Summary
Bu çalışmanın amacı, sıçan ortotopik karaciğer nakli modelini insan karaciğer naklini daha iyi temsil edecek ve alıcı sağkalımını iyileştirmek için değiştirmektir. Sunulan yöntem alıcı karaciğeruygun karaciğer arter donör karaciğer ortak karaciğer arter bağlayarak hepatik arter girişini yeniden kurar.
Abstract
Sıçan ortopik karaciğer transplantasyonu (OLT) modeli akut ve kronik ret çalışması için güçlü bir araçtır. Ancak, arteriyel yeniden bağlantı olmaması nedeniyle insan karaciğer nakli tam bir temsili değildir. Burada açıklanan hepatik arter dahil içeren değiştirilmiş bir transplantasyon prosedürü (HA) reconnection, transplantsonuçlarıbelirgin bir iyileşmeye yol açan. Ortalama anhepatik süresi 12 dakika ve 14 s ile, HA reconnection transplante karaciğer in daha iyi perfüzyon ve% 37.5 den% 88.2 uzun süreli alıcı sağkalım artışı ile sonuçlanır. Bu protokol portal ven ve infrahepatik inferior vena kava bağlamak için 3D baskılı manşet ve sahipleri kullanımını içerir. Karaciğer naklinin bağışıklık yanıtı ve enfeksiyondan prosedürün teknik yönlerine kadar birçok yönünü incelemek için uygulanabilir. Bir mikrovasküler teknik kullanarak arteriyel reconnection için basit ve pratik bir yöntem birleştirerek, bu değiştirilmiş sıçan OLT protokolü yakından insan karaciğer nakli yönlerini taklit ve değerli ve klinik olarak ilgili araştırma modeli olarak hizmet verecek.
Introduction
Karaciğer hastalığının küresel yükü artmaya devam ediyor, 2005'ten 2013'e kadar1karaciğer hastalığına bağlı ölümlerde %30'luk bir artış1,2. Karaciğer nakli genellikle son dönem karaciğer hastalığı olan hastalar için tek çaredir. Karaciğer en sık nakledilen ikinci katı organdır ve 2015'ten 2016'ya kadar dünya çapında yapılan karaciğer nakli sayısı %7,25 artmıştır1,2. Prevalansına rağmen transplantasyon sonrası sağkalım3oranları 3 ,4,,5durgun hale gelmiştir. 15 yıllık hasta sağkalım oranının %53 olduğu bildirilmesi ve 20 yıllık hasta sağkalım oranının %21 gibi düşük olabileceği bildirilmesi3,5. Yeni tedavilere ve geliştirilmiş klinik sonuçlara yol açabilecek heyecan verici yeni immünobiyoloji girişimleri olmakla birlikte, bunları test etmek için henüz güvenilir bir küçük hayvan modeli yoktur.
Sıçan OLT modeli yaygın ret6dahil olmak üzere karaciğer nakli, soruşturma da kullanılmıştır6 ,7,8,9,10, bağışıklık toleransı11, nakil iskemi-reperfüzyon yaralanması12, immünsupresyon13, ve safra ağacı yaralanması14,15,16,17. Ancak, mevcut haliyle modelin bir dezavantajı yüksek post-operatif morbidite ve mortalite18,19. Bu insan operasyonu ile oran ciddi bir dezavantajı, ve model20klinik olarak ilgili sonuçlar çizmek için yeteneği ni tehlikeye attırıyor.
Ayrıca, bu morbiditenin büyük bir kısmı eksik veya kusurlu hepatik arter (HA) reconnectionatfedilebilir 18. İnsan karaciğer naklinde kritik bir adım olmasına rağmen, teknik zorluklar sıçan OLT modelinde HA reconnection tehlikeye eğilimindedir. Sonuç olarak, safra yolu (BD) anastomoz ince ve safra kaçağı ve BD nekroz21yüksek oranlarda sonuçlanır. Biliyer komplikasyonların yüksek insidansının ötesinde22, arteriyel giriş yokluğu greft karaciğer sonrası transplantasyon fizyolojisini değiştirir23, donör karaciğer grefthipoksi ile24 ve karaciğer hasarı iltihaplı loblar gözlenen19,25,26. Arteriyel reconnection olmadan Rat OLT da fibrozis teşvik eğilimindedir27. Aşağıda açıklanan sıçan OLT protokolü daha önce yayınlanmış bir sıçan OLT yöntemi ile basit bir HA rekonstrüksiyon adım birleştirerek bu sorunları giderir28, karaciğer parankim korunması ve geliştirilmiş sağkalım oranları ile sonuçlanan.
Karaciğer naklinin üç aşaması vardır: (1) donörden karaciğer greftinin çıkarılması, (2) donör karaciğer greftinin hazırlanması ve (3) alıcı karaciğerin karaciğer grefti ile değiştirilmesi. Prosedür beş anatomik yapıların manipülasyoniçerir: suprahepatik inferior vena kava (SHVC), portal ven (PV), infrahepatik inferior vena kava (IHVC), hepatik arter (HA) ve safra yolu (BD).
Sıçanda OLT ilk ShVC, PV ve IHVC mikrosutür anastomoz ve BD29için bir pull-through tekniği kullanılarak Lee ve ark tarafından tanıtıldı . Bu model daha sonra 1979 yılında iki manşet tekniği kullanılarak geliştirilmiş30. O zamandan beri, çeşitli alternatif teknikler önerilmiştir, çoğunluğu venöz anastomoz odaklanan ve birkaç değişiklik ile iki manşet tekniği kullanılarak31. HA anastomoz mikrosutür, manşet ve intraluminal kollar26,31,,32,33,34gibi teknikler kullanılarak sıçan OLT modelinde daha önce tanımlanmış olmasına rağmen, bu teknikler genellikle yüksek eğitimli mikrocerrahi becerileri gerektirir, önemli ölçüde sıçan fizyolojisi değiştirmek, ve tromboz ve / veya safra komplikasyonları 27 tarafından engellenir27,35.33
Ayrıca, cerrahi işlem seçimi de anhepatik zaman etkileyebilir (PV kıskaç gelen reperfüzyon için reperfusion reconstituted PV), sıçan karaciğer nakli başarısı için kritik olan. Özellikle, yüksek sağkalım oranları 15-20 dk36anhepatik kez gözlenir ve 30 dk başarı için üstsınır37,38. Bu nedenle, Bu yöntemin amacı hepatik arter yeniden bağlamak mümkün daha az invaziv ve daha kolay benimsenebilir cerrahi sıçan OLT modeli uygulamaktır, nakledilen karaciğer verimli perfüzyon teşvik, alıcı safra kanalına akışını korumak, ve alıcının fizyolojik durumunu korumak.
Ayrıntılı burada donör karaciğer çölyak gövde manipülasyon yanı sıra 1) 1.5 mm stent kullanımı da dahil olmak üzere bu gözden geçirilmiş protokolün tüm adımları alıcı uygun HA ile bir ekstraluminal kol bağlantısı gerçekleştirmek için, 2) SHVC rekonstrüksiyonu için çalışan bir dikiş, 3) PV ve IHVC rekonstrüksiyonu için iki 3D baskılı plastik manşet39,40, 4) HA18için bir mikrovasküler kol reconnection,27,41 ve 5) daha önce açıklanan BD stentleme tekniği28. İki ek adım da dahildir: PV üzerinden soğuk bir floş, ve önceki bulgulara dayalı bir antibiyotik rejimi17. Bu optimize OLT protokolü perioperatif komplikasyonları ve morbiditeyi en aza indirir ve insan karaciğer transplantasyonunda kullanılan cerrahi ameliyat prosedürünü daha yakından modeller.
