Summary
Aquí presentamos un protocolo para realizar Photoselective Vaporesection de la próstata (PVRP) para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB).
Abstract
La ocurrencia de síntomas del tracto urinario inferiores (STUI) causada por hiperplasia prostática benigna (HPB) es un problema común con una alta incidencia en el envejecimiento de la población masculina. Aunque no es una enfermedad potencialmente mortal, HPB ocasiona problemas que afectan seriamente la calidad de vida. Aquí, presentamos una nueva técnica llamada vaporesection fotoselectiva de la próstata (PVRP) en el tratamiento de HBP, que puede ser visto como una variación de vaporización fotoselectiva de la próstata (PVP). Este procedimiento presenta varias ventajas en comparación con la técnica PVP como menos pérdida de energía láser, menos complicaciones intraoperatorias más tasa de resección de tejido.
Introduction
Aunque la resección transuretral de la próstata (RTUP) todavía es aceptada como el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna (HPB), cirugías con láser poco a poco se han vuelto más populares debido a la tolerancia del paciente mejor, menos intraoperatoria la pérdida de sangre, la eficacia satisfactoria y recuperación postoperatoria más corta1,de2,3. Actualmente, los láseres más utilizados para el tratamiento de la HBP en todo el mundo son generados por fosfato del titanilo del potasio del litio o litio triborate (LBO) cristales4,5. Tradicionalmente, estos se clasifican como sidefiring láser en comparación con otros tipos de láser como el láser de holmio y Tulio láser.
Vaporización fotoselectiva de la cirugía de la próstata (PVP) podría disminuir considerablemente el síndrome de RTUP debido a una irrigación salina6,7y en comparación con otros tipos de láser, la eficacia fiable del síndrome de tracto urinario inferior (STUI) por PVP fue verificado por una serie de estudios8,9,10. Sin embargo, PVP asociada con la emisión de láser de lado disparar también tiene algunas desventajas, incluyendo una pérdida energética de casi el 20% y una vida corta de la fibra de láser11,12,13. Por otra parte, PVP aumenta la posibilidad de diagnosis faltada del cáncer de próstata debido a la vaporización del tejido completo.
La introducción de Photoselective Vaporesection de la próstata (PVRP) con una fibra de disparo final superó con éxito la mayoría de las desventajas de PVP antes mencionados. En primer lugar, la punta es capaz de láser que transmite a los tejidos casi sin pérdida de energía intraoperatively. En segundo lugar, cuando residuos de fibra se recoge en la punta, es muy fácil mantener la potencia de salida ideal simplemente quitando las partes afectadas. Finalmente, la resección con láser permite la recogida de muestras para la examinación patológica postoperatoria. Por lo tanto, utilizar este protocolo en el tratamiento de HBP podría mejorar la tasa de eliminación de tejido, ahorrar el tiempo operativo y mejorar la seguridad intraoperatoria.
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Protocol
Todos los métodos aquí descritos han sido aprobados por el Comité de ética del Hospital de Beijing. Indicaciones para la cirugía según las directrices de la Asociación Europea de Urología para LUTS masculinos nonneurogenic. Las contraindicaciones incluyen sospecha disfunción próstata de cáncer o detrusor.
1. instrumentos para la operación
- Asegurar la disponibilidad de un láser de cristal LBO con una potencia máxima de 160 w.
- Emplear una solución endfiring láser de fibra y solución salina para irrigar la vejiga intraoperatoria.
- Utilizar un resectoscopio de láser 26F adquirir buena visión y mejorar la eficacia de la resección.
2. preparación para la operación
- Proporcionar un antibiótico intravenoso preoperatorio (administración intravenosa de Cefuroxima sódica 1,5 g con solución de cloruro de 0.9%sodium de 100 mL 30 minutos antes de la operación) a todos los pacientes.
- Antes de la anestesia, hacer que el paciente Coloque abajo en la tabla de operación.
