マレスの接触繊維を用いた980 nmレーザーを用いた子宮内膜嚢胞の導き光化による内視鏡検査

Summary

本報告の目的は、内視鏡的レーザー装置を用いた、血中の子宮内膜嚢胞の光化を説明し、低い不妊の問題に対処するためのこの新しいアプローチの関心と限界について議論することである。

Abstract

マレスでは、子宮内膜嚢胞は子宮内膜症に関連しており、母親の認識障害または妥協を引き起こし、妊娠診断を遅らせる可能性があります。歴史的治療は侵襲的であり、子宮内膜に悪影響を及ぼした。子宮体腔内誘導レーザー療法は、子宮内膜嚢胞切除に容易かつ有効であり、子宮内膜に有害な影響はない。

長さ110cm、幅1.0cmの内視鏡は、外陰部洗浄後のエストルスマレの開放性子宮頸部を通して子宮内に無菌で導入される。子宮は、生理学的溶液の1L未満をゆっくりと注入し、レーザー繊維は、内視鏡の生検運河に挿入される。嚢胞は、連続モードで20\u20122 5Wに設定された接触ファイバを備えた980 nmダイオードレーザーで焼灼されます。各嚢胞は、嚢胞の完全な空隙および線維の周りの嚢胞壁の縮小まで穿刺される。生殖不能生理食液を伴う子宮洗浄は、手術後直ちに、非炎症性液が観察されるように1〜2日間行われる。

この手順は、明らかな有害な効果を持たない、簡単かつ迅速に実行されます。嚢胞切除は超音波妊娠診断を容易にし、場合によっては6.5日目から17日目の間に子宮角の適切な胚移動を回復させる可能性がある。しかし、この治療は子宮内膜症に関連する基礎組織学的病変を改善しない。これらの考慮事項は、この手順の前にブリーダーに明確に表現する必要があります。

Introduction

マレスの子宮内膜嚢胞は、ケニー¹によって70年代に組織病理学的に記述された。80年代後半には、ヒステロスコピーと超音波検査の使用は、彼らの臨床記述につながり、不妊治療^{2、3、4、5}に彼らの結果を理解するのに役立ちました。

初期段階では、子宮内膜嚢胞は現在子宮内膜の変性に関連しており、現在では子宮内膜^{1、3、4、6、7、8}と呼ばれ^、より大きな嚢胞がリンパ性拡張に関連する場合、小さな(<1cm)嚢胞が子宮内膜腺線維症に関連することが現在受け入れられている.これらの大きな嚢胞は、6.5日目から17日目の間にウマの胚移動を妨げる可能性が最も高く、母親の認識を損なうことによって生殖能力を低下させる^{1、3、4、6、8}である。子宮内膜嚢胞はまた、特に円形で、胚小胞^{3、4、6、9}と同様の大きさを有する場合、妊娠初期の診断を妨げる可能性がある(図1参照)。したがって、最初の胚超音波検査と双子の妊娠評価を遅らせることによって、2つの授精間の間隔を長くする可能性があります(図2を参照)。子宮内膜嚢胞はまた、子宮内膜炎を治療したり、胚を収集するために行う子宮洗浄中に流体採取に機械的に干渉する可能性がある。その結果、子宮内膜嚢胞は観察されたマレの生殖能力に影響を及ぼすため、繁殖農場では経済的に影響を及ぼす可能性がある。

基礎となる内経経¹⁰を治療する試みに加えて、嚢胞の内視鏡的に導かれた焦点治療が提案されている。電気手術用焼灼法が説明されているが、熱暴露は嚢胞¹¹の周囲の子宮内膜を傷つける可能性がある。嚢胞の吸引は、穿刺¹²の時点で分泌構造がもはや活発でない場合にのみ有効である。接触繊維を用いた980 nmダイオードレーザーによるレーザー照射は、その後の子宮内膜瘢痕^6,13を小さく示すようだ。レーザー装置および手順⁶の改善は今私達が馬の臨床の練習のこの安全で、有効な技術を提案することを可能にする。ただし、このオプションの制限について、mareの所有者に通知する必要があります。嚢胞の光化は、いくつかのマレスで胚認識を増加させ、場合によっては妊娠診断を進め、子宮内膜炎を治療したり胚を収集するために行われた子宮内膜嚢胞の負の機械的効果を制限する可能性がある。しかし、それに伴う子宮内膜症や子宮内膜炎は治療しません。

