Summary
在这里, 我们提出了一个协议, 以执行前列腺选择性绿激光 Vaporesection (PVRP) 良性前列腺增生 (BPH) 治疗。
Abstract
良性前列腺增生 (BPH) 所致下尿路症状 (LUTS) 的发生是老年男性人群中发病率较高的常见问题。虽然它不是一种危及生命的疾病, 但 BPH 会引起严重影响生活质量的问题。在这里, 我们介绍了一种新的技术, 称为前列腺选择性绿激光 vaporesection (PVRP) 治疗前列腺增生症, 这可以看作是选择性绿激光汽化前列腺 (PVP) 的变化。与 PVP 技术相比, 激光能量损失少, 术中并发症少, 组织切除率更低, 具有较好的应用效果。
Introduction
虽然经尿道前列腺切除术仍被接受为金标准的良性前列腺增生 (BPH) 外科治疗, 激光手术已逐渐变得更加流行, 由于更好的病人耐受性, 少术中失血, 疗效满意, 术后恢复较短1,2,3。目前, 世界上最常用的用于 BPH 治疗的激光器是由锂钾草酸磷酸酯或锂三硼酸 (杠杆) 晶体 4, 5 生成的.传统上, 这些被归类为 sidefiring 激光器, 与其他类型的激光相比, 如钬激光和铥激光器。
选择性绿激光汽化的前列腺 (PVP) 手术可能大大降低经尿道炎综合征, 由于盐水灌溉6, 7, 并与其他类型的激光器相比, 下尿路综合征 (LUTS) 的可靠疗效PVP 通过一系列研究得到验证8,9,10。然而, 与侧向发射激光发射相关的 PVP 也有一些缺点, 包括能量损失近20% 和短寿命的激光光纤11,12,13。此外, PVP 还增加了由于完全组织汽化而导致前列腺癌漏诊的可能性。
采用端选择性绿激光 Vaporesection 的前列腺 (PVRP) 的引入成功地克服了上述 PVP 的大部分缺点。首先, 尖端是能够发射激光到组织几乎没有能量损失术。其次, 当纤维碎片在刀尖上采集时, 简单地去除受影响的零件, 就可以直接保持理想的输出功率。最后, 激光切除可使标本的采集用于术后病理检查。因此, 采用本协议治疗前列腺增生症可提高组织切除率, 节省手术时间, 提高术中的安全性。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
这里描述的所有方法都已被北京医院伦理委员会批准。手术的适应症是根据欧洲泌尿外科指南 nonneurogenic 男性 LUTS 协会。禁忌症包括疑似前列腺癌或逼尿肌功能障碍。
1. 操作工具
- 确保有一个最大功率为 160 W 的杠杆收购晶体激光器的可用性。
- 采用 endfiring 激光纤维和盐水溶液进行膀胱冲洗。
- 使用26F 激光电切镜获得良好的视力和提高切除效率。
2. 操作准备
- 在手术前 (静脉注射头孢呋辛钠1.5 克和100毫升0.9%sodium 氯溶液30分钟之前) 给所有患者提供静脉注射抗生素。
- 麻醉前, 让病人躺在手术台上。
注意:全麻是有效的, 适合于此手术, 麻醉将最终确定的麻醉方式取决于病人的一般情况。 - 在手背碎石的位置以不育的方式悬垂病人。请勿进行任何皮肤准备工作。
3. 程序步骤
-
中位叶的 Vaporesection
- 膀胱扩张后仔细检查整个膀胱腔和前列腺尿道电切镜。
注意:这一步骤有助于高取石定位一些关键的解剖学演唱, 包括双侧输尿管孔和 verumontanum。 - 最初标记两行。确保这些线起源于5点钟和7点在膀胱颈部, 并继续沿中间和侧裂片之间的边界, 最后终止在 verumontanum 的近端边缘。
- 设定激光功率在 80 w 通过激光汽化沿这些线蒸发前列腺组织通过纤维直到白色循环纤维被看见。
注意:这是前列腺胶囊的标志。这两条线被合并成与 verumontanum 相邻的单行。 - 将激光功率设置为80到 100 w, 通过激光光纤在中部叶表面标记几行。然后根据这些线通过汽化技术将 wedgeshaped 中叶分成几个区块。然后从中间裂片中分离出每一块。最后, 取出整个中叶。
- 膀胱扩张后仔细检查整个膀胱腔和前列腺尿道电切镜。
-
侧裂片的 Vaporesection
- 旋转膀胱 180°, 将12点的组织从前列腺的顶端蒸发到膀胱颈部。不要让激光纤维走得太近, 在12点的顶点, 这可能导致术后尿失禁。
注意:该技术提高了前列腺周围组织的切除率。 - 在 vaporesection 完成后, 清楚地确定侧裂片的下缘。
- 在移除侧裂片之前, 设置另外2个相似的凹槽从膀胱脖子在3点和9点开始到 verumontanum 的近端。
