Summary
Qui presentiamo un protocollo per eseguire Photoselective Vaporesection della prostata (PVRP) per trattamento di iperplasia prostatica benigna (BPH).
Abstract
L'avvenimento dei sintomi più bassi dell'apparato urinario (LUTS) causato da iperplasia prostatica benigna (BPH) è un problema comune con un'alta incidenza nella popolazione maschio di invecchiamento. Anche se non si tratta di una malattia pericolosa, BPH provoca problemi che incidono gravemente la qualità della vita. Qui, presentiamo una nuova tecnica chiamata fotoselettive vaporesection della prostata (PVRP) nel trattamento di BPH, che può essere visto come una variante di fotoselettive vaporizzazione della prostata (PVP). Questa procedura presenta diversi vantaggi rispetto alla tecnica PVP tra cui minore perdita di energia laser, meno complicanze intraoperatorie, nonché più tasso di resezione del tessuto.
Introduction
Sebbene la resezione transuretrale della prostata (TURP) è ancora accettata come il gold standard nel trattamento chirurgico di iperplasia prostatica benigna (BPH), interventi chirurgici laser gradualmente sono diventati più popolari a causa della tolleranza del paziente migliore, meno intraoperatoria perdita di sangue, un'efficacia soddisfacente e più breve recupero postoperatorio1,2,3. Attualmente, i laser più comunemente utilizzati per il trattamento di BPH in tutto il mondo sono generati da litio potassio titanil fosfato o litio triborate (LBO) cristalli4,5. Tradizionalmente, questi sono classificati come sidefiring laser rispetto ad altri tipi di laser, come il laser a olmio e Tulio laser.
Fotoselettive vaporizzazione della chirurgia della prostata (PVP) potrebbe diminuire considerevolmente sindrome TURP dovuto irrigazione salina6,7e rispetto ad altri tipi di laser, l'efficacia affidabile della sindrome più bassa dell'apparato urinario (LUTS) da PVP è stata verificata da una serie di studi8,9,10. Tuttavia, PVP associati con emissione laser lato-infornamento ha anche alcuni svantaggi, tra cui una perdita di energia di quasi il 20% e una durata breve del laser della fibra11,12,13. Inoltre, PVP aumenta la possibilità di mancata diagnosi di carcinoma della prostata a causa di vaporizzazione completa del tessuto.
L'introduzione di Photoselective Vaporesection della prostata (PVRP) con una fibra fine-infornamento superato con successo la maggior parte degli svantaggi di PVP di cui sopra. In primo luogo, la punta è in grado di trasmissione laser ai tessuti con quasi nessuna perdita di energia intraoperatively. In secondo luogo, quando i detriti fibra raccoglie sulla punta, è semplice per mantenere la potenza di uscita ideale semplicemente rimuovendo le parti interessate. Infine, la resezione del laser consente la raccolta di campioni per esame patologico postoperatorio. Quindi, utilizzando questo protocollo nel trattamento di BPH potrebbe che permettono di migliorare il tasso di rimozione del tessuto, salvare il tempo operatorio e migliorare la sicurezza intraoperatoria.
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Protocol
Tutti i metodi descritti qui sono stati approvati dal comitato etico dell'ospedale di Pechino. Indicazioni per la chirurgia sono secondo gli orientamenti dell'associazione europea di urologia per nonneurogenic maschio LUTS. Le controindicazioni includono sospetta disfunzione della prostata cancro o detrusore.
1. gli strumenti per il funzionamento
- Garantire la disponibilità di un laser di cristallo di LBO con una potenza massima di 160 w.
- Adottare un endfiring laser fibra e salino soluzione per l'irrigazione della vescica intraoperatoria.
- Utilizzare un resettoscopio laser 26F per acquisire buona visione e migliorare l'efficienza di resezione.
2. preparazione per il funzionamento
- Fornire un antibiotico per via endovenosa prima dell'intervento (somministrazione endovenosa di cefuroxima sodica 1,5 g con 100 mL 30 min prima dell'operazione di soluzione di cloruro di 0.9%sodium) a tutti i pazienti.