Protocol
Çalışma kemirgen işleme ve cerrahi yönergelerine göre yapıldı ve çalışma protokolü Üniversite Sağlık Ağı Hayvan Bakım Komitesi (UHN AUP #: 5840.3) tarafından onaylandı ve Kanada Hayvan Bakım Konseyi yönergelerine uydu. Çalışma erkek Lewis sıçanlar kullanır (zorlanma LEW / SsNHsd), 12-14 haftalık, 250-300 g arasında ağırlığında.
1. Ekipman kurulumu
- İğne tutucuyla 31 G keskin bir uç tutun ve ucu kopana kadar ileri geri esnederek künt L şeklinde bir enjektör oluşturun. Düz metal bir dosya kullanarak, enjektörün ucunu köreltin ve pürüzsüzleştirin.
- Kes portal ven (PV) ve infrahepatik inferior vena kava (IHVC) bir neşter ile 3D baskılı tabanından manşetler (Ek Malzeme 1, Ek Malzeme 2, Şekil 1, Ek Şekil 1).
NOT: 3D tasarım yazılımı, otoklavlanabilir resin39,40 (Ek Malzeme 1-10dahil tüm 3D baskılı malzeme için teknik özellikler) kullanılarak bir 3D yazıcı(Malzeme Tablosu)üzerine basılmış manşet ve tutucular, tasarlamak için kullanılır. - 22 G kateteri çift taraflı eğimli bir tüp (3,5 mm uzunluğunda) şeklinde kesmek için yeni bir neşter kullanın. Neşter kullanarak, safra kanalı (BD) stent yüzeyine hafifçe aşındırmak hatları (tüp duvar kesmeyin). Bu gravürler işlem sırasında bağların kaymasını önleyecektir.
- 24 G kateteri tek taraflı eğimli kenar borusu (2,0 mm uzunluğunda) olarak kesmek ve yeni arteriyel stentin yüzeyinde birkaç çizik oluşturmak için yeni bir neşter kullanın.
NOT: Stent basıncının uygulanmasını önleyerek BD stentinlünün daraltılmasını veya tıkanmasını önleyin. Stent daraltılmış veya tıkanmışsa, alıcının hayatta kalması safra tıkanıklığı ile tehlikeye girer.
- Kes portal ven (PV) ve infrahepatik inferior vena kava (IHVC) bir neşter ile 3D baskılı tabanından manşetler (Ek Malzeme 1, Ek Malzeme 2, Şekil 1, Ek Şekil 1).
2. Donör operasyonu
- 37 °C'ye kadar bir ısı yastığı ayarlayın ve cerrahi platformun altına yerleştirin. Farenin çekirdek sıcaklığının rektal sonda ile izlenebileceği şekilde sıcaklık monitörünü açın. Isoflurane anestezi cihazını ayarlayın.
NOT: Ameliyat sırasında, solunum hızı, kalp hızı, organların/mukoza zarlarının renklenmesi ve pedal çekilmesi reflekslerinin varlığı na dikkat çekerek anestezinin derinliğini izleyin. - Gerekli tüm alet ve malzemeler (yani, makas, forceps, gazlı bez, heparin, retraktörler, orta kesit pedi, pamuk uçları, 4-0 ipek, 7-0 ipek, 8-0) ile cerrahi dökümlü çalışma alanı düzenleyin emilmeyen steril dikiş ve 10-0 emilebilir olmayan monofilament sütür) cerrahi platformun yan taraflarına rahatlıkla yerleştirilir.
- Ringer'ın laktat çözeltisi ve 300 IU sodyum heparin dahil olmak üzere tüm çözümlerle iş istasyonunu düzenleyin (bkz. Malzemeler Tablosu).
- Hayvanı tart. Donör sıçanı %5 izofluran, 5 L/dk hava akışı ve %70 FiO2 indüksiyon için anestezi odasına yerleştirerek anestezi edin. Sıçan bilincini kaybettiğinde anesteziyi %3 isofluran, 0.5 L/dk hava akışına ve %70 FiO2'yedüşürün. Ayak parmak çimdikleme tarafından pedal yanıt eksikliği olup olmadığını kontrol edin.
- Karın derisi hazırlayın. Elektrikli tıraş cihazı kullanarak, kürkü ventral taraftan çıkarın. Stabil ve derin bir hıza erişene kadar donörün solunum oranını dikkatlice gözlemleyin.
- Cerrahi olarak dökümlü fareyi ventral tarafı tavana bakacak şekilde döşeyin. Burnu %3 izofluran, 0,5 L/dk hava akışı ve %70 FiO 2 ile anestezi çöpçüseyerleştirin. Povison-iyot ile karın duvarı hazırlayın, orta hat dışa doğru çalışma, % 70 etanol takip.
- Yuvarlak uçlu cerrahi makas kullanarak ksifoid sürecinden kasık symphysis bir kesi yapmak, sonra iki taraflı enine kesi ile maruz kalma geliştirmek. Karın duvarındaki kanamayı kesit için bi-polar elektrocerrahi ünitesi kullanarak durdurun. Kesiden sonra bakım isofluranını %2'ye, 0,5 L/dk hava akışına ve %70 FiO2'yedüşürün.
NOT: Saniyede yaklaşık bir nefes solunum hızı elde etmek için isoflurane buharlaştırıcıayarlayın ve düzenli olarak operasyon boyunca anestezi derinliğini değerlendirmek için hatırlıyorum. - Xiphoid sürecinde 4-0 ipek dikiş yerleştirin ve göğüs duvarı cephalad geri çekmek için sütür kullanın. İpek ipliğini anestezi çöpçüsünün yerinde tutan yapının üstüne bantlayın. Donör farenin vücut boşluğunu 3D baskılı retraktörlerle açık tutun (bkz. ek malzeme 3) karın ın her iki tarafına yerleştirilir (retraktörler cerrahi platformdaki mıknatıslara bağlı kauçuk bantlarla yerinde tutulur).
NOT: Sivrisinek forceps da ksifoid süreci kavramak ve cephalad geri çekmek için kullanılabilir. Sivrisinek forceps yerine bant kullanarak düzeltin. - Küçük ve kalın bağırsakları içine almak için Ringer'ın laktat çözeltisi ile nemlendirilmiş dokumasız gazlı bez süngeri (4 cm x 4 cm) kullanın. Karaciğeri hafifçe kaplamak için küçük, ıslak, nonwoven gazlı bez sünger (2 cm x 4 cm) kullanın.
- Karın kaldırmak ve suprahepatik inferior vena kava maruz ilerler (SHVC) orta bölümün altına küçük bir haddelenmiş gazlı bez yerleştirin.
- Falciform ligamenti kes. Mikro-forceps kullanarak SHVC sol diyafragmatik ven ayırın. ShVC'ye yakın durarak sol diyafragmatik damarı 7-0 ipekle kapatın.
NOT: Küçük, ıslak, nonwoven gazlı bez sünger kullanın, Ringer's laktat ile nemlendirilmiş ve karaciğer üzerine yerleştirilir, yavaşça ksifoid sürecinden karaciğer geri çekmek ve sol diyafragmatik ven ortaya çıkarmak için. - Yuvarlak uçlu makas ile sol üçgen ve gastro-hepatik ligamentler kesin.
- Küçük, ıslak, nonwoven gazlı bez sünger kullanarak ksifoid sürecine doğru sol ve orta lobları dikkatlice geri çekerek kaudate lobu ortaya çıkar. Kaudat lobu karaciğerin geri kalanından ayıran bağı yuvarlak uçlu bir makasla bırakın.
- Hepato-özofagus ligamentini yemek borusuna yakın iki kutuplu bir elektrocerrahi ünite kullanarak ayırın ve ayırın.
