Summary
El objetivo de este informe es describir la fotoablación de quistes endometriales en la yegua utilizando un dispositivo láser endoscópico, y discutir el interés y las limitaciones de este nuevo enfoque para tratar los problemas de baja fertilidad.
Abstract
En las yeguas, los quistes endometriales están asociados con la endometriosis y pueden causar fallas en el reconocimiento materno o comprometer y retrasar los diagnósticos del embarazo. Los tratamientos históricos fueron invasivos y tuvieron efectos adversos sobre el endometrio. La terapia con láser guiada histeroscópicamente es fácil y efectiva para la resección de quistes endometriales, sin efectos nocivos para el endometrio.
Un endoscopio de 110 cm de largo y 1,0 cm de ancho se introduce estérilmente en el útero a través del cuello uterino abierto de una yegua estral después de la limpieza vulvar. El útero se infunde lentamente con menos de 1 L de solución fisiológica y la fibra láser se inserta en el canal de biopsia del endoscopio. Los quistes se cauterizan con el láser de diodo de 980 nm con una fibra de contacto establecida a 20\u20122 5W en modo continuo. Cada quiste se perfora hasta la micción completa del quiste y la reducción de la pared del quiste alrededor de la fibra. Los lavados uterinos con solución salina estéril se realizan directamente después de la cirugía y durante uno o dos días como líquido no inflamatorio.
Este procedimiento es fácil y se realiza rápidamente, sin efectos perjudiciales obvios. La resección de quistes facilita el diagnóstico del embarazo por ultrasonido y, en algunos casos, podría restaurar la migración embrionaria adecuada en los cuernos uterinos entre el día 6.5 y 17. Sin embargo, este tratamiento no mejora las lesiones histológicas subyacentes relacionadas con la endometriosis. Estas consideraciones deben expresarse claramente al obtentor antes de este procedimiento.
Introduction
Los quistes endometriales en yeguas fueron descritos histopatológicamente en los años setenta por Kenney1. A finales de los años ochenta, el uso de la histeroscopia y la ecografía condujo a su descripción clínica y ayudó a comprender sus consecuencias sobre la fertilidad2,3,4,5.
En las primeras etapas, los quistes endometriales se han asociado con una degeneración del endometrio ahora llamada endometrosis1,3,4,6,7,8 y actualmente se acepta que losquistes pequeños (<1 cm) están relacionados con la fibrosis de las glándulas endometriales cuando los quistes más grandes están relacionados con la dilatación linfática6 . Estos grandes quistes son los más propensos a perturbar la migración embrionaria equina entre el día 6,5 y el día 17, disminuyendo así la fertilidad al perjudicar el reconocimiento materno1,3,4,6,8. Los quistes endometriales también pueden interferir con el diagnóstico precoz del embarazo, especialmente si son redondos y tienen un tamaño similar al de una vesícula embrionaria3,4,6,9 (ver Figura 1). Por lo tanto, pueden aumentar potencialmente el intervalo entre dos inseminaciones al retrasar la primera ecografía embrionaria y la evaluación de la gestación gemelar (ver Figura 2). Los quistes endometriales también pueden interferir mecánicamente con la recolección de líquido durante el lavado uterino realizado para tratar la endometritis o para recolectar el embrión. En consecuencia, los quistes endometriales tienen efectos sobre la fertilidad de la yegua observada, con posibles consecuencias económicas en las granjas de cría.
Además de los intentos de tratar la endometrosis subyacente10,se han propuesto tratamientos focales guiados endoscópicamente de los quistes. Se ha descrito cauterización electroquirúrgica, pero la exposición al calor podría dañar el endometrio alrededor del quiste11. La aspiración del quiste solo es eficiente si la estructura secretoa no está más activa en el momento de la punción12. La irradiación láser con un láser de diodo de 980 nm con una fibra de contacto parece mostrar cicatrices endometriales posteriores más pequeñas6,13. La mejora de los dispositivos y procedimientos láser6 nos permite ahora proponer esta técnica segura y eficiente en la práctica clínica equina. Sin embargo, los propietarios de yeguas deben ser informados sobre los límites de esta opción. La fotoablación de los quistes aumentará el reconocimiento embrionario en algunas yeguas, adelantará el diagnóstico del embarazo en algunos casos y podría limitar el efecto mecánico negativo de los quistes endometriales en el lavado uterino realizado para tratar la endometritis o para recolectar embriones. Sin embargo, nunca tratará la endometriosis o endometritis subyacente concomitante.
