Summary
Målet med denne rapporten er å beskrive fotoablasjon av endometrial cyster i hoppen ved hjelp av en endoskopisk laser enhet, og å diskutere interessen og begrensningene i denne nye tilnærmingen for å håndtere lav fruktbarhet problemer.
Abstract
I hopper er endometrie cyster forbundet med endometriosis og kan forårsake mors anerkjennelse svikt eller kompromiss og forsinke graviditet diagnoser. Historiske behandlinger var invasive og hadde bivirkninger på endometrium. Hysteroskopisk veiledet laserterapi er enkel og effektiv for endometrie cyster reseksjon, uten skadelige effekter for endometrium.
Et 110 cm langt og 1,0 cm bredt endoskop blir sterilt introdusert i livmoren gjennom den åpne livmorhalsen til en østrogenmare etter vulvarrengjøring. Livmoren er sakte infundert med mindre enn 1 L fysiologiske oppløsning og laserfiberen settes inn i endoskopets biopsikanal. Cyster blir deretter cauterized med 980 nm diode laser med en kontaktfiber satt til 20 \u20122 5W i kontinuerlig modus. Hver cyste punkteres til fullstendig annullering av cysten og krymping av cysteveggen rundt fiberen. Livmor lavages med steril saltløsning utføres direkte etter operasjonen og i en eller to dager som ikke-inflammatorisk væske kan observeres.
Denne prosedyren er enkel og raskt utført, uten åpenbare skadelige effekter. Cyster reseksjon gjør ultralyd graviditet diagnose enklere og, i noen tilfeller, kan gjenopprette riktig embryo migrasjon i livmor horn mellom dag 6.5 og 17. Denne behandlingen forbedrer imidlertid ikke de underliggende histologiske lesjonene relatert til endometriosis. Disse hensynene bør tydelig uttrykkes til oppdretteren før denne prosedyren.
Introduction
Endometrie cyster i hopper ble histopatologiske beskrevet på syttitallet av Kenney1. På slutten av åttitallet førte bruken av hysteroskopi og ultrasonografi til deres kliniske beskrivelse og bidro til å forstå deres konsekvenser på fruktbarhet2,3,4,5.
I de tidlige stadiene har endometriecyster vært forbundet med en degenerasjon av endometriumet som nå kalles endometrose1,3,4,6,7,8, og det er for tiden akseptert at små (<1 cm) cyster er relatert til endometriale kjertler fibrose når større cyster er relatert til lymfatisk dilatasjon6 . Disse store cyster er mest sannsynlig å forstyrre heste embryo migrasjon mellom dag 6,5 og dag 17, og dermed redusere fruktbarheten ved å svekke mors anerkjennelse1,3,4,6,8. Endometrie cyster kan også forstyrre tidlig graviditet diagnose, spesielt hvis de er runde og har en størrelse som ligner på en embryonal vesicle3,4,6,9 (se figur 1). Dermed kan de potensielt øke intervallet mellom to inseminasjoner ved å forsinke første embryo ultrasonografi og tvilling svangerskapsvurdering (se figur 2). Endometrie cyster kan også forstyrre mekanisk væske oppsamling under livmor lavage utført for å behandle endometritis eller å samle embryoet. Følgelig har endometrie cyster effekter på observert mare fruktbarhet, med potensielle økonomiske konsekvenser i avlsbedrifter.
Foruten forsøk på å behandle den underliggende endometrose10, er det foreslått endoskopisk veiledede fokalbehandlinger av cyster. Elektrokirurgisk cauterisering er beskrevet, men varmeeksponering kan skade endometriumet rundt cysten11. Cystens aspirasjon er bare effektiv hvis utskillelsesstrukturen ikke er mer aktiv på tidspunktet for punkteringen12. Laserbestråling med en 980 nm diodelaser med kontaktfiber ser ut til å vise mindre påfølgende endometrie arr6,13. Forbedring av laserenheter og prosedyrer6 gjør det nå mulig for oss å foreslå denne sikre og effektive teknikken i heste klinisk praksis. Mare eiere må imidlertid informeres om grensene for dette alternativet. Fotoablasjon av cyster vil øke embryogjenkjenning i noen hopper, vil fremme graviditetsdiagnosen i noen tilfeller og kan begrense den negative mekaniske effekten av endometrie cyster på livmor lavage utført for å behandle endometritis eller å samle embryoer. Det vil imidlertid aldri behandle samtidig underliggende endometriosis eller endometritis.
