Summary
ここで良性前立腺過形成 (BPH) の治療のため Photoselective Vaporesection 前立腺 (PVRP) を実行するためのプロトコルを提案する.
Abstract
良性前立腺過形成 (BPH) による下部尿路症状 (LUT) の発生は、男性人口の高齢化で発生率が高いと共通の問題です。それは命にかかわる病気ではないが、BPH は真剣に生活の質に影響を与える問題を引き起こします。前立腺肥大症は、前立腺 (PVP) の photoselective 気化のバリエーションとして見ることができる治療に前立腺 (PVRP) の photoselective vaporesection と呼ばれる新しい技術を紹介します。この手順では、レーザー エネルギー損失が小さい、以下の術中合併症より組織切除率など PVP 法に比べていくつかの利点を示します。
Introduction
経尿道的前立腺切除術 (TURP) は、良性前立腺過形成 (BPH) の治療のゴールド スタンダードとしてまだ受け入れられているがレーザー手術が徐々 により良い患者の耐性より術中のため人気となってください。出血量、満足のいく効果、短く術後の回復1,2,3。現在、世界中の前立腺肥大症治療のための最も一般的に使用されるレーザーは、チタンリン酸カリウム リチウムやリチウム三ほう酸 (LBO) 結晶4,5によって生成されます。従来、これらは sidefiring レーザー レーザー ホルミウム レーザーなどの他のタイプと比較して、ツリウム レーザーに分類されます。
前立腺 (PVP) 外科 Photoselective 蒸発による生理食塩水灌漑6、7、TURP 症候群を大幅に低下可能性があり、レーザーによる下部尿路症候群 (LUT) の信頼性の高い有効性の他のタイプに比べてPVP は、研究8,9,10のシリーズによって確認されました。ただし、横置き焼成レーザー放射に関連付けられた PVP レーザー繊維11,12,13の短い寿命のほぼ 20% のエネルギー損失など、いくつかの欠点があります。また、PVP には完全な組織の蒸発による前立腺癌の診断の可能性が高くなります。
Photoselective Vaporesection 終わり焼成繊維前立腺 (PVRP) の導入は、PVP の上記の欠点のほとんどを克服に成功しました。まず、先端は術中送信レーザー エネルギーの損失ほとんどなしで組織することができます。第二に、繊維残骸は、先端に徴収する場合は、影響を受ける部分を削除するだけで理想的な出力を維持するために簡単です。最後に、レーザー切除術後病理組織検査用試料の収集を有効にします。したがって、前立腺肥大症の治療にこのプロトコルを使用して組織の除去率を高める、手術時間を節約でき術中の安全性を向上します。
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Protocol
ここで説明したすべてのメソッドは、北京病院の倫理委員会によって承認されています。手術の適応はヨーロッパ泌尿器科学会のガイドラインによると、nonneurogenic の男性 LUTS のための。禁忌には、疑いのある前立腺がんや排尿機能障害が含まれます。
1. 操作の器械
- 160 ワットの最大電力と LBO 結晶レーザの可用性を確保します。
- 術中膀胱を潅漑するための endfiring レーザー繊維と生理食塩水ソリューションを採用してください。
- 26F レーザー尿道を使用して良好な視力を得るし、切除の効率を向上させます。
2. 操作のための準備
- 術前静脈内抗生物質を提供 (セフロキシム ナトリウム 1.5 g 100 mL 0.9%sodium 塩化物溶液、操作の前に 30 分の静脈内投与) すべての患者に。
- 麻酔科の前に操作テーブルの上に置く患者を作る。
注:全身麻酔は、効果的かつこの操作に適切な麻酔は最後に患者の全身状態に応じて麻酔のモードを決定します。 - ヘアレスドッグ砕石位で滅菌方法の患者をおいましょう。任意の皮膚の準備を実行しないでください。
3. 手順
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中央の葉の Vaporesection
- 全体膀胱腔から前立腺部尿道を注意深く確認、尿道を介して膀胱が膨張されている後。
注:この手順は、泌尿器科医は両側の尿管口と verumontanum を含むいくつかのキーの解剖学的歌うを見つけることできます。 - 最初の 2 行をマークします。これらの線を起点として 5 と膀胱頸部に 7 と中央と、verumontanum の近位端を最後に終了、側葉の間の境界に沿って続けることを確認します。