Nota: Anestesia general es eficaz y apropiado para esta operación, anestesista determinará finalmente el modo de anestesia dependiendo de la condición general del paciente. - Cuelgue a los pacientes de manera estéril en la posición de litotomía dorsal. No realizar cualquier preparación de la piel.
3. pasos del procedimiento
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Vaporesection del lóbulo medio
- Examinar la cavidad entera vejiga y uretra prostática cuidadosamente a través del resectoscopio después de que la vejiga se dilata.
Nota: Este paso ayuda a urólogo para localizar algunos canta anatómica clave incluyendo el verumontanum y orificio ureteral bilateral. - Marca dos líneas inicialmente. Asegúrese de que estas líneas se originan en el 5:00 y 7:00 en el cuello de la vejiga y continúan a lo largo de las fronteras entre la mediana y los lóbulos laterales, terminando finalmente en el margen proximal del verumontanum.
- Set láser potencia 80 w. Preestablezca el tejido de la próstata a través de una fibra por la vaporización del laser a lo largo de estas líneas hasta que las fibras blancas del cíclicas se ven.
Nota: Esta es la señal de la cápsula prostática. Las dos líneas se fusionan en la línea junto al verumontanum. - Coloque energía del laser 80 a 100 w. marca varias líneas sobre la superficie del lóbulo medio a través de la fibra láser. Luego dividir el lóbulo medio de la cuña en varios trozos según estas líneas mediante la técnica de vaporización. Luego divide cada trozo del lóbulo medio. Finalmente, retirar el lóbulo entero medio.
- Examinar la cavidad entera vejiga y uretra prostática cuidadosamente a través del resectoscopio después de que la vejiga se dilata.
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Vaporesection de los lóbulos laterales
- Vaporizar el tejido en 12:00 desde el ápice de la próstata al cuello de la vejiga por el cistoscopio 180 ° de rotación. No deje que la fibra láser ir demasiado cerca del ápice en 12:00 que pueden causar incontinencia de orina postoperatoria.
Nota: Esta técnica mejora la tasa de resección del tejido alrededor de la azotea de la próstata. - Identificar claramente el margen inferior de los lóbulos ambos laterales una vez completada la vaporesection.
- Antes de retirar los lóbulos laterales, establecer otro 2 ranuras similares que se originan en el cuello de la vejiga en el 3:00 y 9:00 hasta el extremo proximal del verumontanum.
- Eliminar el tejido de la glándula lateral. La potencia del láser en 80 a 100 W y marcar varias líneas en la superficie de la fibra a través de láser de lóbulo izquierdo que separa el lóbulo izquierdo en varios trozos según estas líneas mediante la técnica de vaporización. Luego divide cada trozo del lóbulo y finalmente retirar el lóbulo izquierdo entero. Repita este procedimiento para quitar el lóbulo derecho.
- Eliminar el tejido de la glándula remanente a lo largo de los límites existentes de la cápsula.
- Vaporizar el tejido en 12:00 desde el ápice de la próstata al cuello de la vejiga por el cistoscopio 180 ° de rotación. No deje que la fibra láser ir demasiado cerca del ápice en 12:00 que pueden causar incontinencia de orina postoperatoria.
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Ajuste del canal
- No olvide recortar algunos tejidos que sobresale alrededor del ápice de la glándula, para mejorar la integridad de la cavidad.
- Para evitar complicaciones intraoperatorias (es decir, lesiones de perforación o esfínter cápsula), utilizar la técnica de vaporización en lugar de la resección para recortar el tejido cerca del esfínter uretral externo y bajar la potencia a menos de 80 vatios.
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La hemostasia y la cateterización
- Emplear una jeringa de cristal que coincida con la interfaz del resectoscopio para extraer trozos de tejido por flujo de agua. Asegúrese de que no existe evidencia del tejido residual en la vejiga y de la fosa prostática mediante resectoscopio e identificar la intacta de los orificios ureterales.
