Summary
Het doel van dit rapport is om de fotoablatie van endometriumcysten in de merrie te beschrijven met behulp van een endoscopisch laserapparaat en om de interesse en beperkingen van deze nieuwe aanpak voor het omgaan met lage vruchtbaarheidsproblemen te bespreken.
Abstract
Bij merries worden endometriumcysten geassocieerd met endometriose en kunnen ze falende herkenning van de moeder veroorzaken of zwangerschapsdiagnoses compromitteren en vertragen. Historische behandelingen waren invasief en hadden nadelige effecten op het baarmoederslijmvlies. Hysteroscopisch geleide lasertherapie is eenvoudig en effectief voor resectie van endometriumcysten, zonder schadelijke effecten voor het endometrium.
Een 110 cm lange en 1,0 cm brede endoscoop wordt na vulvareiniging steriel in de baarmoeder gebracht via de open baarmoederhals van een oestrusmerrie. De baarmoeder wordt langzaam doordrenkt met minder dan 1 L fysiologische oplossing en de laservezel wordt ingebracht in het biopsiekanaal van de endoscoop. Cysten worden vervolgens dichtgeschroeid met de 980 nm diodelaser met een contactvezel ingesteld op 20 \ u20122 5W in continue modus. Elke cyste wordt doorboord tot volledige lediging van de cyste en krimp van de cystewand rond de vezel. Baarmoederspoelingen met steriele zoutoplossing worden direct na de operatie en gedurende één of twee dagen uitgevoerd als niet-inflammatoire vloeistof kan worden waargenomen.
Deze procedure is eenvoudig en snel uitgevoerd, zonder duidelijke schadelijke effecten. Cystenresectie maakt echografie zwangerschapsdiagnose gemakkelijker en kan in sommige gevallen de juiste embryomigratie in de baarmoederhoorns tussen dag 6,5 en 17 herstellen. Deze behandeling verbetert echter niet de onderliggende histologische laesies die verband houden met endometriose. Deze overwegingen moeten vóór deze procedure duidelijk aan de fokker worden kenbaar gemaakt.
Introduction
Endometriumcysten bij merries werden histopathologisch beschreven in de jaren zeventig door Kenney1. Eind jaren tachtig leidde het gebruik van hysteroscopie en echografie tot hun klinische beschrijving en hielp het de gevolgen ervan voor de vruchtbaarheid te begrijpen2,3,4,5.
In de vroege stadia zijn endometriumcysten geassocieerd met een degeneratie van het endometriumdat nu endometrosis1,3,4,6,7,8 wordt genoemd en het is momenteel geaccepteerd dat kleine (<1 cm) cysten gerelateerd zijn aan endometriumklieren fibrose wanneer grotere cysten gerelateerd zijn aan lymfatische dilatatie6 . Deze grote cysten hebben de meeste kans om de migratie van paardenembryo's tussen dag 6,5 en dag 17 te verstoren, waardoor de vruchtbaarheid afneemt door de maternaleherkenning 1,3,4,6,8te verminderen. Endometriumcysten kunnen ook interfereren met de vroege zwangerschapsdiagnose, vooral als ze rond zijn en een grootte hebben die vergelijkbaar is met die van een embryonaal blaasje3,4,6,9 (zie figuur 1). Zo kunnen ze mogelijk het interval tussen twee inseminaties verhogen door de eerste embryo-echografie en de beoordeling van de tweelingzwangerschap uit te stellen (zie figuur 2). Endometriumcysten kunnen ook mechanisch interfereren met vochtverzameling tijdens baarmoederspoeling die wordt uitgevoerd om endometritis te behandelen of om het embryo te verzamelen. Bijgevolg hebben endometriumcysten effecten op de vruchtbaarheid van de waargenomen merrie, met mogelijke economische gevolgen in fokkerijen.
Naast pogingen om de onderliggende endometrose10te behandelen, zijn endoscopisch geleide focale behandelingen van cysten voorgesteld. Elektrochirurgische cauterisatie is beschreven, maar blootstelling aan hitte kan het endometrium rond de cysteverwonden 11. Aspiratie van de cyste is alleen efficiënt als de afscheidingsstructuur niet meer actief is op het moment van de punctie12. Laserbestraling met een 980 nm diodelaser met een contactvezel lijkt kleinere daaropvolgende endometriumlittekens te vertonen6,13. Verbetering van laserapparaten en -procedures6 stelt ons nu in staat om deze veilige en efficiënte techniek voor te stellen in de klinische praktijk van paarden. Merrie-eigenaren moeten echter worden geïnformeerd over de grenzen van deze optie. Fotoablatie van de cysten zal de embryoherkenning bij sommige merries verhogen, zal de zwangerschapsdiagnose in sommige gevallen bevorderen en kan het negatieve mechanische effect van endometriumcysten op baarmoederspoeling beperken die wordt uitgevoerd om endometritis te behandelen of om embryo's te verzamelen. Het zal echter nooit de gelijktijdige onderliggende endometriose of endometritis behandelen.