Denne rapporten tar sikte på å beskrive en effektiv prosedyre for å utføre hysteroskopistyrt diode laser cyste ablasjon i hopper. Forberedelse og prosedyrer vil bli praktisk beskrevet for en klinisk anvendelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Den presenterte protokollen brukes for hopper presentert på hestesykehuset og følger institusjonelle retningslinjer for dyrepleie.
MERK: Utfør endometrie cyster fotoablasjon før anestrus: varme observert i slutten av juli eller august virker dermed mest pålitelig. Ikke utfør denne prosedyren for sent i avlssesongen, da det kan begrense antall østruser som er tilgjengelige for å behandle en potensiell endometritis.
1. Under den foregående østrusen
- Utfør en fullstendig avlslydundersøkelse av hoppen, inkludert en endometrial biopsi1 (ikke beskrevet her) for å sikre at hoppen potensielt kan bli gravid etter prosedyren.
- Ved dårlig endometrial biopsi iscenesettelse i henhold til Kenney klassifisering1, gi embryo overføring eller intra cytoplasmatisk sperm injection (ICSI) program preferanse over endometrial cyster fotoabalansering.
2. Under de foregående terningene
- Når endetarmen er tom, tell, mål og kart endometrial cyster av hoppen i livmoren ved hjelp av trans-rektal ultrasonografi styrt av rektal palpasjon med en 7,5 eller 5 MHz lineær rektal sonde og kalipere på skjermen (Figur 3) i en strid lager.
- Administrer 250 μg cloprostenol intramuskululært for å indusere østrus innen 2 eller 3 dager etter dag 6\u20127 post-ovulation.
- På daglig basis, utføre vanlig rutinemessig ultrasonografi og cervix palpasjon for å observere østrus tegn, inkludert betydelig endometrial ødem, antral follikkel på 35 mm og myknet og åpnet livmorhalsen.
3. Forberedelse når hoppen er i varme
- Begrens tilgangen til operasjonsrommet til personer som har briller på øynene.
- Etter tømming av endetarmen, pakk halen og rengjør vulva aseptisk ved hjelp av jod-povidon.
- For å sikre enkel manipulering og komfort av hoppen, administrer detomidin (10 μg/kg) og butorphanol (0,1 mg/kg) intravenøst i jugularvenen med en 21 G nål.
- Per vagina, installer embryosamlingskateteret gjennom livmorhalsen og fyll ballongen med 40 ml luft.
- Tilsett livmoren med 1,5 L steril saltløsning (0,9% NaCl) for å blåse opp livmoren.
- Tøm ballongen og fjern kateteret.
- Før endoskopet aseptisk gjennom livmorhalsen i en steril erme.
4. Teknikk
- Koble kvartsfiberen på 600 μm til en diodelaser som opererer ved 980 nm. Still inn strømmen på 20\u201225 W i kontinuerlig modus.
- Send den fleksible kvartsfiberen via biopsikanalen til et video-endoskop med 10 mm diameter til 3\u20124 cm fri fiber kan identifiseres på skjermen. Minst 10 mm fra enden av fiberen skal være synlig.
- Aktiver laseren for å punktere cysten ideelt på toppen: en dedikert pedal er tilgjengelig på enheten for å holde hendene fri. I noen tilfeller er det nødvendig med flere punkteringer på forskjellige steder for å oppnå fullstendig annullering av cysten. Cystisk væske dreneres passivt ut i livmoren.
- Etter at cysteforingen har kollapset rundt fiberen, distribuerer du laseren til membranen krymper.
