Summary
Nous présentons ici un protocole pour effectuer des Photoselective Vaporesection de la Prostate (PVRP) pour le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP).
Abstract
L’apparition des symptômes du bas appareil urinaire (LUT) dues à l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est un problème commun avec une incidence élevée dans le vieillissement de la population masculine. Bien qu’il n’est pas une maladie mortelle, BPH provoque des problèmes qui ont un impact sérieux sur la qualité de vie. Ici, nous présentons une nouvelle technique appelée vaporesection photoselective de la prostate (PVRP) pour traiter l’HBP, qui peut être considéré comme une variante de vaporisation photoselective de la prostate (PVP). Cette procédure présente plusieurs avantages par rapport à la technique PVP dont moins de perte de l’énergie laser, moins les complications peropératoires, mais aussi plus taux de résection de tissus.
Introduction
Bien que la résection transurétrale de la prostate (TURP) est toujours acceptée comme l’étalon-or dans le traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), chirurgies laser sont progressivement devenus plus populaires en raison de la tolérance patiente mieux, moins peropératoire perte de sang, d’une efficacité satisfaisante et plus courte récupération post-opératoire1,2,3. Actuellement, les lasers plus couramment utilisés pour le traitement de l’HBP dans le monde sont générés par lithium au phosphate de potassium titanyl ou au lithium triborate (LBO) cristaux4,5. Traditionnellement, ils soient classés comme les lasers sidefiring comparées à d’autres types de laser, comme le laser holmium et laser thulium.
Vaporisation Photoselective de la chirurgie de la prostate (PVP) pourrait diminuer considérablement le syndrome TURP à cause de l’irrigation saline6,7et par rapport aux autres types de lasers, l’efficacité fiable du bas appareil urinaire syndrome (LUT) par PVP a été vérifiée par une série d’études8,9,10. Cependant, le PVP lié à l’émission laser tir à côté a aussi quelques inconvénients, notamment une perte d’énergie de près de 20 % et une durée de vie courte des laser fibre11,12,13. En outre, PVP augmente la possibilité de manquer diagnostic de cancer de la prostate en raison de l’évaporation complète de tissus.
L’introduction de Photoselective Vaporesection de la Prostate (PVRP) avec une fibre de fin-tir a réussi à surmonter la plupart des inconvénients de PVP mentionnés ci-dessus. Tout d’abord, la pointe est manière capable d’émission laser vers les tissus avec presque aucune perte d’énergie. Deuxièmement, lorsque la collecte des débris de fibre sur la pointe, il est simple de maintenir la puissance de sortie idéale en enlevant simplement les parties affectées. Enfin, la résection laser permet le prélèvement d’échantillons pour examen pathologique postopératoire. Donc, utilisant ce protocole pour traiter l’HBP pourrait améliorer le taux d’élimination de tissu, économiser le temps du dispositif et améliorer la sécurité peropératoire.
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Protocol
Toutes les méthodes décrites ici ont été approuvés par le Comité d’éthique de l’hôpital de Beijing. Indications pour une chirurgie sont selon les directives de l’Association européenne d’urologie pour LUTS mâle nonneurogenic. Les contre-indications incluent soupçonné la prostate cancer ou détrusor dysfonction.
1. les instruments d’exploitation
- Assurer la disponibilité d’un laser de cristal de LBO avec une puissance maximale de 160 w.
- Employer un endfiring laser fibre et une solution saline solution pour irrigation vésicale peropératoire.
- Utiliser un resectoscope de laser 26F d’acquérir la bonne vision et pour améliorer l’efficacité de la résection.
2. préparation de l’opération
- Fournir un antibiotique par voie intraveineuse préopératoire (administration intraveineuse de sodium céfuroxime 1,5 g avec la solution de chlorure de 0.9%sodium 100 mL 30 min avant l’opération) à tous les patients.
- Avant l’anesthésie, rendre le patient coucha sur la table d’opération.
