Summary
Syftet med denna rapport är att beskriva fotoablation av livmodercancer cystor i stoet med hjälp av en endoskopisk laser enhet, och att diskutera intresset och begränsningarna av detta nya tillvägagångssätt för att hantera låga fertilitet frågor.
Abstract
Hos ston är endometriecystor förknippade med endometrios och kan orsaka moderns erkännande misslyckande eller kompromissa och fördröja graviditet diagnoser. Historiska behandlingar var invasiva och hade negativa effekter på endometrium. Hysteroskopiskt guidad laser terapi är lätt och effektivt för livmodercancer cystor samband, med några skadliga effekter för livmoderslemhinnan.
Ett 110 cm långt och 1,0 cm brett endoskop introduceras sterilt i livmodern genom den öppna livmoderhalsen hos ett estrous mare efter vulvar rengöring. Livmodern infunderas långsamt med mindre än 1 L fysiologisk lösning och laserfibern sätts in i endoskopets biopsikanal. Cystor cauterized sedan med 980 nm diodlaser med en kontaktfiber inställd på 20\u20122 5W i kontinuerligt läge. Varje cyste punkteras tills den fullständiga annulleringen av cysten och krympningen av cystväggen runt fibern. Livmodersköljningar med steril saltlösning utförs direkt efter operationen och under en eller två dagar som icke-inflammatorisk vätska kan observeras.
Denna procedur är enkel och snabbt utförd, utan några uppenbara skadliga effekter. Cystor samband gör ultraljud graviditet diagnos lättare och, i vissa fall, kan återställa korrekt embryo migration i livmoderhorn mellan dag 6,5 och 17. Denna behandling förbättrar dock inte de underliggande histologiska skador relaterade till endometrios. Dessa överväganden bör tydligt uttryckas för uppfödaren före detta förfarande.
Introduction
Endometrie cystor i ston beskrevs histopatologiskt på sjuttiotalet av Kenney1. I slutet av åttiotalet ledde användningen av hysteroskopi och ultrasonografi till deras kliniska beskrivning och hjälpte till att förstå deras konsekvenser påfertiliteten 2,3,4,5.
I de tidiga stadierna har endometriecystor associerats med en degeneration av endometrium som nu kallas endometrosis1,3,4,6,7,8 och det accepteras för närvarande att små (<1 cm) cystor är relaterade till endometriekörtlar fibros när större cystor är relaterade till lymfatisk dilatation6 . Dessa stora cystor är de mest sannolika att störa hästembryonmigration mellan dag 6,5 och dag 17, vilket minskar fertiliteten genom att försämra modernserkännande 1,3,4,6,8. Endometriecystor kan också störa tidig graviditetsdiagnos, särskilt om de är runda och har en storlek som liknar den hos en embryonal vesicle3,4,6,9 (se figur 1). De kan således potentiellt öka intervallet mellan två inseminationer genom att fördröja den första embryo ultrasonografin och twin dräktighetsbedömning (se figur 2). Endometriecystor kan också störa mekaniskt vätskesamling under livmodersköljning som utförs för att behandla endometrit eller för att samla embryot. Följaktligen har endometriecystor effekter på observerat stos fertilitet, med potentiella ekonomiska konsekvenser på avelsgårdar.
Förutom försök att behandla den underliggande endometrosis10, endoskopiskt guidade focal behandlingar av cystor har föreslagits. Elektrokirurgisk cauterization har beskrivits, men värme exponering kan skada livmoderslemhinnan runt potatiscystnematod11. Aspiration av cysten är endast effektiv om utsöndrande strukturen inte är mer aktiv vid tidpunkten för punktering12. Laser bestrålning med en 980 nm diodlaser med en kontaktfiber verkar visa mindre efterföljande endometrieärr6,13. Förbättring av laserenheter och procedurer6 gör det nu möjligt för oss att föreslå denna säkra och effektiva teknik inom klinisk hästpraxis. Stoägare måste dock informeras om gränserna för detta alternativ. Fotoablation av cystorna kommer att öka embryoigenkänningen hos vissa ston, kommer att främja graviditetsdiagnosen i vissa fall och kan begränsa den negativa mekaniska effekten av livmodercancer cystor på livmodersköljning utförs för att behandla endometrit eller samla embryon. Det kommer dock aldrig att behandla den samtidiga underliggande endometrios eller endometrit.