Este informe tiene como objetivo describir un procedimiento eficiente para realizar la ablación de quistes con láser de diodo guiada por histeroscopia en yeguas. La preparación y los procedimientos se describirán prácticamente para una aplicación clínica.
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Protocol
El protocolo presentado se utiliza para las yeguas presentadas en el hospital equino y sigue las pautas institucionales de cuidado de animales.
NOTA: Realizar fotoablación de quistes endometriales antes del anestro: los calores observados a finales de julio o agosto parecen así más fiables. No realice este procedimiento demasiado tarde en la temporada de reproducción, ya que puede limitar el número de estros disponibles para tratar una posible endometritis.
1. Durante el estro anterior
- Realice un examen completo de la solidez reproductiva de la yegua, incluida una biopsia endometrial1 (no descrita aquí) para garantizar que la yegua pueda quedar embarazada después del procedimiento.
- En caso de mala estadificación de la biopsia endometrial de acuerdo con la clasificación1de Kenney, dé preferencia al programa de transferencia de embriones o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) sobre la fotoabalización de quistes endometriales.
2. Durante el diestro precedente
- Una vez que el recto está vacío, cuente, mida y mapee los quistes endometriales de la yegua en el útero utilizando una ecografía transrectal guiada por palpación rectal con una sonda rectal lineal de 7.5 o 5 MHz y pinzas en la pantalla (Figura 3) en una acción de contención.
- Administrar 250 μg de cloprostenol por vía intramuscular para inducir el estro dentro de los 2 o 3 días posteriores al día 6\u20127 después de la ovulación.
- Diariamente, realice una ecografía de rutina común y palpación del cuello uterino para observar los signos de estro, incluido el edema endometrial significativo, el folículo antral de 35 mm y el cuello uterino suavizado y abierto.
3. Preparación cuando la yegua está en celo
- Restrinja el acceso a la sala de operaciones a las personas que usan anteojos de protección ocular.
- Después de vaciar el recto, envuelva la cola y limpie la vulva asépticamente con yodo-povidona.
- Para garantizar una fácil manipulación y comodidad de la yegua, administre detomidina (10 μg/kg) y butorfanol (0,1 mg/kg) por vía intravenosa en la vena yugular con una aguja de 21 G.
- Por vagina, instale el catéter de recolección de embriones a través del cuello uterino e insufla el balón con 40 ml de aire.
- Infundir el útero con 1,5 L de solución salina estéril (0,9% NaCl) para inflar el útero.
- Desinfle el balón y retire el catéter.
- Pase el endoscopio asépticamente a través del cuello uterino dentro de una manga estéril.
4. Técnica
- Conecte la fibra de cuarzo de 600 μm a un láser de diodo que funcione a 980 nm. Establezca la potencia en 20\u201225 W en modo continuo.
- Pase la fibra de cuarzo flexible a través del canal de biopsia de un videoendoscopio de 10 mm de diámetro hasta que se puedan identificar 3\u20124 cm de fibra libre en la pantalla. Un mínimo de 10 mm desde el extremo de la fibra debe ser visible.
- Active el láser para perforar el quiste idealmente en su ápice: un pedal dedicado está disponible en el dispositivo para mantener las manos libres. En algunos casos, se necesita múltiples punciones en varios lugares para lograr la micción completa del quiste. El líquido quístico se drena pasivamente hacia el útero.
- Después de que el revestimiento del quiste se haya colapsado alrededor de la fibra, despliegue el láser hasta que la membrana se encoja.
- Realizar ecografía transrectal del útero tantas veces como sea necesario durante el procedimiento para confirmar que los quistes endometriales han desaparecido.
5. Tratamientos postoperatorios
- Administrar tratamiento antibiótico general: 22.000 UI/kg de suspensión de penicilina-procaína, intramuscularmente, dos veces al día, durante 3 días.
- Justo después de la intervención, realice el lavado uterino como se describió anteriormente (ver pasos 3.4-3.6).
- Recoja el líquido infundido en el útero antes del procedimiento endoscópico a través de un catéter con manguito estéril.
