Summary
Aqui nós apresentamos um protocolo para executar Photoselective Vaporesection de próstata (PVRP) para tratamento de hiperplasia prostática benigna (BPH).
Abstract
A ocorrência de sintomas do trato urinário inferior (STUI) causada por hiperplasia benigna da próstata (HBP) é um problema comum com uma alta incidência na população masculina de envelhecimento. Embora não seja uma doença fatal, BPH causa problemas que afetam seriamente a qualidade de vida. Aqui, apresentamos uma nova técnica chamada de vaporesection de photoselective da próstata (PVRP) no tratamento da HPB, que pode ser visto como uma variação de photoselective vaporização da próstata (PVP). Este procedimento apresenta várias vantagens em comparação com a técnica PVP, incluindo menos perda de energia do laser, menos complicações intra-operatórias, bem como mais taxa de ressecção do tecido.
Introduction
Embora a ressecção transuretral da próstata (TURP) ainda é aceito como o padrão ouro no tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna (BPH), cirurgias do laser gradualmente tornaram-se mais populares devido a tolerância paciente melhor, menos intra-operatória perda de sangue, eficácia satisfatória e mais curta recuperação pós-operatória1,2,3. Atualmente, os lasers mais comumente usados para o tratamento de BPH no mundo são gerados pelo fosfato de titanilo de potássio de lítio ou lítio triborate (LBO) cristais4,5. Tradicionalmente, estes são classificados como lasers de sidefiring em comparação com outros tipos de laser, tais como laser de hólmio e Túlio laser.
Photoselective vaporização da cirurgia da próstata (PVP) consideravelmente poderia declinar a síndrome de RTU devido à irrigação salina6,7e em comparação com outros tipos de lasers, a eficácia confiável da síndrome do trato urinário inferior (STUI) por PVP, verificou-se por uma série de estudos8,9,10. No entanto, PVP associado com emissão de acionamento do lado do laser também tem algumas desvantagens, incluindo uma perda de energia de cerca de 20% e um tempo de vida curto do laser da fibra11,12,13. Além disso, PVP aumenta a possibilidade de perdidas diagnóstico do câncer de próstata devido a vaporização de tecido completa.
A introdução de Photoselective Vaporesection de próstata (PVRP) com uma fibra de acionamento final superou com êxito a maioria das desvantagens de PVP mencionado acima. Primeiro, a dica é capaz de transmitir laser para os tecidos quase sem perda de energia no intra-operatório. Em segundo lugar, quando os restos de fibra coleta na ponta, é simples para manter a potência de saída ideal simplesmente removendo as partes afetadas. Finalmente, ressecção do laser permite a recolha de amostras para exame patológico pós-operatório. Daí, usando este protocolo no tratamento de BPH poderia aumentar a taxa de remoção de tecido, poupar o tempo operatório e melhorar a segurança no intra-operatório.
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Protocol
Todos os métodos descritos aqui foram aprovados pelo Comitê de ética do Hospital de Beijing. Indicações para cirurgia são de acordo com as orientações da Associação Europeia de Urologia para nonneurogenic masculino LUTS. As contra-indicações incluem disfunção suspeita de câncer ou detrusor próstata.
1. os instrumentos para a operação
- Garantir a disponibilidade de um laser de cristal LBO com uma potência máxima de 160 w.
- Emprega um endfiring do laser fibra e soro fisiológico solução para irrigar bexiga intra-operatória.
- Use um resectoscope de laser 26F para adquirir boa visão e para melhorar a eficiência de ressecção.
2. preparação para operação
- Fornecer um antibiótico por via venosa no pré-operatório (administração intravenosa de sódio cefuroxime 1,5 g com 100 mL de solução de cloreto 0.9%sodium 30 min antes da operação) para todos os pacientes.
- Antes da anestesia, fazer com que o paciente deite-se sobre a mesa de operação.
Nota: Anestesia geral é eficaz e adequado para esta operação, anestesista finalmente determinará o modo de anestesia, dependendo da condição geral do paciente. - Cubra os pacientes de forma estéril em posição de litotomia dorso. Não execute qualquer preparação da pele.
3. procedimento passos
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Vaporesection do lobo mediano
- Examine a cavidade toda da bexiga e uretra prostática cuidadosamente através da resectoscope após a bexiga é distendida.
Nota: Essa etapa ajuda a urologista para localizar alguns canta anatômica chave, incluindo o verumontanum e orifício ureteral bilateral. - Traçar duas linhas inicialmente. Certifique-se que essas linhas se originam em 05:00 e 07:00 no colo da bexiga e continuam ao longo das fronteiras entre a mediana e lóbulos laterais, finalmente terminando na margem proximal do verumontanum.
