Summary
이 보고서의 목적은 내시경 레이저 장치를 사용하여 암을 통해 자궁 내막 낭종의 광절을 설명하고 낮은 불임 문제를 다루는이 새로운 접근 방식의 관심과 한계를 논의하는 것입니다.
Abstract
암말에서 자궁 내막 낭종은 자궁 내막증과 관련이 있으며 모계 인식 실패 또는 타협및 임신 진단을 지연시킬 수 있습니다. 역사적인 치료는 침략적이고 자궁 내분에 불리한 효력이 있었습니다. 히스테리스코피토리 유도 레이저 요법은 자궁내막 낭종 절제술에 쉽고 효과적이며 자궁 내막에 대한 해로운 효과는 없습니다.
길이 110cm, 폭 1.0cm의 내시경은 외음부 세척 후 에스트라스 마레의 열린 자궁 경부를 통해 자궁에 살균적으로 도입된다. 자궁은 천천히 1 L 미만의 생리용액으로 주입되고 레이저 섬유는 내시경의 생검 운하에 삽입됩니다. 낭종은 연속 모드에서 20\u2012 25W로 설정된 접점 섬유로 980 nm 다이오드 레이저로 소생됩니다. 각 낭종은 낭종의 완전한 무효화와 섬유 주위의 낭종 벽의 축소 될 때까지 천공됩니다. 멸균 식염수용을 가진 자궁용암은 수술 후 직접 수행되며 비염증성 유체로서 1~2일 동안 수행된다.
이 절차는 명백한 해로운 효과없이 쉽고 신속하게 수행됩니다. 낭종 절제술은 초음파 임신 진단을 쉽게 하고, 어떤 경우에는, 6.5와 17 일 사이 자궁 뿔에 있는 적당한 태아 이주를 복구할 수 있었습니다. 그러나, 이 치료는 자궁 내막증과 관련된 근본적인 조직학적 병변을 개선하지 않습니다. 이러한 고려 사항은이 절차 전에 개종에 명확하게 표현되어야한다.
Introduction
암을 통해 자궁내막 낭종은 케니1에의해 70년대에 조직병리학적으로 설명되었다. 80 년대 후반에, 히스테리 와 초음파의 사용은 그들의 임상 설명으로 이끌어 내고불임에그들의 결과를 이해하는 것을 도왔습니다2,3,4,5.
초기 단계에서 자궁내막 낭종은 현재 자궁 내측소라고 불리는 내막낭의 변성과관련이 있으며, 현재 작은(<1cm) 낭종은 더 큰 낭종이 림프증 팽창과 관련이 있을 때 자궁내막 땀샘 섬유증과 관련이 있는 것으로 받아들여지고 있습니다. . 이러한 큰 낭종은 6.5일과 17일 사이에 말 배아 이동을 방해할 가능성이 가장 높으며, 따라서 모계 인식1,3,4,6,8을손상시켜 불임을 감소시킨다. 자궁내막 낭종은 또한 초기 임신 진단을 방해할 수 있습니다, 특히 그(것)들이 둥글고 배아 소포3의것과 유사한 크기를 가지고 있는경우에,4,6,9 (그림 1참조). 따라서, 그(것)들은 잠재적으로 첫번째 태아 초음파학 및 쌍둥이 임신 평가를 연기하여 2개의 수정 사이 간격을 증가시킬 수 있습니다 (그림 2 참조). 자궁내막 낭종은 자궁내막염을 치료하거나 배아를 수집하기 위해 수행된 자궁 용암 중에 유체 수집을 기계적으로 방해할 수 있다. 따라서 자궁내막 낭종은 사육 농장에서 잠재적인 경제적 결과와 함께 관찰된 암말의 불임에 영향을 미칩니다.
근본적인 내구체를 치료하는 시도 외에10,낭종의 내시경 유도 초점 치료가 제안되었습니다. 전기 외과 소생술이 설명되었지만 열 노출은 낭종11주위의 내메트리움을 손상시킬 수 있습니다. 낭종의 포부는 분비 구조가천자(12)의시간에 더 이상 활성화되지 않는 경우에만 효율적입니다. 접촉 섬유와 980 nm 다이오드 레이저와 레이저 조사는 작은 후속 자궁 내막흉터를표시하는 것 같다6,13. 레이저 장치 및 절차의 개선6 지금 우리가 말 임상 연습에서이 안전 하 고 효율적인 기술을 제안 할 수 있습니다. 그러나, mare 소유자는이 옵션의 한계에 대해 통보해야합니다. 낭종의 광절은 일부 암말에서 배아 인식을 증가시킬 것이며, 어떤 경우에는 임신 진단을 진행하고 자궁 내막 낭종의 부정적인 기계적 효과를 자궁 내막염을 치료하거나 배아를 수집하기 위해 수행 된 자궁 내막 낭종의 부정적인 기계적 효과를 제한 할 수 있습니다. 그러나, 그것은 결코 수반 되는 기본 자궁 내막증 또는 자궁 내막염을 치료 하지 않습니다.
