Summary
Bu raporun amacı, endoskopik bir lazer cihazı kullanarak kısraktaki endometriyal kistlerin fotoablasyonunu tanımlamak ve düşük doğurganlık sorunlarıyla başa çıkmak için bu yeni yaklaşımın ilgisini ve sınırlamalarını tartışmaktır.
Abstract
Kısraklarda, endometriyal kistler endometriozis ile ilişkilidir ve anne tanıma başarısızlığına veya riskten ve gebelik teşhislerini geciktirebilir. Tarihsel tedaviler invazivdi ve endometriyum üzerinde olumsuz etkileri vardı. Histoskopik güdümlü lazer tedavisi, endometrium için zararlı etkileri olmayan endometriyal kistlerin rezeksiyonu için kolay ve etkilidir.
110 cm uzunluğunda ve 1,0 cm genişliğinde bir endoskop, vulvar temizliğinden sonra östrous bir kısrağın açık serviksi yoluyla uterusa steril olarak sokulur. Rahim yavaşça 1 L'den az fizyolojik çözelti ile aşılanır ve lazer lifi endoskopun biyopsi kanalına yerleştirilir. Kistler daha sonra 980 nm diyot lazer ile 20\u20122 5W'da sürekli modda bir temas fiber seti ile dağlanır. Her kist, kistin tamamen geçersiz kılınıp lif etrafındaki kist duvarının küçülmesine kadar delinür. Steril salin çözeltisi ile rahim lavajları ameliyattan hemen sonra ve enflamatuar olmayan sıvı gözlenebildiği için bir veya iki gün boyunca gerçekleştirilir.
Bu prosedür, belirgin zararlı etkileri olmadan kolay ve hızlı bir şekilde gerçekleştirilir. Kist rezeksiyonu ultrason gebelik tanısını kolaylaştırır ve bazı durumlarda 6.5 ile 17. Ancak bu tedavi endometriozis ile ilgili altta kalan histolojik lezyonları iyileştirmez. Bu hususlar, bu işlemden önce yetiştiriciye açıkça ifade edilmelidir.
Introduction
Kısraklardaki endometriyal kistler yetmişli yıllarda Kenney1tarafından histopatolojik olarak tanımlanmıştır. Seksenli yılların sonlarında, histeroskopi ve ultrasonografi kullanımı klinik tanımlarına yol açtı ve doğurganlık üzerindeki sonuçlarını anlamaya yardımcı oldu2,3,4,5.
Erken evrelerde, endometriyal kistler şimdi endometroz 1 , 3 ,4,6,7,8 olarak adlandırılan endometriyumun dejenerasyonu ile ilişkilendirilmiştir ve şu anda daha büyük kistler lenfatik dilatasyonla ilişkili olduğunda küçük (<1 cm) kistlerin endometriyal bez fibrozis ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir6 . Bu büyük kistler, 6,5 ve 17. gün arasında at embriyosu göçünü bozma olasılığı en yüksek olanlardır, böylece anne tanıma 1 ,3,4,6,8'ibozarak doğurganlığı azaltırlar. Endometriyal kistler, özellikle yuvarlaksa ve embriyonik vezikül 3 ,4,6,9'a benzer bir boyuta sahipse erken gebelik teşhisine de müdahale edebilir (bkz. Şekil 1). Böylece, ilk embriyo ultrasonografisini ve ikiz gebelik değerlendirmesini geciktirerek iki döllenme arasındaki aralığı potansiyel olarak artırabilirler (bkz. Şekil 2). Endometriyal kistler, endometriti tedavi etmek veya embriyoyu toplamak için gerçekleştirilen rahim lavajı sırasında sıvı toplanmasına mekanik olarak müdahale edebilir. Sonuç olarak, endometriyal kistlerin gözlenen kısrağın doğurganlığı üzerinde etkileri vardır ve üreme çiftliklerinde potansiyel ekonomik sonuçlar doğurur.
