Summary
Lo scopo di questo rapporto è quello di descrivere la fotoablazione delle cisti endometriali nella cavalla utilizzando un dispositivo laser endoscopico e di discutere l'interesse e i limiti di questo nuovo approccio per affrontare i problemi di bassa fertilità.
Abstract
Nelle fattrici, le cisti endometriali sono associate all'endometriosi e possono causare il fallimento del riconoscimento materno o compromettere e ritardare le diagnosi di gravidanza. I trattamenti storici erano invasivi e avevano effetti avversi sull'endometrio. La terapia laser a guida isteroscopica è facile ed efficace per la resezione delle cisti endometriali, senza effetti deleteri per l'endometrio.
Un endoscopio lungo 110 cm e largo 1,0 cm viene introdotto sterilemente nell'utero attraverso la cervice aperta di una cavalla estrale dopo la pulizia vulvare. L'utero viene lentamente infuso con meno di 1 L di soluzione fisiologica e la fibra laser viene inserita nel canale biopsia dell'endoscopio. Le cisti vengono quindi cauterizzate con il laser a diodi da 980 nm con una fibra di contatto impostata a 20\u20122 5W in modalità continua. Ogni cisti viene perforata fino al completo svuotamento della cisti e al restringimento della parete della cisti attorno alla fibra. I lavaggi uterini con soluzione salina sterile vengono eseguiti direttamente dopo l'intervento chirurgico e per uno o due giorni poiché si può osservare fluido non infiammatorio.
Questa procedura è facile e rapidamente eseguita, senza evidenti effetti deleteri. La resezione delle cisti rende più facile la diagnosi di gravidanza ad ultrasuoni e, in alcuni casi, potrebbe ripristinare la corretta migrazione dell'embrione nelle corna uterine tra il giorno 6,5 e il giorno 17. Tuttavia, questo trattamento non migliora le lesioni istologiche sottostanti correlate all'endometriosi. Queste considerazioni dovrebbero essere chiaramente espresse all'allevatore prima di questa procedura.
Introduction
Le cisti endometriali nelle fattrici sono state descritte istopatologicamente negli anni settanta da Kenney1. Alla fine degli anni Ottanta, l'uso dell'isteroscopia e dell'ecografia ha portato alla loro descrizione clinica e ha contribuito a capire le loro conseguenze sulla fertilità2,3,4,5.
Nelle fasi iniziali, le cisti endometriali sono state associate a una degenerazione dell'endometrio ora chiamata endometrosi1,3,4,6,7,8 ed è attualmente accettato che piccole cisti (<1 cm) sono correlate alla fibrosi delle ghiandole endometriali quando le cisti più grandi sono correlate alla dilatazione linfatica6 . Queste grandi cisti hanno maggiori probabilità di disturbare la migrazione dell'embrione equino tra il giorno 6.5 e il giorno 17, diminuendo così la fertilità compromettendo il riconoscimento materno1,3,4,6,8. Le cisti endometriali possono anche interferire con la diagnosi precoce della gravidanza, specialmente se sono rotonde e hanno una dimensione simile a quella di una vescicola embrionale3,4,6,9 (vedi Figura 1). Pertanto, possono potenzialmente aumentare l'intervallo tra due inseminazioni ritardando la prima ecografia embrionale e la valutazione della gestazione gemellare (vedi Figura 2). Le cisti endometriali possono anche interferire meccanicamente con la raccolta di liquidi durante il lavaggio uterino eseguito per trattare l'endometrite o per raccogliere l'embrione. Di conseguenza, le cisti endometriali hanno effetti sulla fertilità della cavalla osservata, con potenziali conseguenze economiche negli allevamenti.
Oltre ai tentativi di trattare l'endometrosisottostante 10,sono stati proposti trattamenti focali endoscopicamente guidati delle cisti. È stata descritta la cauterizzazione elettrochirurgica, ma l'esposizione al calore potrebbe danneggiare l'endometrio intorno alla cisti11. L'aspirazione della cisti è efficiente solo se la struttura secernente non è più attiva al momento dellapuntura 12. L'irradiazione laser con un laser a diodi a 980 nm con una fibra di contatto sembra mostrare cicatrici endometriali successive più piccole6,13. Il miglioramento dei dispositivi e delle procedure laser6 ci consente ora di proporre questa tecnica sicura ed efficiente nella pratica clinica equina. Tuttavia, i proprietari di cavalle devono essere informati sui limiti di questa opzione. La fotoablazione delle cisti aumenterà il riconoscimento embrionale in alcune fattrici, farà avanzare la diagnosi di gravidanza in alcuni casi e potrebbe limitare l'effetto meccanico negativo delle cisti endometriali sul lavaggio uterino eseguito per trattare l'endometrite o per raccogliere embrioni. Tuttavia, non tratterà mai l'endometriosi o l'endometrite sottostante concomitante.