이 보고서는 말에서 히스테리 시세 유도 다이오드 레이저 낭종 절제를 수행하는 효율적인 절차를 설명하는 것을 목표로합니다. 준비 및 절차는 임상 적용을 위해 실질적으로 설명될 것입니다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
제시된 프로토콜은 말 병원에 제시된 말 병원에 제출된 말 병원에 있는 말에 쓰이는 말에 이용되고 기관 동물 배려 지침에 따릅니다.
참고: anestrus 전에 자궁내막 낭종 광절을 수행: 7 월 말이나 8 월에 관찰 된 열따라서 가장 신뢰할 수있는 것 같습니다. 잠재적인 자궁내막염을 치료하는 데 사용할 수 있는 에스트레우스의 수를 제한할 수 있으므로 번식 기에 너무 늦게 이 절차를 수행하지 마십시오.
1. 앞의 에스루치 중
- 암말의 완전한 사육 건전성 검사를 수행, 자궁 내막생검을 포함 1 (여기에 설명되지 않음) 암말 잠재적으로 절차 후 임신 할 수 있는지 확인하기 위해.
- 케니의 분류1에따른 자궁내막 생검 이 불량한 경우, 자궁내막 낭종 광분화에 대한 배아 전달 또는 세포질 내 정자 주사(ICSI) 프로그램 선호도를 부여한다.
2. 선행 다이스트루트 중
- 직장이 비어 나면, 자궁내암의 자궁 내막 낭종을 7.5 또는 5MHz 선형 직장 프로브와 캘리퍼로 동사 심혈을 사용하여 자궁내막 낭종을 검사한다(그림3)경합 스톡에.
- 250 μg의 클로프로스테놀을 근육질로 투여하여 6\u20127 후 배란 후 2 일 또는 3 일 이내에 에스트루스를 유도하십시오.
- 매일, 일반적인 일상적인 초음파 검사 및 자궁 경부 심포피를 수행하여 중요한 자궁내막 부종, 35mm의 개미 여포 및 연화 및 개동 자궁 경부를 포함하여 estrus 징후를 관찰하십시오.
3. 말의 열에 있을 때 준비
- 안구 보호 안경을 착용한 사람들에게 수술실에 대한 접근을 제한합니다.
- 직장을 비운 후 꼬리를 감싸고 요오드 포비도네를 사용하여 부음부를 무부로 청소하십시오.
- 암말의 조작과 편안함을 보장하기 위해 21 G 바늘로 경정맥에서 디토미딘 (10 μg /kg)과 부안소롤 (0.1 mg /kg)을 정맥으로 투여하십시오.
- 질당, 자궁 경부를 통해 배아 수집 카테터를 설치하고 공기의 40mL와 풍선을 부류.
- 자궁을 팽창시키기 위해 멸균 식염수 용액(0.9% NaCl)을 1.5L로 주입합니다.
- 풍선을 수축하고 카테터를 제거합니다.
- 멸균 슬리브 내의 자궁 경부를 통해 내시경을 무균적으로 전달합니다.
4. 기술
- 600 μm 쿼츠 섬유를 980 nm에서 작동하는 다이오드 레이저에 연결합니다. 연속 모드에서 20\u201225 W로 전원을 설정합니다.
- 3\u20124cm의 자유 섬유가 화면에 식별할 때까지 직경 10mm 직경의 비디오 내시경의 생검 채널을 통해 유연한 석영 섬유를 전달합니다. 섬유 의 끝에서 최소 10mm가 표시되어야한다.
- 레이저를 활성화하여 정점에 낭종을 이상적으로 뚫기 위해 전용 페달을 사용하여 손을 자유롭게 사용할 수 있습니다. 경우에 따라 낭종의 완전한 무효화를 달성하기 위해 다양한 위치에서 여러 천개가 필요합니다. 낭포성 액체는 수동적으로 자궁으로 배수됩니다.