Alttaki endometrozis10'utedavi etme girişimlerinin yanı sıra kistlerin endoskopik güdümlü odak tedavileri önerilmiştir. Elektrocerrahi koterizasyon tanımlanmıştır, ancak ısıya maruz kalma kist çevresindeki endometriuma zarar verebilir11. Kistin aspirasyonu sadece salgılama yapısı delinme sırasında daha aktif değilse etkilidir12. Temas lifli 980 nm diyot lazer ile lazer ışınlama daha küçük sonraki endometriyal izleri göstermek gibi görünüyor6,13. Lazer cihazlarının ve prosedürlerinin iyileştirilmesi6 artık at klinik uygulamalarında bu güvenli ve verimli tekniği önermemizi sağlar. Ancak, kısrak sahipleri bu seçeneğin sınırları hakkında bilgilendirilmelidir. Kistlerin fotoablasyonu bazı kısraklarda embriyo tanımayı artıracak, bazı durumlarda gebelik tanısını ilerletecek ve endometriyal kistlerin endometriti tedavi etmek veya embriyo toplamak için yapılan rahim lavajı üzerindeki olumsuz mekanik etkisini sınırlayabilir. Bununla birlikte, eşlik eden alttaki endometriozis veya endometriti asla tedavi etmeyecektir.
Bu rapor, kısraklarda histeroskopi güdümlü diyot lazer kist ablasyonunu gerçekleştirmek için etkili bir prosedürü tanımlamayı amaçlamaktadır. Klinik bir uygulama için hazırlık ve prosedürler pratik olarak tanımlanacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Sunulan protokol, at hastanesinde sunulan kısraklar için kullanılır ve kurumsal hayvan bakım yönergelerine uyar.
NOT: Anestrüs öncesi endometriyal kist fotoablasyonunu gerçekleştirin: Temmuz sonu veya Ağustos ayında gözlenen ısılar bu nedenle en güvenilir görünüyor. Potansiyel bir endometriti tedavi etmek için mevcut östrus sayısını sınırlandırabileceğinden, bu prosedürü üreme mevsiminde çok geç yapmayın.
1. Önceki östrus sırasında
- Kısrağın işlemden sonra potansiyel olarak hamile kalmasını sağlamak için endometriyal biyopsi1 (burada açıklanmamıştır) dahil olmak üzere kısrağın tam bir üreme sağlamlığı incelemesi gerçekleştirin.
- Kenney'in sınıflandırmasına göre kötü endometriyal biyopsi evrelemesi durumunda1, embriyo transferine veya intra sitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) programına endometriyal kist fotoabalasyon yerine tercih verin.
2. Önceki diestrus sırasında
- Rektum boşaldıktan sonra, bir çekişme stoğunda ekranda 7,5 veya 5 MHz doğrusal rektal prob ve kaliperler ile rektal palpasyon tarafındanyönlendirilen trans-rektal ultrasonografi kullanarak rahimdeki kısrağın endometriyal kistlerini sayın, ölçün ve haritalayın.
- Yumurtlama sonrası 6\u20127 gününden sonraki 2 veya 3 gün içinde östrus indük etmek için 250 μg kloprostenol intra-kaslı olarak uygulayın.
- Günlük olarak, önemli endometriyal ödem, 35 mm antral folikül ve yumuşatılmış ve açılmış serviks dahil olmak üzere östrus belirtilerini gözlemlemek için yaygın rutin ultrasonografi ve serviks palpasyonu gerçekleştirin.
3. Kısrak sıcaktayken hazırlık
- Göz koruma gözlüğü takan kişilere operasyon odasına erişimi kısıtlayın.
- Rektumun boşalması üzerine kuyruğu sarın ve vulvayı iyot-povidon kullanarak aseptik olarak temizleyin.
- Kısrağın kolay manipülasyonunu ve konforunu sağlamak için, 21 G iğne ile şahdamarına (10 μg/kg) ve butorfaninol (0,1 mg/kg) intravenöz olarak sürün.