Remarque : L’anesthésie générale est efficace et approprié pour cette opération, l’anesthésiste permettra enfin de déterminer le mode d’anesthésie selon l’état général du patient. - Drapez les patients de façon stérile en position de lithotomie dorsa. N’effectuez aucune préparation de la peau.
3. étapes de la procédure
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Vaporesection du Lobe médian
- Examinez le cavité entière de la vessie et l’urètre prostatique avec soin par le biais de la resectoscope après que la vessie est distendue.
Remarque : Cette étape permet urologue pour trouver quelques clés chante anatomique dont verumontanum et orifice urétéral bilatéral. - Marquer deux lignes au départ. Veiller à ce que ces lignes sont créés à 05:00 et 07:00 au col de la vessie et continuent le long des frontières entre la médiane et des lobes latéraux, enfin se terminant à la marge proximale de la verumontanum.
- Set laser power à 80 w. Vaporize le tissu prostatique via une fibre par la vaporisation au laser le long de ces lignes jusqu'à ce que les fibres blanches cycliques sont visibles.
Remarque : C’est le signe de la capsule prostatique. Les deux lignes sont fusionnés dans la seule ligne adjacente à la verumontanum. - Mettez l’interrupteur power laser à 80 à 100 w. Mark plusieurs lignes sur la surface du lobe moyen par fibre laser. Ensuite diviser le lobe moyen cunéiforme en plusieurs segments selon ces lignes par le biais de la technique de vaporisation. Puis diviser chaque morceau du lobe moyen. Enfin, enlever le lobe entier moyen.
- Examinez le cavité entière de la vessie et l’urètre prostatique avec soin par le biais de la resectoscope après que la vessie est distendue.
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Vaporesection des Lobes latéraux
- Vaporiser le tissu à 12:00 de l’apex de la prostate au col de la vessie en tournant le cystoscope 180 °. Ne laissez pas la fibre laser aller trop près de l’apex à 12:00 qui peut entraîner une incontinence urinaire postopératoire.
Remarque : Cette technique améliore le taux de résection du tissu autour du toit de la prostate. - Identifier la marge inférieure des deux lobes latéraux clairement lorsque vaporesection est terminée.
- Avant d’enlever les lobes latéraux, définissez un autre 2 rainures similaires qui proviennent du col de la vessie à 03:00 et 09:00 à l’extrémité proximale de la verumontanum.
- Enlever le tissu de la glande latéral. La valeur de la puissance du laser à 80 à 100 W et marquer plusieurs lignes sur la surface de la lobe gauche via fibre laser qui sépare le lobe gauche en plusieurs segments selon ces lignes par le biais de la technique de vaporisation. Puis diviser chaque morceau du lobe et enfin retirer le lobe gauche ensemble. Répétez cette procédure pour enlever le lobe droit.
- Retirez le tissu de la glande reste le long de la limite existante de la capsule.
- Vaporiser le tissu à 12:00 de l’apex de la prostate au col de la vessie en tournant le cystoscope 180 °. Ne laissez pas la fibre laser aller trop près de l’apex à 12:00 qui peut entraîner une incontinence urinaire postopératoire.
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Coupe du canal
- N’oubliez pas de couper certains tissus qui dépasse autour de l’apex de la glande, d’améliorer l’intégrité de la cavité.
- Pour éviter les complications peropératoires (c.-à-d., des blessures capsule de perforation ou du sphincter), utilisez la technique de vaporisation plutôt que la résection pour couper le tissu près du sphincter urétral externe et abaisser la puissance à moins de 80 Watt.
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Hémostase et cathétérisme
- Utiliser une seringue en verre qui correspond à l’interface de le resectoscope pour enlever le morceau de tissu de débit d’eau. Assurez-vous qu’il n’y a aucune preuve du tissu résiduel dans la vessie et la fosse bénigne de la prostate par le biais de resectoscope et d’identifier l’intact des orifices urétéraux.
