Summary
O objetivo deste relatório é descrever a fotoablação de cistos endometrial na égua usando um dispositivo laser endoscópico, e discutir os interesses e limitações dessa nova abordagem para lidar com problemas de baixa fertilidade.
Abstract
Nas éguas, os cistos endometrial estão associados à endometriose e podem causar falha de reconhecimento materno ou comprometer e retardar o diagnóstico da gravidez. Os tratamentos históricos foram invasivos e tiveram efeitos adversos no endométrio. A laserterapia histeroscópica guiada é fácil e eficaz para a ressecção de cistos endometrial, sem efeitos deletérios para o endométrio.
Um endoscópio de 110 cm de comprimento e 1,0 cm de largura é introduzido estérilmente no útero através do colo uterino aberto de uma égua estrâmica após a limpeza vulvar. O útero é lentamente infundido com menos de 1 L de solução fisiológica e a fibra laser é inserida no canal de biópsia do endoscópio. Os cistos são então cauterizados com o laser de diodo de 980 nm com um conjunto de fibra de contato a 20\u20122 5W no modo contínuo. Cada cisto é perfurado até a anulação completa do cisto e o encolhimento da parede do cisto ao redor da fibra. Lavages uterinas com solução salina estéril são realizadas logo após a cirurgia e por um ou dois dias como fluido não inflamatório pode ser observado.
Este procedimento é fácil e rapidamente realizado, sem efeitos deletérios óbvios. A ressecção de cistos facilita o diagnóstico de gravidez por ultrassom e, em alguns casos, pode restaurar a migração adequada de embriões nos chifres uterinos entre os dias 6,5 e 17. No entanto, este tratamento não melhora as lesões histológicas subjacentes relacionadas à endometriose. Essas considerações devem ser expressas claramente ao criador antes deste procedimento.
Introduction
Cistos endometrial em éguas foram histopatológicos descritos nos anos 70 por Kenney1. No final dos anos 80, o uso de histeroscopia e ultrassonografia levou à sua descrição clínica e ajudou a entender suas consequências sobre a fertilidade2,3,4,5.
Nos estágios iniciais, os cistos endometrial têm sido associados a uma degeneração do endométrio agora chamado de endometrose1,3,4,6,7,8 e atualmente é aceito que pequenos cistos (<1 cm) estão relacionados à fibrose endometrial das glândulas quando cistos maiores estão relacionados à dilatação linfática6 . Esses cistos grandes são os mais propensos a perturbar a migração de embriões equinos entre o dia 6,5 e o dia 17, diminuindo assim a fertilidade ao prejudicar o reconhecimento materno1,3,4,6,8. Cistos endometrial também podem interferir no diagnóstico precoce da gravidez, especialmente se forem redondos e tiverem um tamanho semelhante ao de uma vesícula embrionária3,4,6,9 (ver Figura 1). Assim, podem potencialmente aumentar o intervalo entre duas inseminações, atrasando a ultrassonografia do primeiro embrião e a avaliação da gestação de gêmeos (ver Figura 2). Cistos endometrial também podem interferir mecanicamente com a coleta de fluidos durante a lavagem uterina realizada para tratar endometrite ou coletar o embrião. Consequentemente, os cistos endometrial têm efeitos sobre a fertilidade observada da égua, com potenciais consequências econômicas nas fazendas de reprodução.
Além das tentativas de tratar a endometrosesubjacente 10,foram propostos tratamentos focais endoscopicamente guiados de cistos. A cauterização eletrocirúrgica foi descrita, mas a exposição ao calor pode ferir o endométrio ao redor do cisto11. A aspiração do cisto só é eficiente se a estrutura de segregação não estiver mais ativa no momento da punção12. Irradiação a laser com um laser de diodo de 980 nm com fibra de contato parece mostrar cicatrizes endometrial subsequentes menores6,13. O aprimoramento de dispositivos e procedimentos a laser6 agora nos permite propor essa técnica segura e eficiente na prática clínica equina. No entanto, os proprietários de éguas devem ser informados sobre os limites desta opção. A fotoablação dos cistos aumentará o reconhecimento de embriões em algumas éguas, avançará no diagnóstico da gravidez em alguns casos e poderá limitar o efeito mecânico negativo dos cistos endometrial sobre o lavage uterino realizado para tratar endometrite ou coletar embriões. No entanto, nunca tratará a endometriose ou endometriose subjacente concomitante.