Questo rapporto mira a descrivere una procedura efficiente per eseguire l'ablazione della cisti laser a diodi guidata da isteroscopia nelle fattrici. La preparazione e le procedure saranno descritte praticamente per un'applicazione clinica.
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Protocol
Il protocollo presentato viene utilizzato per le fattrici presentate nell'ospedale equino e segue le linee guida istituzionali per la cura degli animali.
NOTA: Eseguire la fotoablazione delle cisti endometriali prima dell'estro: i riscaldamenti osservati a fine luglio o agosto sembrano quindi più affidabili. Non eseguire questa procedura troppo tardi nella stagione riproduttiva in quanto può limitare il numero di estro disponibili per il trattamento di una potenziale endometrite.
1. Durante l'estro precedente
- Eseguire un esame completo della solidità riproduttiva della cavalla, compresa una biopsia endometriale1 (non descritta qui) per garantire che la cavalla possa potenzialmente rimanere incinta dopo la procedura.
- In caso di scarsa stadiazione della biopsia endometriale secondo la classificazione di Kenney1,dare al programma di trasferimento dell'embrione o iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) la preferenza rispetto alla fotoabalazione delle cisti endometriali.
2. Durante il diestro precedente
- Una volta che il retto è vuoto, contare, misurare e mappare le cisti endometriali della cavalla nell'utero utilizzando l'ecografia trans-rettale guidata dalla palpazione rettale con una sonda rettale lineare a 7,5 o 5 MHz e pinze sullo schermo (Figura 3) in un ceppo di contesa.
- Somministrare 250 μg di cloprostenolo per via intramuscolare per indurre l'estro entro 2 o 3 giorni dopo il giorno 6\u20127 post-ovulazione.
- Su base giornaliera, eseguire l'ecografia di routine comune e la palpazione della cervice per osservare i segni dell'estro, tra cui edema endometriale significativo, follicolo antrale di 35 mm e cervice ammorbidita e aperta.
3. Preparazione quando la cavalla è in calore
- Limitare l'accesso alla sala operatoria alle persone che indossano occhiali di protezione per gli occhi.
- Dopo lo svuotamento del retto, avvolgere la coda e pulire la vulva in modo asettico usando iodio-povidone.
- Per garantire una facile manipolazione e il comfort della cavalla, somministrare detomidina (10 μg/kg) e butorfanolo (0,1 mg/kg) per via endovenosa nella vena giugulare con un ago da 21 G.
- Per vagina, installare il catetere di raccolta degli embrioni attraverso la cervice e insufflare il palloncino con 40 ml di aria.
- Infondere l'utero con 1,5 L di soluzione salina sterile (0,9% NaCl) per gonfiare l'utero.
- Sgonfiare il palloncino e rimuovere il catetere.
- Passare l'endoscopio in modo asettico attraverso la cervice all'interno di una manica sterile.
4. Tecnica
- Collegare la fibra di quarzo da 600 μm a un laser a diodi funzionante a 980 nm. Impostare la potenza a 20\u201225 W in modalità continua.
- Passare la fibra di quarzo flessibile attraverso il canale biopsia di un video-endoscopio di 10 mm di diametro fino a quando 3\u20124 cm di fibra libera possono essere identificati sullo schermo. Un minimo di 10 mm dall'estremità della fibra dovrebbe essere visibile.
- Attivare il laser per forare la cisti idealmente al suo apice: sul dispositivo è disponibile un pedale dedicato per tenere le mani libere. In alcuni casi, sono necessarie più forature in varie posizioni per ottenere lo svuotamento completo della cisti. Il liquido cistico viene drenato passivamente nell'utero.
- Dopo che il rivestimento della cisti è collassato intorno alla fibra, distribuire il laser fino a quando la membrana non si restringe.
- Eseguire l'ecografia transrettale dell'utero tutte le volte che è necessario durante la procedura per confermare che le cisti endometriali sono scomparse.
5. Trattamenti post-operatori
- Somministrare un trattamento antibiotico generale: 22.000 UI/kg di sospensione di penicillina-procaina, per via intramuscolare, due volte al giorno, per 3 giorni.
- Subito dopo l'intervento, eseguire il lavaggio uterino come descritto sopra (vedere i passaggi 3.4-3.6).
- Raccogliere il liquido infuso nell'utero prima della procedura endoscopica attraverso un catetere sterile ammanettato.