- Employer une plus faible puissance du laser (30 à 50 W) pour arrêter le saignement autour du site chirurgical. Garder une distance appropriée, habituellement 3 à 5 mm entre les fibres et les vaisseaux d’acquérir un effet hémostatique satisfaisant.
- Enlever le resectoscope de l’urètre. Placer une sonde de Foley de Français de 22 de l’orifice urétral à cavité vessie doucement avec 30 mL d’eau dans le ballon après avoir suffisamment lubrifié urètre par gel de lidocaïne.
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Soins post-opératoires
- Laisser le patient couchai sur le lit pendant environ 3 h après l’opération dans l’unité de soins jusqu'à ce qu’ils se réveillent complètement de l’anesthésie. Pendant ce temps, assurez-vous de moniteurs et l’oxygène thérapeutique sont disponibles pendant cette période.
- Au réveil complètement, renvoyer le patient à la salle d’hôpital. Laisser le patient commence à boire de l’eau et prendre de la nourriture. Enregistrer la sortie de l’urine et faites attention à la couleur de l’urine.
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Representative Results
Un total de 35 patients ayant subi une PVRP ont été inclus dans l’une de nos études. L’âge moyen du patient est de 72,1 ± 7,1 années (de 53 à 85 ans).
Périopératoire données sont répertoriées dans le tableau 1. Le temps d’émission laser moyenne représentaient près de 50 % de la durée opératoire moyenne. La perte de sang dans la plupart des patients était de < 200 mL. Toutefois, la moyenne s’écarte en raison de certains modérée en cas de saignement. Près de 90 % des patients avaient le cathéter retiré dans les 6 jours après l’opération.
Tous les patients, retournés à l’hôpital pour des examens de suivi au 1er et le 3ème mois après l’opération (tableau 2). Examens, y compris des analyses d’urine, combiné avec la culture d’urine ont été réalisés pour détecter d’infection postopératoire des voies urinaires (IVU).
International Prostate Symptom Score (IPSS) et la qualité de vie (QV) sont des outils utilisés pour dépister, rapidement diagnostiquer, suivre les symptômes d’et suggèrent la gestion des symptômes de l’HBP. Il peut également être utilisé pour évaluer l’efficacité du traitement de l’HBP. Par rapport aux valeurs de base, les scores IPSS et QDV de sous-groupe moyenne est considérablement améliorée au cours du suivi. La partition de stockage IPSS, les mictions score IPSS, IPSS nycturie score et la QV significativement diminué de 75,3 %, 83,6 %, 51,4 % et 71,7 %, respectivement (tous P < 0,001). Pour les paramètres objectifs, le volume moyen de la prostate et de la concentration sérique de l’antigène prostatespecific total a diminué à 42,6 % et 36,2 %, respectivement. La moyenne que Qmax ont augmenté de près de 2 fois par rapport à la ligne de base et a atteint un maximum de 15,6 mL/s. Le résidu postmictionnel moyens au cours du suivi a été de seulement 11,9 ± 6,5 mL. Le tableau 3 présente la peri et les complications post-opératoires. Selon le ClavienDindo classification système modifiée15 un outil largement utilisé et faisant autorité pour le classement des complications chirurgicales, seuls deux cas étaient de Grade 3 b, on a eu une perforation capsule la prostate et l’autre était une contracture cou de la vessie. La prostate perforation capsule a été identifiée dans un seul cas, qui ne nécessitait pas de traitement spécifique. Sans autres complications peropératoires ont été trouvées. Trois fébrilité haute expérimenté les patients en raison de l’infection urinaire aiguë causée par spectre betalactamase Escherichia coli postopératoire jours 5-6 ; les trois patients ont reçu des antibiotiques et récupérés rapidement. Cinq patients se sont plaints de l’urgence et la fréquence, mais la culture d’urine a révélé aucune anomalie dans trois d'entre eux qui pourrait exclure les UTI. Les deux autres patients ont été diagnostiqués UTI selon uroculture et récupérés après cours d’antibiotiques efficaces. Seulement un seul patient a connu l’incontinence urinaire persistante dans la période postopératoire précoce sans signe d’infection urinaire. Cette incontinence urinaire a été entièrement résolu après les muscles du plancher pelvien formation pendant plusieurs semaines. Un autre patient difficilement l’annulation a été diagnostiqué avec contracture cou vessie par cystoscopie. Ceci a été résolu après qu’une incision de cou de vessie a été réalisée sous anesthésie générale le 40e jour après PVRP.