- 낭종 안감이 섬유 주위에 붕괴 된 후 멤브레인이 수축 될 때까지 레이저를 배포하십시오.
- 자궁 내막 낭종이 사라졌음을 확인하기 위해 절차 중에 필요한 만큼 자궁의 경직 초음파 검사를 수행하십시오.
5. 수술 후 치료
- 일반적인 항생제 치료 관리: 22,000 UI/kg 페니실린-프로카인 현탁액, 근육질, 하루에 두 번, 3 일 동안.
- 개입 직후, 위에서 설명한 바와 같이 자궁 용암을 수행하십시오(3.4-3.6단계 참조).
- 멸균 커프카테터를 통해 내시경 시술 전에 자궁에 주입된 액체를 수집합니다.
- 맑은 액체가 수집될 때까지 1 L 멸균 동소용액(0.9% NaCl)의 연속적인 주입으로 자궁을 플러시합니다.
- 절차가 끝나면 옥시토신 20 IU를 정맥내투여한다.
- 다음 날 암말 자궁의 경상 외 초음파 검사를 수행 : 인트라무럴 프리 액이 자주 관찰됩니다 (단계 2.1 참조).
- 경상 외 유동유체가 경상 외 초음파에 의해 관찰되고 열이 끝날 때까지, 상술한 절차(단계 3.4-3.6)로 매일 자궁 용암을 수행한다. 때로는 혈청과 같은 림프 및 노란색 스테인드 액체가 며칠 동안 수집됩니다.
참고: 소말이 에스트루스에 있을 때 4시간 이하의 옥시토신(20 IU)의 근육 내 주사를 반복하면 유체 축적을 방지하고 자궁내 세균 오염의 위험을 줄일 수 있습니다. - 자궁 내막 낭종의 실종과 내루무액의 부재를 확인하기 위해 다음과 같은 diestrus 동안 트랜스 직장 자궁 초음파 검사를 수행합니다.
참고: 무료 장루유체가 관찰되면 프로스타글란딘 주사는 새로운 에스트루스를 유도하고 최종 적인 자궁내막염을 진단하고 치료하는 것이 좋습니다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
수술은 15mm 이상의 직경을 가진 낭종을 가진 말바닥에 수행되었습니다. 그러나 다른 작은 낭종도 존재한다면 다른 낭종의 광절을 시도했습니다. 일반적으로, 이 큰 낭종은 양면 또는 뿔의 기초에 있었다. 그러나, 그들 중 일부는 자궁의 몸에 존재하고 동등하게 취급되었다.
우리의 경험에서, 내루 낭종은 내시경으로 국소화하기가 매우 쉽습니다. 더욱이, 식염수 용액에서이 절차를 수행하면 자궁 내부의 가시성을 증가시킵니다 : 자궁 내막 점액 및 림프액 혼합으로 인한 증기 방출, 폼 생산을 방지합니다. 자궁 경부의 수동 폐쇄는 자궁 내시경을 유지하고 안내하면서 액체를 내부에 유지하는 데 도움이됩니다. 자궁내시경의 직장 간 조작은 때때로 내시경을 원하는 뿔로 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그 후, 레이저 개입은 매우 쉽고 빠르며, 낭종 당 최대 치료 시간 5 분, 크기와 동일한 구조에 대한 여러 레이저 활성화가 필요할 수있는 내부 벽이나 loculations의 존재에 따라. 직접 접촉은 자궁에 있는 전반적인 온도를 감소했습니다. 정수리 낭종은 현지화와 크기가 작기 때문에 식별하기가 더 어려웠습니다(그림 4참조). 어떤 경우에는, 이전에 경상 초음파학에 의해 확인된 정수리 자궁내막 낭종을 (내시경으로) 시각화하는 것은 불가능했습니다. 그러나, 단지 가장 작은 정수리 낭종은 취급하는 것이 불가능했습니다, 그러나 그(것)들은 배아 소포의 운동을 방해하지 않으며 그들의 크기 및 현지화 때문에, 일 14 태아와 쉽게 혼동되지 않습니다. 수행 된 수술 후 직접적인 수술 합병증이 관찰되지 않았습니다.