- Prima l'anestesia, rendere il paziente sdraiò sul tavolo operatorio.
Nota: L'anestesia generale è efficace e appropriato per questa operazione, anestesista infine determinerà la modalità di anestesia a seconda delle condizioni generali del paziente. - Drappo i pazienti in modo sterile nella posizione di lithotomy dorsa. Non eseguire alcuna preparazione della pelle.
3. procedura
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Vaporesection del lobo mediano
- Esaminare la cavità intera vescica e l'uretra prostatica con attenzione attraverso il resettoscopio dopo la vescica si distende.
Nota: Questo passaggio consente di urologo per individuare alcune chiave canta anatomica tra cui verumontanum e orifizio ureterale bilaterale. - Segnare due linee inizialmente. Assicurarsi che queste linee hanno origine a 5 e 7 al collo della vescica e proseguire lungo i confini tra i mediani e lobi laterali, infine terminare presso il margine prossimale della verumontanum.
- Set laser potenza a 80 w. vaporizzazione del tessuto della prostata tramite una fibra della vaporizzazione del laser lungo queste linee fino a quando non si vedono le fibre bianche cicliche.
Nota: Questo è il segno della capsula prostatica. Le due linee sono fuse in linea singola adiacente al verumontanum. - Regolare la potenza laser a 80-100 w. Mark parecchie linee sulla superficie del lobo centrale tramite fibra laser. Poi dividere il lobo centrale cuneiforme in più porzioni secondo queste linee attraverso la tecnica di vaporizzazione. Quindi dividere ogni blocco da lobo medio. Infine, rimuovere il complesso centrale del lobo.
- Esaminare la cavità intera vescica e l'uretra prostatica con attenzione attraverso il resettoscopio dopo la vescica si distende.
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Vaporesection di lobi laterali
- Vaporizzare il tessuto alle 12 dall'apice della prostata al collo della vescica ruotando il cistoscopio 180 °. Non lasciare che la fibra laser andare troppo vicino all'apice alle 12 che può causare incontinenza postoperatoria dell'urina.
Nota: Questa tecnica aumenta il tasso di resezione del tessuto intorno al tetto della prostata. - Identificare chiaramente il margine inferiore di entrambi i lobi laterali una volta completata la vaporesection.
- Prima di rimuovere i lobi laterali, impostare un altro 2 scanalature simili che provengono dal collo vescicale al 3 e 9 all'estremità prossimale della verumontanum.
- Rimuovere il tessuto della ghiandola laterale. Impostare la potenza del laser alle 80-100 W e contrassegnare parecchie linee sulla superficie del lobo di sinistra tramite laser fibra che divide il lobo sinistro in diversi blocchi secondo queste linee attraverso la tecnica di vaporizzazione. Quindi dividere ogni blocco dal lobo e infine rimuovere l'intera sinistra del lobo. Ripetere questa procedura per rimuovere il lobo di destra.
- Rimuovere il tessuto ghiandolare residuo lungo il confine esistente della capsula.
- Vaporizzare il tessuto alle 12 dall'apice della prostata al collo della vescica ruotando il cistoscopio 180 °. Non lasciare che la fibra laser andare troppo vicino all'apice alle 12 che può causare incontinenza postoperatoria dell'urina.
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Canale taglio
- Ricordarsi di tagliare alcuni tessuti sporgente attorno all'apice della ghiandola, per migliorare l'integrità della cavità.
- Per evitare complicanze intraoperatorie (cioè, capsula lesioni dello sfintere o perforazione), utilizzare tecnica di vaporizzazione, piuttosto che la resezione di tagliare il tessuto vicino allo sfintere uretra esterno e abbassare la potenza a meno di 80 Watt.
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Emostasi e cateterizzazione
- Impiegare una siringa di vetro che corrisponde all'interfaccia del resettoscopio per rimuovere il pezzo di tessuto dal flusso d'acqua. Assicurarsi che non ci è prova del tessuto residuo nella vescica e fossa prostatico attraverso resettoscopio e identificare l'intatta degli orifizi ureterali.