- 移除侧腺体的组织。将激光功率设置为80到 100 W, 并在左叶通过激光光纤上标记几行, 并根据这些线通过汽化技术将左叶分成几个区块。然后从裂片中分离出每一块, 最后移除整个左叶。重复此过程以移除右叶。
- 沿胶囊的现有边界移除残余腺体组织。
- 旋转膀胱 180°, 将12点的组织从前列腺的顶端蒸发到膀胱颈部。不要让激光纤维走得太近, 在12点的顶点, 这可能导致术后尿失禁。
-
通道修整
- 记得修剪腺体顶端的凸出组织, 以提高腔的完整性。
- 为避免术中并发症 (即, 胶囊穿孔或括约肌损伤), 使用汽化技术而不是切除术来修剪外部尿道括约肌附近的组织, 并将功率降低到低于80瓦特。
-
止血和插管
- 使用与电切镜界面相匹配的玻璃注射器, 通过水流去除组织块。确保没有证据显示膀胱和前列腺窝的残余组织通过电切镜, 并确定输尿管孔的完整。
- 使用较低的激光功率 (30 至 50 W), 以停止在手术部位出血。保持适当的距离通常在纤维和容器之间3到5毫米获得一个令人满意的止血效果。
- 从尿道中取出电切镜。用利多卡因凝胶在足够的润滑尿道后, 用30毫升的水在气球中轻轻地放置一个22的法式导尿管从尿道孔到膀胱腔。
-
术后护理
- 让病人躺在床上大约3小时术后在护理单位, 直到他们完全从麻醉醒来。同时, 确保病人的监护仪和医用氧在这段时间内可用。
- 完全清醒后, 把病人送回病房。让病人开始喝点水, 吃点东西。记录尿液输出, 注意尿液的颜色。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
在我们的一项研究中, 共有35名接受 PVRP 的病人被纳入其中。平均患者年龄为 72.1, 7.1 岁 (范围53-85 年)。
围手术期数据列在表 1中。平均激光发射时间占平均手术时间的近50%。大多数患者的失血是 < 200 毫升。然而, 由于一些中等程度的出血病例, 平均偏差。近90% 的患者在术后6天内取出导管。
所有患者在术后第一和第三月返回医院进行随访检查 (表 2)。检查, 包括尿液培养, 检测术后尿路感染 (泌尿道)。
国际前列腺症状评分 (IPSS) 和生活质量是用来筛查, 快速诊断, 跟踪症状, 并建议管理前列腺增生症状的工具。它也可用于评估前列腺增生症治疗的疗效。与基线值相比, 随访时, 平均亚群 IPSS 和生活质量评分显著提高。IPSS 存储评分, IPSS 排尿评分, IPSS 夜尿症评分, 生活质量评分显著下降 75.3%, 83.6%, 51.4% 和 71.7%, 分别 (所有 P < 0.001)。对于客观参数, 平均前列腺体积和血清总 prostatespecific 抗原水平分别降低到42.6% 和36.2%。与基线相比, 平均 Qmax 增加了近2倍, 达到了最大值15.6 毫升/秒。随访期间平均 postvoid 残留量仅为 11.9 6.5 毫升。表 3显示了围手术期和术后并发症。根据修改后的 ClavienDindo 分类系统15一个广泛使用和权威的工具, 以分级手术并发症, 只有两个病例是3B 级, 一个是前列腺囊穿孔, 另一个是膀胱颈部挛缩。在单个病例中发现了前列腺囊穿孔, 不需要具体治疗。没有发现其他围手术期并发症。三例 extendedspectrum betalactamase 大肠埃希氏菌引起的急性尿路感染, 术后5-6 天有高 febrility;三例患者均获得抗生素并迅速痊愈。五例患者对紧急情况和频度表示不满, 但尿培养显示三的病人没有异常, 可以排除尿路感染。另外两名患者根据尿液培养, 并在有效的抗生素疗程后痊愈。只有一个病人在术后早期经历了持续性尿失禁, 没有证据证明有尿路感染。这尿失禁是完全解决后, 盆底肌肉训练了几个星期。另有排尿困难的病人经膀胱镜检查诊断为膀胱颈部挛缩症。这是解决后, 膀胱颈部切口是在全麻下进行的第四十天后, PVRP。
图 1: 前列腺选择性绿激光 vaporesection 的关键步骤。(A)标记两行最初在5点和7点的膀胱颈部。这些线沿着中位和侧面裂片之间的边界继续。(B、C)汽化前列腺组织通过激光汽化沿这些线, 它们被合并成一条线相邻的 verumontanum。在中间裂片的表面上标记几行通过激光纤维, 通过汽化技术将中间裂片分成若干块, 然后从中部裂片中分离出各块, 最后移除整个中部叶。(D)将12点的组织从前列腺的顶端汽化至膀胱颈部。(E)设置另两个类似的凹槽, 其起源于3点的膀胱颈部和9点到 verumontanum 的近端。(-f)切除外侧腺体的组织, 该技术类似于中叶手术。(J)通道修整。请单击此处查看此图的较大版本.
