Summary
Formålet med denne rapport er at beskrive fotoablation af endometriske cyster i hoppen ved hjælp af en endoskopisk laser enhed, og at diskutere interesse og begrænsninger af denne nye tilgang til at håndtere lav fertilitet spørgsmål.
Abstract
I hopper, endometriecyster er forbundet med endometriose og kan forårsage moderens anerkendelse fiasko eller kompromis og forsinke graviditet diagnoser. Historiske behandlinger var invasive og havde negative virkninger på endometriet. Hysteroscopically guidet laser terapi er let og effektiv for endometriecyster resektion, uden skadelige virkninger for endometriet.
Et 110 cm langt og 1,0 cm bredt endoskop introduceres sterilt i livmoderen gennem den åbne livmoderhals af en estrous hoppe efter vulvarensning. Livmoderen er langsomt infunderes med mindre end 1 L fysiologisk opløsning og laser fiber er indsat i biopsi kanalen af endoskopet. Cyster er derefter cauterized med 980 nm diode laser med en kontakt fiber indstillet til 20 \u20122 5W i kontinuerlig tilstand. Hver cyste er punkteret indtil fuldstændig annullering af cyste og krympning af cyste væggen omkring fiberen. Livmoder lavages med steril saltvandsopløsning udføres direkte efter operationen og i en eller to dage som ikke-inflammatorisk væske kan observeres.
Denne procedure er let og hurtigt udføres, uden indlysende skadelige virkninger. Cyster resektion gør ultralyd graviditet diagnose lettere og i nogle tilfælde, kunne genoprette ordentlig embryo migration i livmoder horn mellem dag 6,5 og 17. Denne behandling forbedrer dog ikke de underliggende histologiske læsioner relateret til endometriose. Disse overvejelser bør klart udtrykkes til opdrætteren før denne procedure.
Introduction
Endometriecyster i hopper blev histopatologisk beskrevet i halvfjerdserne af Kenney1. I slutningen af firserne førte brugen af hysteroskopi og ultrasonografi til deres kliniske beskrivelse og hjalp med at forstå deres konsekvenser på frugtbarhed2,3,4,5.
I de tidlige stadier har endometriecyster været forbundet med en degeneration af endometrium nu kaldet endometrose1,3,4,6,7,8 og det er i øjeblikket accepteret, at små (<1 cm) cyster er relateret til endometriekirtler fibrose, når større cyster er relateret til lymfeudvidelse6 . Disse store cyster er de mest tilbøjelige til at forstyrre heste embryo migration mellem dag 6,5 og dag 17, hvilket reducerer fertiliteten ved at forringe moderens anerkendelse1,3,4,6,8. Endometriecyster kan også forstyrre tidlig graviditetsdiagnose, især hvis de er runde og har en størrelse svarende til en embryonal vesikel3,4,6,9 (se figur 1). De kan således potentielt øge intervallet mellem to inseminationer ved at forsinke første embryo ultrasonografi og dobbelt drægtighedsvurdering (se figur 2). Endometriecyster kan også forstyrre mekanisk med væskeindsamling under livmoder lavage udført til behandling af endometritis eller til at indsamle embryoet. Derfor har endometriecyster virkninger på observeret hoppes frugtbarhed med potentielle økonomiske konsekvenser i avlsbedrifter.
Udover forsøg på at behandle den underliggende endometrose10,endoskopisk-guidede fokale behandlinger af cyster er blevet foreslået. Elektrokirurgisk cauterization er blevet beskrevet, men varmeeksponering kan skade endometriet omkring cyste11. Aspiration af cyste er kun effektiv, hvis udskillelse struktur ikke er mere aktiv på tidspunktet for punktering12. Laser bestråling med en 980 nm diode laser med en kontakt fiber synes at vise mindre efterfølgende endometrie ar6,13. Forbedring af laserenheder og procedurer6 giver os nu mulighed for at foreslå denne sikre og effektive teknik i heste klinisk praksis. Hoppeejere skal dog informeres om grænserne for denne mulighed. Fotoablation af cyster vil øge embryogenkendelse i nogle hopper, vil fremme graviditet diagnose i nogle tilfælde og kunne begrænse den negative mekaniske effekt af endometriecyster på livmoder lavage udført til behandling af endometritis eller til at indsamle embryoner. Det vil dog aldrig behandle den samtidige underliggende endometriose eller endometritis.