Dit rapport heeft tot doel een efficiënte procedure te beschrijven om hysteroscopie-geleide diodelasercyste-ablatie bij merries uit te voeren. Voorbereiding en procedures zullen praktisch worden beschreven voor een klinische toepassing.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het gepresenteerde protocol wordt gebruikt voor merries die in het paardenziekenhuis worden gepresenteerd en volgt de richtlijnen voor institutionele dierverzorging.
OPMERKING: Voer endometriumcysten fotoablatie uit vóór anestrus: heats waargenomen eind juli of augustus lijken dus het meest betrouwbaar. Voer deze procedure niet te laat in het broedseizoen uit, omdat dit het aantal beschikbare oestrus kan beperken om een mogelijke endometritis te behandelen.
1. Tijdens de voorgaande oestrus
- Voer een volledig fokgeluidsonderzoek van de merrie uit, inclusief een endometriumbiopsie1 (hier niet beschreven) om ervoor te zorgen dat de merrie mogelijk drachtig kan worden na de procedure.
- In het geval van slechte endometriumbiopsie stadiëring volgens Kenney's classificatie1, geef de embryotransfer of intra cytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) programma de voorkeur boven endometriumcysten fotoabalation.
2. Tijdens de voorgaande diestrus
- Zodra het rectum leeg is, telt, meet en brengt u endometriumcysten van de merrie in de baarmoeder in kaart met behulp van trans-rectale echografie geleid door rectale palpatie met een lineaire rectale sonde van 7,5 of 5 MHz en remklauwen op het scherm (figuur 3) in een twistvoorraad.
- Dien 250 μg cloprostenol intra-musculaire toe om oestrus te induceren binnen 2 of 3 dagen na dag 6 \ u20127 na de ovulatie.
- Voer dagelijks gemeenschappelijke routine-echografie en baarmoederhalspalpatie uit om oestrusverschijnselen te observeren, waaronder significant endometriumoedeem, antrale follikel van 35 mm en verzachte en geopende baarmoederhals.
3. Voorbereiding wanneer de merrie loops is
- Beperk de toegang tot de operatiekamer tot mensen die een oogbeschermingsbril dragen.
- Na het legen van het rectum, wikkel de staart en reinig de vulva aseptisch met jodium-povidon.
- Om eenvoudige manipulatie en comfort van de merrie te garanderen, dient u detomidine (10 μg/kg) en butorphanol (0,1 mg/kg) intraveneus toe in de halsader met een naald van 21 G.
- Installeer per vagina de embryoverzamelingskatheter door de baarmoederhals en insuffleer de ballon met 40 ml lucht.
- Infundeer de baarmoeder met 1,5 l steriele zoutoplossing (0,9% NaCl) om de baarmoeder op te blazen.
- Laat de ballon leeglopen en verwijder de katheter.
- Passeer de endoscoop aseptisch door de baarmoederhals in een steriele sleeve.
4. Techniek
- Sluit de kwartsvezel van 600 μm aan op een diodelaser die werkt op 980 nm. Stel het vermogen in op 20\u201225 W in de continue modus.
- Passeer de flexibele kwartsvezel via het biopsiekanaal van een video-endoscoop met een diameter van 10 mm totdat 3\u20124 cm vrije vezel op het scherm kan worden geïdentificeerd. Minimaal 10 mm van het uiteinde van de vezel moet zichtbaar zijn.
- Activeer de laser om de cyste idealiter aan de top te doorboren: een speciaal pedaal is beschikbaar op het apparaat om de handen vrij te houden. In sommige gevallen zijn meerdere puncties op verschillende locaties nodig om volledige lediging van de cyste te bereiken. De cystische vloeistof wordt passief afgevoerd naar de baarmoeder.
- Nadat de cystevoering rond de vezel is ingestort, zet u de laser in totdat het membraan krimpt.
