Summary
Целью настоящего доклада является описание фотоабляции кист эндометрия у кобылы с использованием эндоскопического лазерного устройства и обсуждение интереса и ограничений этого нового подхода к решению проблем низкой фертильности.
Abstract
У кобыл кисты эндометрия связаны с эндометриозом и могут вызвать неудачу распознавания матери или компрометировать и задерживать диагностику беременности. Исторические методы лечения были инвазивными и имели неблагоприятное воздействие на эндометрий. Гистероскопически управляемая лазерная терапия проста и эффективна для резекции кист эндометрия, без вредных последствий для эндометрия.
Эндоскоп длиной 110 см и шириной 1,0 см стерильно вводится в матку через открытую шейку матки эстральной кобылы после чистки вульвы. Матку медленно наполняют менее чем 1 л физиологического раствора и вводят лазерное волокно в биопсийный канал эндоскопа. Затем цисты прижигаются диодным лазером 980 нм с контактным волокном, установленным на 20\u20122 5 Вт в непрерывном режиме. Каждая киста прокалывается до полного опорожнения кисты и сокращения стенки кисты вокруг волокна. Промывание матки стерильным физиологическим раствором проводится непосредственно после операции и в течение одного-двух дней в виде невоспалительной жидкости.
Эта процедура проста и быстро выполняется, без явных вредных последствий. Резекция кисты облегчает ультразвуковую диагностику беременности и, в некоторых случаях, может восстановить правильную миграцию эмбриона в рогах матки между 6,5 и 17 днями. Однако это лечение не улучшает основные гистологические поражения, связанные с эндометриозом. Эти соображения должны быть четко выражены заводчику перед этой процедурой.
Introduction
Кисты эндометрия у кобыл были гистопатологически описаны в семидесятых годах Кенни1. В конце восьмидесятых годов применение гистероскопии и УЗИ привело к их клиническому описанию и помогло понять их последствия для фертильности2,3,4,5.
На ранних стадиях кисты эндометрия были связаны с дегенерацией эндометрия, которая теперь называется эндометрозом1,3,4,6,7,8, и в настоящее время принято, что маленькие (<1 см) кисты связаны с фиброзом эндометриальных желез, когда более крупные кисты связаны с лимфатической дилатацией6 . Эти большие кисты чаще всего нарушают миграцию эмбрионов лошадей между 6,5 и 17 днем, тем самым уменьшая фертильность, ухудшая распознавание матери1,3,4,6,8. Кисты эндометрия также могут мешать ранней диагностике беременности, особенно если они круглые и имеют размер, аналогичный размеру эмбрионального везикула3,4,6,9 (см. Рисунок 1). Таким образом, они могут потенциально увеличить интервал между двумя оплодотворениями, отложив первую УЗИ эмбриона и оценку беременности близнецов (см. Рисунок 2). Кисты эндометрия могут также механически мешать сбору жидкости во время промывки матки, выполняемой для лечения эндометрита или сбора эмбриона. Следовательно, цисты эндометрия оказывают влияние на плодовитость наблюдаемых кобыл с потенциальными экономическими последствиями в племенных хозяйствах.
Помимо попыток лечения основного эндометроза10,были предложены эндоскопически управляемые фокальные методы лечения кист. Электрохирургическое прижигание было описано, но тепловое воздействие может повредить эндометрий вокруг кисты11. Аспирация кисты эффективна только в том случае, если секретирующая структура не более активна в момент пункции12. Лазерное облучение диодным лазером 980 нм с контактным волокном, по-видимому, показывает меньшие последующие рубцы эндометрия6,13. Усовершенствование лазерных устройств и процедур6 теперь позволяет нам предложить эту безопасную и эффективную методику в клинической практике лошадей. Тем не менее, владельцы кобыл должны быть проинформированы об ограничениях этого варианта. Фотоабляция кист увеличит распознавание эмбрионов у некоторых кобыл, в некоторых случаях будет способствовать диагностике беременности и может ограничить негативное механическое воздействие кист эндометрия на промывание матки, выполняемое для лечения эндометрита или сбора эмбрионов. Тем не менее, он никогда не будет лечить сопутствующий основной эндометриоз или эндометрит.