Este relatório tem como objetivo descrever um procedimento eficiente para realizar a ablação de cisto a laser de diodo guiado por histeroscopia em éguas. A preparação e os procedimentos serão praticamente descritos para uma aplicação clínica.
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Protocol
O protocolo apresentado é utilizado para éguas apresentadas no hospital equino e segue as diretrizes institucionais de cuidados com os animais.
NOTA: Realizar fotoablação de cistos endometrial antes do anestrus: os calores observados no final de julho ou agosto parecem, portanto, mais confiáveis. Não realize este procedimento tarde demais na estação de reprodução, pois pode limitar o número de estruses disponíveis para tratar uma endometrite potencial.
1. Durante as estrus anteriores
- Realize um exame completo de solidez de reprodução da égua, incluindo uma biópsia endometrial1 (não descrita aqui) para garantir que a égua possa potencialmente engravidar após o procedimento.
- Em caso de má biópsia endometrial de acordo com a classificação1de Kenney, dê a transferência de embrião ou a injeção intra citoplasmática de espermatozoides (ICSI) preferência sobre a fotoabalização dos cistos endometrial.
2. Durante o diestrus anterior
- Uma vez que o reto esteja vazio, conte, meça e mapeie cistos endometrial da égua no útero usando ultrassonografia trans-retal guiada pela palpação retal com uma sonda retatal linear de 7,5 ou 5 MHz e pinças na tela(Figura 3) em um estoque de contenção.
- Administrar 250 μg de cloprostenol intra-muscularmente para induzir estrus dentro de 2 ou 3 dias após o dia 6\u20127 pós-ovulação.
- Diariamente, realizam ultrassonografia de rotina comum e palpação do colo do útero para observar sinais de estrus, incluindo edema endometrial significativo, folículo antral de 35 mm e colo uterino suavizado e aberto.
3. Preparação quando a égua está no calor
- Restringir o acesso à sala de operação para pessoas que usam óculos de proteção ocular.
- Após o esvaziamento do reto, enrole a cauda e limpe a vulva asepticamente usando iodo-povidone.
- Para garantir fácil manipulação e conforto da égua, administre a detomidina (10 μg/kg) e o butorphanol (0,1 mg/kg) por via intravenosa na veia jugular com uma agulha de 21 G.
- Por vagina, instale o cateter de coleta de embriões através do colo uterino e insuflar o balão com 40 mL de ar.
- Infundir o útero com 1,5 L de solução salina estéril (0,9% NaCl) para inflar o útero.
- Esvazie o balão e remova o cateter.
- Passe o endoscópio asepticamente através do colo uterino dentro de uma manga estéril.
4. Técnica
- Conecte a fibra de quartzo de 600 μm a um laser de diodo operando a 980 nm. Defina a potência em 20\u201225 W em modo contínuo.
- Passe a fibra de quartzo flexível através do canal de biópsia de um vídeo-endoscópio de 10 mm de diâmetro até que 3\u20124 cm de fibra livre possam ser identificados na tela. Um mínimo de 10 mm a partir da extremidade da fibra deve ser visível.
- Ative o laser para perfurar o cisto idealmente em seu ápice: um pedal dedicado está disponível no dispositivo para manter as mãos livres. Em alguns casos, múltiplas perfurações em vários locais são necessárias para alcançar a anulação completa do cisto. O fluido cístico é passivamente drenado para dentro do útero.
- Depois que o revestimento do cisto entrou em colapso ao redor da fibra, implante o laser até que a membrana encole.