- セット レーザーまでの電源を介して前立腺組織蒸発させなさい w. 80 でファイバーこれらの線に沿ってレーザー蒸発法による白環状線維が見られます。
注:これは、前立腺のカプセルのサインです。2 つの行は、verumontanum に隣接して 1 つの行にマージされます。 - レーザーのファイバー経由で中葉の表面にいくつかの行マーク ・ w ・ 100 に 80 でレーザー出力を設定します。Wedgeshaped 中葉を気化技術によってこれらのラインに従って複数のチャンクに分割します。中葉から各チャンクを分割します。最後に、全体の中の葉を削除します。
- 全体膀胱腔から前立腺部尿道を注意深く確認、尿道を介して膀胱が膨張されている後。
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側葉の Vaporesection
- 膀胱鏡で検査 180 ° を回転させることにより膀胱頚部に前立腺の頂点から 12 で組織を蒸発させます。術後尿失禁を引き起こすことができる 12 の頂点に余りに近く行ってレーザーのファイバーをさせてください。
注:この手法は、前立腺の屋根周辺組織の切除率を向上させます。 - 側葉の両方の下のマージンを明確に識別が完了する vaporesection。
- 外側の葉を削除する前に、verumontanum の近位端に 3 と 9 で膀胱頸部に属します別 2 と同様の溝を設定します。
- 外側の腺の組織を削除します。80 を 100 W レーザー パワーを設定し、気化技術によってこれらのラインに従っていくつかの塊に左葉を分割するレーザー光経由で左葉の表面にいくつかの行をマークします。耳たぶから各チャンクを分割し、最終的に全体の左側の葉を削除します。右葉を削除するこの手順を繰り返します。
- カプセルの既存の境界に沿って残腺組織を削除します。
- 膀胱鏡で検査 180 ° を回転させることにより膀胱頚部に前立腺の頂点から 12 で組織を蒸発させます。術後尿失禁を引き起こすことができる 12 の頂点に余りに近く行ってレーザーのファイバーをさせてください。
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チャネルのトリミング
- 空洞の整合性を高めるために、腺の頂点の周りいくつかの突出の組織をトリムしてください。
- (すなわち、カプセル穿孔または括約筋損傷) 術中の合併症を避けるためには、外尿道括約筋付近の組織をトリミングし、80 ワット未満の電源を下げる切除ではなく気化技術を使用します。
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止血とカテーテル
- 水の流れによって組織のチャンクを削除する尿道のインターフェースにマッチするガラスの注射器を採用してください。そのまま尿管オリフィスの識別し、膀胱と、尿道を介して前立腺窩残存組織の証拠がないかどうかを確認します。
- 手術部位の周りの出血を止めるため低いレーザー力 (30 に 50 W) を採用してください。通常 3 ~ 5 mm 繊維および満足の止血効果を取得する血管との適切な距離を保ちます。
- 尿道から、尿道を削除します。リドカイン ジェルによって尿道を十分に潤滑後バルーンに 30 mL の水で軽く膀胱腔に尿道口から 22 フランス フォーリー カテーテルを配置します。
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術後のケア
- 彼らは完全に麻酔から覚ますまで介護単位で術後約 3 時間ベッドに横たわってを患者に伝えます。一方、この時間の間に患者モニターと医療用酸素が利用可能であることを確認します。
- 完全に目を覚ます、時に、患者を病棟に戻ります。いくつかの水を飲むし、いくつかの食品を取るを開始を患者に伝えます。尿量を記録し、尿の色に注意を払います。
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Representative Results
PVRP を施行した 35 例の合計は、我々 の研究の 1 つに含まれていた。患者の平均年齢は 72.1 ± 7.1 年 (範囲 53-85 年)。
周術期データは表 1のとおりです。平均レーザー発光時間は、平均手術時間の約 50% を占めています。ほとんどの患者の血液喪失 < 200 mL であった。しかし、平均は、いくつかの中程度の場合の出血のため外れた。患者のほぼ 90% は術後 6 日以内削除カテーテルを持っていた。
すべて患者の術後 1 日で 3 ヵ月の経過観察のため病院に返されます (表 2)。術後の尿路感染症 (UTI) をチェックする尿培養と尿検査を含む検査を行った。