Этот отчет направлен на описание эффективной процедуры для выполнения диодной лазерной абляции кисты у кобыл с гидгороскопией. Подготовка и процедуры будут практически описаны для клинического применения.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Представленный протокол используется для кобыл, представленных в больнице для лошадей, и соответствует институциональным руководящим принципам по уходу за животными.
ПРИМЕЧАНИЕ: Выполняйте фотоабляцию кисты эндометрия перед анестезией: жары, наблюдаемые в конце июля или августе, таким образом, кажутся наиболее надежными. Не выполняйте эту процедуру слишком поздно в сезон размножения, так как это может ограничить количество течк, доступных для лечения потенциального эндометрита.
1. Во время предыдущей течки
- Выполните полное исследование на селекционную обоснованность кобылы, включая биопсию эндометрия1 (не описанную здесь), чтобы убедиться, что кобыла потенциально может забеременеть после процедуры.
- В случае плохой постановки биопсии эндометрия по классификации Кенни1,дайте программе переноса эмбрионов или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) предпочтение перед фотоабаляцией кист эндометрия.
2. Во время предыдущего диеструса
- Как только прямая кишка опустеет, подсчитайте, измерьте и отобразьте кисты эндометрия кобылы в матке с помощью трансректальной ультрасонографии, управляемой ректальной пальпацией с линейным ректальным зондом 7,5 или 5 МГц и суппортами на экране(рисунок 3)в спорном запасе.
- Вводят 250 мкг клопростенола внутримышечную, чтобы вызвать течку в течение 2 или 3 дней после 6-го дня после овуляции.
- Ежедневно выполняйте общее рутинное УЗИ и пальпацию шейки матки для наблюдения за признаками течки, включая значительный отек эндометрия, антральный фолликул 35 мм и размягченную и открытую шейку матки.
3. Подготовка, когда кобыла находится в течке
- Ограничьте доступ в операционную для людей, носящих очки защиты глаз.
- После опорожнения прямой кишки оберните хвост и очистите вульву асептически с помощью йода-повидона.
- Для обеспечения легкой манипуляции и комфорта кобылы вводят детомидин (10 мкг/кг) и буторфанол (0,1 мг/кг) внутривенно в яремную вену иглой 21 г.
- На влагалище установите катетер для сбора эмбрионов через шейку матки и испустите баллон 40 мл воздуха.
- Взбейте матку 1,5 л стерильного физиологического раствора (0,9% NaCl) для раздувания матки.
- Сдуйте баллон и извлеките катетер.
- Пройдите эндоскоп асептически через шейку матки в стерильной оболочке.
4. Техника
- Подключите кварцевое волокно 600 мкм к диодному лазеру, работающему на 980 нм. Установите мощность 20\u201225 Вт в непрерывном режиме.
- Пропускают гибкое кварцевое волокно по каналу биопсии видеоэндоскопа диаметром 10 мм до тех пор, пока на экране не будет идентифицировано 3\u20124 см свободного волокна. Должно быть видно не менее 10 мм от конца волокна.
- Активируйте лазер, чтобы проколоть кисту идеально на ее вершине: на устройстве доступна специальная педаль, чтобы держать руки свободными. В некоторых случаях для достижения полного опорожнения кисты необходимы множественные проколы в различных местах. Кистозная жидкость пассивно дренируется в матку.
- После того, как слизистая оболочка кисты разрушилась вокруг волокна, разверните лазер до тех пор, пока мембрана не уменьшится.
- Выполняйте трансректальное УЗИ матки столько раз, сколько необходимо во время процедуры, чтобы подтвердить, что кисты эндометрия исчезли.