Figure 1 : Principales étapes de vaporesection de photoselective de la prostate. (A) les lignes de marquer deux initialement à 05:00 et 07:00 au col de la vessie. Ces lignes de continuent le long des frontières entre la médiane et les lobes latéraux. (B, C) Vaporiser la tissu prostatique par laser une vaporisation allant dans ce sens, ils sont fusionnés en ligne adjacente à la verumontanum. Marquer plusieurs lignes sur la surface de la fibre de lobe moyen par laser, diviser le lobe moyen en plusieurs segments par le biais de la technique de vaporisation et puis diviser chaque morceau du lobe moyen, enfin enlever le lobe entier moyen. (D) vaporiser le tissu à 12:00 de l’apex de la prostate au col de la vessie. (E) définir un autre deux rainures similaires qui a pris naissance entre le col vésical à 03:00 et 09:00 à l’extrémité proximale de la verumontanum. (F-I) Enlever le tissu des glandes latérales, la technique est similaire à la résection du lobe moyen. Coupe de canal (J) . S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
| Périopératoire données de 35 patients avec bénigne hyperplasie de la prostate ayant subi une photoselective vaporesection de la prostate |
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| Données seront affichées comme moyenne ± écart-type, ou contraire. RTUP : Résection transuréthrale de la prostate ; HBP : Hyperplasie bénigne de la prostate ; SD : écart-type. | ||||
| Paramètres | Données | |||
| Durée opératoire moyenne (min) | 119,4 ± 41,1 | |||
| Temps moyen de laser (min) | 58.9 ± 22,3 | |||
| Perte de sang (ml) | 204.6 ± 129,4 | |||
| Irrigation de la vessie lors de l’opération (L) | 40,4 ± 14,2 | |||
| Convertir en TURP (n) | 4 | |||
| Rapport de pathologie postopératoire, n | ||||
| BPH | 33 | |||
| Cancer de la prostate | 2 | |||
| Cathétérisme durée (jours) | 7.4 ± 2.0 | |||
| Postopératoire hôpital séjour (jours) | 7,3 ± 1,4 | |||
Tableau 1 : Périopératoire données de 35 patients souffrant d’hyperplasie bénigne de prostate ayant subi une vaporesection de photoselective de la prostate. Données seront affichées comme moyenne ± écart-type ou contraire. RTUP : Résection transuréthrale de la prostate ; HBP : Hyperplasie bénigne de la prostate ; SD : écart-type.