国際前立腺症状スコア (IPSS) と生活の質 (QoL) は、画面の急速に診断、症状を追跡、BPH の徴候の管理を提案するに使用するツールです。前立腺肥大症治療の有効性の評価にも使用できます。基準値と比較して、平均サブグループ IPSS と QoL スコアは、フォロー アップの間に劇的に改善。IPSS ストレージ スコア、IPSS 排尿スコア、IPSS 夜間頻尿のスコア、および大幅 71.7%、51.4% 83.6% 75.3% それぞれ減少 QoL スコア (すべての P < 0.001)。客観的パラメーターの平均前立腺容積および総 prostatespecific 抗原血清 42.6%、36.2% それぞれ減少。最大尿流率がほぼ倍に増加した平均値は、ベースラインと比較し、15.6 mL/秒の最大値に達した。フォロー アップ中に平均残残留があっただけ 11.9 ± 6.5 mL。表 3は、ペリと術後合併症を示します。変更された ClavienDindo 分類システム15等級 3B をされた手術の合併症、唯一の 2 つのケースをグレーディングの広く使用され、権限を持つツールによると一前立腺のカプセル穿孔、他でした膀胱頸部の拘縮。前立腺のカプセルの穿孔は、特定の治療を必要としない 1 つのケースで確認されました。その他周術期合併症が見つかりませんでした。3 急性尿路感染症による患者の経験豊富な高 febrility による extendedspectrum betalactamase 大腸菌術後日 5-6;すべての 3 人の患者は、抗生物質を受け、急速に回復しました。5 人の患者の緊急性と周波数、不平を言ったが、尿培養尿路感染症を除外することができるそれらの 3 の異常はみられず。他の 2 人の患者は尿培養によると尿路感染症と診断され、効果的な抗生物質のコース後に回復します。1 人の患者だけは、尿路感染症の証拠がなければ術後早期における持続的な尿失禁を経験しました。この尿失禁は、骨盤底の筋肉が数週間のトレーニングの後完全に解決されました。排尿困難で別の患者は、膀胱鏡検査で膀胱頚部拘縮と診断されました。これは、PVRP 後 40 日目に全身麻酔下膀胱頸部切開術を行った後に解決されました。
図 1: 主な前立腺の photoselective vaporesection の手順を実行します。もともと 5 で膀胱頸部に 7 (A)マークの 2 行。これらの行は、正中、側葉の間の境界に沿って進みます。(B, C)これらの線に沿ってレーザー蒸発法による前立腺組織を蒸発させる、verumontanum に隣接して 1 つの行にマージされます。レーザー光ファイバー経由で中葉の表面にいくつかの行をマーク、中葉を気化技術を複数のチャンクに分割し中葉から各チャンクに分割し、最後に全体の中葉を削除します。(D)は、前立腺の頂点から膀胱頚部までの 12 で組織を蒸発させます。(E)は、膀胱頸部から近位端、verumontanum の 3 と 9 で起きた別の 2 つのような溝を設定します。(F-私)外側の腺の組織を削除、テクニックは中葉切除に似ています。(J)チャネルのトリミング。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
| 良性 35 患者の周術期データ photoselective を施行した前立腺肥大症 前立腺の vaporesection |
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| データは平均 ± SD を表示または明記します。TURP: 経尿道的前立腺切除術。前立腺肥大症: 前立腺肥大。SD: 標準偏差。 | ||||
| パラメーター | データ | |||
| 平均手術時間 (分) | 119.4 ± 41.1 | |||
| レーザーの平均時間 (分) | 58.9 ± 22.3 | |||
| 出血量 (ml) | 204.6 ± 129.4 | |||
| (L) 操作中に膀胱洗浄 | 40.4 ± 14.2 | |||
| TURP (n) に変換します。 | 4 | |||
| 術後の病理レポート、n | ||||
| 前立腺肥大症 | 33 | |||
| 前立腺癌 | 2 | |||
| カテーテル検査期間 (日) | 7.4 ± 2.0 | |||
| 術後在院日数 (日) | 7.3 ± 1.4 | |||
表 1:前立腺肥大症、前立腺の photoselective vaporesection を施行されている患者 35 例の周術期データ。データは平均 ± SD を表示または明記します。TURP: 経尿道的前立腺切除術。前立腺肥大症: 前立腺肥大。SD: 標準偏差。
| 35 症例前立腺肥大症前立腺の photoselective vaporesection の前および手術後の機能パラメーター | |||||