5. Послеоперационное лечение
- Назначать общее лечение антибиотиками: 22 000 UI / кг пенициллин-прокаиновой суспензии, внутримышечного, два раза в день, в течение 3 дней.
- Сразу после вмешательства выполните промывание матки, как описано выше (см. шаги 3.4-3.6).
- Соберите жидкость, влитую в матку перед эндоскопической процедурой, через стерильный катетер с манжетами.
- Промывайте матку последовательными закапываниями 1 л стерильного изотонического раствора (0,9% NaCl) до сбора прозрачной жидкости.
- В конце процедуры вводят 20 МЕ окситоцина внутривенно.
- Выполняют трансректальное УЗИ матки кобылы на следующий день: часто наблюдается внутрипросветная свободная жидкость (см. шаг 2.1).
- До тех пор, пока свободная внутрисветная жидкость наблюдается при трансректальном УЗИ и до окончания тепловой температуры ежедневно выполняют промывание матки с помощью описанной выше процедуры (этапы 3.4-3.6). Иногда в течение нескольких дней собирают сывороподобную, лимпидную и желтую окрашенную жидкость.
ПРИМЕЧАНИЕ: Повторные внутримышечные инъекции окситоцина (20 МЕ) каждые 4 ч или менее, когда кобыла находится в течке, могут избежать накопления жидкости и снизить риск бактериального загрязнения в матке. - Выполняют трансректальное УЗИ матки во время следующего деэструса для подтверждения исчезновения кист эндометрия и отсутствия внутрипросветной свободной жидкости.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если наблюдается свободная внутрипросветная жидкость, рекомендуется инъекция простагландина для индуцирования новой течки, для диагностики возможного последующего эндометрита и его лечения.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Операции проводились на кобылах, имеющих кисты диаметром более 15 мм. Однако, если другие меньшие кисты также присутствовали, была предпринята попытка фотоабляции других кист. Как правило, эти крупные кисты находились у бифуркации или основания рогов. Однако некоторые из них присутствовали в теле матки и лечились одинаково.
По нашему опыту, внутрипросветные кисты очень легко локализуются с помощью эндоскопа. Более того, выполнение этой процедуры в физиологичном растворе повышает видимость внутри матки: позволяет избежать выделения паров, образования пены за счет перемешивания эндометриальной слизи и лимфатической жидкости. Ручное закрытие шейки матки при сохранении и наведение эндоскопа помогает удерживать жидкость внутри. Трансректальные манипуляции с эндоскопом в матке иногда могут помочь направить эндоскоп в нужный рог. После этого лазерное вмешательство довольно легкое и быстрое, с максимальным временем лечения 5 мин на кисту, в зависимости от размера и наличия внутренних стенок или локаций, которые могут потребовать многократной лазерной активации для одной и той же структуры. При прямом контакте снижалась общая температура в матке. Теменной кисты было труднее идентифицировать из-за их локализации и меньшего размера (см. Рисунок 4). В некоторых случаях было невозможно визуализировать (с помощью эндоскопа) темиетальные кисты эндометрия, ранее идентифицированные методом трансректального УЗИ. Однако лечить были только самые маленькие теменной кисты, но они не мешают движениям эмбрионального жизнекулы и их нелегко спутать с эмбрионами 14-го дня из-за их размера и локализации. Прямых хирургических осложнений после проведенных процедур не наблюдалось.
Скопление жидкости часто наблюдалось при УЗИ в течение нескольких дней после операции. Тем не менее, собранная жидкость была прозрачной и желтой, и на мазках эндометрия не наблюдалось никаких воспалительных клеток. Мы объяснили эту особенность накоплением лимфатической жидкости в матке после вскрытия кисты. Рутинные процедуры лаважа и повторные болюсы окситоцина были достаточными для лечения этого состояния до окончания течки.