- Vajina başına, embriyo toplama kateterini serviksten geçirin ve balonu 40 mL hava ile insufflate edin.
- Uterusun şişirmek için uterusa 1,5 L steril salin çözeltisi (%0,9 NaCl) aşılaması.
- Balonu söndür ve kateteri çıkarın.
- Endoskopu steril bir manşon içinde serviksten aseptik olarak geçirin.
4. Teknik
- 600 μm kuvars fiberi 980 nm'de çalışan bir diyot lazere bağlayın. Sürekli modda gücü 20\u201225 W olarak ayarlayın.
- Esnek kuvars lifini 10 mm çapında bir video-endoskopun biyopsi kanalından geçirin, ta ki ekranda 3\u20124 cm serbest lif tespit edilene kadar. Lifin ucundan en az 10 mm görünür olmalıdır.
- Kisti ideal olarak tepe noktasında delmek için lazeri etkinleştirin: cihazda elleri serbest tutmak için özel bir pedal mevcuttur. Bazı durumlarda, kistin tamamen geçersiz kılınmasını sağlamak için çeşitli yerlerde birden fazla delinme gereklidir. Kistik sıvı pasif olarak uterusa boşaltılır.
- Kist astarı lifin etrafına çöktükten sonra, membran küçülene kadar lazeri dağıtın.
- Endometriyal kistlerin kaybolduğunu doğrulamak için işlem sırasında uterusun transrektal ultrasonografisini gerektiği kadar gerçekleştirin.
5. Ameliyat sonrası tedaviler
- Genel antibiyotik tedavisi uygulayin: 22.000 UI / kg penisilin-prokain süspansiyonu, kas içi, günde iki kez, 3 gün boyunca.
- Müdahaleden hemen sonra, yukarıda açıklandığı gibi rahim lavajı gerçekleştirin (bkz. adımlar 3.4-3.6).
- Endoskopik işlemden önce uterusa aşılanmış sıvıyı steril bir manşetli kateterden toplayın.
- Uterusun ardından 1 L steril izotonik çözelti (%0,9 NaCl) aşıları ile berrak bir sıvı toplanana kadar yıkayın.
- İşlemin sonunda, intravenöz olarak 20 IU oksitosin uygulayın.
- Ertesi gün kısrak uterusunun transrektal ultrasonografisini gerçekleştirin: intralüminal serbest sıvı sıklıkla gözlenir (bkz. adım 2.1).
- Transrektal ultrasonografi ile serbest ışık içi sıvı gözlendiği sürece ve ısının sonuna kadar yukarıda açıklanan işlemle günlük rahim lavajları gerçekleştirin (adım 3.4-3.6). Bazen birkaç gün boyunca serum benzeri, limpid ve sarı lekeli sıvı toplanır.
NOT: Kısrak östrustayken her 4 saat veya daha az bir oksitosin (20 IU) tekrarlayan kas içi enjeksiyonları vermek sıvı birikmesini önleyebilir ve rahimde bakteriyel kontaminasyon riskini azaltabilir. - Endometriyal kistlerin kayboluşunu ve intralüminal serbest sıvının yokluğunu doğrulamak için aşağıdaki diestrus sırasında trans-rektal rahim ultrasonografisi yapın.
NOT: Serbest intralüminal sıvı gözlenirse, yeni bir östrus indüklenmesi, sonraki endometriti teşhis etmek ve tedavi etmek için prostaglandin enjeksiyonu önerilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Çapları 15 mm'nin üzerinde kist olan kısraklara ameliyatlar yapıldı. Bununla birlikte, diğer küçük kistler de mevcutsa, diğer kistlerin fotoablasyonu denendi. Genellikle, bu büyük kistler çatallanmada veya boynuzların temelindeydi. Bununla birlikte, bazıları uterusun vücudunda mevcuttu ve eşit olarak tedavi edildi.