- Enjuague el útero con instilaciones sucesivas de solución isotónica estéril de 1 L (0,9% naCl) hasta que se recoja un líquido transparente.
- Al final del procedimiento, administre 20 UI de oxitocina por vía intravenosa.
- Realizar una ecografía transrectal del útero de la yegua al día siguiente: con frecuencia se observa líquido libre intraluminal (ver paso 2.1).
- Siempre que se observe líquido intra-luminal libre mediante ecografía transrectal y hasta el final del calor, realice lavados uterinos diariamente con el procedimiento descrito anteriormente (pasos 3.4-3.6). A veces, el líquido manchado de color amarillo, similar al suero se recoge durante varios días.
NOTA: Administrar inyecciones intramusculares repetidas de oxitocina (20 UI) cada 4 h o menos cuando la yegua está en celo puede evitar la acumulación de líquido y reducir el riesgo de contaminación bacteriana en el útero. - Realizar ecografía uterina trans-rectal durante el siguiente diestro para confirmar la desaparición de los quistes endometriales y la ausencia de líquido libre intraluminal.
NOTA: Si se observa líquido intraluminal libre, se recomienda la inyección de prostaglandinas para inducir un nuevo estro, diagnosticar una eventual endometritis posterior y tratarla.
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Representative Results
Se realizaron cirugías en yeguas con quistes con diámetros superiores a 15 mm. Sin embargo, si otros quistes más pequeños también estaban presentes, se intentó la fotoablación de los otros quistes. Generalmente, estos quistes grandes estaban en la bifurcación o la base de los cuernos. Sin embargo, algunos de ellos estaban presentes en el cuerpo del útero y fueron tratados por igual.
En nuestra experiencia, los quistes intraluminales son muy fáciles de localizar con el endoscopio. Además, realizar este procedimiento en solución salina aumenta la visibilidad dentro del útero: evita la emisión de vapores, la producción de espuma debido al moco endometrial y la mezcla de líquido linfático. El cierre manual del cuello uterino mientras mantiene y guía el endoscopio ayuda a mantener el líquido en su interior. La manipulación transendocatriz del endoscopio en el útero a veces puede ayudar a guiar el endoscopio hacia el cuerno deseado. A partir de entonces, la intervención con láser es bastante fácil y rápida, con un tiempo máximo de tratamiento de 5 min por quiste, dependiendo del tamaño y de la presencia de paredes internas o loculaciones que pueden requerir múltiples activaciones láser para la misma estructura. El contacto directo disminuyó la temperatura general en el útero. Los quistes parietales fueron más difíciles de identificar, debido a su localización y su menor tamaño (ver Figura 4). En algunos casos, fue imposible visualizar (con el endoscopio) los quistes endometriales parietales previamente identificados por ecografía transrectal. Sin embargo, solo los quistes parietales más pequeños eran imposibles de tratar, pero no interfieren con los movimientos de la vesícula embrionaria y no se confunden fácilmente con los embriones del día 14, debido a su tamaño y localización. No se han observado complicaciones quirúrgicas directas después de los procedimientos realizados.
La acumulación de líquido se observó con frecuencia por ecografía durante varios días después de la cirugía. Sin embargo, el líquido recolectado era claro y amarillo y no se observaron células inflamatorias en los hisopos endometriales. Atribuimos esta característica a la acumulación de líquido linfático en el útero después de la apertura de los quistes. Los procedimientos de lavado de rutina y los bolos repetidos de oxitocina fueron suficientes para tratar esta afección antes del final del estro.
El retraso entre la reproducción y el diagnóstico del embarazo se acortó al disminuir el número de quistes de gran tamaño. En una yegua, el diagnóstico fue posible nuevamente en el día 14, mientras que antes del tratamiento, solo era posible después del día 24 o el día 32 cuando la actividad cardíaca o la migración embrionaria podían evaluarse respectivamente. Si bien el tratamiento con láser de los quistes endometriales tiene ventajas obvias, concluir sobre su efecto directo sobre la fertilidad sería peligroso, debido a los muchos factores que afectan la fertilidad e incluso el nacimiento de un potro la temporada siguiente no permitiría una conclusión estadísticamente válida.