- Voer transrectale echografie van de baarmoeder zo vaak als nodig is uit tijdens de procedure om te bevestigen dat endometriumcysten zijn verdwenen.
5. Postoperatieve behandelingen
- Algemene antibioticabehandeling toedienen: 22.000 UI/kg penicilline-procaïne suspensie, intra-musculaire, tweemaal daags, gedurende 3 dagen.
- Voer vlak na de interventie baarmoederspoeling uit zoals hierboven beschreven (zie stappen 3.4-3.6).
- Verzamel de vloeistof die vóór de endoscopische procedure in de baarmoeder is toegediend via een steriele katheter met manchetten.
- Spoel de baarmoeder met opeenvolgende instillaties van 1 L steriele isotone oplossing (0,9% NaCl) totdat een heldere vloeistof is verzameld.
- Aan het einde van de procedure dient u 20 IE oxytocine intraveneus toe.
- Voer de dag erna transrectale echografie van de baarmoeder van de merrie uit: intraluminale vrije vloeistof wordt vaak waargenomen (zie stap 2.1).
- Zolang vrije intra-luminale vloeistof wordt waargenomen door transrectale echografie en tot het einde van de hitte, voert u baarmoederspoelingen dagelijks uit met de hierboven beschreven procedure (stappen 3.4-3.6). Soms wordt serumachtige, heldere en geel gekleurde vloeistof gedurende meerdere dagen verzameld.
OPMERKING: Het geven van herhaalde intra-musculaire injecties van oxytocine (20 IE) om de 4 uur of minder wanneer de merrie in oestrus is, kan vochtophoping voorkomen en het risico op bacteriële besmetting in de baarmoeder verminderen. - Voer trans-rectale baarmoederreografie uit tijdens de volgende diestrus om het verdwijnen van endometriumcysten en de afwezigheid van intraluminale vrije vloeistof te bevestigen.
OPMERKING: Als vrije intraluminale vloeistof wordt waargenomen, wordt prostaglandine-injectie aanbevolen om een nieuwe oestrus te induceren, om een eventuele daaropvolgende endometritis te diagnosticeren en te behandelen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Operaties werden uitgevoerd bij merries met cysten met diameters van meer dan 15 mm. Als er echter ook andere kleinere cysten aanwezig waren, werd fotoablatie van de andere cysten geprobeerd. Over het algemeen bevonden deze grote cysten zich aan de bifurcatie of de basis van de hoorns. Sommigen van hen waren echter aanwezig in het lichaam van de baarmoeder en werden gelijk behandeld.
In onze ervaring zijn intraluminale cysten zeer gemakkelijk te lokaliseren met de endoscoop. Bovendien verhoogt het uitvoeren van deze procedure in zoutoplossing de zichtbaarheid in de baarmoeder: het voorkomt emissie van dampen, schuimproductie als gevolg van endometriumslijm en vermenging van lymfevloeistof. Handmatige sluiting van de baarmoederhals met behoud en begeleiding van de endoscoop helpt om de vloeistof binnen te houden. Trans-rectale manipulatie van de endoscoop in de baarmoeder kan soms helpen om de endoscoop in de gewenste hoorn te leiden. Daarna is laserinterventie vrij eenvoudig en snel, met een maximale behandelingstijd van 5 minuten per cyste, afhankelijk van de grootte en de aanwezigheid van binnenwanden of lokalisaties die meerdere laseractiveringen voor dezelfde structuur kunnen vereisen. Het directe contact verlaagde de totale temperatuur in de baarmoeder. Pariëtale cysten waren moeilijker te identificeren, vanwege hun lokalisatie en hun kleinere omvang (zie figuur 4). In sommige gevallen was het onmogelijk om (met de endoscoop) de pariëtale endometriumcysten te visualiseren die eerder door transrectale echografie waren geïdentificeerd. Alleen de kleinste pariëtale cysten waren echter onmogelijk te behandelen, maar ze interfereren niet met de bewegingen van het embryonale blaasje en worden niet gemakkelijk verward met dag-14 embryo's, vanwege hun grootte en lokalisatie. Er zijn geen directe chirurgische complicaties waargenomen na de uitgevoerde procedures.
Vloeistofaccumulatie werd vaak waargenomen door echografie gedurende enkele dagen na de operatie. De verzamelde vloeistof was echter helder en geel en er werden geen ontstekingscellen waargenomen op endometriumuitstrijkjes. We schreven dit kenmerk toe aan lymfatische vochtophoping in de baarmoeder na het openen van de cysten. Routinematige lavageprocedures en herhaalde oxytocinebolussen waren voldoende om deze aandoening vóór het einde van de oestrus te behandelen.