Deneyimlerimize göre, intralüminal kistlerin endoskop ile lokalize etmesi çok kolaydır. Ayrıca, bu prosedürün tuzlu su çözeltisinde yapılması uterusun içindeki görünürlüğü arttırır: buhar salınımını, endometriyal mukus ve lenfatik sıvı karıştırma nedeniyle köpük üretimini önler. Endoskopu korurken ve yönlendirirken serviksin manuel olarak kapatılması sıvının içeride kalmasına yardımcı olur. Rahimdeki endoskopun trans-rektal manipülasyonu bazen endoskopu istenen kornaya yönlendirmeye yardımcı olabilir. Bundan sonra, lazer müdahalesi oldukça kolay ve hızlıdır, kist başına maksimum tedavi süresi ile, büyüklüğüne ve aynı yapı için birden fazla lazer aktivasyonu gerektirebilecek iç duvarların veya lokülasyonların varlığına bağlı olarak. Doğrudan temas rahimdeki genel sıcaklığı azalttı. Parietal kistlerin tanımlanması, lokalizasyonları ve daha küçük boyutları nedeniyle daha zordu (bkz. Şekil 4). Bazı durumlarda, daha önce transrektal ultrasonografi ile tanımlanan parietal endometriyal kistlerin (endoskopla) görselleştirilmesi mümkün değildi. Bununla birlikte, sadece en küçük parietal kistlerin tedavisi imkansızdı, ancak embriyonik veziküllerin hareketlerine müdahale etmezler ve büyüklükleri ve lokalizasyonları nedeniyle 14 günlük embriyolarla kolayca karıştırılmazlar. Yapılan işlemlerden sonra doğrudan cerrahi komplikasyon gözlenmemiştir.
Ameliyat sonrası birkaç gün ultrasonografi ile sıvı birikimi sıklıkla gözlendi. Bununla birlikte, toplanan sıvı berrak ve sarıydı ve endometriyal sürüntülerde enflamatuar hücre gözlenmedi. Bu özelliği kistlerin açılmasından sonra rahimde lenfatik sıvı birikmesine bağladık. Östrus bitmeden bu durumu tedavi etmek için rutin lavaj işlemleri ve tekrarlanan oksitosin boluzları yeterliydi.
Büyük boyutlu kistlerin sayısı azaltıldığı için üreme ve gebelik tanısı arasındaki gecikme kısaldı. Bir kısrakta, tanı 14. Endometriyal kistlerin lazer tedavisi bariz avantajlara sahip olsa da, doğurganlığı etkileyen birçok faktör ve hatta bir sonraki sezon bir tayın doğumu nedeniyle doğurganlık üzerindeki doğrudan etkisi hakkında sonuç vermek tehlikeli olacaktır.
Şekil 1: Gün 14 embriyonik veziklin(~14 mm çapında). Erken gebelik tanısında gözlenen bir embriyonun normal görünümü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: 14. gün embriyonik vezikül ve endometriyal kist. Embriyo (yukarıda) endometriyal kist (aşağıda) bağlı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Diestrus'ta endometriyal kistler. Hamile olmayan bir kısrağın boynuzlarının çatallanmasındaki birden fazla kist (sağ taraftaki ölçüm ölçeği santimetredir). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Küçük parietal endometriyal kist. Kısrak hamile değildir ve diestrus'tadır (ölçek çubuğu sol tarafta santimetredir). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Endometriyal kistlerin histeroskopisi ve lazer fotoablasyonu, daha önce öneren gibi kısraktaki büyük ışık içi kistleri azaltmak için kolay bir prosedürdür14. Teknik olarak, bu yöntem östrustaki bir kısrakta gerçekleştirildiğinde geliştirilmiştir. Rahmi steril salin çözeltisi ile şişirmek, işlemi gerçekleştirirken hava doldurma ve sürekli aspirasyon ile karşılaştırıldığında görünürlüğü artırdı. Küçük parietal kistlere (<10 mm) ulaşmak ve tedavi etmek daha zordur. Ayrıca, lazer tedavi süresi uzarsa, bu küçük kistlerin tedavisi endometriyum ve miyometriumun delinmasına yol açabilir. Bununla birlikte, lokalizasyonları ve boyutları nedeniyle embriyonik vezikül hareketliliğine ve erken gebelik teşhisine nadiren müdahale ederler6.