Denne rapport har til formål at beskrive en effektiv procedure til at udføre hysteroskopi-guidet diode laser cyste ablation i hopper. Forberedelse og procedurer vil blive praktisk beskrevet for en klinisk anvendelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Den præsenterede protokol anvendes til hopper, der præsenteres på hestehospitalet, og følger institutionelle retningslinjer for dyrepleje.
BEMÆRK: Udfør endometriecyster fotoablation før aneststrus: varme observeret i slutningen af juli eller august synes således mest pålidelige. Udfør ikke denne procedure for sent i ynglesæsonen, da det kan begrænse antallet af østruser til rådighed til behandling af en potentiel endometritis.
1. I den foregående østrus
- Udfør en komplet avlslydighedsundersøgelse af hoppen, herunder en endometriebiopsi1 (ikke beskrevet her) for at sikre, at hoppen potentielt kan blive gravid efter proceduren.
- I tilfælde af dårlig endometriebiopsi iscenesættelse i henhold til Kenney's klassificering1, give embryo overførsel eller intra cytoplasmisk sædindsprøjtning (ICSI) program præference over endometriecyster fotolablation.
2. Under de foregående diestrus
- Når endetarmen er tom, tælle, måle og kortlægge endometriecyster af hoppen i livmoderen ved hjælp af trans-rektal ultrasonografi styret af rektal palpation med en 7,5 eller 5 MHz lineær rektal sonde og calipers på skærmen (Figur 3) i en påstand lager.
- 250 μg cloprostenol intra-muskuløst for at fremkalde østrus inden for 2 eller 3 dage efter dag 6\u20127 efter ægløsning.
- På daglig basis, udføre fælles rutinemæssig ultrasonografi og livmoderhalsen palpation at observere østrus tegn, herunder betydelige endometrie ødem, antral follikel på 35 mm og blødgjort og åbnet livmoderhalsen.
3. Forberedelse, når hoppen er i varme
- Begræns adgangen til operationsrummet til personer, der bærer briller i øjnene.
- Efter tømning af endetarmen, wrap halen og rense vulva aseptisk ved hjælp af jod-povidone.
- For at sikre let manipulation og komfort i hoppen skal du administrere detomidine (10 μg/kg) og butorphanol (0,1 mg/kg) intravenøst i halspulsåren med en 21 G nål.
- Per vagina, installere embryo indsamling kateter gennem livmoderhalsen og insufflate ballonen med 40 mL luft.
- Indgyde livmoderen med 1,5 L steril saltvandsopløsning (0,9% NaCl) for at puste livmoderen op.
- Deflat ballonen og fjern kateteret.
- Før endoskopet aseptisk gennem livmoderhalsen i et sterilt ærme.
4. Teknik
- Tilslut 600 μm kvarts fiber til en diode laser opererer ved 980 nm. Indstil strømmen til 20\u201225 W i kontinuerlig tilstand.
- Pass den fleksible kvarts fiber via biopsi kanal af en 10 mm diameter video-endoskop indtil 3 \u20124 cm fri fiber kan identificeres på skærmen. Mindst 10 mm fra enden af fiberen skal være synlig.
- Aktivér laseren for at punktere cysten ideelt på toppen: en dedikeret pedal er tilgængelig på enheden for at holde hænderne fri. I nogle tilfælde er flere punkteringer på forskellige steder nødvendige for at opnå fuldstændig annullering af cysten. Cystisk væske drænes passivt ud i livmoderen.
- Efter cyste foring er kollapset omkring fiberen, implementere laseren, indtil membranen krymper.