| データは、平均 ± SD. として表示されます * 前と術後 1 ヶ月のグループ間に有意差†Significant 違い前および術後 3ヶ月グループ;‡Significant 術後 1 ヶ月、術後 3 か月グループの違い国際前立腺症状スコア IPSS:QoL: 生活の質最大尿流率: 最大尿流量率;tPSA: 総前立腺特異抗原SD: 標準偏差。 |
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| パラメーター | 術前 (n = 35) | 術後 1 ヶ月 (n = 35) | 術後 3ヶ月 (n = 35) | F | P |
| ストレージ IPSS のスコア | 8.9 ± 3.3* † | 4.4 ± 3.6‡ | 2.2 ± 1.9 | 33.025 | < 0.001 |
| IPSS のスコアが無効 | 11.0 ± 3.2* † | 4.1 ± 3.9‡ | 1.8 ± 1.7 | 86.58 | < 0.001 |
| PSS で夜間頻尿のスコア | 3.7 ± 1.1 † | 2.4 ± 1.1‡ | 1.8 ± 0.9 | 29.15 | < 0.001 |
| QoL スコア | 4.6 ± 0.9* † | 2.3 ± 1.5‡ | 1.3 ± 1.0 | 107.08 | < 0.001 |
| 前立腺体積 | 81.1 ± 36.6* † | 35.4 ± 14.2‡ | 34.0 ± 14.1 | 45.83 | < 0.001 |
| 最大尿流率 | 5.3 ± 3.9 *、† | 12.5 ± 3.4‡ | 16.0 ± 4.3 | 分 58 秒 84 | < 0.001 |
| tPSA | 5.8 ± 4.6* † | 3.1 ± 2.8‡ | 2.1 ± 1.7 | 12.21 | < 0.001 |
表 2: 前-投稿-前立腺肥大症、前立腺の photoselective vaporesection を施行されている患者 35 例の手術機能パラメーターです。データは、平均 ± SD. として表示されます * 前と術後 1 ヶ月グループ間に有意差†Significant 違い前および術後 3ヶ月グループ;術後 1 ヶ月、術後 3ヶ月グループの ‡Significant の違い。国際前立腺症状スコア IPSS:QoL: 生活の質最大尿流率: 最大尿流量率;tPSA: 総前立腺特異抗原SD: 標準偏差。
| ペリによるポスト術中合併症 良性の前立腺肥大症患者 35 人 前立腺の photoselective vaporesection を施行しました。 |
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| 合併症は、変更された Clavien リナルド分類システムによって選別されました。TURP: 経尿道的前立腺切除術。 | ||
| 合併症 | 患者、n (%) | グレード |
| 術中 | ||
| 急性尿路感染症 | 3 (8.6) | 2 |
| 前立腺のカプセル穿孔 | 1 (2.9) | 3b |
| 輸血 | 0 | 2 |
| TURP 症候群 | 0 | 4 |
| 膀胱壁損傷 | 0 | 2 |
| 尿管口の損傷 | 0 | 2 |
| 尿道括約筋損傷 | 0 | 2 |
| 術後 | ||
| 尿路感染症 | 2 (5.7) | 2 |
| 尿失禁 | 1 (2.9) | 1 |
| 膀胱頸部の拘縮 | 1 (2.9) | 3b |
| 術後の出血 | 0 | 2 |
テーブル 3:ペリ-投稿-良性前立腺過形成、前立腺の photoselective vaporesection を受けた 35 患者における手術合併症。合併症は、変更された Clavien リナルド分類システムによって選別されました。TURP: 経尿道的前立腺切除術。
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Discussion
ここでは、PVRP と私たちの経験を共有します。まず、PVRP は適切な境界画定が前立腺のカプセルの良い露出を有効にし、カプセル穿孔のリスクの減少します。第二に、組織の除去を外科的被膜、とくに前立腺部尿道の屋根の周りの組織の切除を容易にし満足のいく組織除去率を提供する 12 の溝に沿って実施します。第三に、前立腺部尿道の広いチャネルを取得し手術のビジュアライゼーションを向上させる最初中葉を必ずしも削除する必要は。膀胱頸部の関与と大きな中間丸い突出部において、それが個別に削除される前に、中葉にマーカーを描画するを強くお勧めします。第四に、ツリウム レーザーとは異なりに、LBO レーザーを水に吸収されることはできません、したがって、組織穿孔の潜在的なリスクが増加してレーザービームは、長い時間のための特定の場所に集中するとき。膀胱を distending、よくファイバー先端を移動、ファイバー先端が膀胱頚部や前立腺尖に近いとき出力小さくすることによって、この問題を簡単に回避できます。最後に、腺の大きい大半、LBO レーザーは十分な止血効果を生産しました。
