Summary
Ziel dieses Berichts ist es, die Photoablation von Endometriumzysten in der Stute mit einem endoskopischen Lasergerät zu beschreiben und das Interesse und die Grenzen dieses neuen Ansatzes zur Bewältigung von Problemen mit niedriger Fruchtbarkeit zu diskutieren.
Abstract
Bei Stuten sind Endometriumzysten mit Endometriose assoziiert und können zu mütterlichem Erkennungsversagen führen oder Schwangerschaftsdiagnosen beeinträchtigen und verzögern. Historische Behandlungen waren invasiv und hatten nachteilige Auswirkungen auf das Endometrium. Hysteroskopisch geführte Lasertherapie ist einfach und effektiv für die Endometriumzystenresektion, ohne schädliche Auswirkungen auf das Endometrium.
Ein 110 cm langes und 1,0 cm breites Endoskop wird nach der Vulvareinigung durch den offenen Gebärmutterhals einer östrous stute steril in die Gebärmutter eingeführt. Der Uterus wird langsam mit weniger als 1 L physiologischer Lösung infundiert und die Laserfaser wird in den Biopsiekanal des Endoskops eingeführt. Zysten werden dann mit dem 980 nm Diodenlaser mit einer Kontaktfaser auf 20\u20122 5W im kontinuierlichen Modus kauterisiert. Jede Zyste wird punktiert, bis die Zyste vollständig entleert und die Zystenwand um die Faser geschrumpft ist. Uterusspülungen mit steriler Kochsalzlösung werden direkt nach der Operation durchgeführt und für ein oder zwei Tage als entzündungsfreie Flüssigkeit beobachtet werden.
Dieses Verfahren ist einfach und schnell durchzuführen, ohne offensichtliche schädliche Auswirkungen. Die Zystenresektion erleichtert die Ultraschall-Schwangerschaftsdiagnose und könnte in einigen Fällen die ordnungsgemäße Embryomigration in den Uterushörnern zwischen Tag 6,5 und 17 wiederherstellen. Diese Behandlung verbessert jedoch nicht die zugrunde liegenden histologischen Läsionen im Zusammenhang mit Endometriose. Diese Überlegungen sollten dem Züchter vor diesem Verfahren klar zum Ausdruck gebracht werden.
Introduction
Endometriumzysten bei Stuten wurden in den siebziger Jahren von Kenney1histopathologisch beschrieben. In den späten achtziger Jahren führte die Verwendung von Hysteroskopie und Ultraschall zu ihrer klinischen Beschreibung und half, ihre Folgen für die Fruchtbarkeit zu verstehen2,3,4,5.
In den frühen Stadien wurden Endometriumzysten mit einer Degeneration des Endometriums in Verbindung gebracht, die jetzt Endometrosis1,3,4,6,7,8 genannt wird, und es wird derzeit akzeptiert, dass kleine (<1 cm) Zysten mit Endometriumdrüsenfibrose zusammenhängen, wenn größere Zysten mit lymphatischer Dilatation zusammenhängen6 . Diese großen Zysten stören am ehesten die Migration von Pferdeembryonen zwischen Tag 6,5 und Tag 17, wodurch die Fruchtbarkeit verringert wird, indem sie die mütterliche Erkennung beeinträchtigen1,3,4,6,8. Endometriumzysten können auch die frühe Schwangerschaftsdiagnose beeinträchtigen, insbesondere wenn sie rund sind und eine ähnliche Größe wie ein embryonales Vesikel3,4,6,9 haben (siehe Abbildung 1). So können sie möglicherweise das Intervall zwischen zwei Inseminationen erhöhen, indem sie die erste Embryo-Sonographie und die Zwillingsstationsbeurteilung verzögern (siehe Abbildung 2). Endometriumzysten können auch mechanisch die Flüssigkeitsansammlung während der Uterusspülung stören, die zur Behandlung von Endometritis oder zur Entnahme des Embryos durchgeführt wird. Folglich haben Endometriumzysten Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit der beobachteten Stute, mit möglichen wirtschaftlichen Folgen in Zuchtbetrieben.