Denna rapport syftar till att beskriva ett effektivt förfarande för att utföra hysteroskopi-guidad diod laser cysta ablation hos ston. Preparat och procedurer kommer praktiskt taget att beskrivas för en klinisk tillämpning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Det presenterade protokollet används för ston som presenteras på hästsjukhuset och följer riktlinjer för institutionell djurvård.
OBS: Utför endometriecystor fotoablation före anestrus: värmer observerade i slutet av juli eller augusti verkar således mest tillförlitliga. Utför inte detta förfarande för sent under uppfödningssäsongen eftersom det kan begränsa antalet estruser som finns tillgängliga för att behandla en potentiell endometrit.
1. Under föregående estrus
- Utför en fullständig avelsljudundersökning av stoet, inklusive en endometriebiopsi1 (inte beskriven här) för att säkerställa att stoet potentiellt kan bli gravid efter proceduren.
- Vid dålig endometriebiopsi iscensättning enligt Kenneysklassificering 1, ge embryoöverföring eller intra cytoplasmic spermieinjektion (ICSI) program preferens framför endometriecystor fotoabalation.
2. Under de föregående diestrusna
- När ändtarmen är tom, räkna, mäta och kartlägga endometriecystor hos stoet i livmodern med trans-rektal ultrasonography styrs av rektal palpation med en 7,5 eller 5 MHz linjär rektalkapslar sond och bromsok på skärmen (Figur 3) i ett tvistelager.
- Administrera 250 μg cloprostenol intramuskulärt för att inducera estrus inom 2 eller 3 dagar efter dag 6\u20127 efter ägglossning.
- Dagligen, utföra vanliga rutinmässiga ultrasonography och livmoderhals palpation för att observera estrus tecken, inklusive betydande livmodercancer ödem, antral follikel av 35 mm och mjukas upp och öppnade livmoderhalsen.
3. Förberedelse när stoet är i värme
- Begränsa åtkomsten till operationssalen till personer som bär glasögon.
- Efter tömning av ändtarmen, linda svansen och rengör vulva aseptiskt med jod-povidone.
- För att säkerställa enkel manipulering och komfort hos stoet, administrera detomidin (10 μg/kg) och butorphanol (0,1 mg/kg) intravenöst i halsvenen med en 21 G nål.
- Per vagina, installera embryosamlingskatetern genom livmoderhalsen och insufflate ballongen med 40 ml luft.
- Ingjut livmodern med 1,5 L steril saltlösning (0,9% NaCl) för att blåsa upp livmodern.
- Töm ballongen och ta bort katetern.
- För endoskopet aseptiskt genom livmoderhalsen i en steril hylsa.
4. Teknik
- Anslut kvartsfibern på 600 μm till en diodlaser som arbetar vid 980 nm. Ställ in strömmen på 20\u201225 W i kontinuerligt läge.
- Passera den flexibla kvartsfibern via biopsikanalen med ett video endoskop med diametern 10 mm tills 3\u20124 cm fri fiber kan identifieras på skärmen. Minst 10 mm från fiberens ände ska vara synlig.
- Aktivera lasern för att punktera cysten idealiskt vid dess topp: en dedikerad pedal finns tillgänglig på enheten för att hålla händerna fria. I vissa fall är flera punkteringar på olika platser nödvändiga för att uppnå fullständig annullering av cysten. Cystic vätskan dräneras passivt ut i livmodern.
- När cystfoder har kollapsat runt fibern, sätt ut lasern tills membranet krymper.