- Utfør transrektal ultrasonografi av livmor så mange ganger som nødvendig under prosedyren for å bekrefte at endometrie cyster har forsvunnet.
5. Postoperative behandlinger
- Administrer generell antibiotikabehandling: 22 000 UI/kg penicillin-prokain suspensjon, intramuskelt, to ganger om dagen, i 3 dager.
- Utfør livmorskylling like etter inngrep som beskrevet ovenfor (se trinn 3.4-3.6).
- Samle væsken infundert i livmoren før den endoskopiske prosedyren gjennom et sterilt mansjettkateter.
- Skyll livmoren med påfølgende instillasjoner av 1 L steril isotonisk løsning (0,9% NaCl) til en klar væske samles inn.
- På slutten av prosedyren, administrere 20 IE oksytocin intravenøst.
- Utfør transrektal ultrasonografi av mare livmor dagen etter: intraluminal fri væske observeres ofte (se trinn 2.1).
- Så lenge fri intra-luminal væske observeres ved transrektal ultrasonografi og til slutten av varmen, utfør livmor lavages daglig med prosedyren beskrevet ovenfor (trinn 3.4-3.6). Noen ganger samles serumlignende, limpid og gul farget væske i flere dager.
MERK: Å gi gjentatte intramuskulære injeksjoner av oksytocin (20 IE) hver 4 h eller mindre når hoppen er i østrus kan unngå væskeakkumulering og redusere risikoen for bakteriell forurensning i livmoren. - Utfør trans-rektal livmor ultrasonografi under følgende diestrus for å bekrefte forsvinning av endometrie cyster og fravær av intraluminal fri væske.
MERK: Hvis det observeres fri intraluminal væske, anbefales prostaglandin injeksjon å indusere en ny østrus, for å diagnostisere en eventuell påfølgende endometritis og å behandle den.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Operasjoner ble utført på hopper som hadde cyster med diametre over 15 mm. Men hvis andre mindre cyster også var til stede, ble fotoablasjon av de andre cystene forsøkt. Generelt var disse store cystene på bifurkasjonen eller grunnlaget for hornene. Noen av dem var imidlertid til stede i livmorens kropp og ble like behandlet.
Etter vår erfaring er intraluminale cyster veldig enkle å lokalisere med endoskopet. Videre øker denne prosedyren i saltløsning synligheten inne i livmoren: det unngår utslipp av damper, skumproduksjon på grunn av endometrial slim og lymfatisk væskeblanding. Manuell lukking av livmorhalsen samtidig som endoskopet opprettholdes og ledes, bidrar til å holde væsken inne. Trans-rektal manipulering av endoskopet i livmoren kan noen ganger bidra til å lede endoskopet inn i ønsket horn. Deretter er laserintervensjon ganske enkelt og raskt, med en maksimal behandlingstid på 5 min per cyste, avhengig av størrelsen og på tilstedeværelsen av indre vegger eller lokuleringer som kan kreve flere laseraktiveringer for samme struktur. Den direkte kontakten reduserte den totale temperaturen i livmoren. Parietal cyster var vanskeligere å identifisere, på grunn av deres lokalisering og deres mindre størrelse (se figur 4). I noen tilfeller var det umulig å visualisere (med endoskopet) parietal endometriecyster som tidligere ble identifisert av transrektal ultrasonografi. Imidlertid var bare de minste parietale cystene umulige å behandle, men de forstyrrer ikke den embryonale vesicleens bevegelser og forveksles ikke lett med dag-14 embryoer, på grunn av deres størrelse og lokalisering. Ingen direkte kirurgiske komplikasjoner har blitt observert etter de utførte prosedyrene.
Væskeakkumulering ble ofte observert ved ultrasonografi i flere dager etter operasjonen. Den oppsamlede væsken var imidlertid klar og gul, og ingen inflammatoriske celler ble observert på endometriale vattpinner. Vi tilskrev denne funksjonen til lymfatisk væskeakkumulering i livmoren etter åpningen av cystene. Rutinemessige lavage prosedyrer og gjentatte oksytocin boluses var tilstrekkelig til å behandle denne tilstanden før slutten av østrus.