- Impiegare una bassa potenza del laser (da 30 a 50 W) per fermare l'emorragia intorno al sito chirurgico. Mantenere una distanza adeguata di solito 3-5 mm tra fibra e vasi di acquisire un effetto soddisfacente di emostasi.
- Rimuovere il resettoscopio dall'uretra. Posizionare un catetere di Foley francese 22 dall'orifizio uretra alla cavità della vescica delicatamente con 30 mL di acqua nel palloncino dopo aver sufficientemente lubrificato uretra dal gel di lidocaina.
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Cura postoperatoria
- Lasciare che il paziente si sdraiò sul letto per circa 3 h postoperatorio nell'unità di cure fino a quando sono completamente svegli dall'anestesia. Nel frattempo, assicurarsi di monitor paziente e medico dell'ossigeno sono disponibili in questo periodo.
- Al risveglio di completamente, è necessario restituire il paziente al reparto. Che il paziente cominci a bere un po' acqua e prendere qualcosa da mangiare. Registrare l'uscita di urina e prestare attenzione al colore dell'urina.
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Representative Results
Un totale di 35 pazienti che hanno subito il PVRP sono stati inclusi in uno dei nostri studi. L'età paziente media era di 72,1 ± 7,1 anni (range 53-85 anni).
Dati di Perioperative sono elencati nella tabella 1. Il tempo di emissione del laser media hanno rappresentato quasi il 50% del tempo operatorio medio. La perdita di sangue nella maggior parte dei pazienti era < 200 mL. Tuttavia, la media deviato a causa di alcuni casi di sanguinamento di moderato. Quasi il 90% dei pazienti aveva il catetere rimosso entro 6 giorni postoperatorio.
Tutti i pazienti tornati all'ospedale per gli esami di follow-up al 1 ° e 3 ° mese postoperatorio (tabella 2). Esami tra cui l'analisi delle urine combinato con la coltura dell'urina sono stati effettuati per verificare l'infezione postoperatoria del tratto urinario (UTI).
Punteggio di sintomo della prostata (IPSS) internazionale e qualità della vita (QoL) sono strumenti utilizzati per schermo per, rapidamente diagnosticare, monitorare i sintomi di e suggerire gestione dei sintomi di BPH. Inoltre può essere utilizzato per valutare l'efficacia del trattamento di BPH. Rispetto ai valori basali, i punteggi medi sottogruppo IPSS e QoL è migliorato drammaticamente durante il follow-up. Il Punteggio di deposito IPSS, svuotamento Punteggio IPSS, Punteggio IPSS nicturia e il Punteggio di QoL è diminuito significativamente da 75,3% 83.6%, 51,4% e 71,7%, rispettivamente (tutti P < 0,001). Per i parametri oggettivi, il volume medio della prostata e il livello del siero dell'antigene prostatespecific totale diminuito a 42,6% e 36,2%, rispettivamente. La media che Qmax quasi 2 volte maggiore rispetto alla linea di base e ha raggiunto un massimo di 15,6 mL/s. Il residuo del postvoid medio durante il follow-up era solo 11,9 ± 6,5 mL. La tabella 3 presenta il peri e complicazioni postoperatorie. Secondo il modificato ClavienDindo classificazione sistema15 uno strumento ampiamente utilizzato e autorevole per classificare le complicazioni chirurgiche, soltanto due casi erano grado 3B, uno era una perforazione capsula della prostata e l'altra era una contrattura del collo della vescica. Perforazione capsula della prostata è stata identificata in un singolo caso, che non richiede terapia specifica. Sono stati trovati senza altre complicanze perioperatorie. La febrility alta con esperienza pazienti tre a causa di UTI acuta causata da extendedspectrum betalactamase Escherichia coli giorni postoperatori 5-6; tutti e tre i pazienti hanno ricevuto gli antibiotici e ha recuperato velocemente. Cinque pazienti si sono lamentati di urgenza e frequenza, ma l'urinocoltura non rivelato le anomalie in tre di loro che potrebbero escludere UTI. Gli altri due pazienti sono sono diagnosticati con UTI secondo la coltura dell'urina e ha recuperati dopo corsi antibiotici efficace. Solo un singolo paziente ha avvertito l'incontinenza urinaria persistente nel periodo postoperatorio senza prova di UTI. Questa incontinenza urinaria è stato completamente risolto dopo i muscoli del pavimento pelvico formazione per diverse settimane. Un altro paziente con difficoltà nella minzione è stato diagnosticato con contrattura collo della vescica attraverso la cistoscopia. Questo è stato risolto dopo un'incisione del collo della vescica è stata effettuata in anestesia generale il 40 ° giorno dopo PVRP.