- Utför transrectal ultrasonography av livmodern så många gånger som nödvändigt under förfarandet för att bekräfta att livmodercancer cystor har försvunnit.
5. Postoperativa behandlingar
- Administrera allmän antibiotikabehandling: 22 000 UI/kg penicillin-prokain suspension, intramuskulärt, två gånger om dagen, i 3 dagar.
- Strax efter interventionen, utför livmodersköljning enligt beskrivningen ovan (se steg 3.4-3.6).
- Samla vätskan som infunderas i livmodern före det endoskopiska förfarandet genom en steril manschettkateter.
- Spola livmodern med successiva instillationer av 1 L steril isoton lösning (0,9% NaCl) tills en klar vätska samlas in.
- I slutet av förfarandet, administrera 20 IE oxytocin intravenöst.
- Utför transrectal ultrasonography av mare livmodern dagen efter: intraluminal fri vätska observeras ofta (se steg 2.1).
- Så länge fri intra-luminal vätska observeras av transrectal ultrasonography och fram till slutet av värmen, utför livmoder lavages dagligen med förfarandet beskrivs ovan (steg 3.4-3.6). Ibland samlas serumliknande, limpid och gul betsad vätska i flera dagar.
OBS: Att ge upprepade intramuskulära injektioner av oxytocin (20 IE) var 4: e timme eller mindre när stoet är i estrus kan undvika vätskeansamling och minska risken för bakteriell förorening i livmodern. - Utför trans-rektalkapslar livmoderns ultrasonography under följande diestrus för att bekräfta försvinnandet av endometriecystor och avsaknad av intraluminal fri vätska.
OBS: Om fri intraluminal vätska observeras rekommenderas prostaglandinjektion för att inducera en ny estrus, för att diagnostisera en eventuell efterföljande endometrit och för att behandla den.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Operationer utfördes på ston med cystor med diametrar över 15 mm. Men om andra mindre cystor också var närvarande, fotoablation av de andra cystorna försökte. I allmänhet var dessa stora cystor vid bifurcation eller grunden för hornen. Några av dem var dock närvarande i livmoderns kropp och behandlades lika.
Enligt vår erfarenhet är intraluminal cystor mycket lätta att lokalisera med endoskopet. Dessutom ökar utförandet av detta förfarande i saltlösning synligheten inuti livmodern: det undviker utsläpp av ångor, skumproduktion på grund av endometrieslem och lymfatisk flytande blandning. Manuell stängning av livmoderhalsen samtidigt som endoskopet bibehålls och styrs hjälper till att hålla vätskan inuti. Trans-rektal manipulation av endoskopet i livmodern kan ibland hjälpa till att styra endoskopet in i önskat horn. Därefter är laserintervention ganska enkelt och snabbt, med en maximal behandlingstid på 5 min per cyste, beroende på storleken och närvaron av innerväggar eller lokaliseringar som kan kräva flera laseraktiveringar för samma struktur. Den direkta kontakten minskade den totala temperaturen i livmodern. Parietalcystor var svårare att identifiera på grund av deras lokalisering och deras mindre storlek (se figur 4). I vissa fall var det omöjligt att visualisera (med endoskopet) parietal livmodercancer livmodercancer cystor tidigare identifieras av transrectal ultrasonography. Men endast de minsta parietal cystor var omöjliga att behandla, men de stör inte embryonala vesikelns rörelser och är inte lätt förvirrade med dag-14 embryon, på grund av deras storlek och lokalisering. Inga direkta kirurgiska komplikationer har observerats efter de utförda förfarandena.
Flytande ackumulering observerades ofta av ultrasonography i flera dagar efter kirurgi. Den insamlade vätskan var dock klar och gul och inga inflammatoriska celler observerades på endometriesvabbar. Vi tillskrev denna funktion till lymfatisk flytande ackumulering i livmodern efter öppnandet av cystorna. Rutinmässiga lavage förfaranden och upprepade oxytocin boluses var tillräckliga för att behandla detta villkor före slutet av estrus.