- Udfør transrektal ultrasonografi af livmoderen så mange gange som nødvendigt under proceduren for at bekræfte, at endometriecyster er forsvundet.
5. Postoperative behandlinger
- Administrere generel antibiotikabehandling: 22.000 UI/kg penicillin-procain suspension, intra-muskuløst, to gange om dagen, i 3 dage.
- Lige efter intervention, udføre livmoder lavage som beskrevet ovenfor (se trin 3.4-3.6).
- Saml væsken infunderes i livmoderen før endoskopisk procedure gennem et sterilt manchet kateter.
- Skyl livmoderen med successive instillationer af 1 L steril isotonisk opløsning (0,9% NaCl), indtil der opsamles en klar væske.
- Ved afslutningen af proceduren administreres 20 IE oxytocin intravenøst.
- Udfør transrektal ultrasonografi af hoppen livmoderen dagen efter: intraluminal fri væske observeres ofte (se trin 2.1).
- Så længe fri intra-luminal væske observeres ved transrektal ultrasonografi og indtil slutningen af varmen, udføre livmoder lavages dagligt med den ovenfor beskrevne procedure (trin 3.4-3.6). Nogle gange opsamles serumlignende, slap og gul farvet væske i flere dage.
BEMÆRK: At give gentagne intra-muskuløse injektioner af oxytocin (20 IE) hver 4 timer eller mindre, når hoppen er i østrus kan undgå væskeophobning og reducere risikoen for bakteriel forurening i livmoderen. - Udfør trans-rektaluterin ultrasonografi under følgende diestrus for at bekræfte forsvinden af endometriecyster og fraværet af intraluminal fri væske.
BEMÆRK: Hvis der observeres fri intraluminal væske, anbefales prostaglandinin injektion for at fremkalde en ny østrus, at diagnosticere en eventuel efterfølgende endometritis og til behandling af den.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Operationer blev udført på hopper med cyster med diametre over 15 mm. Men hvis andre mindre cyster også var til stede, fotoablation af de andre cyster blev forsøgt. Generelt var disse store cyster ved bifurcation eller grundlaget for hornene. Men nogle af dem var til stede i livmoderens krop og blev behandlet lige så godt.
Det er vores erfaring, intraluminale cyster er meget nemme at lokalisere med endoskopet. Desuden øger udførelsen af denne procedure i saltvandsopløsning synligheden inde i livmoderen: det undgår emission af dampe, skumproduktion på grund af endometrie slim og lymfevæskeblanding. Manuel lukning af livmoderhalsen, samtidig med at endoskopet vedligeholdes og dirigeres, hjælper med at holde væsken inde. Trans-rektal manipulation af endoskopet i livmoderen kan undertiden bidrage til at guide endoskopet ind i det ønskede horn. Derefter, laser intervention er ganske let og hurtig, med en maksimal behandlingstid på 5 min pr cyste, afhængigt af størrelsen og på tilstedeværelsen af indvendige vægge ellerloculations, der kan kræve flere laser aktiveringer for samme struktur. Den direkte kontakt faldt den samlede temperatur i livmoderen. Parietal cyster var vanskeligere at identificere, på grund af deres lokalisering og deres mindre størrelse (se figur 4). I nogle tilfælde var det umuligt at visualisere (med endoskopet) de parieale endometriecyster, der tidligere var identificeret ved transrektal ultrasonografi. Men kun de mindste parietalcyster var umulige at behandle, men de forstyrrer ikke den embryonale vesikels bevægelser og forveksles ikke let med dag-14 embryoner på grund af deres størrelse og lokalisering. Ingen direkte kirurgiske komplikationer er blevet observeret efter de udførte procedurer.
Væskeophobning blev ofte observeret ved ultrasonografi i flere dage efter operationen. Den indsamlede væske var imidlertid klar og gul, og der blev ikke observeret inflammatoriske celler på endometrieprøver. Vi tilskrev denne funktion til lymfevæske ophobning i livmoderen efter åbningen af cyster. Rutinemæssige lavage procedurer og gentagne oxytocin boluses var tilstrækkelige til at behandle denne betingelse inden udgangen af østrus.