- Conjunto laser poder em 80 w. vaporização do tecido da próstata através de uma fibra por vaporização do laser ao longo destas linhas até que as fibras brancas cíclicas são vistas.
Nota: Este é o sinal da cápsula prostática. As duas linhas são mescladas em única linha adjacente para o verumontanum. - Definir a potência do laser em 80 a 100 w. Mark várias linhas na superfície do lobo médio via fibra laser. Em seguida, divida o lobo médio forma em vários pedaços de acordo com estas linhas através da técnica de vaporização. Em seguida, dividi cada pedaço do lobo médio. Finalmente, remova o lobo médio inteiro.
- Examine a cavidade toda da bexiga e uretra prostática cuidadosamente através da resectoscope após a bexiga é distendida.
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Vaporesection dos lóbulos laterais
- Vaporize o tecido às 12:00 partir do ápice da próstata para o colo da bexiga, rodando o cistoscópio 180 °. Não deixe que a fibra de laser ir muito perto do ápice às 12:00 que pode causar incontinência de urina no pós-operatório.
Nota: Esta técnica aumenta a taxa de ressecção do tecido ao redor do telhado da próstata. - Identificar a margem inferior de ambos os lóbulos laterais claramente quando vaporesection estiver concluída.
- Antes de remover os lóbulos laterais, defina outro 2 ranhuras semelhantes que se originam do colo da bexiga em 03:00 e 09:00 à extremidade proximal do verumontanum.
- Remova o tecido da glândula lateral. Definir a potência do laser em 80 a 100 W e marcar várias linhas na superfície da lobo esquerdo através do laser da fibra de que divide o lobo esquerdo em várias partes de acordo com estas linhas através da técnica de vaporização. Em seguida, dividir cada pedaço do lóbulo e finalmente remover o lóbulo esquerdo. Repita este procedimento para remover o lobo direito.
- Remova o tecido de glândula remanescente ao longo da fronteira existente da cápsula.
- Vaporize o tecido às 12:00 partir do ápice da próstata para o colo da bexiga, rodando o cistoscópio 180 °. Não deixe que a fibra de laser ir muito perto do ápice às 12:00 que pode causar incontinência de urina no pós-operatório.
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Aparamento do canal
- Lembre-se de cortar alguns tecidos salientes em torno do ápice da glândula, para melhorar a integridade da cavidade.
- Para evitar complicações no intra-operatório (ou seja, ferimentos de perfuração ou esfíncter cápsula), use a técnica de vaporização, ao invés de ressecção para aparar o tecido perto do esfíncter uretral externo e reduzir o poder de menos de 80 Watt.
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Hemostasia e cateterismo
- Emprega uma seringa de vidro que coincide com a interface do resectoscope para remover o pedaço de tecido pelo fluxo de água. Certifique-se de que não há provas do tecido residual na bexiga e fossa prostática através de resectoscope e identificar o intactos os orifícios ureterais.
- Emprega uma menor potência de laser (30 a 50 W) para parar o sangramento em torno do local cirúrgico. Manter uma distância adequada, geralmente de 3 a 5 mm entre a fibra e navios para adquirir um efeito satisfatório de hemostasia.
- Remova o resectoscope da uretra. Coloca um cateter de Foley francês 22 do orifício uretral a cavidade da bexiga suavemente com 30 mL de água no balão após lubrificação suficientemente uretra pelo gel de lidocaína.
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Cuidados pós-operatórios
- Deixe o paciente deitar na cama para cerca de 3 h no pós-operatório na unidade até completamente acordarem da anestesia. Enquanto isso, certifique-se de monitores de paciente e médico do sistema estão disponíveis durante este tempo.
- Ao completamente acordar, retorne o paciente à ala. Deixe que o paciente começar a beber água e tomar um pouco de comida. Gravar a saída de urina e prestar atenção para a cor da urina.
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Representative Results
Um total de 35 pacientes que se submeteram a PVRP foram incluídos em um dos nossos estudos. A idade média do paciente foi 72,1 ± 7,1 anos (gama 53-85 anos).
Os dados perioperatório estão listados na tabela 1. O tempo de emissão laser média representava quase 50% do tempo operatório médio. A perda de sangue na maioria dos pacientes foi < 200 mL. No entanto, a média desviou-se devido a alguns casos de hemorragia de moderada. Quase 90% dos pacientes tiveram o cateter removido dentro de 6 dias no pós-operatório.