액체 축적은 수술 후 며칠 동안 초음파 학에 의해 자주 관찰되었다. 그러나, 수집된 액체는 명확하고 황색이었고 자궁내막 면봉에서 염증세포가 관찰되지 않았다. 우리는 낭종의 개통 후에 자궁에 있는 림프액 축적에 이 기능을 기인했습니다. 일상적인 용암 절차와 반복된 옥시토신 볼루스는 estrus가 끝나기 전에이 상태를 치료하기에 충분했습니다.
사육과 임신 진단 사이의 지연은 큰 크기의 낭종의 수를 감소시킴으로써 단축되었다. 말에서, 진단은 14일에 다시 가능하게 되었습니다, 처리의 앞에, 심장 활동 또는 태아 이주가 각각 평가될 수 있던 24 일 또는 일 후에만 가능했습니다. 자궁 내막 낭종의 레이저 치료는 명백한 장점이 있지만, 불임에 대한 직접적인 영향에 대해 결론짓는 것은 위험할 것입니다, 불임에 영향을 미치는 많은 요인과 다음 시즌의 새끼의 탄생조차도 통계적으로 유효한 결론을 허용하지 않을 것입니다.
그림 1: 14일째 배아 소포(직경~14mm). 조기 임신 진단에 관찰 된 배아의 정상적인 모습. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 14일째 배아 소포 및 자궁내막 낭종. 배아(위)는 자궁내막 낭종(아래)에 부착된다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 다이스트루의 자궁내막 낭종. 임신하지 않은 음모의 뿔 의 양분의 분기에서 여러 낭종 (오른쪽의 척도는 센티미터에). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 작은 정수리 자궁내막 낭종. 마레는 임신하지 않았고 diestrus에서 (스케일 바는 왼쪽에 센티미터에 있습니다). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
자궁내막 낭종의 히스테리시피 및 레이저 광절은 이전에 제안된 바와 같이, 말에서 큰 발광 낭종을 감소시키는 쉬운 절차이다14. 기술적으로, 이 방법은 estrus의 말마에서 수행 될 때 향상됩니다. 멸균 식염수 용액으로 자궁을 팽창시키는 것은 절차를 수행하는 동안 공기 충전 및 지속적인 포부에 비해 가시성을 향상시다. 작은 정수리 낭종 (<10 mm)은 도달하고 치료하기가 더 어렵습니다. 더욱이, 이러한 작은 낭종을 치료 레이저 치료 시간이 연장하는 경우 내막 및 근막의 피어싱으로 이어질 수 있습니다. 그러나, 그(것)들은 그들의 현지화 및 그들의 크기6때문에 배아 소포의 이동성 및 초기 임신 진단을 거의 방해하지 않습니다.
레이저6을 통해 히스테리스코픽 제어 하에 발광 내 대형 낭종의 수를 줄이면 번식과 임신 확인 사이의 간격을 줄임으로써 암말의 연간 불임이 향상됩니다. 14일째배란 후, ~14mm 직경의 무반향 배아의 초음파 존재는 임신을 확인하는 데 사용되거나, 관찰되지 않으면 다음 열을 사용하여 다시9,10을수정하거나 번식하게 된다. 그러나, 대형 및/또는 다중 자궁내막 낭종은 자궁내막 낭종에 의해 가려지거나그들과혼동될 수 있기 때문에 이 결정을 연기할 수 있습니다6,9,10,따라서 두 개의 초음파 대조군 사이에서 일어나는 착취되지 않은 열로 인해 암을 임신할 기회를 제한한다. 낭종의 히스테리시코와 레이저 절제는 큰 자궁내막 낭종을 가진 암을 가진 암을 가진 하루-14 임신 진단을 다시 가능하게 하고, 따라서 어려운 암을 관리하기 위하여 추천된 대로 시도의 수를 최대화합니다10. 그것은 또한 부적당한 쌍둥이 임신 진단의 리스크를 감소하거나 그 같은 임신을 놓치기 위하여.
자궁 내시경 검사 및 관찰 된 불임에 대한 자궁 내막 낭종의 레이저 절제술의 통계적 효과를 평가하는 것은 매우 위험합니다 : 여러 관리 요인은 비교가 불가능하게 만드는 수술 전후에 다를 수 있습니다. 그러나, 6.5일과 16-17일 사이의 배아 이동은 큰 자궁내막 낭종1,4에의해 기계적으로 방해될 수 있고, 이 불완전한 자궁 임신 인식은 조기 황량및 조기 임신 손실로 이어질 수 있다15,16,17. 기계적 방해의 이 경우, 낭종의 광절은 효과적으로 배아 손실을 감소시키고 말의 비옥을 향상시킬 수 있습니다.