| 良性35例围手术期资料分析 前列腺增生病人选择性绿激光 前列腺 vaporesection |
||||
| 数据显示为平均值, 或以其他方式表示。经尿道前列腺切除术;良性前列腺增生;标准偏差。 | ||||
| 参数 | 数据 | |||
| 平均手术时间 (分钟) | 119.4 @ 41。1 | |||
| 平均激光时间 (分钟) | 58.9 @ 22。3 | |||
| 失血 (毫升) | 204.6 @ 129。4 | |||
| 膀胱冲洗术 (L) | 40.4 @ 14。2 | |||
| 转换成经尿道 (n) | 4 | |||
| 术后病理报告, n | ||||
| Bph | 33 | |||
| 前列腺癌 | 2 | |||
| 插管时间 (天) | 7.4 @ 2。0 | |||
| 术后住院天数 (天) | 7.3 @ 1。4 | |||
表 1:35 例经前列腺选择性绿激光 vaporesection 的良性前列腺增生患者围手术期资料。数据显示为平均值 * SD 或其他注明。经尿道前列腺切除术;良性前列腺增生;标准偏差。
| 前列腺选择性绿激光 vaporesection 35 例良性前列腺增生患者术前及手术后功能参数分析 | |||||
| 数据显示为平均值. * 手术前和术后1月组之间存在显著差异;†Significant 前后3月组之间的差异;术后1月与术后3月组‡Significant 差异。IPSS: 国际前列腺症状评分;生存质量: 生活品质;Qmax: 最大尿流率;tPSA: 总前列腺特异抗原;标准偏差。 |
|||||
| 参数 | 术前 (n = 35) | 术后1月 (n = 35) | 术后3月 (n = 35) | F | P |
| IPSS 中的存储分数 | 8.9 ~ 3.3 *, † | 4.4 3.6‡ | 2.2 @ 1。9 | 33.025 | < 0.001 |
| IPSS 中的排尿评分 | 11.0 ~ 3.2 *, † | 4.1 3.9‡ | 1.8 @ 1。7 | 86.58 | < 0.001 |
| PSS 中的夜尿症评分 | 3.7 ~ 1.1 *, † | 2.4 1.1‡ | 1.8 @ 0。9 | 29.15 | < 0.001 |
| 生活质量评分 | 4.6 ~ 0.9 *, † | 2.3 1.5‡ | 1.3 @ 1。0 | 107.08 | < 0.001 |
| 前列腺容积 | 81.1 ~ 36.6 *, † | 35.4 14.2‡ | 34.0 @ 14。1 | 45.83 | < 0.001 |
| Qmax | 5.3 ~ 3.9 *, † | 12.5 3.4‡ | 16.0 @ 4。3 | 58.84 | < 0.001 |
| tPSA | 5.8 ~ 4.6 *, † | 3.1 2.8‡ | 2.1 @ 1。7 | 12.21 | < 0.001 |
表 2: 前置-和 post-手术功能参数35例良性前列腺增生患者接受选择性绿激光 vaporesection前列腺炎。数据显示为平均值. * 术前和手术后1月组之间存在显著差异;†Significant 3 月前和术后的差异;术后1月和术后3月组‡Significant 差异。IPSS: 国际前列腺症状评分;生存质量: 生活品质;Qmax: 最大尿流率;tPSA: 总前列腺特异抗原;标准偏差。
| 围手术期及术后并发症 良性前列腺增生35例 经前列腺选择性绿激光 vaporesection |
||
| 根据改良的 Clavien Dindo 分类系统对并发症进行分级。经尿道前列腺切除术。 | ||
| 并发症 | 患者, n (%) | 年级 |
| 术 | ||
| 急性泌尿道感染 | 3 (8.6) | 2 |
| 前列腺囊穿孔 | 1 (2.9) | 3b |
| 输血 | 0 | 2 |
| 前列腺切除综合征 | 0 | 4 |
| 膀胱壁损伤 | 0 | 2 |
| 输尿管孔损伤 | 0 | 2 |
| 尿道括约肌损伤 | 0 | 2 |
| 术 | ||
| 泌尿道感染 | 2 (5.7) | 2 |
| 尿失禁 | 1 (2.9) | 1 |
| 膀胱颈部挛缩症 | 1 (2.9) | 3b |
| 术后出血 | 0 | 2 |
表 3:围-和 post-手术并发症35例前列腺增生患者选择性绿激光vaporesection。根据改良的 Clavien Dindo 分类系统对并发症进行分级。经尿道前列腺切除术。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