我々 は通常、約 50 ワットに出力電力を減少、繊維の先端と出血のサイトとの間の適切な距離を維持、過剰な組織の気化がカプセル穿孔を発生するそれ以外の場合。
これに例外は血管が患者の間で巨大な変動を示しています膀胱頸部出血します。血管性の高いエリアの LBO レーザーは出血の管理に適したできないがあります。重度の出血の可能性が前立腺体積と相関するようで、バイポーラ TURP ループは、これらのケースで採用すべき。私たちの研究のひとつで、35 の手順の 4 つは止血して TURP に変換されました。他の研究者、最も一般的な術中合併症は、出血とも長い手術時間6の主な理由は、同じ結論に達しました。止血という手順16の間に難治性出血の管理ができます。完全に止血法を把握する初心者のための学習曲線があります。したがって、プロシージャの間に安全のために強く勧め初心者に前立腺体積が 80 mL 以上の場合を選択しないでください。
LBO レーザー前立腺肥大症の治療のための重要な優位性を示したし、のベースライン データと比較して患者の主観的および客観的パラメーターは著明に改善します。また、PVRP 技術には、病理組織学的検査のための標本のコレクションが有効になります。
前立腺肥大症治療における既存のプロシージャと比較して、PVRP 満足の短期臨床転帰と LUT の治療における安全性を示します。さらに、この有望な技術には、組織切除率の向上や病理標本を得ることの明白な利点があります。いくつかの装置の改善と調整の手順、この技術でした提供青写真前立腺摘出プロトコルのリチウム三ほう酸クリスタル レーザーと、将来的に。
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Disclosures
この研究は、国立キー R & D 中国プログラムの (2017YFC0840100 および 2017YFC0840102) によって後援されました。
Acknowledgments
著者の謝辞があります。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLARE surgical Laser Fiber | REALTON | The FLARE Surgical laser Fiber is a 600 micron fiber with an straight tip that transmits the laser energy directly. this product is packaged sterile for disposable use and should not be re-sterilized or reused. Dispose of properly after use. | |
| AURORA Surgical Green Laser System | REALTON | pvp-160-021 | The AURORA Surgical green laser system is a diode-pumped, frequency-doubled Nd:YAG solid state laser. The AURORA Surgical green laser system features a “Plug and Play” capability that self-adjusts to the facility’s individual voltage requirements, eliminating the need for electrical modifications. The laser system also includes an air-cooled internal mechanism, ensuring safe operating temperatures with no external water connections. Laser energy emission and system status selection is activated through a surgeon-controlled, color-coded footswitch or system touch screen feature located in the laser console. |
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