- Emplear una láser una energía más baja (30 a 50 W) para detener el sangrado alrededor del sitio quirúrgico. Mantenga una distancia apropiada generalmente 3 a 5 mm entre la fibra y los vasos adquieren un efecto satisfactorio de la hemostasia.
- Retire el resectoscopio de la uretra. Coloque un catéter de Foley francés 22 del orificio uretral a la cavidad vesical con 30 mL de agua en el globo después de lubricar suficientemente la uretra por el gel de lidocaína.
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Cuidados postoperatorios
- Que el paciente Coloque abajo en la cama durante aproximadamente 3 horas postoperatoriamente en la unidad de cuidados hasta que completamente se despiertan de la anestesia. Mientras tanto, asegúrese de monitores de paciente y médico del oxígeno están disponibles durante este tiempo.
- Al despertar completamente, volver al paciente a la sala. Que el paciente comience a beber agua y tomar algunos alimentos. Grabar la salida de orina y prestar atención al color de la orina.
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Representative Results
En uno de nuestros estudios se incluyeron un total de 35 pacientes que experimentaron el programa PVRP. La edad promedio del paciente fue de 72,1 ± 7,1 años (rango 53-85 años).
Datos perioperatorios se enumeran en la tabla 1. El tiempo de emisión láser media representaron casi el 50% del tiempo quirúrgico promedio. La pérdida de sangre en la mayoría de los pacientes fue de < 200 mL. Sin embargo, la media se desvió debido a algunos moderados casos de sangrado. Casi el 90% de los pacientes tenía el catéter retirado dentro de los 6 días después de la operación.
Todos los pacientes volvió al hospital para exámenes de seguimiento en el 1er y 3er mes después de la operación (tabla 2). Se realizaron examinaciones incluyendo análisis de orina combinado con cultivo de orina para verificar si hay infección urinaria postoperatoria (IU).
Internacional próstata síntomas puntuación (IPSS) y la calidad de vida (CDV) son herramientas usadas para pantalla para rápidamente diagnosticar, los síntomas de la pista y sugieren el manejo de los síntomas de la HPB. También puede utilizarse para evaluar la eficacia del tratamiento de la HBP. En comparación con valores de referencia, las puntuaciones medias de subgrupo IPSS y CDV mejoraron dramáticamente durante el seguimiento. La puntuación de IPSS almacenamiento, evacuación puntuación de IPSS, IPSS nicturia y resultado la puntuación de la CdV significativamente disminuida 75.3%, 83,6%, 51.4% y 71.7%, respectivamente (todos P < 0,001). Parámetros objetivos, el volumen prostático promedio y el nivel del suero del antígeno prostatespecific total disminuyeron a 42,6% y 36.2%, respectivamente. La media que Qmax incrementó casi 2 en comparación con la línea de base y alcanzó un máximo de 15,6 mL/seg. La media postvoid residual durante el seguimiento fue sólo 11,9 ± 6,5 mL. La tabla 3 presenta el peri y complicaciones postoperatorias. Según el modificado ClavienDindo clasificación sistema15 una herramienta ampliamente utilizada y la autoridad para la clasificación de las complicaciones quirúrgicas, sólo dos casos fueron grado 3B, uno era una perforación de cápsula próstata y el otro era una contractura de cuello vesical. Perforación de cápsula próstata fue identificada en un solo caso, que no requieren terapia específica. No hay otras complicaciones perioperatorias fueron encontrados. Febrility alta experiencia de tres pacientes debido a la infección urinaria aguda causada por betalactamasas extendedspectrum Escherichia coli en postoperatorio días 5-6; los tres pacientes recibieron antibióticos y se recuperaron rápidamente. Cinco pacientes se quejaron de la urgencia y frecuencia, pero el urocultivo no reveló ninguna anormalidad en tres de ellos que podría excluir infección urinaria. Los otros dos pacientes fueron diagnosticados con infección urinaria según urocultivo y se recuperó después de cursos de antibióticos eficaces. Sólo un paciente experimentó persistente incontinencia urinaria en el período postoperatorio temprano sin evidencia de infección urinaria. Esta incontinencia urinaria fue resuelta totalmente después de músculos del piso pélvico entrenamiento durante varias semanas. Otro paciente con dificultad de evacuación se le diagnosticó contractura de cuello de vejiga por cistoscopia. Esto se resolvió después de una incisión en el cuello vesical fue realizada bajo anestesia general en el 40.o día después programa PVRP.