Forsinkelsen mellem avl og graviditet diagnose blev forkortet ved at reducere antallet af store størrelse cyster. I en hoppe blev diagnosen mulig igen på dag 14, mens det før behandling kun var muligt efter dag 24 eller dag 32, når henholdsvis hjerteaktivitet eller embryomigration kunne vurderes. Mens laserbehandling af endometriecyster har åbenlyse fordele, ville det være farligt at konkludere om dens direkte virkning på fertiliteten på grund af de mange faktorer, der påvirker fertiliteten og endda fødslen af et føl den følgende sæson.
Figur 1: Dag 14 embryonale vesikel (~ 14 mm diameter). Normalt udseende af et embryo observeret ved tidlig graviditet diagnose. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Dag 14 embryonale vesikel og endometriecysten. Embryoet (ovenfor) er fastgjort til endometriecysten (nedenfor). Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Endometriecyster i diestrus. Flere cyster i bifurcation af hornene af en ikke-gravid hoppe (måle skala på højre side er i centimeter). Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: Lille parietal endometriecysten. Hoppen er ikke-gravid og i diestrus (skalastang er på venstre side er i centimeter). Klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hysteroskopi og laserfotoablation af endometriecyster er en nem procedure for at reducere store intra-lysende cyster i hoppen, som tidligere foreslået14. Teknisk set forbedres denne metode, når den udføres på en hoppe i østrus. Oppustning af livmoderen med steril saltvandsopløsning forbedrede synligheden sammenlignet med luftfyldning og kontinuerlig aspiration under udførelsen af proceduren. Små intraparieale cyster (<10 mm) er vanskeligere at nå og behandle. Desuden kan behandling af disse små cyster føre til piercing af endometrium og myometrium, hvis laserbehandlingstiden forlænges. Men de forstyrrer sjældent den embryonale vesikels mobilitet og den tidlige graviditetsdiagnose på grund af deres lokalisering og deres størrelse6.
Reduktion af antallet af intra-lysende store cyster under hysteroscopic kontrol med laser6 forbedrer hoppens årlige frugtbarhed ved at reducere intervallet mellem avl og graviditet bekræftelse. På dag 14 efter ægløsningen bruges ultrasonografisk tilstedeværelse af et ~14 mm diameter annechogenic embryo til at bekræfte svangerskabet, eller hvis det ikke observeres, fører det til at bruge den næste varme til at inseminere eller opdrætte igen9,10. Store og/eller flere endometriecyster kan dog forsinke denne beslutning, fordi embryoner kan være skjult af endometriecyster eller forveksles med dem6,9,10, hvilket begrænser mulighederne for at gøre hoppen gravid på grund af uudnyttede heats, der sker mellem to ultrasonografiske kontroller. Hysteroskopi og laser ablation af cyster gør dag-14 graviditet diagnose muligt igen i hopper, der havde store endometriecyster, og dermed maksimerer antallet af forsøg, som anbefales at styre vanskelige hopper10. Det mindsker også risikoen for en utilstrækkelig dobbelt graviditet diagnose eller at gå glip af en sådan graviditet.
Vurdering af en statistisk effekt af hysteroskopi og laser resektion af endometriecyster på observeret frugtbarhed er meget farligt: flere ledelsesfaktorer kan variere før og efter operationen gør sammenligning umuligt. Embryomigration mellem dag 6,5 og dag 16-17 kan dog mekanisk hæmmes af store endometriecyster1,4, og denne ufuldstændige livmoder graviditetsgenkendelse kan føre til for tidlig luteolyse og tidlig graviditetstab15,16,17. I dette tilfælde af mekanisk obstruktion kan fotoablation af cyster effektivt reducere embryonale tab og forbedre hoppen.