- Realize a ultrassonografia transretal do útero quantas vezes for necessário durante o procedimento para confirmar que cistos endometrial desapareceram.
5. Tratamentos pós-operatórios
- Administrou o tratamento geral com antibióticos: 22.000 UI/kg penicilina-procaina suspensão, intra-muscular, duas vezes por dia, durante 3 dias.
- Logo após a intervenção, realize lavage uterino conforme descrito acima (ver passos 3.4-3.6).
- Colete o líquido infundido no útero antes do procedimento endoscópico através de um cateter algemado estéril.
- Lave o útero com sucessivas instilações de 1 L solução isotônica estéril (0,9% NaCl) até que um líquido claro seja coletado.
- Ao final do procedimento, administre 20 UI de ocitocina por via intravenosa.
- Realize a ultrassonografia transretal do útero da égua no dia seguinte: o líquido livre intraluminal é frequentemente observado (ver passo 2.1).
- Desde que o fluido intra-luminal livre seja observado pela ultrassonografia transretal e até o fim do calor, realize lavages uterinos diariamente com o procedimento descrito acima (etapas 3.4-3.6). Às vezes, o líquido manchado de soro, límpido e amarelo é coletado por vários dias.
NOTA: Dar repetidas injeções intra-musculares de ocitocina (20 UI) a cada 4h ou menos quando a égua está em estrus pode evitar o acúmulo de fluidos e reduzir o risco de contaminação bacteriana no útero. - Realizar ultrassonografia uterina trans-retal durante os seguintes diestrus para confirmar o desaparecimento de cistos endometrial e a ausência de fluido livre intraluminal.
NOTA: Se for observado fluido intraluminal livre, recomenda-se a injeção de prostaglandina para induzir um novo estrus, diagnosticar uma eventual endometrite subsequente e tratá-la.
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Representative Results
Foram realizadas cirurgias em éguas com cistos com diâmetros acima de 15 mm. No entanto, se outros cistos menores também estivessem presentes, a fotoablação dos outros cistos foi tentada. Geralmente, esses grandes cistos estavam na bifurcação ou na base dos chifres. No entanto, alguns deles estavam presentes no corpo do útero e foram igualmente tratados.
Em nossa experiência, cistos intraluminais são muito fáceis de localização com o endoscópio. Além disso, a realização desse procedimento em solução salina aumenta a visibilidade dentro do útero: evita emissão de vapores, produção de espuma devido ao muco endometrial e mistura líquida linfática. O fechamento manual do colo do útero, mantendo e orientando o endoscópio, ajuda a manter o líquido dentro. A manipulação transretal do endoscópio no útero pode às vezes ajudar a guiar o endoscópio para o chifre desejado. A partir daí, a intervenção a laser é bastante fácil e rápida, com um tempo máximo de tratamento de 5 minutos por cisto, dependendo do tamanho e da presença de paredes internas ou loculações que podem exigir múltiplas ativações a laser para a mesma estrutura. O contato direto diminuiu a temperatura geral no útero. Os cistos parietal foram mais difíceis de identificar, devido à sua localização e seu tamanho menor (ver Figura 4). Em alguns casos, era impossível visualizar (com o endoscópio) os cistos endometrial parietal previamente identificados pela ultrassonografia transretal. No entanto, apenas os menores cistos parietal eram impossíveis de tratar, mas não interferem com os movimentos do vesículo embrionário e não são facilmente confundidos com embriões do dia 14, devido ao seu tamanho e localização. Não foram observadas complicações cirúrgicas diretas após os procedimentos realizados.
O acúmulo de líquido foi frequentemente observado pela ultrassonografia por vários dias após a cirurgia. No entanto, o líquido coletado foi claro e amarelo e não foram observadas células inflamatórias em cotonetes endometrial. Atribuímos essa característica ao acúmulo de fluido linfático no útero após a abertura dos cistos. Procedimentos de lavagem de rotina e repetidas bobagens de ocitocina foram suficientes para tratar essa condição antes do fim da estrus.