| Paramètres fonctionnels préalables et post-opératoires de 35 patients avec hyperplasie bénigne de la prostate ayant subi une vaporesection de photoselective de la prostate | |||||
| Les données apparaissent comme moyenne ± SD. * des différences significatives entre les groupes pré et post-opératoires 1 mois ; †Significant des différences entre les groupes pré et post-opératoires 3 mois ; ‡Significant différences entre 1mois postopératoire et groupes postopératoire à 3 mois. IPSS : International Prostate Symptom Score ; Qualité de vie : qualité de vie ; Qmax : Débit urinaire Maximal de ; tPSA : l’antigène prostatique spécifique Total ; SD : écart-type. |
|||||
| Paramètres | Préopératoire (n = 35) | Postopératoire 1 mois (n = 35) | Postopératoires 3 mois (n = 35) | F | P |
| Partitions de stockage dans l’IPSS | 8.9 ± 3.3*, † | 4.4 ± 3.6‡ | 2,2 ± 1,9 | 33.025 | < 0,001 |
| Invalidation de score dans IPSS | 11,0 ± 3.2*, † | 4,1 ± 3.9‡ | ± 1,8 1,7 | 86,58 | < 0,001 |
| Nycturie score de PSS | 3,7 ± 1.1*, † | ± 2,4 1.1‡ | 1.8 ± 0,9 | 29.15 | < 0,001 |
| Score de qualité de vie | 4,6 ± 0.9*, † | 2,3 ± 1.5‡ | 1,3 ± 1.0 | 107.08 | < 0,001 |
| Volume de la prostate | 81,1 ± 36,6, † | 35.4 ± 14.2‡ | 34,0 ± 14,1 | 45,83 | < 0,001 |
| Qmax | 5,3 ± 3.9*, † | 12,5 ± 3.4‡ | 16,0 ± 4,3 | 58,84 | < 0,001 |
| tPSA | 5.8 ± 4.6*, † | ± 3,1 2.8‡ | 2,1 ± 1,7 | 12.21 | < 0,001 |
Tableau 2 : pré - et poster - les paramètres de fonctionnement du dispositif de 35 patients souffrant d’hyperplasie bénigne de prostate ayant subi une vaporesection de photoselective de la prostate. Les données apparaissent comme moyenne ± SD. * des différences significatives entre les groupes de 1 mois préalables et post-opératoires ; †Significant des différences entre les groupes pré et post-opératoires 3 mois ; ‡Significant différences entre groupes postopératoire postopératoires et de 1 mois 3 mois. IPSS : International Prostate Symptom Score ; Qualité de vie : qualité de vie ; Qmax : Débit urinaire Maximal de ; tPSA : l’antigène prostatique spécifique Total ; SD : écart-type.
| Complications en péri - et post-opératoires 35 patients souffrant d’hyperplasie bénigne de prostate qui a subi une vaporesection de photoselective de la prostate |
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| Des complications ont été classées selon le système de classification mis à jour le Clavien-Dindo. RTUP : Résection transuréthrale de la prostate. | ||
| Complications | Patients, n (%) | Grade |
| Peropératoire | ||
| Infection urinaire aiguë | 3 (8,6) | 2 |
| La prostate perforation capsule | 1 (2.9) | 3 b |
| Transfusion sanguine | 0 | 2 |
| Syndrome de TURP | 0 | 4 |
| Lésion vésicale | 0 | 2 |
| Lésions de l’orifice urétéral | 0 | 2 |
| Lésion du sphincter urètre | 0 | 2 |
| Postopératoire | ||
| Infection des voies urinaires | 2 (5,7) | 2 |
| Incontinence urinaire | 1 (2.9) | 1 |
| Contracture de col de la vessie | 1 (2.9) | 3 b |
| Hémorragie postopératoire | 0 | 2 |
Tableau 3 : Peri - et poster - du dispositif complications chez 35 patients souffrant d’hyperplasie bénigne de prostate ayant subi une vaporesection de photoselective de la prostate. Des complications ont été classées selon le système de classification mis à jour le Clavien-Dindo. RTUP : Résection transuréthrale de la prostate.