本報告書は、マレスにおけるヒステロスコピー誘導ダイオードレーザー嚢胞切れ切れを行う効率的な手順を説明することを目的としている。臨床応用に関する準備および手順について、実用説明する。

Protocol

提示されたプロトコルは馬の病院で提示されるマレスのために使用され、制度的な動物の心配のガイドラインに従う。

注:アネストラスの前に子宮内膜嚢胞光化を行う:したがって、7月下旬または8月に観察された熱は、したがって、最も信頼性が高いように見えます。潜在的な内性炎を治療するために利用可能なエストルの数を制限することができるので、繁殖期に遅すぎるこの手順を実行しないでください。

1. 前のエストラスの間

1. 処置後に、雌が妊娠する可能性があることを確認するために、子宮内膜生検¹⁽ ここでは説明しない)を含む、雌の完全な繁殖健全性検査を行う。
2. ケニーの分類¹に従って悪い子宮内膜生検のステージングの場合、子宮内膜嚢胞の光化よりも胚移植または細胞質内精子注射(ICSI)プログラムの好みを与える。

2. 前のダイストルの間

1. 直腸が空になったら、7.5または5MHzの線形直腸プローブとカリパーを画面上に導いた経腸直腸超音波検査を使用して子宮内の雌の子宮内嚢胞を数え、測定し、マッピングする(図3)。
2. 250 μgのクロプロステノール筋肉内投与して、排卵後6日または3日後に2〜3日以内に発情を誘導する。
3. 日常的に、重要な子宮外浮腫、35mmのアンタル卵胞、軟化して開いた子宮頸部を含む、発情徴候を観察するために、一般的な日常的な超音波検査および子宮頸部触診を行う。

3. マレが熱中のときの準備

1. 手術室へのアクセスを、眼鏡をかけている人に制限します。
2. 直腸を空にした後、尾を包み、ヨウ素ポビトンを使用して外陰部を無菌できれいにします。
3. 容易な操作および気性を保障するために、21G針の頸静脈のデトミジン(10 μg/kg)およびブトルファンノール(0.1mg/kg)を静脈内に投与する。
4. 膣ごとに、子宮頸部を通して胚採取カテーテルを取り付け、40 mLの空気でバルーンを吸湿する。
5. 子宮を膨らませる1.5Lの無菌生理液(0.9%NaCl)を注入する。
6. バルーンを収縮させ、カテーテルを取り外します。
7. 無菌の袖の中に子宮頸部を通して無菌の内視鏡を渡す。

4. テクニック

1. 600 μm の石英繊維を 980 nm で動作するダイオードレーザーに接続します。20\u201225 W の電源を連続モードに設定します。
2. 3\u20124 cmのフリーファイバーが画面で識別されるまで、直径10 mmのビデオ内視鏡の生検チャネルを介して柔軟な石英繊維を渡します。繊維の端から最低10 mmが見えるはずです。
3. レーザーをアクティブにして、理想的には頂点で嚢胞を穿刺する:専用のペダルは、手を自由に保つためにデバイス上で利用可能です。場合によっては、嚢胞の完全な空隙を達成するために様々な場所で複数の穿刺が必要である。嚢胞性流体は受動的に子宮に排出される。
4. 嚢胞の内層が繊維の周りに崩壊した後、膜が縮小するまでレーザーを展開する。
5. 子宮内膜嚢胞が消失したことを確認するために、処置中に子宮の経腸超音波検査を必要な回数だけ行う。