NOT: İnce ve kalın bağırsakları yavaşça karın boşluğunun sol tarafına kaydırın ve ıslak, nonwoven gazlı bezle kapatın. - IHVC'yi kaplayan retroperitoneum ve yağları ayırın. IHVC'yi sol renal vene kadar maruz bırakve izole edin.
- IHVC'yi pamuklu bir bezle hafifçe yerinden edin ve bi-polar elektrocerrahi ünitesini kullanarak IHVC'nin sağ tarafına birleşen küçük damarları incele. Ayrıca IHVC içine birleştiren herhangi bir lomber venler cauterize.
- IHVC yakın kalan, iki 7-0 ipek ligatürler arasında sağ suprarenal (adrenal) ven bölün. Karaciğeri, nazik bir çekiş altında keserek arka bağlarından kurtarın.
- Sağ renal arterden ve komşu dokudan ince uçlu bir kateter kullanarak sağ renal ven izole edin. 8-0 ile sağ renal ven orifisi kapatın emilebilir olmayan steril ligatür.
- Pv'yi kaplayan yağı ayırıp pilorik ven (sağ gastrik ven) ve dalak damarını PV'yi birleştirdikleri noktalarda bulun. 7-0 ipek ile bu damarları ligate, 8-0 ile PV en yakın tarafı takviye emilemez steril dikiş dikiş. Bağları arasında damarları bölün.
NOT: Duodenumu geri çekmek için küçük, ıslak gazlı bez kullanarak PV'yi açığa çıkar. Yağ PV'den ayrılırsa manşetin takılması daha kolaydır, bu da PV manşetin darlığı önler. - IHVC içine 300 IU heparin sodyum enjekte, normal tuzlu 1 mL seyreltilmiş, bir 1 mL şırınga kullanarak (31 G iğne).
- BD bifurkasyonunun 5 mm altında bir kesi yapın ve BD stentini ortak BD'ye takın. Çatallanmanın 10 mm altında olan kesinin altında ekstra bir kravat yapılabilir. Stent sabitledikten sonra, bu iki bağ arasındaki BD'yi kesin.
- Asla BD veya uygun hepatik arter (HA) klip. 10-0 emilebilir olmayan steril cerrahi monofilament dikiş dikme bd de kesi de 3 o'clock pozisyonda bir marker olarak yeniden bağlantı dan sonra büküm önlemek için yerleştirin.
- Uygun HA maruz ve gastroduodenal arter bölmek (GDA) iki arasında 7-0 ipek ligatürler. Sol gastrik arter, dalak arter ve çölyak gövde maruz. Üç atardamarı hem distal hem de kalkışlarına yakın bağlayın.
- Arter bağları arasında sol gastrik arter, dalak arter ve çölyak gövde kesin. 20 mL'lik bir şırıngay la 21,5 G iğne kullanarak 20 mL soğuk (4 °C) Ringer'ın laktat çözeltisini yavaşça PV'ye enjekte edin. Vena cava'yı sol renal venin IHVC ile birleştiği noktanın altına kesin ve nakış çıkışına izin ver.
NOT: İğne hilumdan mümkün olduğunca uzak tutulmalıdır. Donör karaciğer soğuk perfüzyon 1-2 dakika arasında sürmelidir. Karaciğer iflushing sırasında, karaciğer yüzeyine soğuk Ringer's laktat fışkırtmak için diğer taraftan kullanın. - Floş sonra dalak ven altında PV gövde kesin. Sol böbrek damarınhemen üstündeki IHVC'yi kesin. SHVC'yi diyaframın hemen bitişiğinde kesin.
- Karaciğer ve retroperitoneum arasındaki bağ ve bağ dokusunu kesin.
NOT: Üst kaval anastomozunu kolaylaştırmak için ön ve arka SHVC duvarların yeterli uzunlukta olduğundan emin olun. Mümkün olduğunca uzuntutmak için diyaframın hemen bitişiğinde kesmek çok önemlidir. - Karaciğer karın dan çıkarıldıktan sonra, hızlı bir şekilde 4 ° C Ringer's laktat çözeltisi ile dolu bir çanak içine yerleştirin. Soğuk sıcaklığı korumak için bir buz yastığı üstüne çanak yerleştirin.
- Kurumsal kurallara uygun olarak bağışçı farenin kalıntılarını atın.
3. Donör sıçan karaciğer hazırlanması ("arka tezgah")
- Donör sıçan karaciğerini batırmak için soğuk Petri kabını 4 °C Ringer'ın laktat çözeltisi ile doldurun. Alt yüzeyin yukarı doğru bakabilmesi için dikkatlice çanak içinde yüzen donör karaciğeri döndürün. PV ve IHVC için manşetleri(Ek Malzeme 1 ve Ek Malzeme 2, sırasıyla) yemeğin içine koyun.
- PV'yi PV manşetinden geçirin ve ven ucunu manşetin üzerine katlayın. 7-0 ipek kullanarak manşet etrafında güvenli bir şekilde PV kravat. PV'yi 4 °C Ringer'ın laktat çözeltisinin 10 mL'si ile yıkayın.
- IHVC ile 3.2 adımını floş olmadan tekrarlayın.
- Çölyak gövdesi nin etrafındaki yağ dokusunu çıkarın. Çölyak gövdesi, dalak arter ve sol gastrik arterin çatallanmaaçık keserek daha büyük bir arteriyel kol manşet formu (Şekil 2A).
NOT: Arteriyel stenti ortak HA'ya yerleştirmek zordur. Stent ilerlemeden önce arteri birkaç kez forceps ile uzatın ve düzenin. Stentin yayı yukarı dönük olduğundan ve arterin bükülmediğinden emin olun(Şekil 2B). - Arteriyel manşet ile donör ortak HA içine 1.5 mm uzunluğunda 24 G arteriyel stent koyun. Stenti 8-0 ile sabitle polipropilen ligatür (Şekil 2C) ve Stenti Ringer laktat çözeltisi ile yıkayın (Şekil 2D).
- Portal reperfüzyonu sonrası kan kaybını önlemek ve hava embolizmasını önlemek amacıyla proksimal IHVC'ye bir mikro kelepçe (4-6 mm uzunlukta) yerleştirin.
- Karaciğeri döndürün ve üstün tarafını ortaya çıkar. İki 8-0 ekle SHVC'nin lateral ve medial kenarlarında polipropilen koper noktası dikişleri.
- Karaciğeri 4 °C'de tutun, böylece donöre nakledilebiyi hazır hale getirin.
4. Alıcı işlemi
- Yukarıdaki donör işlemi bölümüne bakın ve 2.1-2.4 adımlarını tekrarlayın.
NOT: 12-14 haftalık erkek Lewis sıçanları burada donörlerden 5-20 g daha ağır olarak kullanılmaktadır. Ameliyat sırasında, solunum hızı, kalp hızı, organların/mukoza zarlarının renklenmesi ve pedal çekilmesi reflekslerinin varlığını belirterek anestezinin derinliğini izleyin. - Cerrahi dökümlü sıçanı ventral tarafı yukarı bakacak şekilde töben edin. Isofluran inhalasyonu için burnu anestezi çöpçüsünün yerine yerleştirin. Opthalamik yağlayıcı ile gözleri nemlendirin. Önce providone-iyot ile karın duvarını hazırlayın, sonra % 70 etanol ile.
- Ventral karın duvarının her iki alt tarafına 5 mL ringer laktat çözeltisi deri altı enjekte edin. Laparotomi den önce sol karın duvarına 0.5 mL 200 mg/kg piperacillin sodyum intramüsküler olarak enjekte etmek için cerrahi asistan yardımcısı kullanın. Buna ek olarak, sağ karın duvarına deri altı 10 mg/mL bupivacaine 0.5 mL uygulayın.