Figura 1 : Chiave passaggi di fotoselettive vaporesection della prostata. (A) linee di Mark due originariamente a 5 e 7 al collo della vescica. Queste linee proseguono lungo i confini tra i mediani e lobi laterali. (B, C) Vaporizzare il tessuto della prostata tramite la vaporizzazione del laser lungo queste linee, sono fusi in linea singola adiacente al verumontanum. Contrassegnare parecchie linee sulla superficie della fibra lobo centrale tramite laser, dividere il lobo centrale in diversi blocchi attraverso la tecnica di vaporizzazione e quindi dividere ogni blocco da lobo medio, infine rimuovere il complesso centrale del lobo. (D) vaporizzare il tessuto alle 12 dall'apice della prostata al collo della vescica. (E) impostare un altro due scanalature simili che ha originato dal collo vescicale al 3 e 9 all'estremità prossimale della verumontanum. (F-I) Rimuovere il tessuto delle ghiandole laterali, la tecnica è simile alla resezione del lobo medio. Rifilatura di canale (J) . Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Dati di Perioperative di 35 pazienti con benigna iperplasia prostatica che ha subito fotoselettive vaporesection della prostata |
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| I dati vengono mostrati come media ± deviazione standard, o diversamente. TURP: Resezione transuretrale della prostata; BPH: Iperplasia prostatica benigna; SD: Deviazione Standard. | ||||
| Parametri | Dati | |||
| Tempo operatorio medio (min) | 119,4 ± 41,1 | |||
| Tempo medio laser (min) | 58,9 ± 22,3 | |||
| Perdita di sangue (ml) | 204.6 ± 129,4 | |||
| Irrigazione della vescica durante l'operazione (L) | 40,4 ± 14.2 | |||
| Convertire in TURP (n) | 4 | |||
| Rapporto di patologia postoperatoria, n | ||||
| BPH | 33 | |||
| Carcinoma della prostata | 2 | |||
| Cateterizzazione tempo (giorni) | 7,4 ± 2.0 | |||
| Degenza postoperatoria (giorni) | 7,3 ± 1.4 | |||
Tabella 1: Dati di Perioperative di 35 pazienti con iperplasia prostatica benigna che ha subito fotoselettive vaporesection della prostata. I dati vengono mostrati come media ± DS o diversamente. TURP: Resezione transuretrale della prostata; BPH: Iperplasia prostatica benigna; SD: Deviazione Standard.