Lazer6 ile histoskopik kontrol altında olan ışık içi büyük kistlerin sayısını azaltmak, üreme ve gebelik onayı arasındaki aralığı azaltarak kısrağın yıllık doğurganlığını artırır. Yumurtlama sonrası 14. günde, gebelikleri doğrulamak için ~14 mm çapında bir anekojenik embriyonun ultrasonografik varlığı kullanılır veya gözlemlenmezse, tekrar döllenme veya üremek için bir sonraki ısıyı kullanmaya yol açar9,10. Bununla birlikte, büyük ve / veya çoklu endometriyal kistler bu kararı geciktirebilir, çünkü embriyolar endometriyal kistler tarafından gizlenebilir veya onlarla karıştırılabilir6,9,10, böylece iki ultrasonografik kontrol arasında meydana gelen patlamamış ısılar nedeniyle kısrağı hamile alma fırsatlarını sınırlayabilir. Kistlerin histeroskopisi ve lazer ablasyonu, büyük endometriyal kistlere sahip kısraklarda gün-14 gebelik tanısını tekrar mümkün kılar ve böylece zor kısrakları yönetmek için önerilen girişimlerin sayısını en üst düzeye çıkarır10. Ayrıca yetersiz bir ikiz gebelik tanısı veya böyle bir hamileliği kaçırma risklerini azaltır.
Endometriyal kistlerin histeroskopi ve lazer rezeksiyonunun gözlenen doğurganlık üzerindeki istatistiksel etkisini değerlendirmek çok tehlikelidir: ameliyattan önce ve sonra çeşitli yönetim faktörleri değişebilir ve karşılaştırmayı imkansız hale getirir. Bununla birlikte, 6.5. gün ile 16-17. gün arasındaki embriyo göçü, büyük endometriyal kistler1,4ile mekanik olarak engellenebilir ve bu eksik rahim gebelik tanıması erken luteoliz ve erken gebelik kaybına yol açabilir15,16,17. Bu mekanik tıkanıklık durumunda, kistlerin fotoablasyonu embriyonik kayıpları etkili bir şekilde azaltabilir ve kısrağın doğurganlığını artırabilir.
Bununla birlikte, kistlerin lazer rezeksiyonu endometrit veya endometriozis gibi kısırlığın altında kalan nedenleri çözemez. Tedaviye yanıt, bu koşullar mevcut olduğunda hayal kırıklığı yaratabilir, çünkü kötü doğurganlığın nedeni kistlerin kendisinden daha olasıdır. Endometriyal patolojilerin varlığını dışlamak ve prognozlarını tanımlamak için lazerle kist ablasyonunu göz önünde bulundurarak endometriyal biyopsi1,10dahil olmak üzere komple üreme sağlamlığı incelemesi yapılmalıdır. Kısrağın doğurganlığını tehlikeye atarak başka herhangi bir durum ilk tedavi edilmeli ve embriyo transferi veya ICSI programı gibi alternatifler uygulanabilir olduğunda önerilmelidir. Histoskopik güdümlü endometriyal kistlerin lazerle rezeksiyonu, endometriyal kistler gebelik tanısını geciktirdiğinde veya embriyo göçü ve tanınmasına müdahale ettiğinde sadece ilgi çekicidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Tüm yazarlar liège Üniversitesi Equine Clinic tarafından tamamen istihdam edilmektedir ve yukarıda belirtilen ürünlerden birini ticaretini yapmak için herhangi bir şirketle çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Yazarlar, tüm prosedürler sırasındaki teknik desteği için Bay Pascal Lejeune'ye teşekkür eder.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Butorphanol | Animedica | Morphasol 10 mg/mL | |
| Detomidine | Dechra | Domidine 10 mg/mL | |
| Endoscope | Olympus | Vet 170-10 SN2012729 | |
| Endoscope Vidéo Tower | Olympus | CLE-E & CV-E | |
| Laser device | Wuhan Giga Optronics | Velas II-60B GA19-V3186 | |
| NaCl 0.9% | Baxter | ||
| Pénicilline-procaïne | Kela | PENI-Kel 300.00 UI/ml | |
| Ultrasonography | Aloka | Aloka 500 & 5mHz transrectal probe |
References
- Kenney, R. M., Ganjam, V. K. Selected pathological changes of the mare uterus and ovary. Journal of Reproduction and Fertility. (23), 335-339 (1975).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Videoendoscopic evaluation of the mare's uterus: II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal. 24 (4), 279-284 (1992).