NOT: Ameliyat sonrası 3 gün boyunca aynı dozda piperacillin sodyum 1x/gün uygulayın. - Önce providone-iyot, sonra %70 etanol ile karın duvarını tekrar hazırlayın. Kasık symphysis üzerinde 1 cm sternal ksifoid bir orta hat insizyonu olun. Kesi den sonra anestezinin bakımı için isoflurane%2, 0.5 L/dk hava akışı ve FiO2%70'e düşürün.
NOT: Sivrisinek forceps ksifoid süreci kavramak ve cephalad geri çekmek için kullanılabilir. Sivrisinek forceps yerine bant kullanarak düzeltin. Vücut boşluğu 3D baskılı retraktörler tarafından açık tutulur (Ek Malzeme 3bakınız) manyetik cerrahi platforma tutulan kauçuk bantlar ile her iki tarafta. - Küçük ve kalın bağırsakları, Ringer'ın laktat çözeltisi ile nemlendirilmiş ıslak, nonwoven gazlı bez süngeri (4 cm x 4 cm) ile sarın. Karaciğeri hafifçe kapamak için Ringer'ın laktat çözeltisi ile nemlendirilmiş ıslak, nonwoven gazlı bez süngeri kullanın.
- Spini esneterek SHVC'nin maruz kalmasını artırmak için fare orta bölümünün altına küçük bir 3D baskılı destek yastığı (arka tutucu; bkz. Ek Malzeme 4)yerleştirin. Bu güvenle sıçanlarda yapılabilir ve bir cerrah asistanı tarafından yürütülür.
- Falciform ligamenti kesin ve karaciğeri ksifoid işlemini hafifçe uzaklaştırmak ve sol diyafragmatik damarı ortaya çıkarmak için küçük, ıslak nonwoven gazlı bez süngeri kullanın. Mikro-forceps kullanarak SHVC sol diyafragmatik ven ayırın. Diyaframa yakın 7-0 ipek ile sol diyafragmatik ven ligate.
- Yuvarlak uçlu makas ile sol üçgen ve gastro-hepatik ligamentler kesin.
- Kaudat lobunu ortaya çıkarmak için sol ve orta lobları küçük, ıslak nonwoven gazlı bez süngeri ile ksifoid sürecine doğru hassas bir şekilde çekin. Kaudat lobu karaciğerin geri kalanından ayıran ligamenti ayırın.
- Hepato-özofagus ligamentini bölün ve karaciğere yakın kalarak, bi-polar elektrocerrahi ünitesi ile herhangi bir kanama noktasını pıhtılaştırın. Karaciğerin arka kısmında ligamentler kesin.
- Karın boşluğunun sol tarafına dikkatle ince ve kalın bağırsakgeri ve ıslak, nonwoven gazlı bez ile kaplayın.
- IHVC'yi ortaya çıkarmak ve sağ renal vene kadar izole etmek için Retroperitoneum ve Yağı ayırın. IHVC'yi pamuklu bir bezle hafifçe yerinden edin ve bi-polar elektrocerrahi ünitesini kullanarak IHVC'nin sağ tarafına giren küçük damarları daraltın. Benzer şekilde, IHVC giren herhangi bir lomber venler cauterize.
- Sağ suprarenal (adrenal) ven iki 7-0 ipek ligatürler arasında bölün. Karaciğeri arka bağlarından hafif çekiş le keserek serbest bırakın.
- Duodenumu geri çekmek ve PV'yi ortaya çıkarmak için Ringer'ın laktat çözeltisi ile nemlendirilmiş küçük, ıslak gazlı bez kullanın. PV ve pilorik ven çatallanma yağ ayırmak.
- BD'yi hiler bifurkasyonunun 0,5 cm altına bölün ve distal ortak BD'ye bir BD stent yerleştirin. Çatalın üzerine çatallamanın üzerine, çatallanmanın yakınına ekstra bir kravat konulabilir. BD'yi karaciğere yakın kesin ama kravatA distal.
- BD'yi forcep'lerle ayırın ve BD'yi veya uygun HA'yı kırpmaktan kaçının. Yeniden bağlantıdan sonra bükülmesini önlemek için BD'deki saat 3 pozisyonuna 10-0 emilebilir olmayan monofilament (örneğin, ethilon) dikişi yerleştirin.
- Uygun HA ve ortak HA ve GDA çatallanma ortaya. Sol HA, orta HA ve sağ HA maruz. Cha bifurkasyon için üç arterdistal kravat ve karaciğeryakın arterler kesti, bağları üzerinde.
- SHVC arkasına gazlı bez uzun ince bir parça koyun.
- 3D baskılı IHVC tutucuveya "kulp" (Cava 150g 2.1; bkz. Ek Malzeme 5)IHVC'nin arkasına yerleştirin ve 10-0 emilebilir olmayan monofilament sütür kullanarak 3D baskılı "kulp"un uçlarını dikin (Şekil 3A).
- 3D baskılı PV tutucuyu veya "kolu" (Porta 1.4.1-see Supplementary Material 6)PV'nin arkasına yerleştirin, karaciğerden doğrudan aşağı, ve 10-0 emilemez monofilament sütür kullanarak 3D baskılı "sap"ın uçlarını dikin.
- Gevşek 3D baskılı sahipleri (IHVC ve PV)(Şekil 3A)altında 7-0 ipek ligature kravat.
- IHVC'yi sağ renal venin hemen üzerinde sıkıştırın, ki bu da hala 3D baskılı kaval tutucunun altında olmalıdır.
- 3D baskılı PV tutucunun altında olması gereken pilorik venin hemen üzerinde PV'yi sıkın. Bu noktada başlayan anhepatik zamanı kaydedin. Anestezinin bakımı için %0,5 izofluran, 0,5 L/dk hava akışı ve %70 FiO2'ye azaltın.
- 37 °C Ringer'ın laktat çözeltisinin 2 mL'lik kısmını, 27 G iğne takılı 3 mL'lik bir şırınga kullanarak PV'nin çatallanması yla temizleyin.
- ShVC'yi karaciğerin üzerinde kitzmiller kelepçeyle kenetle. Mümkün olduğunca karaciğere yakın kalarak, aynı kelepçe altında kesin.
- Hem PV hem de IHVC için 3D baskılı tutucuların üzerine kesin(Şekil 3A). Alıcının karaciğerini çıkarın. Donör karaciğeri dikkatlice yönlendirin ve üst kaval anastomozun oluşturulabileceği şekilde alıcının vücut boşluğuna yerleştirin.
- 8-0 kullanın diyafram yakınında alıcının SHVC ile donörÜN SHVC katılmak için dikiş çalışan polipropilen. İlk olarak, 8-0 yer dikişleri kalmak donör ve alıcı SHVC'nin sol ve sağ yönlerine polipropilen. Sonra bunları damar duvarının dışına bağlayın.
- Sol 8-0 kullanın shvc'nin arka duvarını soldan sağa dikmek ve sağa 8-0 bağlamak için polipropilen Polipropilen. Sol 8-0 kullanın shvc anastomozun ön duvarını soldan sağa dikmek için polipropilen, dikiş hattının son üçte ikisini gevşek bırakır. Herhangi bir hava kabarcıkları ayıklamak için emin olurken gevşek dikiş arasında Ringer's laktat 20 mL kullanarak flush.
- Gevşek dikiş sıkın ve SHVC dışında bir kravat yapmak. Kalan 8-0'ı kes polipropilen sütür.