5. 術後治療

1. 一般的な抗生物質治療を投与する:22,000 UI/kgペニシリンプロカイン懸濁液、筋肉内、1日2回、3日間。
2. 介入の直後に、上記のように子宮洗浄を行う(ステップ3.4-3.6を参照)。
   1. 無菌カフカテーテルを介して内視鏡的処置の前に子宮に注入された液体を収集する。
   2. 透明な液体が回収されるまで、1 L無菌等張液(0.9%NaCl)の連続した吸入で子宮を洗い流します。
   3. 手順の最後に、20 IUのオキシトシンを静脈内投与する。
   4. 翌日に、気の小膜の経腸超音波検査を行う:内膜遊離液が頻繁に観察される(ステップ2.1参照)。
3. 無自由な発光中流体が経直腸超音波検査によって観察され、熱の終わりまで観察される限り、上記の手順で毎日子宮洗浄を行う(ステップ3.4-3.6)。時には、血清状、リンピッドおよび黄色の染色された液体が数日間収集される。
   注:マレが発情状態にある場合、4時間以下のオキシトシン(20 IU)の筋肉内注射を繰り返すと、体液の蓄積を避け、子宮内の細菌汚染のリスクを低減することができます。
4. 子宮内膜嚢胞の消失および内膜遊離液の欠如を確認するために、以下のダイスの間に経腸子宮超音波検査を行う。
   注:遊離内皮液が観察される場合、プロスタグランジン注入は、最終的な後続の子宮内膜炎を診断し、それを治療するために、新しい発情を誘発することをお勧めします。

Representative Results

手術は、15mm以上の直径を有する嚢胞を有するマレスに対して行われた。しかし、他の小さな嚢胞も存在する場合、他の嚢胞の光化が試みられた。一般的に、これらの大きな嚢胞は分岐または角の基礎にあった。しかし、そのうちのいくつかは子宮の体内に存在し、同様に治療された。

私たちの経験では、内皮嚢胞は内視鏡で局地化するのが非常に簡単です。さらに、生理液中でこの手順を行うことは、子宮内の視認性を高める:それは、子宮内膜粘液およびリンパ液混合による蒸気の放出、発泡剤の産生を回避する。 内視鏡を維持し、導いている間の子宮頸部の手動閉鎖は液体を内部に保つのを助ける。子宮内の内視鏡の経直腸操作は、時には所望の角に内視鏡を導くのに役立ちます。その後、レーザー介入は、同じ構造に対して複数のレーザー活性化を必要とする可能性のある内壁またはロキュレーションの大きさおよび存在に応じて、嚢胞当たり5分の最大治療時間を有する、非常に簡単かつ迅速である。直接接触は子宮の全体温度を低下させた。頭頂嚢胞は、局在化とサイズが小さいため、識別が難しかった( 図4参照)。場合によっては、経腸超音波検査によって以前に同定された頭頂子宮内膜嚢胞を(内視鏡で)視覚化することは不可能であった。しかし、最も小さい頭頂嚢胞だけが治療することは不可能であったが、胚小胞の動きを妨げないし、その大きさと局在性のために1日目の胚と混同することは容易ではない。処置後に直接的な外科的合併症は認められていない。

液体の蓄積は、手術後数日間、超音波検査によって頻繁に観察された。しかし、回収された液体は透明で黄色く、子宮内膜綿棒では炎症細胞は認められなかった。この特徴は、嚢胞の開封後の子宮内のリンパ液蓄積に起因した。定期的な洗浄手順と反復オキシトシンボルスは、エストラスの終わり前にこの状態を治療するのに十分でした.

繁殖と妊娠診断の間の遅延は、大きなサイズの嚢胞の数を減らすことによって短縮された。マレでは、診断は14日目に再び可能になったのに対し、治療前は心臓活動または胚の移動をそれぞれ評価できる24日目または32日目以降しか可能ではなかった。子宮内膜嚢胞のレーザー治療は明らかな利点を有するが、生殖能力に影響を与える多くの要因と次のシーズンの子馬の誕生でさえ、統計的に有効な結論を許さないため、生殖能力に対する直接的な影響について結論付けるのは危険である。

図1:14日目胚小胞(~14mm径) 妊娠初期診断で観察された胚の正常な出現。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図2:14日目胚性小胞および子宮内膜嚢胞。 胚(上)は子宮内膜嚢胞(下)に付着している。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図3:ダイストラスの子宮内膜嚢胞 妊娠していない雌の角の分岐における複数の嚢胞(右側の尺度はセンチメートルである)。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図4:小頭頂子宮内膜嚢胞 雌は妊娠していない、そして、ダイストル(スケールバーは、左側にあるセンチメートルである)。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