| Parametri funzionali pre- e post-operatori di 35 pazienti con iperplasia prostatica benigna che ha subito fotoselettive vaporesection della prostata | |||||
| I dati vengono visualizzati come media ± SD. * differenze significative tra i gruppi di pre- e post-operatorio 1 mese; †Significant differenze tra gruppi di pre- e post-operatoria 3 mesi; ‡Significant differenze tra postoperatorio 1 mese e 3 mesi postoperatorio gruppi. IPSS: International Prostate Symptom Score; QoL: qualità della vita; Qmax: Portata urinaria massima; tPSA: antigene prostatico specifico totale; SD: Deviazione Standard. |
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| Parametri | Preoperatoria (n = 35) | Postoperatorio 1 mese (n = 35) | Postoperatori 3 mesi (n = 35) | F | P |
| Gol di deposito in IPSS | 8,9 ± 3.3*, † | 4,4 ± 3.6‡ | 2,2 ± 1,9 | 33.025 | < 0,001 |
| Punteggio di svuotamento in IPSS | 11.0 ± 3.2*, † | 4,1 ± 3.9‡ | ± 1,8 1,7 | 86,58 | < 0,001 |
| Punteggio di nicturia in PSS | 3,7 ± 1.1, † | ± 2,4 1.1‡ | 1,8 ± 0,9 | 29.15 | < 0,001 |
| Punteggio di QoL | 4,6 ± 0.9*, † | 2.3 ± 1.5‡ | 1.3 ± 1.0 | 107.08 | < 0,001 |
| Volume della prostata | 81,1 ± 36.6*, † | 35,4 ± 14.2‡ | 34,0 ± 14.1 | 45,83 | < 0,001 |
| Qmax | 5,3 ± 3.9*, † | 12,5 ± 3.4‡ | 16.0 ± 4.3 | 58,84 | < 0,001 |
| tPSA | 5,8 ± 4.6, † | 3,1 ± 2.8‡ | 2,1 ± 1.7 | 12.21 | < 0,001 |
Tabella 2: Pre - e post - parametri operativi funzionali di 35 pazienti con iperplasia prostatica benigna che ha subito fotoselettive vaporesection della prostata. I dati vengono visualizzati come media ± SD. * differenze significative tra i gruppi di 1 mese di pre- e post-operatori; †Significant differenze tra gruppi di pre- e post-operatoria 3 mesi; ‡Significant differenze tra gruppi postoperatorio 1 mese e postoperatorio 3 mesi. IPSS: International Prostate Symptom Score; QoL: qualità della vita; Qmax: Portata urinaria massima; tPSA: antigene prostatico specifico totale; SD: Deviazione Standard.
| Complicazioni peri - e post - operatorio in 35 pazienti con iperplasia prostatica benigna che ha subito fotoselettive vaporesection della prostata |
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| Le complicazioni sono state classificate secondo il sistema di classificazione di Clavien-Dindo modificato. TURP: Resezione transuretrale della prostata. | ||
| Complicazioni | Pazienti, n (%) | Grado |
| Intraoperatoria | ||
| Infezione delle vie urinarie acute | 3 (8,6) | 2 |
| Perforazione capsula della prostata | 1 (2,9) | 3B |
| Trasfusione di sangue | 0 | 2 |
| Sindrome di TURP | 0 | 4 |
| Lesione della parete della vescica | 0 | 2 |
| Lesioni di orifizio ureteric | 0 | 2 |
| Lesioni dello sfintere uretra | 0 | 2 |
| Postoperatoria | ||
| Infezione delle vie urinarie | 2 (5,7) | 2 |
| Incontinenza urinaria | 1 (2,9) | 1 |
| Contrattura collo della vescica | 1 (2,9) | 3B |
| Lo spurgo postoperatorio | 0 | 2 |
Tabella 3: Peri - e post - complicanze operatorie in 35 pazienti con iperplasia prostatica benigna che ha subito fotoselettive vaporesection della prostata. Le complicazioni sono state classificate secondo il sistema di classificazione di Clavien-Dindo modificato. TURP: Resezione transuretrale della prostata.