Forsinkelsen mellom avl og graviditetsdiagnose ble forkortet ved å redusere antall cyster av stor størrelse. I en hoppe ble diagnosen mulig igjen på dag 14, mens før behandling var det bare mulig etter dag 24 eller dag 32 når hjerteaktivitet eller embryomigrasjon kunne vurderes. Mens laser behandling av endometrial cyster har åpenbare fordeler, konkluderer med sin direkte effekt på fruktbarhet ville være farlig, på grunn av de mange faktorene som påvirker fruktbarheten og selv fødsel av et føll følgende sesong ville ikke tillate en statistisk gyldig konklusjon.
Figur 1: Dag 14 embryonal vesicle (~14 mm diameter). Normalt utseende av et embryo observert ved tidlig graviditetsdiagnose. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Dag 14 embryonal vesicle og endometrial cyste. Embryoet (over) er festet til endometrial cyste (nedenfor). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Endometriecyster i diestrus. Flere cyster i bifurkasjonen av hornene til en ikke-gravid hoppe (målskalaen på høyre side er i centimeter). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Liten parietal endometrial cyste. Hoppen er ikke-gravid og i diestrus (skala bar er på venstre side er i centimeter). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hysteroskopi og laser fotoablasjon av endometrie cyster er en enkel prosedyre for å redusere store intra-luminal cyster i hoppen, som tidligere antydet14. Teknisk sett forbedres denne metoden når den utføres på en hoppe i østrus. Oppblåsing av livmoren med steril saltløsning forbedret synligheten sammenlignet med luftfylling og kontinuerlig aspirasjon mens du utfører prosedyren. Små intraparietale cyster (<10 mm) er vanskeligere å nå og behandle. Videre kan behandling av disse små cystene føre til piercing av endometrium og myometrium hvis laserbehandlingstiden forlenges. Imidlertid forstyrrer de sjelden den embryonale vesicleens mobilitet og den tidlige graviditetsdiagnosen, på grunn av lokalisering og deres størrelse6.
Redusere antall intra-luminal store cyster under hysteroskopisk kontroll med laser6 forbedrer hoppens årlige fruktbarhet ved å redusere intervallet mellom avl og graviditet bekreftelse. På dag 14 post-ovulation, ultrasonografisk tilstedeværelse av en ~ 14 mm diameter anechogenic embryo brukes til å bekrefte svangerskapet, eller, hvis det ikke er observert, fører til å bruke neste varme til å inseminere eller avle igjen9,10. Imidlertid kan store og / eller flere endometriale cyster forsinke denne beslutningen, fordi embryoer kan være skjult av endometrie cyster eller forvekslet med dem6,9,10, og dermed begrense mulighetene for å få hoppen gravid, på grunn av uutforskede varmer som skjer mellom to ultrasonografiske kontroller. Hysteroskopi og laser ablasjon av cyster gjør dag-14 graviditet diagnose mulig igjen i hopper som hadde store endometrie cyster, og dermed maksimerer antall forsøk, som anbefalt å håndtere vanskelige hopper10. Det reduserer også risikoen for en utilstrekkelig twin graviditet diagnose eller å gå glipp av en slik graviditet.
Vurdering av en statistisk effekt av hysteroskopi og laser reseksjon av endometrial cyster på observert fruktbarhet er svært farlig: flere ledelsesfaktorer kan variere før og etter operasjonen gjør sammenligning umulig. Imidlertid kan embryomigrasjon mellom dag 6,5 og dag 16-17 mekanisk hindres av store endometriecyster1,4, og denne ufullstendige livmor graviditet anerkjennelse kan føre til for tidlig luteolyse og tidlig graviditet tap15,16,17. I dette tilfellet av mekanisk obstruksjon kan fotoablasjon av cyster effektivt redusere embryonale tap og forbedre marens fruktbarhet.