Todos os pacientes retornados ao hospital para exames de acompanhamento para o 1º e o 3º mês de pós-operatório (tabela 2). Realizaram-se exames incluindo urinálise combinado com cultura de urina para verificar se há infecção pós-operatória do trato urinário (ITU).
Internacional Próstata Sintoma Pontuação (IPSS) e qualidade de vida (QoL) são ferramentas usadas para tela para, rapidamente diagnosticar, controlar os sintomas da e sugerir a gestão dos sintomas da HBP. Ele também pode ser usado para avaliar a eficácia do tratamento de BPH. Comparado aos valores basais, o golo de IPSS e QoL subgrupo médio melhorado dramaticamente durante o seguimento. A pontuação de armazenamento IPSS, IPSS anulação pontuação, pontuação de Noctúria IPSS e o escore de QV diminuído significativamente por 75,3%, 83,6%, 51,4% e 71,7%, respectivamente (todas P < 0,001). Para os parâmetros objetivos, o volume médio da próstata e o nível sérico do antígeno prostatespecific total diminuíram para 42,6% e 36,2%, respectivamente. A média de que Qmax aumentou quase 2 dobras em comparação com a linha de base e atingiu um máximo de 15,6 mL/s. Postvoid residual média durante o seguimento foi apenas 11,9 ± 6,5 mL. O quadro 3 apresenta o peri e complicações pós-operatórias. De acordo com o modificado ClavienDindo classificação sistema15 uma ferramenta amplamente utilizada e autoritativa para a classificação de complicações cirúrgicas, apenas dois casos foram da classe 3B, um era uma perfuração da cápsula da próstata e o outro era uma contratura do pescoço da bexiga. Perfuração da cápsula da próstata foi identificada em um único caso, que não requer terapia específica. Não há outras complicações perioperatórias foram encontradas. Três febrility pacientes alta experiente devido a UTI aguda causada por extendedspectrum betalactamase Escherichia coli no pós-operatório dias 5-6; todos os três pacientes receberam antibióticos e recuperaram rapidamente. Cinco pacientes queixaram-se de urgência e frequência, mas a cultura de urina não revelou nenhuma anormalidade em três deles, que poderia excluir a ITU. Os outros dois pacientes foram diagnosticados com UTI, de acordo com a cultura de urina e recuperados após cursos antibióticos eficazes. Apenas um único paciente experimentou incontinência urinária persistente no início do período pós-operatório sem evidência de UTI. Esta incontinência urinária foi totalmente resolvida após os músculos do assoalho pélvico durante várias semanas de treinamento. Outro paciente com dificuldade miccional foi diagnosticado com contratura do pescoço da bexiga através de cistoscopia. Isto foi resolvido após uma incisão de pescoço de bexiga foi realizada sob anestesia geral no 40º dia após PVRP.
Figura 1 : Chave etapas de vaporesection de photoselective da próstata. (A) Mark duas linhas originalmente 05:00 e 07:00 no colo da bexiga. Estas linhas continuam ao longo das fronteiras entre a mediana e os lobos laterais. (B, C) Vaporizar a vaporização do tecido da próstata através do laser ao longo destas linhas, elas são mescladas em uma única linha adjacente para o verumontanum. Marcar várias linhas na superfície da fibra do lobo médio através de laser, divida o lobo médio em várias partes, através da técnica de vaporização e depois dividir cada pedaço do lobo médio, finalmente remover o lobo todo médio. (D) Vaporize o tecido às 12:00 partir do ápice da próstata para o colo da bexiga. (E) defina outro dois sulcos semelhantes originadas do colo da bexiga em 03:00 e 09:00 à extremidade proximal do verumontanum. (F-eu) Remova o tecido das glândulas laterais, a técnica é semelhante à ressecção do lobo médio. Aparamento do canal (J) . Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Perioperatório dados de 35 pacientes com benigno hiperplasia benigna da próstata que se submeteram a photoselective vaporesection da próstata |
||||
| Dados são mostrados como média ± DP, ou indicados o contrário. RTU: Ressecção transuretral da próstata; BPH: Hiperplasia benigna da próstata; SD: desvio-padrão. | ||||
| Parâmetros | Dados | |||
| Quer dizer Agente tempo (min) | 119.4 ± 41,1 | |||
| Tempo médio do laser (min) | 58.9 ± 22,3 | |||
| Perda de sangue (ml) | 204.6 ± 129.4 | |||
| Irrigação da bexiga durante a operação (L) | 40,4 ± 14,2 | |||
| Converter em TURP (n) | 4 | |||
| Relatório de patologia no pós-operatório, n | ||||
| BPH | 33 | |||
| Câncer de próstata | 2 | |||
| Cateterismo tempo (dias) | 7,4 ± 2.0 | |||
| Pós-operatório hospital ficar (dias) | 7.3 ± 1,4 | |||
Tabela 1: Perioperatório dados de 35 pacientes com hiperplasia benigna da próstata, que foi submetido a vaporesection de photoselective da próstata. Dados são mostrados como média ± DP ou anotados. RTU: Ressecção transuretral da próstata; BPH: Hiperplasia benigna da próstata; SD: desvio-padrão.