- Lavare l'utero con successive instillazioni di soluzione isotonica sterile da 1 L (0,9% NaCl) fino a quando non viene raccolto un liquido limpido.
- Alla fine della procedura, somministrare 20 UI di ossitocina per via endovenosa.
- Eseguire l'ecografia transrettale dell'utero di cavalla il giorno dopo: si osserva frequentemente liquido libero intraluminale (vedere passo 2.1).
- Finché l'ecografia intra-luminale libera viene osservata con fluido transrettale e fino alla fine del calore, eseguire lavaggi uterini ogni giorno con la procedura sopra descritta (passaggi 3.4-3.6). A volte, il liquido simile a un siero, limpido e colorato di giallo viene raccolto per diversi giorni.
NOTA: Apporto ripetute iniezioni intramuscolari di ossitocina (20 UI) ogni 4 ore o meno quando la cavalla è in estro può evitare l'accumulo di liquidi e ridurre il rischio di contaminazione batterica nell'utero. - Eseguire l'ecografia uterina trans-rettale durante il successivo diestro per confermare la scomparsa delle cisti endometriali e l'assenza di liquido libero intraluminale.
NOTA: Se si osserva liquido intraluminale libero, si raccomanda l'iniezione di prostaglandine per indurre un nuovo estro, per diagnosticare un'eventuale endometrite successiva e per trattarla.
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Representative Results
Gli interventi chirurgici sono stati eseguiti su fattrici con cisti con diametri superiori a 15 mm. Tuttavia, se erano presenti anche altre cisti più piccole, è stata tentata la fotoablazione delle altre cisti. Generalmente, queste grandi cisti erano alla biforcazione o alla base delle corna. Tuttavia, alcuni di loro erano presenti nel corpo dell'utero e sono stati trattati allo stesso modo.
Nella nostra esperienza, le cisti intraluminali sono molto facili da localizzare con l'endoscopio. Inoltre, l'esecuzione di questa procedura in soluzione salina aumenta la visibilità all'interno dell'utero: evita l'emissione di vapori, la produzione di schiuma dovuta al muco endometriale e la miscelazione di liquidi linfatici. La chiusura manuale della cervice mantenendo e guidando l'endoscopio aiuta a mantenere il liquido all'interno. La manipolazione transrettale dell'endoscopio nell'utero a volte può aiutare a guidare l'endoscopio nel corno desiderato. Successivamente, l'intervento laser è abbastanza facile e veloce, con un tempo massimo di trattamento di 5 min per cisti, a seconda delle dimensioni e della presenza di pareti interne o loculazioni che possono richiedere più attivazioni laser per la stessa struttura. Il contatto diretto ha diminuito la temperatura complessiva nell'utero. Le cisti parietali erano più difficili da identificare, a causa della loro localizzazione e delle loro dimensioni più piccole (vedi Figura 4). In alcuni casi, era impossibile visualizzare (con l'endoscopio) le cisti endometriali parietali precedentemente identificate dall'ecografia transrettale. Tuttavia, solo le cisti parietali più piccole erano impossibili da trattare, ma non interferiscono con i movimenti della vescicola embrionale e non sono facilmente confuse con gli embrioni del giorno 14, a causa delle loro dimensioni e localizzazione. Non sono state osservate complicazioni chirurgiche dirette dopo le procedure eseguite.
L'accumulo di liquidi è stato frequentemente osservato dall'ecografia per diversi giorni dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, il liquido raccolto era chiaro e giallo e non sono state osservate cellule infiammatorie sui tamponi endometriali. Abbiamo attribuito questa caratteristica all'accumulo di liquido linfatico nell'utero dopo l'apertura delle cisti. Le procedure di lavaggio di routine e i boli ripetuti di ossitocina erano sufficienti per trattare questa condizione prima della fine dell'estro.
Il ritardo tra la riproduzione e la diagnosi di gravidanza è stato ridotto diminuendo il numero di cisti di grandi dimensioni. In una cavalla, la diagnosi è stata resa possibile di nuovo al giorno 14, mentre prima del trattamento, era possibile solo dopo il giorno 24 o il giorno 32 quando l'attività cardiaca o la migrazione dell'embrione potevano essere valutate rispettivamente. Mentre il trattamento laser delle cisti endometriali ha evidenti vantaggi, concludere sul suo effetto diretto sulla fertilità sarebbe pericoloso, a causa dei molti fattori che influenzano la fertilità e persino la nascita di un puledro la stagione successiva non consentirebbe una conclusione statisticamente valida.