A demora entre a reprodução e o diagnóstico de gravidez foi encurtada pela diminuição do número de cistos de grande porte. Em uma égua, o diagnóstico foi possível novamente no dia 14, enquanto antes do tratamento, só era possível após o dia 24 ou dia 32, quando a atividade cardíaca ou a migração de embriões poderiam ser avaliadas respectivamente. Embora o tratamento a laser de cistos endometrial tenha vantagens óbvias, concluir sobre seu efeito direto sobre a fertilidade seria perigoso, devido aos muitos fatores que afetam a fertilidade e até mesmo o nascimento de um potro na temporada seguinte não permitiria uma conclusão estatisticamente válida.
Figura 1: Vesícula embrionária do dia 14(~14 mm de diâmetro). Aparência normal de um embrião observado no diagnóstico precoce da gravidez. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Vesícula embrionária do dia 14 e cisto endometrial. O embrião (acima) está ligado ao cisto endometrial (abaixo). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Cistos endometrial em diestrus. Múltiplos cistos na bifurcação dos chifres de uma égua não grávida (a escala de medida no lado direito está em centímetros). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Pequeno cisto endometrial parietal. A égua não está grávida e em diestrus (a barra de escala está no lado esquerdo está em centímetros). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
A histeroscopia e a fotoablação a laser dos cistos endometrial é um procedimento fácil para reduzir grandes cistos intra-luminais na égua, como sugerido anteriormente14. Tecnicamente, este método é melhorado quando realizado em uma égua em estrus. Inflar o útero com solução salina estéril melhorou a visibilidade quando comparado ao enchimento do ar e à aspiração contínua durante a realização do procedimento. Pequenos cistos intra parietais (<10 mm) são mais difíceis de alcançar e tratar. Além disso, o tratamento desses pequenos cistos pode levar ao piercing do endométrio e do miométrio se o tempo de tratamento a laser for prolongado. No entanto, raramente interferem na mobilidade da vesícula embrionária e no diagnóstico precoce da gravidez, devido à sua localização e seu tamanho6.
A redução do número de cistos intra-luminal de grande porte sob controle histeroscópico com o laser6 melhora a fertilidade anual da égua, reduzindo o intervalo entre a reprodução e a confirmação da gravidez. No dia 14 pós-ovulação, a presença ultrasonográfica de um embrião anechogênico de ~14 mm de diâmetro é usada para confirmar a gestação, ou, se não for observada, leva a usar o próximo calor para inseminar ou procriar novamente9,10. No entanto, cistos endometrial grandes e/ou múltiplos podem atrasar essa decisão, pois os embriões podem ser escondidos por cistos endometrial ou confundidos com eles6,9,10, limitando assim as oportunidades de engravidar a égua, devido a calores não explorados acontecendo entre dois controles ultrasonográficos. A histeroscopia e ablação a laser de cistos torna possível o diagnóstico de gravidez do dia 14 novamente em éguas que tinham grandes cistos endometrial, maximizando o número de tentativas, conforme recomendado para gerenciar éguas difíceis10. Também diminui os riscos de um diagnóstico inadequado de gravidez de gêmeos ou de perder tal gravidez.
Avaliar um efeito estatístico da histeroscopia e da ressecção a laser de cistos endometrial na fertilidade observada é muito perigoso: vários fatores de manejo podem variar antes e depois da cirurgia tornando a comparação impossível. No entanto, a migração de embriões entre o dia 6,5 e o dia 16-17 pode ser impedida mecanicamente por grandes cistos endometrial1,4, e esse reconhecimento incompleto da gravidez uterina pode levar à luteólise prematura e perda precoce da gravidez15,16,17. Neste caso de obstrução mecânica, a fotoablação de cistos pode efetivamente diminuir as perdas embrionárias e melhorar a fertilidade da égua.