| Parâmetros funcionais pré e pós-operatório de 35 pacientes com hiperplasia benigna da próstata, que se submeteram a vaporesection de photoselective da próstata | |||||
| Dados são mostrados como média ± DP. * diferenças significativas entre os grupos pré e pós-operatório de 1 mês; †Significant as diferenças entre os grupos pré e pós-operatório de 3 meses; ‡Significant diferenças entre grupos de pós-operatório de 3 meses e pós-operatória 1 mês. IPSS: Internacional Próstata Sintoma Pontuação; Qualidade de vida: qualidade de vida; Qmax: Taxa de fluxo urinário máximo; tPSA: Total antígeno prostático específico; SD: desvio-padrão. |
|||||
| Parâmetros | Pré-operatório (n = 35) | Pós-operatório 1 mês (n = 35) | No pós-operatório 3 meses (n = 35) | F | P |
| Golo de armazenamento em IPSS | 8,9 ± 3.3*, † | 4.4 ± 3.6‡ | 2.2 ± 1,9 | 33.025 | < 0,001 |
| Anulando a pontuação em IPSS | 11.0 ± 3.2*, † | 4.1 ± 3.9‡ | 1,8 ± 1,7 | 86.58 | < 0,001 |
| Pontuação de Noctúria no PSS | 3,7 ± 1.1, † | 2.4 ± 1.1‡ | 1,8 ± 0,9 | 29.15 | < 0,001 |
| Escore de QV | 4,6 ± 0.9*, † | 2.3 ± 1.5‡ | 1.3 ± 1.0 | 107.08 | < 0,001 |
| Volume da próstata | 81,1 ± 36.6*, † | 35,4 ± 14.2‡ | 34,0 ± 14,1 | 45,83 | < 0,001 |
| Qmax | 5.3 ± 3.9*, † | 12,5 ± 3.4‡ | 16,0 ± 4.3 | 58,84 | < 0,001 |
| tPSA | 5.8 ± 4.6*, † | 2.8‡ de 3,1 ± | 2,1 ± 1,7 | 12.21 | < 0,001 |
Tabela 2: pré - e postar - parâmetros funcionais operativos de 35 pacientes com hiperplasia benigna da próstata, que foi submetido a vaporesection de photoselective da próstata. Dados são mostrados como média ± DP. * diferenças significativas entre os grupos de 1 mês de pré e pós-operatório; †Significant as diferenças entre os grupos pré e pós-operatória 3 meses; ‡Significant diferenças entre pós-operatória 1 mês pós-operatório 3 meses e grupos. IPSS: Internacional Próstata Sintoma Pontuação; Qualidade de vida: qualidade de vida; Qmax: Taxa de fluxo urinário máximo; tPSA: Total antígeno prostático específico; SD: desvio-padrão.
| Peri - e post - operative complicações em 35 pacientes com hiperplasia benigna da próstata que foi submetido a vaporesection de photoselective da próstata |
||
| As complicações foram classificadas de acordo com o sistema de classificação modificado Clavien-Dindo. RTU: Ressecção transuretral da próstata. | ||
| Complicações | Pacientes, n (%) | Grau |
| Intraoperatória | ||
| Infecção aguda do trato urinário | 3 (8,6) | 2 |
| Perfuração da cápsula da próstata | 1 (2,9) | 3B |
| Transfusão de sangue | 0 | 2 |
| Síndrome de RTU | 0 | 4 |
| Lesão de parede da bexiga | 0 | 2 |
| Lesão pieloureterais orifício | 0 | 2 |
| Lesão de esfíncter uretra | 0 | 2 |
| Pós-operatório | ||
| Infecção do trato urinário | 2 (5,7) | 2 |
| Incontinência urinária | 1 (2,9) | 1 |
| Contratura do pescoço da bexiga | 1 (2,9) | 3B |
| Sangramento pós-operatório | 0 | 2 |
Tabela 3: Peri - e postar - complicações pós-operatórias em 35 pacientes com hiperplasia benigna da próstata submetidos à vaporesection de photoselective da próstata. As complicações foram classificadas de acordo com o sistema de classificação modificado Clavien-Dindo. RTU: Ressecção transuretral da próstata.