Figura 1: Vescicola embrionale giorno 14 (diametro~14 mm). Aspetto normale di un embrione osservato alla diagnosi precoce della gravidanza. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Giorno 14 vescicola embrionale e cisti endometriale. L'embrione (sopra) è attaccato alla cisti endometriale (sotto). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Cisti endometriali nel diestro. Cisti multiple nella biforcazione delle corna di una cavalla non incinta (la scala di misura sul lato destro è in centimetri). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Piccola cisti endometriale parietale. La cavalla non è incinta e in diestro (la barra della scala è sul lato sinistro è in centimetri). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
L'isteroscopia e la fotoablazione laser delle cisti endometriali è una procedura semplice per ridurre le grandi cisti intra-luminali nella cavalla, come precedentemente suggerito14. Tecnicamente, questo metodo è migliorato se eseguito su una cavalla in estro. Gonfiare l'utero con una soluzione salina sterile ha migliorato la visibilità rispetto al riempimento dell'aria e all'aspirazione continua durante l'esecuzione della procedura. Le piccole cisti intra-parietali (<10 mm) sono più difficili da raggiungere e da trattare. Inoltre, il trattamento di queste piccole cisti potrebbe portare al piercing dell'endometrio e del miometrio se il tempo di trattamento laser è prolungato. Tuttavia, raramente interferiscono con la mobilità della vescicola embrionale e la diagnosi precoce della gravidanza, a causa della loro localizzazione e della loro dimensione6.
Ridurre il numero di cisti intra-luminali di grandi dimensioni sotto controllo isteroscopico con il laser6 migliora la fertilità annuale della cavalla riducendo l'intervallo tra la riproduzione e la conferma della gravidanza. Il giorno 14 post-ovulazione, la presenza ecografica di un embrione anecogeno di ~ 14 mm di diametro viene utilizzata per confermare la gestazione o, se non viene osservata, porta a utilizzare il calore successivo per inseminare o allevare di nuovo9,10. Tuttavia, cisti endometriali grandi e / o multiple possono ritardare questa decisione, perché gli embrioni possono essere nascosti dalle cisti endometriali o confusi con loro6,9,10, limitando così le opportunità di mettere incinta la cavalla, a causa di calore non sfruttato che si verificano tra due controlli ecografici. L'isteroscopia e l'ablazione laser delle cisti rendono la diagnosi di gravidanza del giorno 14 di nuovo possibile nelle fattrici che avevano grandi cisti endometriali, e quindi massimizza il numero di tentativi, come raccomandato per gestire fattrici difficili10. Diminuisce anche i rischi di una diagnosi di gravidanza gemellare inadeguata o di perdere una tale gravidanza.
Valutare un effetto statistico dell'isteroscopia e della resezione laser delle cisti endometriali sulla fertilità osservata è molto pericoloso: diversi fattori di gestione possono variare prima e dopo l'intervento chirurgico rendendo impossibile il confronto. Tuttavia, la migrazione dell'embrione tra il giorno 6.5 e il giorno 16-17 potrebbe essere ostacolata meccanicamente da grandi cisti endometriali1,4 e questo riconoscimento incompleto della gravidanza uterina puòportarea luteolisi prematura e perdita precoce della gravidanza15,16,17. In questo caso di ostruzione meccanica, la fotoablazione delle cisti può ridurre efficacemente le perdite embrionali e migliorare la fertilità della cavalla.
Tuttavia, la resezione laser delle cisti non può risolvere le cause alla base dell'infertilità come l'endometrite o l'endometriosi. La risposta al trattamento può essere deludente quando queste condizioni sono presenti in quanto è più probabile che siano la causa della scarsa fertilità rispetto alle cisti stesse. L'esame completo della solidità riproduttiva, compresa la biopsia endometriale1,10,deve essere eseguito prima di considerare l'ablazione della cisti tramite laser al fine di escludere la presenza di patologie endometriali e definire la loro prognosi. Qualsiasi altra condizione che comprometta la fertilità della cavalla deve essere prima trattata e, se applicabile, devono essere proposte alternative come il trasferimento di embrioni o il programma ICSI. La resezione delle cisti endometriali guidate isteroscopicamente con il laser è di interesse esclusivo quando le cisti endometriali ritardano la diagnosi di gravidanza o interferiscono con la migrazione e il riconoscimento degli embrioni.
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Disclosures
Tutti gli autori sono pienamente impiegati dalla Clinica Equina dell'Università di Liegi e non hanno conflitti di interesse con alcuna azienda che commercia uno dei prodotti sopra menzionati.
Acknowledgments
Gli autori desiderano ringraziare pascal Lejeune per il suo supporto tecnico durante tutte le procedure.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
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