Figura 1 : Principales pasos de vaporesection fotoselectiva de la próstata. (A) marca dos líneas originalmente 5:00 y 7:00 en el cuello de la vejiga. Estas líneas siguen a lo largo de las fronteras entre la mediana y los lóbulos laterales. (B, C) Vaporizar el tejido prostático a través de la vaporización del laser a lo largo de estas líneas, se fusionan en la línea junto al verumontanum. Marcar varias líneas en la superficie de la fibra del lóbulo medio por medio de láser, el lóbulo medio se dividen en varios trozos a través de la técnica de vaporización y luego dividir cada fragmento del lóbulo medio, finalmente retirar el lóbulo entero medio. (D) vaporizar el tejido en 12:00 desde el ápice de la próstata al cuello de la vejiga. (E) sistema otro dos ranuras similares que se originaron en el cuello de la vejiga en el 3:00 y 9:00 hasta el extremo proximal del verumontanum. (F-I) Retirar el tejido de las glándulas laterales, la técnica es similar a la resección del lóbulo medio. Corte en canal (J) . Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Datos perioperatorios de 35 pacientes con benigno hiperplasia benigna de próstata que se sometieron a fotoselectiva Vaporesection de la próstata |
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| Datos se muestran como media ± SD, o se indique. TURP: Resección transuretral de la próstata; HBP: Hiperplasia benigna de próstata; SD: desviación de estándar. | ||||
| Parámetros | Datos | |||
| Tiempo quirúrgico promedio (min) | 119.4 ± 41,1 | |||
| Láser de tiempo (min) | 58,9 ± 22.3 | |||
| Pérdida de sangre (ml) | 204.6 ± 129.4 | |||
| Irrigación de la vejiga durante la operación (L) | 40.4 ± 14.2 | |||
| RTUP (n) a convertir | 4 | |||
| Informe de patología postoperatoria, n | ||||
| BPH | 33 | |||
| Cáncer de próstata | 2 | |||
| Cateterismo de tiempo (días) | 7,4 ± 2.0 | |||
| Estancia hospitalaria postoperatoria (días) | 7.3 ± 1.4 | |||
Tabla 1: Datos perioperatorios de 35 pacientes con hiperplasia prostática benigna que experimentaron vaporesection fotoselectiva de la próstata. Los datos se muestran como media ± SD o indique lo contrario. TURP: Resección transuretral de la próstata; HBP: Hiperplasia benigna de próstata; SD: desviación de estándar.