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Discussion
Aqui, nós compartilhamos nossas experiências com PVRP. Primeiro, PVRP habilitado para melhor exposição da cápsula da próstata com demarcação adequada e reduzido o risco de perfuração da cápsula. Em segundo lugar, a remoção de tecido deve ser efectuada ao longo da cápsula cirúrgica, especialmente com a ranhura no 12:00, que facilita a ressecção do tecido ao redor do telhado da uretra prostática e fornece uma taxa de remoção de tecido satisfatória. Em terceiro lugar, é essencial para remover o lobo médio inicialmente para adquirir um canal mais amplo na uretra prostática e melhorar a visualização operativa. Em casos com grande lóbulo médio com envolvimento do pescoço da bexiga, recomendamos vivamente que os marcadores devem ser desenhados em lobo médio antes que ele seja removido separadamente. Em quarto lugar, ao contrário do laser de Túlio, laser LBO não pode ser absorvido pela água, assim, o potencial risco de perfuração do tecido é aumentado quando o feixe de laser é concentrado em um determinado lugar por um longo tempo. Esse problema pode ser facilmente evitado distensão da bexiga, frequentemente movendo a ponta da fibra, e diminuindo a potência de saída quando a ponta da fibra é perto do colo da bexiga e da próstata apex. Finalmente, para a grande maioria das glândulas, o laser de LBO produziu um efeito hemostático satisfatório.
Nós geralmente diminuir a potência de saída de cerca de 50 watts e manter uma distância adequada entre o local de ponta e hemorragia de fibra, caso contrário vaporização de tecido excessivo pode incorrer em perfuração de cápsula.
A exceção a isso é sangramento no colo da bexiga, onde a vascularização mostra grande variabilidade entre os pacientes; em áreas altamente vasculares, LBO laser pode ser inadequado para a gestão de hemorragia. A probabilidade de sangramento grave parece correlacionar-se com o volume da próstata, e loop de TURP bipolar deve ser empregada nesses casos. Em um dos nossos estudos, quatro dos 35 procedimentos foram convertidos para RTU para obter hemostasia. Outros pesquisadores chegaram a uma conclusão semelhante que sangramento é a complicação mais comum intra-operatória e é também a principal razão para mais tempo operatório6. Uma pinça hemostática declaradamente pode ajudar a gerenciar intratável sangramento durante o procedimento de16. Há uma curva de aprendizado para iniciantes para compreender totalmente a técnica de hemostasia. Então, por uma questão de segurança durante o procedimento, recomendamos que os iniciantes não devem escolher o caso cujo volume da próstata é mais de 80 mL.
LBO laser mostrou uma vantagem significativa em para o tratamento da HPB e claramente melhorado os parâmetros subjetivos e objetivos dos pacientes em comparação com os dados de base. Além disso, a técnica PVRP permitiu a recolha de amostras para exame patológico.
Compare com procedimento existente no tratamento da HPB, PVRP demonstra satisfatórios desfechos clínicos a curto prazo e segurança no tratamento de LUTS. Além disso, esta técnica promissora tem vantagens aparentes em melhorar a taxa de ressecção do tecido e obtenção de espécimes patológicos. Com alguns equipamentos melhoria e ajuste de procedimento, esta técnica poderia fornecer um modelo para o protocolo de Enucleação da próstata com Laser de cristal de lítio Triborate no futuro.
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Disclosures
Este estudo foi patrocinado pela nacional chave R & D programa de China (2017YFC0840100 e 2017YFC0840102).
Acknowledgments
Os autores têm sem agradecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLARE surgical Laser Fiber | REALTON | The FLARE Surgical laser Fiber is a 600 micron fiber with an straight tip that transmits the laser energy directly. this product is packaged sterile for disposable use and should not be re-sterilized or reused. Dispose of properly after use. | |
| AURORA Surgical Green Laser System | REALTON | pvp-160-021 | The AURORA Surgical green laser system is a diode-pumped, frequency-doubled Nd:YAG solid state laser. The AURORA Surgical green laser system features a “Plug and Play” capability that self-adjusts to the facility’s individual voltage requirements, eliminating the need for electrical modifications. The laser system also includes an air-cooled internal mechanism, ensuring safe operating temperatures with no external water connections. Laser energy emission and system status selection is activated through a surgeon-controlled, color-coded footswitch or system touch screen feature located in the laser console. |
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