NOT: Klip, alıcının SHVC'sini yerinde tutar ve donör ve alıcının SHVC'sini bir araya getirmeyi kolaylaştırır. SHVC anastomoz süresini kaydedin. Bu noktada, porta kolları tutucu kol aparatLarına bağlıdır (tutucu kol McGil + tutucu mini kol LAB + tutucu kol yumuşak bölüm 1.3; bkz. Ek Malzeme 7, Ek Malzeme 8, ve Ek Malzeme 9, sırasıyla), doğrudan karaciğere daha düşük. Bu cihaz 3D baskılı tutucu tabanı tarafından desteklenir (tutucu tabanı 3.1; bkz. Ek Malzeme 10). - Donörden alıcı PV'ye PV manşeti(Ek Madde 1)takın ve 7-0 ipek kravatını sıkın. Donörün ve alıcının PV'sini ringer laktat çözeltisi ile 37 °C'ye ısıtın.
- Atravmatik kelepçeyi SHVC'den (önce), sonra PV için mikrovasküler klipsten (ikinci) çıkarın. Karaciğeri sıcak kanla yeniden perfüzyon; bu noktada, anhepatik faz süresi sona erdi. Bu sefer kayıt et.
- Isınmak için karaciğer üstüne sıcak Ringer's laktat çözeltisi 10 mL dökün. Yuvarlak uçlu makasla 3D baskılı tutucuları çıkarın (dikişleri kesin).
- Donör IHVC manşeti(Ek Malzeme 2)alıcı IHVC'ye takın ve 7-0 ipek kravatla emniyete getirin. Önce donör IHVC klibini, sonra alıcının klibini çıkarın (Şekil 3B). Kava yukarıda açıklandığı gibi tutucu cihaz ve tutucu tabanına bağlıdır,
- 3D yazıcı tutucularını (porta ve kava) yuvarlak uçlu makasla çıkarın (dikişleri kesin; Şekil 3C), bağlı bir IHVC ile sonuçlanır (Şekil 3D).
- Herhangi bir kanama için karaciğer çevresindeki bölgeyi dikkatlice inceleyin. Vücut boşluğunun içine 37 °C Ringer laktat çözeltisinin 3 mL'sini aşılayın.
- Arteriyel anastomoz: stent ötesine uzanan donör çölyak gövde kısmını kesti.
- Alıcının uygun HA kelepçe ve sonunda kravat kesti. Damarı çevreleyen herhangi bir ekstra dokuyu kesin(Şekil 4A). Ringer'ın laktat çözeltisi ile hem donör hem de alıcı damar uçlarının lümenlerini temize çıkarın.
- HA anastomozunu gerçekleştirmek için alıcıyı uygun HA'yı donör HA stentinin kılıfına çekin. (Donör) HA sol yönü ile 10-0 ethilon yerleştirin, stent distal delik üzerinde 2.5 mm (içinden içinden), sonra stent sonuna kadar dışarı, ile 10-0 ethilon (4 cm uzunluğunda) kavisli bir iğne tarafından yönlendirilen(Şekil 4B).
- Alıcıyı damar deliğin altında 0,5 mm'lik uygun şekilde değiştirin, dikişi önce (içeriden dışarıya) geminin sol tarafına, sonra (dışarıdan içeriye) arterin sağ tarafına yerleştirin.
- Sütürü, orijinal dikişle aynı olan stent oriktan uzak, içeriden dışarıya (donör) HA'nın sağ duvarından yerleştirin. 10-0 emilebilir olmayan monofilament iki ucunda yukarı çekin, hangi alıcı uygun HA yukarı ve HA stent içine kayma olacak(Şekil 4C).
NOT: Kan pompalama için dikkat edin. Bir seçenek kan anastomoz yoluyla pompalama olduğunu doğrulamak için donör GDA kesmektir. GDA kesilirse işlemin bir sonraki adımına geçmeden önce arteri yeniden bağladıktan emin olun. - 10-0 emilebilir olmayan monofilament kendisi ile kravat, donör HA üzerinde (Şekil 4D). Arteriyel anastomoz tamamlandı.
- Biliyer anastomoz: alıcı BD ve stent etrafında gevşek bir kravat yerleştirin(Şekil 5A), sonra BD stent kaldırın. Biliary bağlantısı tamamlanmadan hem alıcının hem de donörün BD'sini temizle.
- Donörün BD stentini alıcının safra kanalına(Şekil 5B)yerleştirin ve daha önce alıcı BD'nin etrafına yerleştirilen bağı sıkın(Şekil 5C).
- Bağırsakları vücut boşluğuna geri getirin. 37 °C Ringer'ın laktat çözeltisinin 2 mL'sini boşluğa aşılayın ve temize çıkarın. Çözeltinin bir kısmını gazlı bezle ıslatın.
- 5-0 monokrül ile parietal periton ve deri dikiş önce bağırsaklar geri orijinal pozisyonda olduğundan emin olun.
- Kesiyi 5-0 monokriile iki katman halinde kapatın. Dikilen parietal peritonun etrafına 0,5 mL bupivacainenjekte edin ve deri birbirine dikilende bunu tekrarlayın.
- Kafese aktarırken alıcı fareyi kağıt havluyla hafifçe kundaklayın. Uyandığı andan itibaren hayvanın su ve yiyeceğe ücretsiz olarak erişmesine izin verin. 24-38 saat boyunca kafesin yarısı altında ılık su dolaşan battaniye tutun. Bir sıçan hemen ameliyat sonrası dönemde bir kafese tayin edilir.
5. Ameliyat sonrası bakım
- Gıda peletlerini suya batırın ve kafes zeminindeki Petri kabına yerleştirin.
- Farenin kalp atış hızını, solunum hızını ve cilt rengini izleyin.
- Ameliyat sonrası 1, 2 ve 3'te piperacillin uygulayın. Buprenorfini subkutan olarak uygulayın ve davranış değişiklikleri, uyuşukluk, bakımsız kürk, depresyon, sakatlanma veya ilk 72 saat için iştah kaybı gibi ağrı belirtileri için monitör.
NOT: Ağrı transplantasyon sonrası 3 gün boyunca günde en az 2x, günde en az 1x olarak değerlendirilir.
Representative Results
Daha önce açıklanan protokol28kullanarak HA olmayan bir anastomoz sıçan OLT modeli oluştururken, ekibimiz operasyon sonrası sırasıyla 21 gün ve 60 gün%50 ve %37,5 sağkalım oranları gözlemledi. HA anastomoz olmadan uzun süreli sağkalım yüksek oranları bazı gruplar tarafından bildirilmiştir rağmen28, Bu erken sonuçlar arteriyel giriş olmamasının sakıncaları vurgulamak. Buna karşılık, optimize edilmiş HA yeniden bağlantı prosedürü uzun süreli sağkalımı %37,5'ten %88,2'ye önemli ölçüde artırdı (p = 0,015)(Şekil 6).
HA rebağlantısı olmayan nakledilen hayvanların temsili bir alt kümesinin histolojik analizi (6 ve 13 ameliyat sonrası) santrikrobüler nekrozlu hipoksik karaciğer hasarı belirtileri göstermiştir(Şekil 7). Geniş karaciğer nekrozu bu hayvanlarda son derece yüksek alanin aminotransferaz (ALT) ve aspartat aminotransferaz (AST) düzeyleri ile ilişkiliydi(Şekil 7). Buna karşılık, HA reconnection ile nakledilen sıçanlarda karaciğer hasarı belirtisi saptanmadı ve histolojik analizlerde organize acini, lobules (örn. hepatik ven li santral ven ve portal triadlar), arterler ve safra yolu ile normal karaciğer parankim yapısı saptandı (Şekil 7).