No entanto, a ressecção a laser de cistos não pode resolver as causas subjacentes da infertilidade, como endometriose ou endometriose. A resposta ao tratamento pode ser decepcionante quando essas condições estão presentes, pois são mais propensas a ser a causa da baixa fertilidade do que os próprios cistos. O exame completo de solidez de reprodução, incluindo biópsia endometrial1,10, deve ser realizado antes considerando a ablação de cisto por laser, a fim de excluir a presença de patologias endometrial e definir seu prognóstico. Qualquer outra condição que comprometa a fertilidade da égua deve ser tratada primeiro, e alternativas como transferência de embriões ou programa ICSI devem ser propostas quando aplicável. Cistos endometrial guiados histeroscopicamente com laser são apenas de interesse quando os cistos endometrial atrasam o diagnóstico de gravidez ou interferem na migração e reconhecimento do embrião.
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Disclosures
Todos os autores são totalmente empregados pela Clínica Equina da Universidade liège e não têm conflitos de interesse com qualquer empresa negociando um dos produtos mencionados acima.
Acknowledgments
Os autores gostariam de agradecer ao Sr. Pascal Lejeune por seu apoio técnico durante todos os procedimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
- Kenney, R. M., Ganjam, V. K. Selected pathological changes of the mare uterus and ovary. Journal of Reproduction and Fertility. (23), 335-339 (1975).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Videoendoscopic evaluation of the mare's uterus: II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal. 24 (4), 279-284 (1992).
- Kaspar, B., Kahn, W., Laging, C., Leidl, W. Endometrial cysts in the mare. 1. Post-mortem studies: occurrence and morphology. Tierärztliche Praxis. 15 (2), 161-166 (1987).
- Leidl, W., Kaspar, B., Kahn, W. Endometrial cysts in the mare. 2. Clinical studies: occurrence and significance. Tierärztliche Praxis. 15 (3), 281-289 (1987).
- Mather, E. C., Refsal, K. R., Gustafsson, B. K., Seguin, B. E., Whitmore, H. L. The use of fibre-optic techniques in clinical diagnosis and visual assessment of experimental intrauterine therapy in mares. Journal of Reproduction and Fertility. (27), 293-297 (1979).
- Stanton, M. E. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackwell. Ch. 276 2665-2668 (2011).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Influence of chronic degenerative endometritis (endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal. 28 (3), 180-188 (1996).
- Tannus, R. J., Thun, R. Influence of endometrial cysts on conception rate of mares. Zentralbl Veterinarmed A. 42 (4), 275-283 (1995).
- Pipers, F. S., Zent, W., Holder, R., Asbury, A. Ultrasonography as an adjunct to pregnancy assessments in the mare. Journal of the American Veterinary Medical Association. 184 (3), 328-334 (1984).
- LeBlanc, M., Mc Kinnon, A. O. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackweel Publishing. Ch. 272 2620-2642 (2011).
- van Ittersum, A. R. The electrosurgical treatment of endometrial cysts in the mare. Tijdschr Diergeneeskd. 124 (21), 630-633 (1999).
- Rambags, B. P., Stout, T. A. Transcervical endoscope-guided emptying of a transmural uterine cyst in a mare. Vet Record. 156 (21), 679-682 (2005).
- Blikslager, A. T., Tate, L. P., Weinstock, D. Effects of neodymium:yttrium aluminum garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary Surgery. 22 (5), 351-356 (1993).
- Bartmann, C. P., Stief, B., Schoon, H. A. Thermal injury and wound healing of the endometrium subsequent to minimally invasive transendoscopic use of Nd:YAG-laser-and electrosurgery in horses. Dtsch Tierarztl Wochenschr. 110 (7), 271-280 (2003).
- Conley, A. J. Review of the reproductive endocrinology of the pregnant and parturient mare. Theriogenology. 86 (1), 355-365 (2016).
- Guzeloglu, A., et al. Expression of enzymes and receptors of leukotriene pathway genes in equine endometrium during the estrous cycle and early pregnancy. Theriogenology. 80 (2), 145-152 (2013).
- Senger, P. L. Pathways to pregnancy and parturition, 3rd edn. , (2015).