De vertraging tussen fok- en zwangerschapsdiagnose werd verkort door het aantal cysten van grote omvang te verminderen. Bij een merrie werd de diagnose op dag 14 weer mogelijk gemaakt, terwijl het voor de behandeling pas mogelijk was na dag 24 of dag 32 wanneer respectievelijk hartactiviteit of embryomigratie kon worden beoordeeld. Hoewel laserbehandeling van endometriumcysten duidelijke voordelen heeft, zou het gevaarlijk zijn om te concluderen over het directe effect op de vruchtbaarheid, vanwege de vele factoren die van invloed zijn op de vruchtbaarheid en zelfs de geboorte van een veulen in het volgende seizoen zou geen statistisch geldige conclusie mogelijk zijn.
Figuur 1: Dag 14 embryonaal blaasje(~14 mm diameter). Normaal uiterlijk van een embryo waargenomen bij vroege zwangerschapsdiagnose. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Dag 14 embryonaal blaasje en endometriumcyste. Het embryo (boven) is bevestigd aan de endometriumcyste (hieronder). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Endometriumcysten in diestrus. Meerdere cysten in de bifurcatie van de hoorns van een niet-drachtige merrie (meetschaal aan de rechterkant is in centimeters). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Kleine pariëtale endometriumcyste. De merrie is niet drachtig en in diestrus (schubbalk is aan de linkerkant is in centimeters). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hysteroscopie en laserfotoablatie van endometriumcysten is een eenvoudige procedure om grote intra-luminale cysten in de merrie te verminderen, zoals eerder gesuggereerd14. Technisch gezien is deze methode verbeterd wanneer deze wordt uitgevoerd op een merrie in oestrus. Het opblazen van de baarmoeder met steriele zoutoplossing verbeterde de zichtbaarheid in vergelijking met luchtvulling en continue aspiratie tijdens het uitvoeren van de procedure. Kleine intra-pariëtale cysten (<10 mm) zijn moeilijker te bereiken en te behandelen. Bovendien kan de behandeling van deze kleine cysten leiden tot het doorboren van het baarmoederslijmvlies en myometrium als de laserbehandelingstijd wordt verlengd. Ze interfereren echter zelden met de mobiliteit van het embryonale blaasje en de vroege zwangerschapsdiagnose, vanwege hun lokalisatie en hun grootte6.
Het verminderen van het aantal intra-luminale grote cysten onder hysteroscopische controle met de laser6 verbetert de jaarlijkse vruchtbaarheid van de merrie door het interval tussen fokken en zwangerschapsbevestiging te verminderen. Op dag 14 na de ovulatie wordt echografische aanwezigheid van een anechogene embryo met een diameter van ~ 14 mm gebruikt om de zwangerschap te bevestigen, of, als het niet wordt waargenomen, leidt dit tot het gebruik van de volgende warmte om te insemineren of opnieuw te fokken9,10. Grote en /of meerdere endometriumcysten kunnen deze beslissing echter vertragen, omdat embryo's kunnen worden verborgen door endometriumcystenof6,9,10kunnen worden verward, waardoor de mogelijkheden om de merrie drachtig te krijgen worden beperkt, vanwege onbenutte loopsheden die plaatsvinden tussen twee echografische controles. Hysteroscopie en laserablatie van cysten maakt de dag-14 zwangerschapsdiagnose weer mogelijk bij merries met grote endometriumcysten, en maximaliseert zo het aantal pogingen, zoals aanbevolen om moeilijke merries te beheren10. Het vermindert ook de risico's van een ontoereikende tweelingzwangerschapsdiagnose of het missen van een dergelijke zwangerschap.
Het beoordelen van een statistisch effect van hysteroscopie en laserresectie van endometriumcysten op de waargenomen vruchtbaarheid is zeer gevaarlijk: verschillende managementfactoren kunnen vóór en na de operatie variëren, waardoor vergelijking onmogelijk is. Embryomigratie tussen dag 6,5 en dag 16-17 kan echter mechanisch worden belemmerd door grote endometriumcysten1,4,en deze onvolledige baarmoederzwangerschapsherkenning kan leiden tot vroegtijdige luteolyse en vroeg zwangerschapsverlies15,16,17. In dit geval van mechanische obstructie kan fotoablatie van cysten embryonale verliezen effectief verminderen en de vruchtbaarheid van de merrie verbeteren.