在这里, 我们分享我们的经验与 PVRP。首先, PVRP 能够更好地暴露前列腺胶囊的正确标定和降低胶囊穿孔的风险。第二, 应沿手术胶囊进行组织切除, 特别是在12点的凹槽上进行, 这有利于前列腺尿道周围的组织切除, 并提供满意的组织切除率。第三, 在前列腺尿道中先切除中叶, 以获得更宽的通道, 提高手术的可视化效果是至关重要的。如果有大的中间裂片与膀胱颈部介入, 我们强烈建议, 标记应绘制在中部裂片之前, 它被单独删除。第四, 与铥激光器不同的是, 杠杆激光不能被水吸收, 因此, 当激光束在某一位置长时间集中在某一地方时, 组织穿孔的潜在风险就会增加。这一问题可以很容易避免通过扩张膀胱, 经常移动纤维尖端, 并降低输出功率时, 纤维尖端接近膀胱颈部和前列腺尖。最后, 对于绝大多数的腺体, 杠杆激光产生了令人满意的止血效果。
我们通常降低输出功率约50瓦特和保持适当的距离之间的纤维尖端和出血部位, 否则过多的组织汽化可能招致胶囊穿孔。
这种情况的例外是在膀胱颈部出血, 在那里血管显示患者之间的巨大变异性;在高度血管区, 杠杆激光可能不适合处理出血。严重出血的可能性似乎与前列腺体积有关, 在这些情况下应采用双极性前列腺切除回路。在我们的一项研究中, 四的35程序被转化为前列腺切除术, 以达到止血。其他研究者也得出类似的结论, 出血是最常见的术中并发症, 也是延长手术时间的主要原因6。据报道, 止血在过程16中可以帮助管理顽固出血。初学者有一个学习曲线, 可以充分掌握止血技术。因此, 为了安全的过程中, 我们强烈建议初学者不应该选择的情况下, 前列腺体积超过80毫升。
杠杆激光对前列腺增生症的治疗有显著的优势, 与基线数据相比, 患者的主观和客观参数明显提高。此外, PVRP 技术使标本的收集, 以进行病理检查。
与现有的前列腺增生治疗方法相比, PVRP 表现出满意的短期临床疗效和 LUTS 治疗的安全性。此外, 这种有前景的技术在提高组织切除率和获得病理标本方面具有明显的优势。随着一些设备的改进和程序调整, 该技术可为未来锂三硼酸晶体激光器的前列腺摘除方案提供蓝图。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
本研究由中国国家重点 & 开发项目 (2017YFC0840100 和 2017YFC0840102) 主办。
Acknowledgments
作者没有确认。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLARE surgical Laser Fiber | REALTON | The FLARE Surgical laser Fiber is a 600 micron fiber with an straight tip that transmits the laser energy directly. this product is packaged sterile for disposable use and should not be re-sterilized or reused. Dispose of properly after use. | |
| AURORA Surgical Green Laser System | REALTON | pvp-160-021 | The AURORA Surgical green laser system is a diode-pumped, frequency-doubled Nd:YAG solid state laser. The AURORA Surgical green laser system features a “Plug and Play” capability that self-adjusts to the facility’s individual voltage requirements, eliminating the need for electrical modifications. The laser system also includes an air-cooled internal mechanism, ensuring safe operating temperatures with no external water connections. Laser energy emission and system status selection is activated through a surgeon-controlled, color-coded footswitch or system touch screen feature located in the laser console. |
References
- Capitán, C., Blázquez, C., Martin, M. D., Hernández, V., de la Peña, E., Llorente, C. GreenLight HPS 120W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: A randomized clinical trial with 2-year follow-up. Eur Urol. 60 (4), 734-739 (2011).