23 ayrı operasyon boyunca ortalama anhepatik süre kabul edilebilir olmasına rağmen (12 dk ve 14 s [± 78 s]), ha olmayan yeniden bağlantı modelinde sağkalım ın artarak arttırılması mümkündür. Ancak, HA reconnection olmadan nakledilen dört hayvandan üçünün (uzun süreli hayatta kalmak için takip ediliyordu) 56, 96 ve 111 ameliyat sonrası sıkıntı nedeniyle ötenazi yediğini belirtmekte yarar vardır. Ayrıca, karaciğerhistolojik analizi belirgin safra yolu proliferasyonu, periportal fibrozis ve inflamasyon da dahil olmak üzere hipoksik karaciğer hasarı sonrası reaktif değişiklikler ortaya, ve bozulmuş karaciğer parenkim(Ek Şekil 2). Hipoksik karaciğer hasarının morfolojik özelliklerinin varlığı, HA reconnection'ın etkili karaciğer perfüzyonu ve normal fonksiyon için önemli olduğu bulgularını doğrular.
Şekil 1: Portal ven ve infrahepatik inferior vena kava için 3D baskılı manşet tasarımının şematik gösterimi. İlk kravat sapa en yakın olukta (ii) sıkılır (iii) ve ikinci kravat saptan en uzak olukta (i) sıkılır. Dış çapları (iv) portal ven (PV) için 2,38 mm ve infrahepatik inferior vena kava (IHVC) için 2,15 mm'dir. İç çapları (v) PV için 1,74 mm ve IHVC için 1,38 mm'dir. Uzunlukları (vi) PV için 2,60 mm ve IHVC için 2,15 mm 'dir (tüm 3D baskılı malzemelerin tam özellikleri Tamamlayıcı Malzemeler'debulunabilir). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Greftte hepatik arter stent takılması. (A) çölyak gövdesinin açılış ucu (i) sol gastrik arter dalak arter kesilerek genişletilir, hangi ortak HA çatallanma ortaya çıkarır. (ii) BD stent donör sıçan karaciğeri çıkarmadan önce bağlanır. (iii) PV manşet ve (iv) IHVC manşet takılır ve kapların uçları manşet üzerine katlanır. (B) (i) HA stentini takmak için, maruz kalan ortak HA, forceps ile birden çok kez gerilir. (C) (i) HA stenti ortak HA'ya güvenli bir şekilde yerleştirilir ve 8-0 eğilimli. (D) (i) HA stent (ii) Ringer laktat çözeltisi (BD = safra kanalı, IHVC = infrahepatik inferior vena kava, HA = hepatik arter) ile temizlenir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: 3D baskılı tutucu kullanılarak frahepatik inferior vena kava bağlantısı. (A) (i) PV, IHVC bağlantısıyla aynı teknik kullanılarak bağlanır. Greft (ii) (iii) IHVC manşetin in üzerinde kenetlenir. Alıcı IHVC açık (iv) açık tutmak için 3D baskılı tutucu için açılış ın kenarlarında dikişli. Gevşek (v) 7-0 ipek alıcı IHVC etrafında bağlanır. (B) Greft IHVC'nin manşeti (i) alıcı IHVC içine yerleştirilir. Gevşek kravat şimdi sıkılır. (C) Kelepçe çıkarılır ve (i) 3D baskılı tutucu makasla ayrılır. (D) Ek bir (i) 7-0 ipek güvenli değilse bağlantı etrafında bağlı, ama genellikle bir kravat yeterlidir (PV = portal ven, IHVC = infrahepatik inferior vena kava). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Hepatik arterin mikrovasküler kol bağlantısı. (A) (i) BD stent alıcıya bağlı değildir. (ii) HA stent (iv) alıcının uygun HA bağlı greft, yerleştirilir. (iii) PV bağlanır. (B) 10-0 ethilon ile (i) kavisli iğne alıcı HA açılış ucunun kenarlarına HA stent ile çizilir. (C) 10-0 ethilon HA stent ile geri çizilir; bu nedenle, alıcının uygun HA bir kol gibi stent yoluyla çekilir. (D) (i) Alıcının uygun HA'sı stentin içine çekilirse 10-0 ethilon ile bir kravat ilk olarak HA stentinden geçen kısıma çekilir. (E) Burada gösterilen HA anastomoz şeması (B), (C), ve (D) (BD = safra yolu, HA = hepatik arter, PV = portal ven). * Çölyak gövde açılış ucu sol gastrik arter dalak arter kesilerek genişletilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: İki stent kullanılarak safra yolu bağlantısı. (A) (i) Greft BD stenti alıcının BD'sinin açılışında gevşek bağlanmış (ii) stent yardımı ile alıcı BD'ye yerleştirilir. (iii) PV, BD'nin arkasında bulunan BD bağlantısından önce bağlanır. (B) Alıcının BD'sinin sonundaki stent çıkarılır ve (i) grefte bağlı BD stentini takmak için genişbir açıklık olarak kullanılır. (C) Alıcı stentini gevşek bir şekilde emniyete alan kravat artık bağlantıyı bağlamak için kullanılır ve (i) stentin kaymasını veya bükülmesini önlemek için stenti sıkıca yerinde tutmak için 7-0 ipek daha kullanılır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Organ nakli yüzde sağkalım. HA reconnection olmadan ortotopik sıçan karaciğer transplantasyonu (n = 8) ve HA reconnection (n = 17). Hayvanlar en az 60 gün boyunca karaciğer yetmezliği ve/veya enfeksiyon belirtileri için transplantasyon sonrası yakından takip edilir. Ameliyat sonrası komplikasyon görülmeyen sıçanlar kurtulan olarak kabul edildi (*p = 0.015, Kaplan-Meier tahmini [uzun sıralama testi]) ile hesaplandı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Karaciğer histopatolojik değerlendirilmesi. Karaciğer nakli (LTx) sonrası 6 ve 13 gün içinde hepatik arter (HA) reconnection ile hayvanlarda(A)olmadan ve (B)ile temsili hematoksilin ve eozin lekeli kesitler. (C) Portal triad gösteren normal karaciğer parankimini (portal ven, arter, ve safra yolu), merkezi ven dahil lobüller, ve acini. Portal triad yanındaki hepatositler bölge 1 hepatositlerdir; lobüller içinde merkezi ven yanında hepatositler bölge 3 hepatositler vardır; ve 1 ve 3 bölgeleri arasındaki hepatositler bölge 2 hepatositlerdir (ALT = alanin aminotransferaz, AST = aspartat aminotransferaz, CV = santral ven). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 1: Stent ve manşet boyutları. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 2: Karaciğer parankiminin bozulmasını gösteren karaciğer histopatolojik değerlendirmesi. LTx'ten sonra 54, 96 ve 111 gün sonra HA reconnection olmadan hayvanlarda Temsilci hematoksilin ve eozin lekeli bölümleri.
Ek Malzeme 1: Porta manşet 200g - destek 2.0. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Ek Malzeme 2: Cava manşet 200g - destek 2.0. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Ek Malzeme 3: Karaciğer retraktör 200g. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Ek Malzeme 4: Geri tutucu - 1.2. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Ek Malzeme 5: Cava 150g - 2.1. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Ek Malzeme 6: Porta 1.4.1. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Ek Malzeme 7: Tutucu kol McGil. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Ek Malzeme 8: Tutucu mini kol LAB. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Ek Malzeme 9: Tutucu ve kol yumuşak parçası 1.3. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Ek Malzeme 10: Tutucu taban - 3.1. Bu dosyayı görüntülemek için lütfen buraya tıklayın (İndirmek için sağ tıklatın).