Laser reseksjon av cyster kan imidlertid ikke løse de underliggende årsakene til ufruktbarhet som endometritis eller endometriosis. Respons på behandlingen kan være skuffende når disse forholdene er til stede, da de er mer sannsynlig å være årsaken til dårlig fruktbarhet enn cystene selv. Fullstendig avlslydhetsundersøkelse, inkludert endometrial biopsi1,10, bør utføres før du vurderer cyste ablasjon med laser for å utelukke tilstedeværelsen av endometriepatologier og for å definere prognosen. Enhver annen tilstand som kompromitterer hoppens fruktbarhet bør først behandles, og alternativer som embryooverføring eller ICSI-program bør foreslås når det er aktuelt. Hysteroskopisk veiledet endometrial cyster reseksjon med laser er utelukkende av interesse når endometrial cyster forsinke graviditet diagnose eller forstyrrer embryo migrasjon og anerkjennelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle forfattere er fullt ansatt ved Equine Clinic ved Liège University og har ingen interessekonflikter med noe selskap som handler et av produktene nevnt ovenfor.
Acknowledgments
Forfattere vil takke Mr. Pascal Lejeune for hans tekniske støtte under alle prosedyrer.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
- Kenney, R. M., Ganjam, V. K. Selected pathological changes of the mare uterus and ovary. Journal of Reproduction and Fertility. (23), 335-339 (1975).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Videoendoscopic evaluation of the mare's uterus: II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal. 24 (4), 279-284 (1992).
- Kaspar, B., Kahn, W., Laging, C., Leidl, W. Endometrial cysts in the mare. 1. Post-mortem studies: occurrence and morphology. Tierärztliche Praxis. 15 (2), 161-166 (1987).
- Leidl, W., Kaspar, B., Kahn, W. Endometrial cysts in the mare. 2. Clinical studies: occurrence and significance. Tierärztliche Praxis. 15 (3), 281-289 (1987).
- Mather, E. C., Refsal, K. R., Gustafsson, B. K., Seguin, B. E., Whitmore, H. L. The use of fibre-optic techniques in clinical diagnosis and visual assessment of experimental intrauterine therapy in mares. Journal of Reproduction and Fertility. (27), 293-297 (1979).
- Stanton, M. E. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackwell. Ch. 276 2665-2668 (2011).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Influence of chronic degenerative endometritis (endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal. 28 (3), 180-188 (1996).
- Tannus, R. J., Thun, R. Influence of endometrial cysts on conception rate of mares. Zentralbl Veterinarmed A. 42 (4), 275-283 (1995).
- Pipers, F. S., Zent, W., Holder, R., Asbury, A. Ultrasonography as an adjunct to pregnancy assessments in the mare. Journal of the American Veterinary Medical Association. 184 (3), 328-334 (1984).
- LeBlanc, M., Mc Kinnon, A. O. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackweel Publishing. Ch. 272 2620-2642 (2011).
- van Ittersum, A. R. The electrosurgical treatment of endometrial cysts in the mare. Tijdschr Diergeneeskd. 124 (21), 630-633 (1999).
- Rambags, B. P., Stout, T. A. Transcervical endoscope-guided emptying of a transmural uterine cyst in a mare. Vet Record. 156 (21), 679-682 (2005).
- Blikslager, A. T., Tate, L. P., Weinstock, D. Effects of neodymium:yttrium aluminum garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary Surgery. 22 (5), 351-356 (1993).
- Bartmann, C. P., Stief, B., Schoon, H. A. Thermal injury and wound healing of the endometrium subsequent to minimally invasive transendoscopic use of Nd:YAG-laser-and electrosurgery in horses. Dtsch Tierarztl Wochenschr. 110 (7), 271-280 (2003).
- Conley, A. J. Review of the reproductive endocrinology of the pregnant and parturient mare. Theriogenology. 86 (1), 355-365 (2016).
- Guzeloglu, A., et al. Expression of enzymes and receptors of leukotriene pathway genes in equine endometrium during the estrous cycle and early pregnancy. Theriogenology. 80 (2), 145-152 (2013).
- Senger, P. L. Pathways to pregnancy and parturition, 3rd edn. , (2015).