- Cornu, J. N., Ahyai, S., Bachmann, A., de la Rosette, J., Gilling, P., Gratzke, C., et al. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: An update. Eur Urol. 67 (6), (2014).
- Kang, H. W., Jebens, D., Malek, R. S., Mitchell, G., Koullick, E. Laser vaporization of bovine prostate: A quantitative comparison of potassium-titanyl-phosphate and lithium triborate lasers. J Urol. 180 (6), 2675-2680 (2008).
- Herrmann, T. R., Liatsikos, E. N., Nagele, U., Traxer, O., Merseburger, A. S. EAU Guidelines Panel on Lasers, Technologies. EAU guidelines on laser technologies. Eur Urol. 61 (4), 783-795 (2012).
- Braeckman, J., Denis, L. Management of BPH then 2000 and now 2016 - From BPH to BPO. Asian J Urol. 4 (3), 138-147 (2017).
- Bachmann, A., Tubaro, A., Barber, N., d'Ancona, F., Muir, G., Witzsch, U., et al. A European multicenter randomized noninferiority trial comparing 180 W GreenLight XPS laser vaporization and transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic obstruction: 12-month results of the GOLIATH study. J Urol. 193 (2), 570-578 (2015).
- Peyronnet, B., Pradere, B., Brichart, N., Bodin, T., Bertrand, P., Members of French Group of GreenLight Users,, Bruyère, F. Complications associated with photoselective vaporization of the prostate: Categorization by a panel of GreenLight users according to Clavien score and report of a single-center experience. Urology. 84 (3), 657-664 (2014).
- Cho, S. Y., Park, S., Jeong, M. Y., Ro, Y. K., Son, H. 120W GreenLight high performance system laser for benign prostate hyperplasia: 68 patients with 3-year follow-up and analysis of predictors of response. Urology. 80 (2), 396-401 (2012).
- Elmansy, H. M., Elzayat, E., Elhilali, M. M. Holmium laser ablation versus photoselective vaporization of prostate less than 60 cc: Long-term results of a randomized trial. J Urol. 184 (5), 2023-2028 (2010).
- Hong, K., Liu, Y. Q., Lu, J., Xiao, C. L., Huang, Y., Ma, L. L. Efficacy and safety of 120W thulium: Yttrium-aluminum-garnet vapoenucleation of prostates compared with holmium laser enucleation of prostates for benign prostatic hyperplasia. Chin Med J (Engl). 128 (7), 884-889 (2015).
- Hermanns, T., Sulser, T., Fatzer, M., Baumgartner, M. K., Rey, J. M., Sigrist, M. W., et al. Laser fiber deterioration and loss of power output during photo-selective 80-W potassiumtitanyl-phosphate laser vaporization of the prostate. Eur Urol. 55 (3), 679-686 (2009).
- Hermanns, T., Strebel, D. D., Hefermehl, L. J., Gross, O., Mortezavi, A., Müller, A., et al. Lithium triborate laser vaporization of the prostate using the 120 W, high performance system laser: High performance all the way? J Urol. 185 (6), 2241-2247 (2011).
- Schwartz, J., Renard, J., Wolf, J. P., Moret, M., Iselin, C. E. High-power potassium-titanyl-phosphate laser fibres for endovaporization of benign prostatic hyperplasia: How much do they deteriorate during the procedure? BJU Int. 107 (12), 1938-1942 (2011).
- Son, H., Ro, Y. K., Min, S. H., Choo, M. S., Kim, J. K., Lee, C. J. Modified vaporization-resection for photoselective vaporization of the prostate using a GreenLight high -performance system 120-W Laser: the Seoul technique. Urology. 77 (2), 427-432 (2011).
- Mandal, S., Sankhwar, S. N., Kathpalia, R., Singh, M. K., Kumar, M., Goel, A., et al. Grading complications after transurethral resection of prostate using modified Clavien classification system and predicting complications using the Charlson comorbidity index. Int Urol Nephrol. 45 (2), 347-354 (2013).
- Gong, Y. G., Liu, R. M., Gao, R. Photoselective vaporesection of the prostate with a front-firing lithium triborate laser: Surgical technique and experience after 215 procedures. Eur Urol. 67 (6), 1142-1159 (2015).