| Parámetros funcionales previos y posoperatorios de 35 pacientes con hiperplasia prostática benigna que experimentaron vaporesection fotoselectiva de la próstata | |||||
| Datos se muestran como media ± SD. * diferencias significativas entre los grupos pre y postoperatorio 1 mes; †Significant diferencias entre los grupos de pre- y postoperatorio 3 meses; ‡Significant diferencias entre los grupos de postoperatorio 3 meses y 1 mes postoperatorio. IPSS: Internacional próstata síntomas puntuación; QoL: calidad de vida; Qmáx: Tasa de flujo urinario máximo; tPSA: Total del antígeno prostático específico; SD: desviación de estándar. |
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| Parámetros | Preoperatorio (n = 35) | 1 mes postoperatorio (n = 35) | Postoperatorio 3 meses (n = 35) | F | P |
| Cuentas de almacenamiento en IPSS | 8.9 ± 3.3*, † | 4.4 ± 3.6‡ | ± 2.2 1.9 | 33.025 | < 0.001 |
| Anular cuenta en IPSS | 11.0 ± 3.2*, † | 4.1 ± 3.9‡ | 1.8 ± 1.7 | 86.58 | < 0.001 |
| Puntuación de la nicturia en PSS | 3,7 ± 1.1*, † | ± 2.4 1.1‡ | 1.8 ± 0.9 | 29.15 | < 0.001 |
| Puntuación de la CdV | 4.6 ± 0.9*, † | 2.3 ± 1.5‡ | 1,3 ± 1.0 | 107.08 | < 0.001 |
| Volumen prostático | 81,1 ± 36.6*, † | 35,4 ± 14.2‡ | 34,0 ± 14,1 | 45.83 | < 0.001 |
| Qmax | 5.3 ± 3.9*, † | 12.5 ± 3.4‡ | 16.0 ± 4.3 | 58.84 | < 0.001 |
| tPSA | 5.8 ± 4.6*, † | 3.1 ± 2.8‡ | 2.1 ± 1.7 | 12.21 | < 0.001 |
Tabla 2: Pre - y post - parámetros funcionales operativos de 35 pacientes con hiperplasia prostática benigna que experimentaron vaporesection fotoselectiva de la próstata. Datos se muestran como media ± SD. * diferencias significativas entre los grupos de pre- y postoperatorios 1 mes; †Significant diferencias entre los grupos de pre- y postoperatorio 3 meses; ‡Significant diferencias entre los grupos de postoperatorio 1 mes y postoperatorio 3 meses. IPSS: Internacional próstata síntomas puntuación; QoL: calidad de vida; Qmáx: Tasa de flujo urinario máximo; tPSA: Total del antígeno prostático específico; SD: desviación de estándar.
| Complicaciones peri y postoperatoria en 35 pacientes con hiperplasia prostática benigna que experimentó vaporesection fotoselectiva de la próstata |
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| Las complicaciones se clasificaron según el sistema modificado de clasificación de Clavien-Dindo. TURP: Resección transuretral de la próstata. | ||
| Complicaciones | Pacientes, números (%) | Grado |
| Intraoperatorias | ||
| Infección urinaria aguda | 3 (8.6) | 2 |
| Perforación de cápsula próstata | 1 (2.9) | 3B |
| Transfusión de sangre | 0 | 2 |
| Síndrome de RTUP | 0 | 4 |
| Lesión de la pared vesical | 0 | 2 |
| Lesión del orificio ureteral | 0 | 2 |
| Lesión del esfínter uretra | 0 | 2 |
| Postoperatorio | ||
| Infección del tracto urinario | 2 (5.7) | 2 |
| Incontinencia urinaria | 1 (2.9) | 1 |
| Contractura de cuello vesical | 1 (2.9) | 3B |
| Sangrado postoperatorio | 0 | 2 |
Tabla 3: Peri - y post - complicaciones operatorias en 35 pacientes con hiperplasia prostática benigna vaporesection fotoselectiva de la próstata. Las complicaciones se clasificaron según el sistema modificado de clasificación de Clavien-Dindo. TURP: Resección transuretral de la próstata.