Dröjsmål mellan avel och graviditet diagnos förkortades genom att minska antalet stora storleken cystor. I ett sto möjliggjordes diagnosen igen dag 14, medan före behandling var det endast möjligt efter dag 24 eller dag 32 när hjärtaktivitet eller embryomigration kunde bedömas. Medan laserbehandling av endometriecystor har uppenbara fördelar, skulle slutsatsen om dess direkta effekt på fertiliteten vara farlig, på grund av de många faktorer som påverkar fertiliteten och till och med födelsen av ett föl följande säsong skulle inte tillåta en statistiskt giltig slutsats.
Figur 1: Dag 14 embryonal vesikel (~14 mm diameter). Normalt utseende av ett embryo observeras vid tidig graviditet diagnos. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
Figur 2: Dag 14 embryonal vesikel och endometriecyst. Embryot (ovan) är fäst vid endometriecyst (nedan). Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
Figur 3: Endometriecystor i diestrus. Flera cystor i bifurcation av hornen hos ett icke-gravid sto (mätskalan på höger sida är i centimeter). Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
Figur 4: Liten parietal endometriecyst. Stoet är icke-gravid och i diestrus (skalstången är på vänster sida är i centimeter). Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hysteroskopi och laser fotoablation av livmodercancer cystor är ett enkelt förfarande för att minska stora intra-luminal cystor i stoet, som tidigareföreslagits 14. Tekniskt sett förbättras denna metod när den utförs på ett sto i estrus. Att blåsa upp livmodern med steril saltlösning förbättrade sikten jämfört med luftfyllning och kontinuerlig aspiration när proceduren utfördes. Små intra-parietal cystor (<10 mm) är svårare att nå och att behandla. Dessutom kan behandling av dessa små cystor leda till piercing av endometrium och myometrium om laserbehandlingstiden förlängs. Men de stör sällan den embryonala vesikelns rörlighet och tidig graviditetsdiagnos, på grund av deras lokalisering och deras storlek6.
Att minska antalet intraluminösa stora cystor under hysteroskopisk kontroll medlasern 6 förbättrar stoets årliga fertilitet genom att minska intervallet mellan avel och graviditetsbekräftelse. På dag 14 efter ägglossning används ultrasonografisk närvaro av ett anekogent embryo med ~14 mm diameter för att bekräfta dräktigheten, eller, om den inte observeras, leder till att nästa värme används för att inseminera eller uppfödasigen 9,10. Stora och/eller flera endometriecystor kan dock fördröja detta beslut, eftersom embryon kan döljas av endometriecystor eller förväxlasmed dem 6,9,10, vilket begränsar möjligheterna att få stoet gravid, på grund av oexploaterade värmer som händer mellan två ultrasonografiska kontroller. Hysteroskopi och laserablation av cystor gör dag-14 graviditetsdiagnosen möjlig igen hos ston som hade stora endometriecystor och maximerar därmed antalet försök, som rekommenderas för att hantera svåra ston10. Det minskar också risken för en otillräcklig tvillinggraviditetsdiagnos eller att missa en sådan graviditet.
Att bedöma en statistisk effekt av hysteroskopi och laser samband av livmodercancer cystor på observerade fertilitet är mycket farligt: flera förvaltning faktorer kan variera före och efter kirurgi gör jämförelse omöjlig. Embryomigration mellan dag 6,5 och dag 16-17 kan dock mekaniskt hindras av stora endometriecystor1,4, och detta ofullständiga livmodergraviditetsigenkänning kan leda till för tidig luteolys och tidig graviditetsförlust15,16,17. I detta fall av mekanisk obstruktion kan fotoablation av cystor effektivt minska embryonala förluster och förbättra stoets fertilitet.