Neben Versuchen, die zugrunde liegende Endometrosis10zu behandeln, wurden endoskopisch geführte fokale Behandlungen von Zysten vorgeschlagen. Elektrochirurgische Kauterisation wurde beschrieben, aber Hitzeeinwirkung könnte das Endometrium um die Zyste11verletzen . Die Aspiration der Zyste ist nur dann effizient, wenn die sezernierende Struktur zum Zeitpunkt der Punktion nicht mehr aktiv ist12. Die Laserbestrahlung mit einem 980 nm Diodenlaser mit einer Kontaktfaser scheint kleinere nachfolgende Endometriumnarben zu zeigen6,13. Die Verbesserung von Lasergeräten und -verfahren6 ermöglicht es uns nun, diese sichere und effiziente Technik in der klinischen Praxis von Pferden vorzuschlagen. Stutenbesitzer müssen jedoch über die Grenzen dieser Option informiert werden. Die Photoablation der Zysten erhöht die Embryonenerkennung bei einigen Stuten, wird in einigen Fällen die Schwangerschaftsdiagnose vorantreiben und könnte die negative mechanische Wirkung von Endometriumzysten auf die Uterusspülung zur Behandlung von Endometritis oder zur Sammlung von Embryonen begrenzen. Es wird jedoch niemals die begleitende zugrunde liegende Endometriose oder Endometritis behandeln.
Dieser Bericht zielt darauf ab, ein effizientes Verfahren zur Durchführung einer hysteroskopisch geführten Diodenlaserzystenablation bei Stuten zu beschreiben. Vorbereitung und Verfahren werden für eine klinische Anwendung praktisch beschrieben.
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Protocol
Das vorgestellte Protokoll wird für Stuten verwendet, die im Pferdekrankenhaus vorgestellt werden, und folgt den institutionellen Tierpflegerichtlinien.
HINWEIS: Führen Sie eine Photoablation der Endometriumzysten vor dem Anestrus durch: Hitzen, die Ende Juli oder August beobachtet werden, scheinen daher am zuverlässigsten zu sein. Führen Sie dieses Verfahren nicht zu spät in der Brutzeit durch, da es die Anzahl der zur Behandlung einer potenziellen Endometritis verfügbaren Östrusse begrenzen kann.
1. Während des vorhergehenden Östrus
- Führen Sie eine vollständige Zucht-Soliditätsuntersuchung der Stute durch, einschließlich einer Endometriumbiopsie1 (hier nicht beschrieben), um sicherzustellen, dass die Stute nach dem Eingriff möglicherweise schwanger werden kann.
- Im Falle einer schlechten Endometriumbiopsie-Staging nach Kenneys Klassifikation1, geben Sie dem Embryotransfer oder intrazytoplasmatischen Spermieninjektionsprogramm (ICSI) den Vorzug gegenüber der Photoabalation von Endometriumzysten.
2. Während des vorhergehenden Diestrus
- Sobald das Rektum leer ist, zählen, messen und kartieren Sie Endometriumzysten der Stute in der Gebärmutter mit transktaler Sonographie, die durch rektale Palpation mit einer linearen 7,5- oder 5-MHz-Rektalsonde und Bremssätteln auf dem Bildschirm geführt wird (Abbildung 3) in einem Streitbestand.
- Verabreichen Sie 250 μg Cloprostenol intramuskulär, um Östrus innerhalb von 2 oder 3 Tagen nach dem Tag 6\u20127 nach dem Eisprung zu induzieren.
- Führen Sie täglich eine gemeinsame Routine-Sonographie und Zervixpalpation durch, um Östruszeichen zu beobachten, einschließlich signifikanter Endometriumödeme, Antralfollikel von 35 mm und erweichtem und geöffnetem Gebärmutterhals.
3. Vorbereitung, wenn die Stute in Hitze ist
- Beschränken Sie den Zugang zum Operationssaal auf Personen, die eine Augenschutzbrille tragen.
- Nach der Entleerung des Rektums den Schwanz einwickeln und die Vulva aseptisch mit Jod-Povidon reinigen.
- Um eine einfache Manipulation und den Komfort der Stute zu gewährleisten, verabreichen Sie Detomidin (10 μg/kg) und Butorphanol (0,1 mg/kg) intravenös in der Vena jugularis mit einer 21 G Nadel.
- Installieren Sie pro Vagina den Embryo-Entnahmekatheter durch den Gebärmutterhals und insuffieren Sie den Ballon mit 40 ml Luft.