Laserresectie van cysten kan echter de onderliggende oorzaken van onvruchtbaarheid zoals endometritis of endometriose niet oplossen. De reactie op de behandeling kan teleurstellend zijn wanneer deze aandoeningen aanwezig zijn, omdat ze eerder de oorzaak zijn van de slechte vruchtbaarheid dan de cysten zelf. Volledig fokgeluidsonderzoek, inclusief endometriumbiopsie1,10, moet worden uitgevoerd voordat cystablatie met laser wordt overwogen om de aanwezigheid van endometriumpathologieën uit te sluiten en hun prognose te bepalen. Elke andere aandoening die de vruchtbaarheid van de merrie in gevaar brengt, moet eerst worden behandeld en alternatieven zoals embryotransfer of ICSI-programma moeten worden voorgesteld indien van toepassing. Hysteroscopisch geleide endometriumcysten resectie met laser is alleen van belang wanneer de endometriumcysten de zwangerschapsdiagnose vertragen of de embryomigratie en -herkenning verstoren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle auteurs zijn volledig in dienst van Equine Clinic van de Universiteit van Luik en hebben geen belangenconflicten met een bedrijf dat een van de hierboven genoemde producten verhandelt.
Acknowledgments
De auteurs willen de heer Pascal Lejeune bedanken voor zijn technische ondersteuning tijdens alle procedures.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
- Kenney, R. M., Ganjam, V. K. Selected pathological changes of the mare uterus and ovary. Journal of Reproduction and Fertility. (23), 335-339 (1975).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Videoendoscopic evaluation of the mare's uterus: II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal. 24 (4), 279-284 (1992).
- Kaspar, B., Kahn, W., Laging, C., Leidl, W. Endometrial cysts in the mare. 1. Post-mortem studies: occurrence and morphology. Tierärztliche Praxis. 15 (2), 161-166 (1987).
- Leidl, W., Kaspar, B., Kahn, W. Endometrial cysts in the mare. 2. Clinical studies: occurrence and significance. Tierärztliche Praxis. 15 (3), 281-289 (1987).
- Mather, E. C., Refsal, K. R., Gustafsson, B. K., Seguin, B. E., Whitmore, H. L. The use of fibre-optic techniques in clinical diagnosis and visual assessment of experimental intrauterine therapy in mares. Journal of Reproduction and Fertility. (27), 293-297 (1979).
- Stanton, M. E. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackwell. Ch. 276 2665-2668 (2011).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Influence of chronic degenerative endometritis (endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal. 28 (3), 180-188 (1996).
- Tannus, R. J., Thun, R. Influence of endometrial cysts on conception rate of mares. Zentralbl Veterinarmed A. 42 (4), 275-283 (1995).
- Pipers, F. S., Zent, W., Holder, R., Asbury, A. Ultrasonography as an adjunct to pregnancy assessments in the mare. Journal of the American Veterinary Medical Association. 184 (3), 328-334 (1984).
- LeBlanc, M., Mc Kinnon, A. O. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackweel Publishing. Ch. 272 2620-2642 (2011).
- van Ittersum, A. R. The electrosurgical treatment of endometrial cysts in the mare. Tijdschr Diergeneeskd. 124 (21), 630-633 (1999).
- Rambags, B. P., Stout, T. A. Transcervical endoscope-guided emptying of a transmural uterine cyst in a mare. Vet Record. 156 (21), 679-682 (2005).
- Blikslager, A. T., Tate, L. P., Weinstock, D. Effects of neodymium:yttrium aluminum garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary Surgery. 22 (5), 351-356 (1993).
- Bartmann, C. P., Stief, B., Schoon, H. A. Thermal injury and wound healing of the endometrium subsequent to minimally invasive transendoscopic use of Nd:YAG-laser-and electrosurgery in horses. Dtsch Tierarztl Wochenschr. 110 (7), 271-280 (2003).
- Conley, A. J. Review of the reproductive endocrinology of the pregnant and parturient mare. Theriogenology. 86 (1), 355-365 (2016).
- Guzeloglu, A., et al. Expression of enzymes and receptors of leukotriene pathway genes in equine endometrium during the estrous cycle and early pregnancy. Theriogenology. 80 (2), 145-152 (2013).
- Senger, P. L. Pathways to pregnancy and parturition, 3rd edn. , (2015).
