膜异位症或子宫内膜炎。

本报告旨在描述在母马中执行子宫镜导引二极管激光囊肿消融的有效程序。临床应用的准备和程序将实际描述。

Protocol

所提交的协议用于在马医院展示的母马，并遵循机构动物护理指南。

注：在麻醉前进行子宫内膜囊肿光解：因此在7月底或8月观察到的热量似乎最可靠。不要在繁殖季节太晚执行此程序，因为它可以限制可用于治疗潜在子宫内膜炎的雌膜数量。

1. 在前一次埃斯特鲁斯期间

1. 对母马进行完整的繁殖健全性检查，包括子宫内膜活检^1（ 此处未描述），以确保母马在手术后可能怀孕。
2. 如果子宫内膜活检不良，根据肯尼的分类^1，给予胚胎转移或细胞内精子注射（ICSI）计划优先于子宫内膜囊肿光化。

2. 在前述死亡事件中

1. 一旦直肠是空的，计数，测量和地图子宫内膜囊肿的母马使用跨直肠超声学引导直肠心绞痛与7.5或5MHz线性直肠探头和卡钳在屏幕上（图3）在竞争股票。
2. 在排卵后2天或3天内，在肌肉内施用250微克氯普罗司他诺，以诱导雌性。
3. 每天进行常见的常规超声波和子宫颈触觉观察埃斯特鲁斯体征，包括显著的子宫内膜水肿、35毫米的蚂蚁卵泡以及软化和打开的子宫颈。

3. 母马在高温下准备

1. 限制戴眼保护眼镜的人进入手术室。
2. 排空直肠后，用碘-波维酮包裹尾巴并清洁外阴。
3. 为了确保母马的易操作和舒适性，用21G针头静脉静脉注射去托米丁（10微克/千克）和丁醇（0.1毫克/千克）。
4. 每个阴道，安装胚胎收集导管通过子宫颈和气泡气球与40mlL的空气。
5. 向子宫注入1.5升无菌盐水溶液（0.9%NaCl），使子宫充气。
6. 放气气球，取出导管。
7. 通过内窥镜无菌套内的子宫颈。

4. 技术

1. 将 600 μm 石英纤维连接到 980 nm 的二极管激光器。将电源设置为 20+20125 W 的连续模式。
2. 通过直径为 10 毫米的视频内窥镜活检通道传递柔性石英纤维，直到屏幕上可识别 3+20124 厘米的免费光纤。纤维末端至少应可见 10 mm。
3. 激活激光，以最好地刺穿囊肿的顶点：设备上有专用踏板，以保持手自由。在某些情况下，为了完全使囊肿失效，需要在不同位置进行多次穿刺。囊性液体被动地排出到子宫中。
4. 囊肿衬里在纤维周围坍塌后，部署激光直到膜收缩。
5. 在手术过程中尽可能多地对子宫进行转录超声波检查，以确认子宫内膜囊肿已经消失。

5. 术后治疗

1. 实施一般抗生素治疗：22，000 UI/kg青霉素-前列素悬浮，肌肉内，每天两次，为期3天。
2. 干预后，执行上述子宫厕所（见步骤 3.4-3.6）。
   1. 通过无菌袖口导管收集子宫内窥镜手术前注入的液体。
   2. 用连续灌输 1 L 无菌异位溶液 （0.9% NaCl） 冲洗子宫，直到收集到透明液体。
   3. 在手术结束时，静脉注射20IU催产素。
   4. 后天对母马子宫进行转录超声检查：经常观察到无发光液体（见第2.1步）。
3. 只要通过转录超声波观察到自由发光体，直到热结束，每天执行子宫熔岩与上述程序（步骤3.4-3.6）。有时，血清状、淡淡和黄色染色液体会收集数天。
   注：母马在雌激素中每4小时或更短的时间内反复注射催产素（20 IU），可避免液体积聚，降低子宫细菌污染的风险。
4. 在以下死亡过程中进行跨直肠子宫超声检查，以确认子宫内囊肿的消失和缺乏发光内自由液。
   注：如果观察到免费的发光液，建议注射前列腺素以诱导新的雌激素，诊断最终的子宫内膜炎并治疗它。

Representative Results

手术是在有直径超过15毫米的囊肿的母马身上进行的。然而，如果其他较小的囊肿也存在，尝试其他囊肿的光消融。一般来说，这些大囊肿是在分叉或角的基础。然而，其中一些在子宫内，并受到同等对待。

根据我们的经验，内膜囊肿很容易与内窥镜本地化。此外，在盐水溶液中执行此程序可提高子宫内的可见性：它避免蒸汽的排放、子宫内膜粘液和淋巴液混合导致的泡沫产生。 手动关闭子宫颈，同时保持和引导内窥镜有助于保持液体在里面。子宫内窥镜的直肠操纵有时可以帮助引导内窥镜进入所需的角。此后，激光干预非常简单和快速，每个囊肿的最大治疗时间为 5 分钟，具体取决于内壁或内壁的存在，可能需要为同一结构进行多次激光激活。直接接触降低了子宫的整体温度。腹囊肿更难识别，因为它们的本地化和较小的尺寸（见 图4）。在某些情况下，无法可视化（用内窥镜）以前通过转录超声学识别的子宫内膜囊肿。然而，只有最小的囊肿是不可能治疗的，但它们不干扰胚胎囊泡的运动，不容易与第14天胚胎混淆，因为它们的大小和本地化。手术后未观察到直接手术并发症。