Discussion
Küçük hayvan karaciğer nakli modelleri organ bağışıklığı anlamak ve yeni tedavi stratejileri belirlemek için önemlidir32. İdeal küçük hayvan karaciğer nakli modeli arteriyel anastomoz da dahil olmak üzere insan prosedürünün tüm adımları çoğaltır. Çoğu sürümleri komplikasyonlar ve morbidite42daha yüksek oranlarda yol açan bir HA anastomoz adım dahil olmadığı gibi, sıçan OLT modeli sonuçları yorumlamak zor olabilir. Bazı rekonstrüksiyon prosedürleri böbrek arter kullandık, hangi böbrek çıkarılması gerektirir27. Bu protokol organ çıkarılmasını önler, çünkü insan prosedüründe meydana gelenin ötesindedir.
Arteriyel rekonstrüksiyonlar da sıçan aort manipüle ederek yapılabilir31. Ancak, bu yöntemler geniş diseksiyon ve aort kenetleme gerektirir. Kıskaç süresi uzamışsa, alıcı sıçan distal iskemi43ile ilgili kötü sonuçlara sahip olacaktır. İnsanlarda, lt cerrahi tekniği ligasyon ve alıcı gastroduodenal arter bölünmesi içerir (GDA). Ancak kemirgenlerin fizyolojik ve anatomik özellikleri bu tekniği kullanarak transplantasyon yapar ve komplikasyonlara yol açabilir (örneğin, pankreas ve safra kanalı nın nekrozu35 ve safra kaçağı44). Bu protokoldeki arteriyel yeniden bağlantı, bu zorluğu atlatmak, kanal kan akışını sürdürmek ve alıcı sonucunu iyileştirmek için tasarlanmıştır.
Sıçan HA rekonstrüksiyonu için bir kol ve stentleme tekniğikullanımı daha önce27açıklanmıştır . Bu teknikte, bir stent bir kılavuz olarak kullanılır, ve arter alıcı ortak HA donör çölyak gövde yeniden. Alıcı ortak HA sonra dışarı kesilir ve alıcı GDA27kapalı bağlanır. Sonuç olarak, alıcı BD alt kısmına kan akımı ve pankreas başkanı tehlikeye olabilir. Bu alana teminat dolaşımı genellikle safra kanalına yetersiz kan akışını sağlar inanılmaktadır. Örneğin, bu protokol, alıcı GDA'yı önce mikrovasküler bir kliple sıkıştırır, sonra alıcı BD'yi böler. GDA kenetlendi, bölünmüş BD kanamaz. GDA kelepçesi çıkarıldıktan sonra BD'den canlı kanama gözlenir. Bölünmüş alıcı safra kanalına iyi akışı sağlayan bu protokol, yeterli karaciğer kan perfüzyonu sağlayarak ve post-OLT hipoksik karaciğer hasarı önleyerek alıcı karaciğer dokusunun fizyolojisini korur.
Donör tarafında, HA stent çölyak gövde bir yama oluşturarak kolaylıkla greft hazırlanması sırasında çölyak gövde içine yerleştirilir, sol mide arter, ve dalak arter. Stent geniş açıklıktan takılabilir, bu da stenti tek başına çölyak gövdesine sokmaya çalışmaktan daha az zordur. Bu 24 G HA stent için kullanmak için ideal bir boyut olduğu bulunmuştur. Stentin uzunluğu 1,0-1,5 mm uzunluğunda olmalıdır, çünkü alıcının uygun HA'sının donörün ortak HA'sına kolayca çekilmesini sağlamak için açık bir kapı görevi görür. 10-0 ethilon sütür yerleştirilir nerede dikkatli dikkat ile, bu bağlantı üzerinden akan kan doğrudan stent dokunmaz, ve alıcının uygun HA komplikasyon riskini azaltarak, içeriden kalkan olacaktır. Daha da önemlisi, donörün HA vazospazm önlemek için kenetlenmiş asla. Arteriyel rekonstrüksiyonun başarısı donör GDA açık bırakılarak değerlendirilir. Rekonstrüksiyon tamamlandıktan sonra başarılı anastomoz donör GDA'dan iyi kan akışı sağlar.
Bu protokolde, diğerlerine benzer şekilde, SHVC yeniden bağlantısı en yavaş adımdır ve sonuçta anhepatik fazın süresini belirler. Anhepatik zaman arttıkça iskemik yaralanma ve karaciğer fonksiyon bozukluğu riski45'eyükselir. OLT sıçan modellerinin bir diğer kritik bileşeni greft boyutları, stentler, ve manşet. Greft çok küçükse, greft bükülebilir veya takla atarak damar bağlantılarını engelleyebilir. Stent ve manşetlerin boyutu, farenin yaşına, cinsiyetine, kilolarına ve türüne göre ayarlamalar gerektirebilir. Burada kullanılan manşetlerin boyutu daha önce28olarak tanımlanmış ve fare boyutu için kontrol edilen bir manşet boyutu kullanılmıştır. Takip süresi boyunca (bugüne kadar: ortalama = ameliyat sonrası 133 gün, en az = 115 gün ameliyat sonrası, maksimum = ameliyat sonrası 161 gün) sıkıntı veya komplikasyon (karaciğer tıkanıklığı, ödem, asit veya dalak) belirtisi yoktu. Yaş ve cinsiyet için muhasebe çeşitli sıçan suşları için PV ve IHVC uygun boyutunu belirlemek için daha fazla çalışma garanti edilir.
Bu değiştirilmiş sıçan OLT protokolü daha önce açıklandığı gibi, PV ve IHVC için3Dbaskılı manşet kullanır39 ,40. PV ve IHVC bağlamak için mevcut yöntemler bir mikrosuture tekniği32dahil , manşet tekniği46, ve mikrosuture-geçici splint tekniği47. 3D baskılı manşet tekniği seçilmiştir, çünkü manşetin boyutunun fare türüne göre standartlaştırılamasına ve hazırlanması ve kullanımı kolaydır. Aynı boyutlarda büyük miktarlarda manşet aynı anda basılabilir. Manşetin dış yüzeyinde bağların güvenliğini sağlamak ve kaymayı önlemek için iki oluk vardır. Bir kuyruk da manşet daha kolay manipülasyon sağlamak için manşet tasarımı içine dahil edilmiştir. Genel olarak, 3D baskılı manşetlerin biraraya edilmesinin anhepatik süreyi kısaltarak yüksek başarı oranlarına ve OLT prosedürünün tekrarlanabilirliğine yol açtığına inanılmaktadır. Bu tekniğin cerrahi öğrenme eğrisini de kısalttı.