Задержка между размножением и диагностикой беременности была сокращена за счет уменьшения количества кист большого размера. У кобылы диагноз был снова возможен на 14-й день, тогда как до лечения он был возможен только после 24-го или 32-го дня, когда сердечная деятельность или миграция эмбрионов могли быть соответственно оценены. Хотя лазерное лечение кист эндометрия имеет очевидные преимущества, вывод о его прямом влиянии на фертильность был бы опасен, поскольку из-за множества факторов, влияющих на фертильность и даже рождение жеребенок в следующем сезоне не позволило бы сделать статистически обоснованный вывод.
Рисунок 1: 14 день эмбрионального везикула (диаметр~14 мм). Нормальный внешний вид эмбриона наблюдается при ранней диагностике беременности. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: 14 день эмбрионального везикулы и кисты эндометрия. Эмбрион (вверху) прикрепляется к кисте эндометрия (внизу). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Кисты эндометрия в диеструсе. Множественные кисты в бифуркации рогов небеременной кобылы (мера шкалы с правой стороны находится в сантиметрах). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Малая тематальная киста эндометрия. Кобыла неберемеет и находится в диеструсе (шкала с левой стороны находится в сантиметрах). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Гистероскопия и лазерная фотоабляция кист эндометрия является простой процедурой для уменьшения крупных внутрисветных кист у кобылы, как предлагалосьранее 14. Технически этот метод совершенствуется при выполнении на кобыле в течке. Надувание матки стерильным физиологическим раствором улучшает видимость по сравнению с заполнением воздуха и непрерывной аспирацией во время выполнения процедуры. Небольшие внутритеневые кисты (<10 мм) труднее достичь и лечить. Кроме того, лечение этих небольших кист может привести к прокалывание эндометрия и миометрия, если время лазерного лечения удлиняется. Однако они редко мешают подвижности эмбрионального жизикул и ранней диагностике беременности, что обусловлено их локализацией иразмером 6.
Уменьшение количества внутрисветных крупных кист под гистероскопическим контролем с помощью лазера6 улучшает годовую фертильность кобылы за счет сокращения интервала между размножением и подтверждением беременности. На 14 день после овуляции ультразвуковое присутствие анехогенного эмбриона диаметром ~14 мм используется для подтверждения вынашивания плода, или, если оно не наблюдается, приводит к использованию следующего тепла для оплодотворения или размножения снова9,10. Однако большие и/или множественные кисты эндометрия могут задержать это решение, поскольку эмбрионы могут быть скрыты кистами эндометрия или спутаны с ними6,9,10,что ограничивает возможности забеременеть кобылой из-за неиспользованных теплот, происходящих между двумя ультразвукографическими контролями. Гистероскопия и лазерная абляция кисты делает возможным диагностику беременности на 14-й день снова у кобыл, которые имели большие кисты эндометрия, и, таким образом, максимизирует количество попыток, так как рекомендуется для ведения сложных кобыл10. Это также снижает риск неадекватного диагноза беременности близнецами или пропустить такую беременность.
Оценка статистического влияния гистероскопии и лазерной резекции кист эндометрия на наблюдаемую фертильность очень опасна: несколько факторов управления могут варьироваться до и после операции, что делает сравнение невозможным. Однако миграция эмбрионов между 6,5 и 16-17 днем может быть механически затруднена крупными кистами эндометрия1,4,и это неполное распознавание маточной беременности может привести к преждевременному лютеолизу и ранней потере беременности15,16,17. В этом случае механической обструкции фотоабляция кист может эффективно уменьшить эмбриональные потери и улучшить фертильность кобылы.