Men, laser resektion af cyster kan ikke løse de underliggende årsager til infertilitet såsom endometritis eller endometriose. Reaktion på behandlingen kan være skuffende, når disse betingelser er til stede, da de er mere tilbøjelige til at være årsag til den dårlige frugtbarhed end cyster selv. Fuldstændig avlslydighedsundersøgelse, herunder endometriebiopsi1,10, bør udføres, før man overvejer cysteablation med laser for at udelukke tilstedeværelsen af endometriepatologier og definere deres prognose. Enhver anden tilstand, der kompromitterer hoppens frugtbarhed, bør først behandles, og alternativer såsom embryooverførsel eller ICSI-program bør foreslås, når det er relevant. Hysteroscopically guidede endometriske cyster resektion med laser er udelukkende af interesse, når endometriske cyster forsinke graviditet diagnose eller forstyrrer embryo migration og anerkendelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle forfattere er fuldt beskæftiget af Equine Clinic of Liège University og har ingen interessekonflikter med nogen virksomhed, der handler med et af de ovennævnte produkter.
Acknowledgments
Forfattere vil gerne takke Mr. Pascal Lejeune for hans tekniske støtte under alle procedurer.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
- Kenney, R. M., Ganjam, V. K. Selected pathological changes of the mare uterus and ovary. Journal of Reproduction and Fertility. (23), 335-339 (1975).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Videoendoscopic evaluation of the mare's uterus: II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal. 24 (4), 279-284 (1992).
- Kaspar, B., Kahn, W., Laging, C., Leidl, W. Endometrial cysts in the mare. 1. Post-mortem studies: occurrence and morphology. Tierärztliche Praxis. 15 (2), 161-166 (1987).
- Leidl, W., Kaspar, B., Kahn, W. Endometrial cysts in the mare. 2. Clinical studies: occurrence and significance. Tierärztliche Praxis. 15 (3), 281-289 (1987).
- Mather, E. C., Refsal, K. R., Gustafsson, B. K., Seguin, B. E., Whitmore, H. L. The use of fibre-optic techniques in clinical diagnosis and visual assessment of experimental intrauterine therapy in mares. Journal of Reproduction and Fertility. (27), 293-297 (1979).
- Stanton, M. E. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackwell. Ch. 276 2665-2668 (2011).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Influence of chronic degenerative endometritis (endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal. 28 (3), 180-188 (1996).
- Tannus, R. J., Thun, R. Influence of endometrial cysts on conception rate of mares. Zentralbl Veterinarmed A. 42 (4), 275-283 (1995).
- Pipers, F. S., Zent, W., Holder, R., Asbury, A. Ultrasonography as an adjunct to pregnancy assessments in the mare. Journal of the American Veterinary Medical Association. 184 (3), 328-334 (1984).
- LeBlanc, M., Mc Kinnon, A. O. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackweel Publishing. Ch. 272 2620-2642 (2011).
- van Ittersum, A. R. The electrosurgical treatment of endometrial cysts in the mare. Tijdschr Diergeneeskd. 124 (21), 630-633 (1999).
- Rambags, B. P., Stout, T. A. Transcervical endoscope-guided emptying of a transmural uterine cyst in a mare. Vet Record. 156 (21), 679-682 (2005).
- Blikslager, A. T., Tate, L. P., Weinstock, D. Effects of neodymium:yttrium aluminum garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary Surgery. 22 (5), 351-356 (1993).
- Bartmann, C. P., Stief, B., Schoon, H. A. Thermal injury and wound healing of the endometrium subsequent to minimally invasive transendoscopic use of Nd:YAG-laser-and electrosurgery in horses. Dtsch Tierarztl Wochenschr. 110 (7), 271-280 (2003).
- Conley, A. J. Review of the reproductive endocrinology of the pregnant and parturient mare. Theriogenology. 86 (1), 355-365 (2016).
- Guzeloglu, A., et al. Expression of enzymes and receptors of leukotriene pathway genes in equine endometrium during the estrous cycle and early pregnancy. Theriogenology. 80 (2), 145-152 (2013).
- Senger, P. L. Pathways to pregnancy and parturition, 3rd edn. , (2015).