- Die Gebärmutter mit 1,5 l steriler Kochsalzlösung (0,9% NaCl) infundieren, um die Gebärmutter aufzublasen.
- Entleeren Sie den Ballon und entfernen Sie den Katheter.
- Führen Sie das Endoskop aseptisch durch den Gebärmutterhals in einer sterilen Hülse.
4. Technik
- Verbinden Sie die 600 μm Quarzfaser mit einem Diodenlaser, der bei 980 nm arbeitet. Stellen Sie die Leistung im dauerbetriebenen Modus auf 20\u201225 W ein.
- Die flexible Quarzfaser wird über den Biopsiekanal eines Videoendoskops mit einem Durchmesser von 10 mm geleitet, bis 3\u20124 cm freie Faser auf dem Bildschirm identifiziert werden können. Mindestens 10 mm vom Ende der Faser sollten sichtbar sein.
- Aktivieren Sie den Laser, um die Zyste ideal an ihrer Spitze zu punktieren: Ein spezielles Pedal ist auf dem Gerät verfügbar, um die Hände frei zu halten. In einigen Fällen sind mehrere Punktionen an verschiedenen Stellen notwendig, um eine vollständige Entleerung der Zyste zu erreichen. Die zystische Flüssigkeit wird passiv in die Gebärmutter abgelassen.
- Nachdem die Zystenschleimhaut um die Faser kollabiert ist, setzen Sie den Laser ein, bis die Membran schrumpft.
- Führen Sie während des Eingriffs so oft wie nötig eine transrektale Sonographie der Gebärmutter durch, um zu bestätigen, dass Endometriumzysten verschwunden sind.
5. Postoperative Behandlungen
- Allgemeine Antibiotikabehandlung: 22.000 UI / kg Penicillin-Procain-Suspension, intramuskulär, zweimal täglich, für 3 Tage.
- Führen Sie direkt nach dem Eingriff eine Gebärmutterspülung wie oben beschrieben durch (siehe Schritte 3.4-3.6).
- Sammeln Sie die in die Gebärmutter infundierte Flüssigkeit vor dem endoskopischen Eingriff durch einen sterilen Manschettenkatheter.
- Spülen Sie die Gebärmutter mit aufeinanderfolgenden Instillationen von 1 L steriler isotonischer Lösung (0,9% NaCl), bis eine klare Flüssigkeit gesammelt wird.
- Am Ende des Verfahrens 20 IE Oxytocin intravenös verabreichen.
- Führen Sie am Tag danach eine transrektale Ultraschallaufnahme der Gebärmutterstute durch: Intraluminale freie Flüssigkeit wird häufig beobachtet (siehe Schritt 2.1).
- Solange freie intralumine Flüssigkeit durch transrektale Sonographie und bis zum Ende der Hitze beobachtet wird, führen Sie täglich Uterusspülungen mit dem oben beschriebenen Verfahren durch (Schritte 3.4-3.6). Manchmal wird serumartige, klare und gelb gefärbte Flüssigkeit für mehrere Tage gesammelt.
HINWEIS: Wiederholte intramuskuläre Injektionen von Oxytocin (20 IE) alle 4 h oder weniger, wenn sich die Stute im Östrus befindet, kann eine Flüssigkeitsansammlung vermeiden und das Risiko einer bakteriellen Kontamination in der Gebärmutter verringern. - Führen Sie während des folgenden Diestrus eine transktale Uterussonographie durch, um das Verschwinden von Endometriumzysten und das Fehlen von intraluminaler freier Flüssigkeit zu bestätigen.
HINWEIS: Wenn freie intraluminale Flüssigkeit beobachtet wird, wird eine Prostaglandin-Injektion empfohlen, um einen neuen Östrus zu induzieren, eine eventuelle nachfolgende Endometritis zu diagnostizieren und zu behandeln.
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Representative Results
Operationen wurden an Stuten mit Zysten mit Durchmessern über 15 mm durchgeführt. Wenn jedoch auch andere kleinere Zysten vorhanden waren, wurde eine Photoablation der anderen Zysten versucht. Im Allgemeinen befanden sich diese großen Zysten an der Verzweigung oder der Basis der Hörner. Einige von ihnen waren jedoch im Körper der Gebärmutter vorhanden und wurden gleich behandelt.