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Discussion
Aquí, compartimos nuestras experiencias con el programa PVRP. En primer lugar, programa PVRP permitió mejor exposición de la cápsula de la próstata con la demarcación adecuada y reduce el riesgo de perforación de cápsula. En segundo lugar, la eliminación de tejido debe realizarse a lo largo de la cápsula quirúrgica, especialmente con la ranura en el 12:00, que facilita la resección de tejido alrededor de la cubierta de la uretra prostática y proporciona una tasa de eliminación de tejido satisfactoria. En tercer lugar, es esencial para eliminar el lóbulo medio inicialmente para adquirir un canal más amplio en la uretra prostática y mejorar la visualización de la parte dispositiva. En casos con grandes lóbulos mediados con afectación del cuello de la vejiga, le recomendamos encarecidamente que marcadores deben establecerse en el lóbulo medio antes de retirar por separado. En cuarto lugar, a diferencia de lo láser de Tulio, láser de LBO no puede ser absorbida por el agua, por lo tanto, el potencial riesgo de perforación del tejido se incrementa cuando el rayo láser se concentra en cierto lugar por mucho tiempo. Este problema puede evitarse fácilmente por distensión de la vejiga con frecuencia moviendo la punta de fibra y disminuyendo la potencia de salida cuando la punta de la fibra está cerca del cuello de la vejiga y próstata apex. Por último, para la gran mayoría de las glándulas, el láser de LBO produjo un efecto hemostático satisfactorio.
Disminuir la potencia de salida a cerca de 50 vatios y mantener una distancia apropiada entre el sitio de la hemorragia y punta de fibra generalmente, lo contrario puede incurrir en vaporización de tejido excesivo perforación de cápsula.
La excepción a esta regla es un sangrado en el cuello de la vejiga donde la vascularización muestra gran variabilidad entre los pacientes; en áreas altamente vasculares, láser de LBO puede ser inadecuado para el manejo de la hemorragia. La probabilidad de hemorragia grave parece que se correlacionan con el volumen prostático, y lazo de RTUP bipolar debe emplearse en estos casos. En uno de nuestros estudios, cuatro de 35 procedimientos fueron convertido a la RTUP para conseguir la hemostasia. Otros investigadores llegó a una conclusión similar que el sangrado es la complicación intraoperatoria más frecuente y también es la razón principal para mayor tiempo quirúrgico6. Una pinza hemostática al parecer ayudan a manejar la sangría insuperable durante el procedimiento16. Hay una curva de aprendizaje para principiantes captar completamente la técnica de hemostasia. Así, por el bien de la seguridad durante el procedimiento, recomendamos que los principiantes no deben seleccionar el caso cuyo volumen de próstata es de más de 80 mL.
Láser de LBO demostró una ventaja significativa en el tratamiento de la HPB y mejorado notablemente los parámetros objetivos y subjetivos de los pacientes en comparación con su base de datos. Además, la técnica de programa PVRP permitió la recogida de muestras para la examinación patológica.
Compare al procedimiento existente en el tratamiento de la HPB, programa PVRP demuestra los resultados clínicos a corto plazo satisfactorios y seguridad en el tratamiento de los stub. Además, esta técnica prometedora tiene ventajas evidentes para mejorar la tasa de resección del tejido y obtener a especímenes patológicos. Con algunos equipos mejora y ajuste de procedimiento, esta técnica podría proporcionar un modelo para el protocolo de enucleación próstata con láser de cristal Triborate litio en el futuro.
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Disclosures
Este estudio fue patrocinado por la nacional clave de R & D programa de China (2017YFC0840100 y 2017YFC0840102).
Acknowledgments
Los autores no tienen ninguna agradecimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLARE surgical Laser Fiber | REALTON | The FLARE Surgical laser Fiber is a 600 micron fiber with an straight tip that transmits the laser energy directly. this product is packaged sterile for disposable use and should not be re-sterilized or reused. Dispose of properly after use. | |
| AURORA Surgical Green Laser System | REALTON | pvp-160-021 | The AURORA Surgical green laser system is a diode-pumped, frequency-doubled Nd:YAG solid state laser. The AURORA Surgical green laser system features a “Plug and Play” capability that self-adjusts to the facility’s individual voltage requirements, eliminating the need for electrical modifications. The laser system also includes an air-cooled internal mechanism, ensuring safe operating temperatures with no external water connections. Laser energy emission and system status selection is activated through a surgeon-controlled, color-coded footswitch or system touch screen feature located in the laser console. |
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