- Kaspar, B., Kahn, W., Laging, C., Leidl, W. Endometrial cysts in the mare. 1. Post-mortem studies: occurrence and morphology. Tierärztliche Praxis. 15 (2), 161-166 (1987).
- Leidl, W., Kaspar, B., Kahn, W. Endometrial cysts in the mare. 2. Clinical studies: occurrence and significance. Tierärztliche Praxis. 15 (3), 281-289 (1987).
- Mather, E. C., Refsal, K. R., Gustafsson, B. K., Seguin, B. E., Whitmore, H. L. The use of fibre-optic techniques in clinical diagnosis and visual assessment of experimental intrauterine therapy in mares. Journal of Reproduction and Fertility. (27), 293-297 (1979).
- Stanton, M. E. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackwell. Ch. 276 2665-2668 (2011).
- Bracher, V., Mathias, S., Allen, W. R. Influence of chronic degenerative endometritis (endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal. 28 (3), 180-188 (1996).
- Tannus, R. J., Thun, R. Influence of endometrial cysts on conception rate of mares. Zentralbl Veterinarmed A. 42 (4), 275-283 (1995).
- Pipers, F. S., Zent, W., Holder, R., Asbury, A. Ultrasonography as an adjunct to pregnancy assessments in the mare. Journal of the American Veterinary Medical Association. 184 (3), 328-334 (1984).
- LeBlanc, M., Mc Kinnon, A. O. Equine Reproduction Vol. 2. Mc Kinnon, A. O., Squires, E. L., Vaala, W. E., Varner, D. D. , Blackweel Publishing. Ch. 272 2620-2642 (2011).
- van Ittersum, A. R. The electrosurgical treatment of endometrial cysts in the mare. Tijdschr Diergeneeskd. 124 (21), 630-633 (1999).
- Rambags, B. P., Stout, T. A. Transcervical endoscope-guided emptying of a transmural uterine cyst in a mare. Vet Record. 156 (21), 679-682 (2005).
- Blikslager, A. T., Tate, L. P., Weinstock, D. Effects of neodymium:yttrium aluminum garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary Surgery. 22 (5), 351-356 (1993).
- Bartmann, C. P., Stief, B., Schoon, H. A. Thermal injury and wound healing of the endometrium subsequent to minimally invasive transendoscopic use of Nd:YAG-laser-and electrosurgery in horses. Dtsch Tierarztl Wochenschr. 110 (7), 271-280 (2003).
- Conley, A. J. Review of the reproductive endocrinology of the pregnant and parturient mare. Theriogenology. 86 (1), 355-365 (2016).
- Guzeloglu, A., et al. Expression of enzymes and receptors of leukotriene pathway genes in equine endometrium during the estrous cycle and early pregnancy. Theriogenology. 80 (2), 145-152 (2013).
- Senger, P. L. Pathways to pregnancy and parturition, 3rd edn. , (2015).