Nach unserer Erfahrung sind intraluminale Zysten mit dem Endoskop sehr einfach zu lokalisieren. Darüber hinaus erhöht die Durchführung dieses Verfahrens in Kochsalzlösung die Sichtbarkeit in der Gebärmutter: Es vermeidet die Emission von Dämpfen, Schaumproduktion aufgrund von Endometriumschleim und Lymphflüssigkeitsmischung. Der manuelle Verschluss des Gebärmutterhalses unter Beibehaltung und Führung des Endoskops hilft, die Flüssigkeit im Inneren zu halten. Transktale Manipulation des Endoskops in der Gebärmutter kann manchmal helfen, das Endoskop in das gewünschte Horn zu führen. Danach ist der Lasereingriff recht einfach und schnell, mit einer maximalen Behandlungszeit von 5 Minuten pro Zyste, abhängig von der Größe und dem Vorhandensein von Innenwänden oder Loculationen, die mehrere Laseraktivierungen für dieselbe Struktur erfordern können. Der direkte Kontakt verringerte die Gesamttemperatur in der Gebärmutter. Parietale Zysten waren aufgrund ihrer Lokalisation und ihrer geringeren Größe schwieriger zu identifizieren (siehe Abbildung 4). In einigen Fällen war es unmöglich, (mit dem Endoskop) die parietalen Endometriumzysten zu visualisieren, die zuvor durch transrektale Sonographie identifiziert wurden. Allerdings waren nur die kleinsten parietalen Zysten unmöglich zu behandeln, aber sie stören nicht die Bewegungen des embryonalen Vesikels und sind aufgrund ihrer Größe und Lokalisation nicht leicht mit Day-14-Embryonen zu verwechseln. Nach den durchgeführten Eingriffen wurden keine direkten chirurgischen Komplikationen beobachtet.
Flüssigkeitsansammlungen wurden häufig durch Ultraschall für mehrere Tage nach der Operation beobachtet. Die gesammelte Flüssigkeit war jedoch klar und gelb und es wurden keine Entzündungszellen auf Endometriumabstrichen beobachtet. Wir führten dieses Merkmal auf die Ansammlung von Lymphflüssigkeit in der Gebärmutter nach der Öffnung der Zysten zurück. Routinemäßige Lavage-Verfahren und wiederholte Oxytocin-Bolus waren ausreichend, um diesen Zustand vor dem Ende des Östrus zu behandeln.
Die Verzögerung zwischen Zucht und Schwangerschaftsdiagnose wurde verkürzt, indem die Anzahl der großen Zysten verringert wurde. Bei einer Stute wurde die Diagnose am 14. Tag erneut möglich, während vor der Behandlung erst nach Tag 24 bzw. Tag 32 Herzaktivität bzw. Embryomigration beurteilt werden konnte. Während die Laserbehandlung von Endometriumzysten offensichtliche Vorteile hat, wäre die Schlussfolgerung über ihre direkte Wirkung auf die Fruchtbarkeit gefährlich, da die vielen Faktoren, die die Fruchtbarkeit beeinflussen, und sogar die Geburt eines Fohlens in der folgenden Saison keine statistisch valide Schlussfolgerung zulassen würden.
Abbildung 1: Tag 14 embryonales Vesikel (~14 mm Durchmesser). Normales Aussehen eines Embryos bei früher Schwangerschaftsdiagnose beobachtet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Tag 14 embryonales Vesikel und Endometriumzyste. Der Embryo (oben) ist an der Endometriumzyste (unten) befestigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Endometriumzysten in Diestrus. Mehrere Zysten in der Verzweigung der Hörner einer nicht trächtigen Stute (Messskala auf der rechten Seite ist in Zentimetern). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Kleine parietale Endometriumzyste. Die Stute ist nicht trächtig und in Diestrus (Schuppenbalken ist auf der linken Seite ist in Zentimetern). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
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Discussion
Hysteroskopie und Laser-Photoablation von Endometriumzysten ist ein einfaches Verfahren, um große intraluminale Zysten in der Stute zu reduzieren, wie zuvor vorgeschlagen14. Technisch wird diese Methode verbessert, wenn sie an einer Stute in Östrus durchgeführt wird. Das Aufblasen der Gebärmutter mit steriler Kochsalzlösung verbesserte die Sichtbarkeit im Vergleich zur Luftfüllung und kontinuierlichen Aspiration während des Verfahrens. Kleine intraparietale Zysten (<10 mm) sind schwieriger zu erreichen und zu behandeln. Darüber hinaus könnte die Behandlung dieser kleinen Zysten zu einem Piercing des Endometriums und des Myometriums führen, wenn die Laserbehandlungszeit verlängert wird. Sie stören jedoch selten die Beweglichkeit des embryonalen Vesikels und die frühe Schwangerschaftsdiagnose aufgrund ihrer Lokalisation und ihrer Größe6.