Discussion

子宮内膜嚢胞の子宮鏡検査およびレーザー光化は、前に示唆された¹⁴のように、マレの大きな発光性嚢胞を減らすための容易な処置である。技術的には、この方法は、発情の中でマレに対して行われると改善される。無菌生理液で子宮を膨らませ、処置を行っている間の空気充填および連続吸引と比較した場合の可視性が向上した。 小さな頭頂嚢胞(<10mm)は、到達し、治療することがより困難である。さらに、これらの小さな嚢胞を治療すると、レーザー治療時間が長引くと子宮内膜と筋膜の穿刺につながる可能性があります。しかし、彼らはめったに彼らの局在化とそのサイズ⁶のために、胚小胞の移動性と早期妊娠診断を妨げることはほとんどありません。

レーザー⁶でヒステロスコープコントロールの下で発光中大嚢胞の数を減らすことは、繁殖と妊娠確認の間隔を減らすことによって、マレの年間生殖能力を改善する。排卵後14日目には、約14mmの直径の無響発生性胚の超ソノグラフィック存在が妊娠を確認するために使用されるか、または、観察されない場合、次の熱を使用^{して再び9,10}を授精または繁殖させる。しかし、大きなおよび/または複数の子宮内膜嚢胞は、子宮内膜嚢胞によって隠されたり、それらが^6、9、10と混同されたりする可能性があるため、2つの超超音波制御の間で未利用の熱が起こるため、雌を妊娠させる機会を制限するため、この決定を遅らせることができます。嚢胞のヒステロスコピーおよびレーザーアブレーションは、子宮内膜嚢胞が大きいマレスで再び1日-14の妊娠診断を可能にし、したがって困難なマレス¹⁰を管理するために推奨されるように、試みの数を最大化する。また、不十分な双子の妊娠診断のリスクを減少させるか、そのような妊娠を逃す.

子宮内膜嚢胞の子宮鏡検査とレーザー切除が観察された生殖能力に及ぼす統計的効果を評価することは非常に危険である:いくつかの管理要因は、比較を不可能にする手術の前後に異なる可能性がある。しかし、6.5日目から16-17日目までの胚の移動は、大きな子宮内膜嚢胞^1、4によって機械的に妨げられる可能性があり、この不完全な子宮妊娠認識は、早期黄体溶症および妊娠初期喪失^15、16、17につながる可能性がある。この機械的閉塞の場合、嚢胞の光化は効果的に胚の損失を減少させ、マレの生殖能力を改善することができる。

しかし、嚢胞のレーザー切除術は、子宮内膜炎や子宮内膜症などの不妊症の根本的な原因を解決することはできません。これらの状態が存在する場合、嚢胞自体よりも生殖能力が悪い原因である可能性が高いため、治療に対する反応は失望する可能性があります。子宮内膜生検^1,10を含む完全な繁殖健全性検査は、子宮内膜病理の存在を排除し^、予後を定義するために、レーザーによる嚢胞切除を考慮する前に行われるべきである。マレの生殖能力を損なう他の状態は最初に治療されるべきであり、胚移植やICSIプログラムなどの代替案が適用可能な場合に提案されるべきである。子宮内膜嚢胞が妊娠診断を遅らせたり、胚の移動と認識を妨げたりする場合、レーザーによる子宮内膜嚢胞切除は単に興味深い。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butorphanol	Animedica	Morphasol 10 mg/mL
Detomidine	Dechra	Domidine 10 mg/mL
Endoscope	Olympus	Vet 170-10 SN2012729
Endoscope Vidéo Tower	Olympus	CLE-E & CV-E
Laser device	Wuhan Giga Optronics	Velas II-60B GA19-V3186
NaCl 0.9%	Baxter
Pénicilline-procaïne	Kela	PENI-Kel 300.00 UI/ml
Ultrasonography	Aloka	Aloka 500 & 5mHz transrectal probe