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Discussion
Ici, nous partageons nos expériences avec PVRP. Tout d’abord, PVRP activé la meilleure exposition de la capsule de la prostate avec démarcation appropriée et réduit le risque de perforation de la capsule. En second lieu, l’ablation de tissus devrait effectuer le long de la capsule chirurgicale, surtout avec la rainure à 12:00, qui facilite la résection des tissus autour du toit de l’urètre prostatique et offre un taux d’élimination tissulaire satisfaisante. En troisième lieu, il est indispensable de retirer le lobe moyen au départ pour acquérir un canal plus large dans l’urètre prostatique et d’améliorer la visualisation du dispositif. Dans les cas avec gros lobes moyens avec la participation de col de la vessie, nous recommandons fortement que les marqueurs devraient être portés sur le lobe intermédiaire avant d’être supprimé séparément. Quatrièmement, à la différence du laser thulium, laser de LBO ne peut être absorbé par l’eau, par conséquent, le risque de perforation de tissus est augmenté lorsque le faisceau laser se concentre en un lieu déterminé pendant une longue période. Ce problème peut être facilement évité par la distension de la vessie, souvent déplacer l’extrémité de la fibre et diminuer la puissance de sortie lorsque l’extrémité de la fibre est à proximité du col de la vessie et la prostate apex. Enfin, pour la grande majorité des glandes, le laser de LBO a produit un effet hémostatique satisfaisant.
Nous avons généralement diminuer la puissance de sortie à environ 50 watts et maintenir une distance appropriée entre le site de pointe et l’hémorragie de fibre, sinon évaporation excessive des tissus peut encourir de perforation de la capsule.
L’exception à cette règle est un saignement dans le col de la vessie où la vascularisation montre énorme variabilité chez les patients ; dans les zones hautement vasculaires, laser de LBO peut être inapproprié pour la gestion de l’hémorragie. Le risque d’hémorragie grave semble être en corrélation avec le volume de la prostate, et boucle TURP bipolaire doit être employé dans ces cas. Dans l’une de nos études, quatre des 35 procédures ont été convertis en TURP à atteindre l’hémostase. D’autres chercheurs parvenu à une conclusion similaire que le saignement est la complication la plus fréquente peropératoire et est aussi la principale raison de plus longue durée opératoire6. Une pince hémostatique peut aider auraient à gérer saignement intraitable durant la procédure16. Il y a une courbe d’apprentissage pour les débutants à bien saisir la technique de l’hémostase. Ainsi, pour des raisons de sécurité au cours de la procédure, nous recommandons fortement que les débutants ne doivent pas choisir le cas dont le volume de la prostate est de plus de 80 mL.
Laser de LBO a démontré un avantage significatif dans le traitement de l’HBP et les paramètres subjectifs et objectifs des patients par rapport à leurs données de référence s’est sensiblement améliorée. En outre, la technique PVRP activé le prélèvement d’échantillons pour examen pathologique.
Comparer à la procédure en vigueur dans le traitement de l’HBP, PVRP montre satisfaisants résultats cliniques à court terme et la sécurité dans le traitement de LUTS. En outre, cette technique prometteuse a des avantages apparents en améliorant le taux de résection de tissus et d’obtenir des spécimens pathologiques. Avec une amélioration de l’équipement et ajustement de la procédure, cette technique pourrait fournissent un modèle de Protocolede énucléation de la prostate avec Lithium Triborate Crystal Laser à l’avenir.
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Disclosures
Cette étude a été parrainée par la National clé de R & D programme de Chine (2017YFC0840100 et 2017YFC0840102).
Acknowledgments
Les auteurs n’ont aucun remerciements.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLARE surgical Laser Fiber | REALTON | The FLARE Surgical laser Fiber is a 600 micron fiber with an straight tip that transmits the laser energy directly. this product is packaged sterile for disposable use and should not be re-sterilized or reused. Dispose of properly after use. | |
| AURORA Surgical Green Laser System | REALTON | pvp-160-021 | The AURORA Surgical green laser system is a diode-pumped, frequency-doubled Nd:YAG solid state laser. The AURORA Surgical green laser system features a “Plug and Play” capability that self-adjusts to the facility’s individual voltage requirements, eliminating the need for electrical modifications. The laser system also includes an air-cooled internal mechanism, ensuring safe operating temperatures with no external water connections. Laser energy emission and system status selection is activated through a surgeon-controlled, color-coded footswitch or system touch screen feature located in the laser console. |
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