Die Reduzierung der Anzahl der intraluminen großen Zysten unter hysteroskopischer Kontrolle mit dem Laser6 verbessert die jährliche Fruchtbarkeit der Stute, indem das Intervall zwischen Zucht und Schwangerschaftsbestätigung verkürzt wird. Am Tag 14 nach dem Eisprung wird die ultrasonographische Anwesenheit eines anechogenen Embryos mit einem Durchmesser von ~ 14 mm verwendet, um die Schwangerschaft zu bestätigen, oder, wenn sie nicht beobachtet wird, führt dazu, die nächste Hitze zu verwenden, um zu befruchten oder erneut zu züchten9,10. Große und / oder multiple Endometriumzysten können diese Entscheidung jedoch verzögern, da Embryonen durch Endometriumzysten verborgen oder mit ihnen verwechselt werden können6, 9,10, wodurch die Möglichkeiten, die Stute schwanger zu machen, aufgrund ungenutzter Hitze zwischen zwei ultrasonographischen Kontrollen eingeschränkt werden. Hysteroskopie und Laserablation von Zysten ermöglicht die Day-14-Schwangerschaftsdiagnose wieder bei Stuten, die große Endometriumzysten hatten, und maximiert somit die Anzahl der Versuche, wie empfohlen, um schwierige Stuten zu behandeln10. Es verringert auch das Risiko einer unzureichenden Zwillingsschwangerschaftsdiagnose oder einer solchen Schwangerschaft zu verpassen.
Die Beurteilung eines statistischen Effekts der Hysteroskopie und Laserresektion von Endometriumzysten auf die beobachtete Fruchtbarkeit ist sehr gefährlich: Mehrere Managementfaktoren können vor und nach der Operation variieren, was einen Vergleich unmöglich macht. Die Embryomigration zwischen Tag 6,5 und Tag 16-17 könnte jedoch durch große Endometriumzysten1,4mechanisch behindert werden, und diese unvollständige Uterusschwangerschaftserkennung kann zu vorzeitiger Luteolyse und frühem Schwangerschaftsverlust führen15,16,17. In diesem Fall der mechanischen Obstruktion kann die Photoablation von Zysten die Embryonalverluste effektiv verringern und die Fruchtbarkeit der Stute verbessern.
Die Laserresektion von Zysten kann jedoch die zugrunde liegenden Ursachen der Unfruchtbarkeit wie Endometritis oder Endometriose nicht lösen. Das Ansprechen auf die Behandlung kann enttäuschend sein, wenn diese Zustände vorliegen, da sie eher die Ursache für die schlechte Fruchtbarkeit sind als die Zysten selbst. Eine vollständige Untersuchung der Zuchtfährlichkeit, einschließlich der Endometriumbiopsie1,10, sollte vor der Zystenablation per Laser durchgeführt werden, um das Vorhandensein von Endometriumpathologien auszuschließen und ihre Prognose zu definieren. Jede andere Erkrankung, die die Fruchtbarkeit der Stute beeinträchtigt, sollte zuerst behandelt werden, und Alternativen wie Embryotransfer oder ICSI-Programm sollten gegebenenfalls vorgeschlagen werden. Hysteroskopisch geführte Endometriumzystenresektion mit Laser ist nur dann von Interesse, wenn die Endometriumzysten die Schwangerschaftsdiagnose verzögern oder die Embryomigration und -erkennung stören.
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Disclosures
Alle Autoren sind voll an der Equine Clinic der Universität Lüttich beschäftigt und haben keine Interessenkonflikte mit einem Unternehmen, das eines der oben genannten Produkte handelt.
Acknowledgments
Die Autoren danken Herrn Pascal Lejeune für seine technische Unterstützung bei allen Verfahren.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
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