Figura 1: Vesícula embrionaria del día 14(~14 mm de diámetro). Apariencia normal de un embrión observada en el diagnóstico temprano del embarazo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Vesícula embrionaria y quiste endometrial del día 14. El embrión (arriba) está unido al quiste endometrial (abajo). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Quistes endometriales en el diestro. Múltiples quistes en la bifurcación de los cuernos de una yegua no preñada (la escala de medida en el lado derecho es en centímetros). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Quiste endometrial parietal pequeño. La yegua no está preñada y en diestro (la barra de escamas está en el lado izquierdo está en centímetros). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
La histeroscopia y fotoablación con láser de quistes endometriales es un procedimiento fácil para reducir los quistes intraluminales grandes en la yegua, como se sugirió anteriormente14. Técnicamente, este método se mejora cuando se realiza en una yegua en celo. Inflar el útero con solución salina estéril mejoró la visibilidad en comparación con el llenado de aire y la aspiración continua mientras se realizaba el procedimiento. Los quistes intra parietales pequeños (<10 mm) son más difíciles de alcanzar y tratar. Además, el tratamiento de estos pequeños quistes podría conducir a la perforación del endometrio y el miometrio si se prolonga el tiempo de tratamiento con láser. Sin embargo, rara vez interfieren con la movilidad de la vesícula embrionaria y el diagnóstico precoz del embarazo, debido a su localización y su tamaño6.
La reducción del número de quistes grandes intra-luminales bajo control histeroscópico con el láser6 mejora la fertilidad anual de la yegua al reducir el intervalo entre la reproducción y la confirmación del embarazo. En el día 14 post-ovulación, la presencia ultrasonográfica de un embrión anecogénico de ~14 mm de diámetro se utiliza para confirmar la gestación, o, si no se observa, lleva a utilizar el siguiente calor para inseminar o reproducirse de nuevo9,10. Sin embargo, los quistes endometriales grandes y/o múltiples pueden retrasar esta decisión, ya que los embriones pueden estar ocultos por quistes endometriales o confundirse con ellos6,9,10,limitando así las oportunidades de embañar a la yegua, debido a los calores no explotados que ocurren entre dos controles ultrasonográficos. La histeroscopia y la ablación con láser de quistes hace posible el diagnóstico de embarazo del día 14 nuevamente en yeguas que tenían quistes endometriales grandes, y por lo tanto maximiza el número de intentos, como se recomienda para manejar yeguas difíciles10. También disminuye los riesgos de un diagnóstico inadecuado de embarazo gemelar o de perder dicho embarazo.
La evaluación de un efecto estadístico de la histeroscopia y la resección con láser de los quistes endometriales sobre la fertilidad observada es muy peligrosa: varios factores de manejo pueden variar antes y después de la cirugía, lo que hace imposible la comparación. Sin embargo, la migración embrionaria entre el día 6.5 y el día 16-17 podría verse obstaculizada mecánicamente por grandes quistes endometriales1,4,y este reconocimiento incompleto del embarazo uterino puede conducir a la luteólisis prematura y a la pérdida temprana del embarazo15,16,17. En este caso de obstrucción mecánica, la fotoablación de quistes puede disminuir eficazmente las pérdidas embrionarias y mejorar la fertilidad de la yegua.
Sin embargo, la resección con láser de los quistes no puede resolver las causas subyacentes de la infertilidad, como la endometritis o la endometriosis. La respuesta al tratamiento puede ser decepcionante cuando estas condiciones están presentes, ya que es más probable que sean la causa de la mala fertilidad que los quistes en sí. El examen completo de la solidez reproductiva, incluida la biopsia endometrial1,10, debe realizarse antes de considerar la ablación del quiste con láser para excluir la presencia de patologías endometriales y definir su pronóstico. Cualquier otra condición que comprometa la fertilidad de la yegua debe tratarse primero, y se deben proponer alternativas como la transferencia de embriones o el programa ICSI cuando corresponda. La resección de quistes endometriales guiada histeroscópicamente con láser es únicamente de interés cuando los quistes endometriales retrasan el diagnóstico del embarazo o interfieren con la migración y el reconocimiento embrionario.
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Disclosures
Todos los autores están totalmente empleados por la Clínica Equina de la Universidad de Lieja y no tienen conflictos de intereses con ninguna empresa que comercialice uno de los productos mencionados anteriormente.
Acknowledgments
Los autores desean agradecer al Sr. Pascal Lejeune por su apoyo técnico durante todos los procedimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
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