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Discussion
Qui, condividiamo le nostre esperienze con PVRP. In primo luogo, PVRP abilitato migliore esposizione della capsula della prostata con adeguata delimitazione e ridotto il rischio di perforazione capsula. In secondo luogo, la rimozione di tessuto dovrebbe essere effettuata lungo la capsula chirurgica, soprattutto con la scanalatura a 12, che facilita la resezione del tessuto intorno al tetto dell'uretra prostatica e fornisce un tasso di rimozione del tessuto soddisfacente. In terzo luogo, è essenziale per rimuovere il lobo centrale inizialmente per acquisire un canale più ampio nell'uretra prostatica e che permettono di migliorare la visualizzazione operative. In casi con grandi lobi centrali con partecipazione del collo della vescica, è consigliabile che i marcatori devono essere disegnati il lobo centrale prima di essere rimossa separatamente. In quarto luogo, a differenza del laser di Tulio, laser di LBO non può essere assorbito dall'acqua, così, il potenziale rischio di perforazione del tessuto è aumentato quando il raggio laser è concentrato in un determinato luogo per lungo tempo. Questo problema può essere facilmente evitato distensione della vescica, frequentemente spostando la punta della fibra, e diminuire la potenza di uscita quando la punta della fibra è vicino al collo della vescica e della prostata apex. Infine, per la grande maggioranza delle ghiandole, il laser di LBO hanno prodotto un effetto emostatico soddisfacente.
Di solito diminuire la potenza di uscita di circa 50 Watt e mantenere una distanza adeguata tra il sito di punta e l'emorragia di fibra, altrimenti la vaporizzazione del tessuto in eccesso può incorrere perforazione capsula.
L'eccezione a questa è il sanguinamento nel collo vescicale dove il vascularity Mostra enorme variabilità fra i pazienti; nelle aree altamente vascolare, LBO laser può essere inappropriato per la gestione dell'emorragia. La probabilità di spurgo severo sembra correlare con il volume della prostata, e ciclo TURP bipolare dovrebbe essere impiegato in questi casi. In uno dei nostri studi, quattro di 35 procedure sono stati convertiti in TURP per ottenere l'emostasi. Altri ricercatori hanno raggiunto una simile conclusione che il sanguinamento è la più comune complicanza intraoperatoria ed è anche il motivo principale per più lungo tempo operatorio6. Una pinza emostatica riferito può aiutare a gestire spurgo insolubile durante la procedura16. C'è una curva di apprendimento per i principianti per cogliere appieno la tecnica di emostasi. Così, per ragioni di sicurezza durante la procedura, è consigliabile che i principianti non dovrebbero scegliere il caso in cui il volume della prostata è più di 80 mL.
LBO laser ha mostrato un vantaggio significativo in per il trattamento di BPH e notevolmente migliorata entrambi i parametri soggettivi ed oggettivi dei pazienti rispetto ai loro dati di previsione. Inoltre, la tecnica PVRP ha permesso la raccolta di campioni per esame patologico.
Confronta con procedura esistente nel trattamento di BPH, PVRP dimostra soddisfacenti risultati clinici a breve termine e sicurezza nel trattamento dei LUTS. Inoltre, questa tecnica promettente ha vantaggi apparenti nel migliorare il tasso di resezione del tessuto e ottenere gli esemplari patologici. Con qualche miglioramento di attrezzature e la regolazione di procedura, questa tecnica potrebbe fornire un modello per il protocollo di enucleazione della prostata con il Laser di cristallo Triborate litio in futuro.
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Disclosures
Questo studio è stato sponsorizzato dalla National Key R & D programma della Cina (2017YFC0840100 e 2017YFC0840102).
Acknowledgments
Gli autori non hanno nessun ringraziamenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLARE surgical Laser Fiber | REALTON | The FLARE Surgical laser Fiber is a 600 micron fiber with an straight tip that transmits the laser energy directly. this product is packaged sterile for disposable use and should not be re-sterilized or reused. Dispose of properly after use. | |
| AURORA Surgical Green Laser System | REALTON | pvp-160-021 | The AURORA Surgical green laser system is a diode-pumped, frequency-doubled Nd:YAG solid state laser. The AURORA Surgical green laser system features a “Plug and Play” capability that self-adjusts to the facility’s individual voltage requirements, eliminating the need for electrical modifications. The laser system also includes an air-cooled internal mechanism, ensuring safe operating temperatures with no external water connections. Laser energy emission and system status selection is activated through a surgeon-controlled, color-coded footswitch or system touch screen feature located in the laser console. |
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