그러나 낭종의 레이저 절제술은 자궁내막염 이나 자궁 내막증과 같은 불임의 근본 원인을 해결할 수 없습니다. 치료에 대한 반응은 낭종 자체보다 가난한 불임의 원인이 될 가능성이 높기 때문에 이러한 조건이 존재할 때 실망스러울 수 있습니다. 자궁내막생검1,10을포함한 완전한 사육 건전성 검사는 자궁내막 병리의 존재를 배제하고 예후를 정의하기 위해 레이저에 의한 낭종 절제를 고려하여 사전에 수행되어야 한다. Mare의 비옥을 손상시키는 그밖 조건은 첫째로 취급되어야 하고, 태아 전송 또는 ICSI 프로그램과 같은 대안은 적용가능한 경우에 제안되어야 합니다. 자궁내막 낭종이 임신 진단을 지연하거나 배아 이동 및 인식을 방해할 때 레이저로 자궁내막 낭종 절제술은 전적으로 관심사입니다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
모든 저자는 완전히 리에주 대학의 말 클리닉에 의해 고용되고 위에서 언급 한 제품 중 하나를 거래하는 회사와 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 모든 절차 동안 자신의 기술 지원에 대한 씨 파스칼 Lejeune 감사하고 싶습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
- Kenney, R. M., Ganjam, V. K. Selected pathological changes of the mare uterus and ovary. Journal of Reproduction and Fertility. (23), 335-339 (1975).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Videoendoscopic evaluation of the mare's uterus: II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal. 24 (4), 279-284 (1992).
- Kaspar, B., Kahn, W., Laging, C., Leidl, W. Endometrial cysts in the mare. 1. Post-mortem studies: occurrence and morphology. Tierärztliche Praxis. 15 (2), 161-166 (1987).
- Leidl, W., Kaspar, B., Kahn, W. Endometrial cysts in the mare. 2. Clinical studies: occurrence and significance. Tierärztliche Praxis. 15 (3), 281-289 (1987).
- Mather, E. C., Refsal, K. R., Gustafsson, B. K., Seguin, B. E., Whitmore, H. L. The use of fibre-optic techniques in clinical diagnosis and visual assessment of experimental intrauterine therapy in mares. Journal of Reproduction and Fertility. (27), 293-297 (1979).
- Stanton, M. E. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackwell. Ch. 276 2665-2668 (2011).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Influence of chronic degenerative endometritis (endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal. 28 (3), 180-188 (1996).
- Tannus, R. J., Thun, R. Influence of endometrial cysts on conception rate of mares. Zentralbl Veterinarmed A. 42 (4), 275-283 (1995).
- Pipers, F. S., Zent, W., Holder, R., Asbury, A. Ultrasonography as an adjunct to pregnancy assessments in the mare. Journal of the American Veterinary Medical Association. 184 (3), 328-334 (1984).
- LeBlanc, M., Mc Kinnon, A. O. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackweel Publishing. Ch. 272 2620-2642 (2011).
- van Ittersum, A. R. The electrosurgical treatment of endometrial cysts in the mare. Tijdschr Diergeneeskd. 124 (21), 630-633 (1999).
- Rambags, B. P., Stout, T. A. Transcervical endoscope-guided emptying of a transmural uterine cyst in a mare. Vet Record. 156 (21), 679-682 (2005).
- Blikslager, A. T., Tate, L. P., Weinstock, D. Effects of neodymium:yttrium aluminum garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary Surgery. 22 (5), 351-356 (1993).
- Bartmann, C. P., Stief, B., Schoon, H. A. Thermal injury and wound healing of the endometrium subsequent to minimally invasive transendoscopic use of Nd:YAG-laser-and electrosurgery in horses. Dtsch Tierarztl Wochenschr. 110 (7), 271-280 (2003).
- Conley, A. J. Review of the reproductive endocrinology of the pregnant and parturient mare. Theriogenology. 86 (1), 355-365 (2016).
- Guzeloglu, A., et al. Expression of enzymes and receptors of leukotriene pathway genes in equine endometrium during the estrous cycle and early pregnancy. Theriogenology. 80 (2), 145-152 (2013).
- Senger, P. L. Pathways to pregnancy and parturition, 3rd edn. , (2015).