Однако лазерная резекция кист не может устранить основные причины бесплодия, такие как эндометрит или эндометриоз. Реакция на лечение может быть разочаровывающей, когда эти состояния присутствуют, поскольку они с большей вероятностью будут причиной плохой фертильности, чем сами кисты. Полное исследование селекционной обоснованности, включая биопсию эндометрия1,10,следует проводить перед рассмотрением абляции кисты лазером, чтобы исключить наличие патологий эндометрия и определить их прогноз. Любое другое состояние, ставящем под угрозу фертильность кобылы, должно быть сначала обработано, и альтернативы, такие как перенос эмбрионов или программа ИКСИ, должны быть предложены, когда это применимо. Гистероскопически управляемая резекция кист эндометрия лазером представляет интерес исключительно тогда, когда кисты эндометрия задерживают диагностику беременности или мешают миграции и распознаванию эмбрионов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Все авторы полностью работают в Equine Clinic Льежского университета и не имеют конфликта интересов с какой-либо компанией, торгуя одним из вышеупомянутых продуктов.
Acknowledgments
Авторы хотели бы поблагодарить г-на Паскаля Лежена за его техническую поддержку во время всех процедур.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
- Kenney, R. M., Ganjam, V. K. Selected pathological changes of the mare uterus and ovary. Journal of Reproduction and Fertility. (23), 335-339 (1975).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Videoendoscopic evaluation of the mare's uterus: II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal. 24 (4), 279-284 (1992).
- Kaspar, B., Kahn, W., Laging, C., Leidl, W. Endometrial cysts in the mare. 1. Post-mortem studies: occurrence and morphology. Tierärztliche Praxis. 15 (2), 161-166 (1987).
- Leidl, W., Kaspar, B., Kahn, W. Endometrial cysts in the mare. 2. Clinical studies: occurrence and significance. Tierärztliche Praxis. 15 (3), 281-289 (1987).
- Mather, E. C., Refsal, K. R., Gustafsson, B. K., Seguin, B. E., Whitmore, H. L. The use of fibre-optic techniques in clinical diagnosis and visual assessment of experimental intrauterine therapy in mares. Journal of Reproduction and Fertility. (27), 293-297 (1979).
- Stanton, M. E. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackwell. Ch. 276 2665-2668 (2011).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Influence of chronic degenerative endometritis (endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal. 28 (3), 180-188 (1996).
- Tannus, R. J., Thun, R. Influence of endometrial cysts on conception rate of mares. Zentralbl Veterinarmed A. 42 (4), 275-283 (1995).
- Pipers, F. S., Zent, W., Holder, R., Asbury, A. Ultrasonography as an adjunct to pregnancy assessments in the mare. Journal of the American Veterinary Medical Association. 184 (3), 328-334 (1984).
- LeBlanc, M., Mc Kinnon, A. O. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackweel Publishing. Ch. 272 2620-2642 (2011).
- van Ittersum, A. R. The electrosurgical treatment of endometrial cysts in the mare. Tijdschr Diergeneeskd. 124 (21), 630-633 (1999).
- Rambags, B. P., Stout, T. A. Transcervical endoscope-guided emptying of a transmural uterine cyst in a mare. Vet Record. 156 (21), 679-682 (2005).
- Blikslager, A. T., Tate, L. P., Weinstock, D. Effects of neodymium:yttrium aluminum garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary Surgery. 22 (5), 351-356 (1993).
- Bartmann, C. P., Stief, B., Schoon, H. A. Thermal injury and wound healing of the endometrium subsequent to minimally invasive transendoscopic use of Nd:YAG-laser-and electrosurgery in horses. Dtsch Tierarztl Wochenschr. 110 (7), 271-280 (2003).
- Conley, A. J. Review of the reproductive endocrinology of the pregnant and parturient mare. Theriogenology. 86 (1), 355-365 (2016).
- Guzeloglu, A., et al. Expression of enzymes and receptors of leukotriene pathway genes in equine endometrium during the estrous cycle and early pregnancy. Theriogenology. 80 (2), 145-152 (2013).
- Senger, P. L. Pathways to pregnancy and parturition, 3rd edn. , (2015).