手术后几天，超声波检查经常观察液体积累。然而，收集的液体是透明和黄色的，没有在子宫内拭子上观察到炎症细胞。我们把这一特征归因于囊肿开放后子宫内淋巴液的积累。常规的厕所程序和反复催产素的玻利瓦尔足以在埃斯特鲁斯结束前治疗这种情况。

通过减少大尺寸囊肿的数量，缩短了育种和妊娠诊断之间的延迟。在母马中，诊断在第14天再次成为可能，而在治疗之前，只有在第24天或第32天之后，才能分别评估心脏活动或胚胎迁移。虽然激光治疗子宫内膜囊肿有明显的优点，但结论是其对生育的直接影响将是危险的，因为影响生育力的许多因素，甚至下一季小马的出生都不允许得出统计学上有效的结论。

图1：第14天胚胎囊泡（直径14毫米）。 在早期妊娠诊断中观察到胚胎的正常外观。 请单击此处查看此图的较大版本。

图2：第14天胚胎囊泡和子宫内膜囊肿。 胚胎（上图）附着在子宫内膜囊肿（下图）上。 请单击此处查看此图的较大版本。

图3：死肠内膜囊肿。 非怀孕母马角的分叉中的多个囊肿（右侧的测量量表为厘米）。 请单击此处查看此图的较大版本。

图4：小腹膜囊肿。 母马没有怀孕，在死里（鳞片杆在左边是厘米）。 请单击此处查看此图的较大版本。

Discussion

子宫内膜囊肿的子宫镜检查和激光光化是减少母马中大的发光囊肿的简单程序，如前所述^14。从技术上讲，当在雌雄母马上执行时，此方法会得到改进。与空气填充和执行过程中的连续吸入相比，使用无菌盐水溶液充气子宫可提高能见度。 小腹囊肿（<10毫米）更难到达和治疗。此外，如果激光治疗时间延长，治疗这些小囊肿可能导致子宫内膜和骨髓穿孔。然而，他们很少干扰胚胎囊泡的流动性和早孕诊断，因为他们的本地化和他们的^大小6。

用激光⁶减少歇斯底里控制下的发光内大囊肿的数量，通过减少繁殖和怀孕确认之间的间隔来提高母马的年生育能力。在排卵后的第14天，一个直径为14毫米的致血胚胎的超声波存在用于确认妊娠，或者，如果不观察到，导致使用下一个热量授精或繁殖^9，10。然而，大和/或多个子宫内膜囊肿可以推迟这一决定，因为胚胎可能隐藏在子宫内膜囊肿或与它们混淆^{6，9，10，}从而限制机会，让母马怀孕，由于未开发的热量发生在两个超声波控制之间。囊肿的子宫镜检查和激光消融使第14天怀孕诊断再次有可能在有大子宫内膜囊肿的母马，从而最大限度地增加尝试次数，建议管理困难的母马^10。它还降低了双胞胎怀孕诊断不足或错过此类妊娠的风险。

评估子宫镜检查和激光切除子宫内膜囊肿对观察到的生育能力的统计效果是非常危险的：手术前后有几个管理因素可能有所不同，使得无法进行比较。然而，胚胎迁移从第6.5天到第16-17天之间可能会机械地阻碍大子宫内膜囊肿^1，4，这种不完整的子宫妊娠识别可能导致早产儿溶解和早孕损失15，16，17。在这种情况下，机械阻塞，囊肿的光消融可以有效地减少胚胎损失，提高母马的生育能力。

然而，囊肿的激光切除不能解决不孕症的根本原因，如子宫内膜炎或子宫内膜异位症。当这些情况出现时，对治疗的反应可能令人失望，因为它们比囊肿本身更有可能是生育能力差的原因。完整的育种健全性检查，包括子宫内膜活检^1，10，应事先考虑囊肿消融的激光，以排除子宫内膜病理的存在，并定义其预后。任何影响母马生育能力的其他情况应首先治疗，并在适用时提出胚胎移植或ICSI计划等替代方案。当子宫内膜囊肿延迟妊娠诊断或干扰胚胎迁移和识别时，用激光进行歇斯底里引导的子宫内膜囊肿切除完全是令人感兴趣的。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butorphanol	Animedica	Morphasol 10 mg/mL
Detomidine	Dechra	Domidine 10 mg/mL
Endoscope	Olympus	Vet 170-10 SN2012729
Endoscope Vidéo Tower	Olympus	CLE-E & CV-E
Laser device	Wuhan Giga Optronics	Velas II-60B GA19-V3186
NaCl 0.9%	Baxter
Pénicilline-procaïne	Kela	PENI-Kel 300.00 UI/ml
Ultrasonography	Aloka	Aloka 500 & 5mHz transrectal probe