Laser samband av cystor kan dock inte lösa de underliggande orsakerna till infertilitet såsom endometrit eller endometrios. Svar på behandlingen kan vara en besvikelse när dessa tillstånd är närvarande eftersom de är mer benägna att vara orsaken till den dåliga fertiliteten än cystorna själva. Fullständig undersökning av avelsljud, inklusive endometriebiopsi1,10, bör utföras innan cystablation med laser beaktas för att utesluta förekomsten av endometriepatologier och för att definiera deras prognos. Alla andra tillstånd som äventyrar stoets fertilitet bör först behandlas, och alternativ som embryoöverföring eller ICSI-program bör föreslås i tillämpliga fall. Hysteroskopiskt guidade livmodercancer cystor samband med laser är enbart av intresse när livmodercancer cystor fördröjer graviditet diagnos eller stör embryo migration och erkännande.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alla författare är fullt anställda av Equine Clinic vid Liège University och har inga intressekonflikter med något företag som handlar med en av de produkter som nämns ovan.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Pascal Lejeune för hans tekniska stöd under alla procedurer.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
- Kenney, R. M., Ganjam, V. K. Selected pathological changes of the mare uterus and ovary. Journal of Reproduction and Fertility. (23), 335-339 (1975).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Videoendoscopic evaluation of the mare's uterus: II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal. 24 (4), 279-284 (1992).
- Kaspar, B., Kahn, W., Laging, C., Leidl, W. Endometrial cysts in the mare. 1. Post-mortem studies: occurrence and morphology. Tierärztliche Praxis. 15 (2), 161-166 (1987).
- Leidl, W., Kaspar, B., Kahn, W. Endometrial cysts in the mare. 2. Clinical studies: occurrence and significance. Tierärztliche Praxis. 15 (3), 281-289 (1987).
- Mather, E. C., Refsal, K. R., Gustafsson, B. K., Seguin, B. E., Whitmore, H. L. The use of fibre-optic techniques in clinical diagnosis and visual assessment of experimental intrauterine therapy in mares. Journal of Reproduction and Fertility. (27), 293-297 (1979).
- Stanton, M. E. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackwell. Ch. 276 2665-2668 (2011).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Influence of chronic degenerative endometritis (endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal. 28 (3), 180-188 (1996).
- Tannus, R. J., Thun, R. Influence of endometrial cysts on conception rate of mares. Zentralbl Veterinarmed A. 42 (4), 275-283 (1995).
- Pipers, F. S., Zent, W., Holder, R., Asbury, A. Ultrasonography as an adjunct to pregnancy assessments in the mare. Journal of the American Veterinary Medical Association. 184 (3), 328-334 (1984).
- LeBlanc, M., Mc Kinnon, A. O. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackweel Publishing. Ch. 272 2620-2642 (2011).
- van Ittersum, A. R. The electrosurgical treatment of endometrial cysts in the mare. Tijdschr Diergeneeskd. 124 (21), 630-633 (1999).
- Rambags, B. P., Stout, T. A. Transcervical endoscope-guided emptying of a transmural uterine cyst in a mare. Vet Record. 156 (21), 679-682 (2005).
- Blikslager, A. T., Tate, L. P., Weinstock, D. Effects of neodymium:yttrium aluminum garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary Surgery. 22 (5), 351-356 (1993).
- Bartmann, C. P., Stief, B., Schoon, H. A. Thermal injury and wound healing of the endometrium subsequent to minimally invasive transendoscopic use of Nd:YAG-laser-and electrosurgery in horses. Dtsch Tierarztl Wochenschr. 110 (7), 271-280 (2003).
- Conley, A. J. Review of the reproductive endocrinology of the pregnant and parturient mare. Theriogenology. 86 (1), 355-365 (2016).
- Guzeloglu, A., et al. Expression of enzymes and receptors of leukotriene pathway genes in equine endometrium during the estrous cycle and early pregnancy. Theriogenology. 80 (2), 145-152 (2013).
- Senger, P. L. Pathways to pregnancy and parturition, 3rd edn. , (2015).