Sonuç olarak, açıklanan protokol, arteriyel yeniden bağlantı adımını bir araya alarak insan karaciğer nakline daha çok benzeyen bir model oluşturmuştur. Bu protokol karaciğer transplantasyonunun birçok immünolojik ve cerrahi yönünü incelemek üzere uyarlanabilir ve transplantasyonla ilgili yeni terapötik müdahaleleri test etmek için bir model görevi görebilir.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu araştırma UHN'deki Çoklu Organ nakli programından gelen fonlar ve Toronto General ve Toronto Western Foundation'ın desteği ile finanse edilmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10-0 Ethilon | Ethicon | 2830G | 10-0 Ethilon Black 1X5" BV100-4 Taper |
| 10mL Syringe | BD | B302995 | Luer-Lok Tip, Sterile, Disposable |
| 1mL Syringe | BD | B309628 | Luer-Lok Tip, Sterile, Disposable |
| 20mL Syringe | BD | B301031 | Luer-Lok Tip, Sterile, Disposable |
| 3D Printed Cuff for IHVC | Custom | ||
| 3D Printed Cuff for PV | Custom | ||
| 3D Printed Holder for IHVC | Custom | ||
| 3D Printed Holder for PV | Custom | ||
| 3mL Syringe | BD | B309657 | Luer-Lok Tip, Sterile, Disposable |
| 4-0 Sofsilk | Coviden | GS-835 | Wx coded braided silk, 30", Suture 1-Needle 26 mm Length 1/2 Circle Taper Point Needle |
| 5-0 Monocryl | Ethicon | Y433H | Undyed Monofilament 1X27" TF |
| 5mL Syringe | BD | B309646 | Luer-Lok Tip, Sterile, Disposable |
| 7-0 Silk | Teleflex Medical | 103-S | Black |
| 8-0 Prolene | Ethicon | 2775G | 8-0 Prolene Blue 1X24" BV130-5 EVP Double Armed |
| Barraquer Micro Needle Holder Without Catch | Aesculap Surgical Instruments | FD231R | Curved 120 mm, 4 3/4″ |
| Barraquer Needle Holder, Extra Fine Jaws 8.0mm, Curved With Out Lock | Rumex International Co. | 8-025T | Small Size, Titanium |
| Barraquer Needle Holder, Fine Jaws 12.0mm, Curved With Out Lock | Rumex International Co. | 8-021T | Small Size, Titanium |
| BD Insyte Autoguard BC 22 GA x 1.00 IN | BD Angiocath / Autoguard | 382523 | 22 G x 1.00" (0.9 mm x 25 mm) Wingless catheter, 37 mL/min |
| BDPrecisionGlide Single-use Needles: Regular Bevel - Regular Wall. | BD | B305106 | PrecisionGlide stainless-steel needles with translucent, color-coded, polypropylene hubs. 22 G |
| BD Precisionglide Syringe Needle 21G | BD | 305167 | Gauge 21, length 1.5 inch, hypodermic needle |
| BD Precisionglide Syringe Needle 30G | BD | 305128 | Gauge 30, length 1 inch, hypodermic needle |
| Betadine Solution by Purdue Products LP | Purdue Products Lp | 67618-150-17 | 10% povidone–iodine topical solution USP |
| Bupivacaine Injection BP 0.5% | SteriMax Inc. | DIN:02443694 | 0.5% (100mg/20mL) |
| Curved Tying Forceps | Duckworth & Kent | 2-501E | 6mm tying platforms, straight shafts, flat handle, length 88mm |
| DC Temperature Controller | FHC Inc. | 40-90-8D | |
| DK Iris Scissors (Curved) | Duckworth & Kent | 1-211B | Blunt tips, cut length 4mm, tip to pivot length 11mm, round handle, length 107mm |
| Ethanol, 200 proof (100%), USP, Decon Labs | Decon Labs, Inc. | 2716 | Dilute to 70% with d2H2O |
| Fine Adjustable Wire Retractor | Fine Science Tools | 17004-05 | Maximum spread: 3.5cm, Depth 5cm |
| Harvard Apparatus Isoflurane Funnel-Fill Vaporizer | Harvard Appartus Limited | 34-1040SV | |
| Heparin LEO(heparin sodium) | LEO Pharma Inc. | DIN:00453811 | 10,000 i.u./10 mL |
| Ice-Pak | Cryopak | FIP88016 | 4.00 in. x 7.00 in., thickness 1.50 inch |
| Isoflurane United States Pharmacopeia (USP) 99.9% | Piramal Healthcare Limited | DIN: 02231929 | 250 mL, Inhalation Anesthetic, NDC 66794-017-25 |
| Khaw Transconjunctival Adjustable Suture Control Forceps | Duckworth & Kent | 2-502N | 5mm highly polished tying platforms, straight shafts, flat handle, length 84mm |
| Lactate Ringer's Injected USP, 1000mL | Baxter Co. | DIN: 00061085 | JB2324 |
| McPherson Tying Forceps | Duckworth & Kent | 2-500E | 6mm tying platforms, straight shafts, flat handle, length 90mm |
| Metzenbaum Scissors - 14.5 cm | Fine Science Tools | 14024-14 | Straight Sharp/Blunt |
| Micro Kitzmiller Clamp | Scanlan | 3003-630 | Jaw length 23mm, Length 11cm |
| Microscope-Leica M525 F20 | Leica Microsystems | No catalog number | |
| Non-woven Gauze Sponges | Fisherbrand | 22-028-556 | |
| Olsen-Hegar with Suture Cutter | Fine Science Tools | 12002-14 | 15 mm cutting edge, 2mm jaw surface - 14cm |
| OptixCare Eye Lube, 25gm | OptixCare | ES-KE8O-69U1 | Formerly Optixcare Surgical Eye Lubricant |
| Piperacillin sodium salt | Sigma-Aldrich | P8396 | Penicillin analog |
| Puritan 3" Standard Cotton Swab w/Wooden Handle | Puritan Medical Products Company LLC | 803-WC | Regular Cotton Tipped Applicator with Wooden Handle |
| Round Handled Needle Holder Straight w/ Lock | Fine Science Tools | 12075-12 | Round handles allow easy fingertip adjustments - 12.5cm |
| Shea Scissors Curved Blunt | Fine Science Tools | 14105-12 | Transplant scissors with light and delicate pattern - 12cm |
| Stainless Steel Micro Serrefines Curved - 4mm | Fine Science Tools | 18055-06 | Jaw length 4mm, Jaw width 0.75mm, Total length 16mm, Jaw pressure 125g |
| Stainless Steel Micro Serrefines Curved - 6mm | Fine Science Tools | 18055-05 | Jaw length 6mm, Jaw width 1mm, Total length 17mm, Jaw pressure 100g |
| Stainless Steel Micro Serrefines Straight - 6mm | Fine Science Tools | 18055-03 | Jaw length 6mm, Jaw width 1mm, Total length 15mm, Jaw pressure 100g |
| Surgical Platform | Custom, magnetic | ||
| SurgiVet Vaporstick Anesthesia Machine | General Anesthetic Services, Inc | V7015 | |
| T/Pump Localized Therapy | Stryker | TP700 Series | |
| Vacuum-Pressure Pump | Barnant Co. | 400-1901 | |
| Vannas Scissors with Microserrations Straight | Fine Science Tools | 15070-08 | Cutting edge: 5mm, Tip diameter: 0.1mm - 8.5cm |
| Vetergesic Buprenorphine | Ceva Animal Health Ltd | NAC No.:12380352 | 0.324 mg/ml buprenorphine hydochloride Solution for Injection for Dogs and Cats |
| Vetroson V-10 Bipolar Electrosurgical Unit | Summit Hill Laboratories | No catalog number | |
| Surgical Drape | PDC Healthcare | DRP1824 | Multi-purpose sterile clear plastic, 18" x 24", 40/case |
References
- Global Observatory on Donation and Transplantation. Organ Donation and Transplantation Activities. , http://www.transplant-observatory.org/download/2016-activity-data-report (2016).
- Asrani, S. K., Devarbhavi, H., Eaton, J., Kamath, P. S. Burden of liver diseases in the world. Journal of Hepatology. 70 (1), 151-171 (2019).
- Dopazo, C., et al. Analysis of adult 20-year survivors after liver transplantation. Hepatology International. 9 (3), 461-470 (2015).
- Schoening, W. N., et al. Twenty-year longitudinal follow-up after orthotopic liver transplantation: a single-center experience of 313 consecutive cases. American Journal of Transplantation. 13 (9), 2384-2394 (2013).
- Pischke, S., et al. Factors associated with long-term survival after liver transplantation: A retrospective cohort study. World Journal of Hepatology. 9 (8), 427-435 (2017).
- Hamdani, S., et al. Delayed and short course of rapamycin prevents organ rejection after allogeneic liver transplantation in rats. World Journal of Gastroenterology. 23 (38), 6962-6972 (2017).
- Endo, K., et al. Pretransplant replacement of donor liver grafts with recipient Kupffer cells attenuates liver graft rejection in rats. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 30 (5), 944-951 (2015).
- Zhao, Z., et al. IL-34 Inhibits Acute Rejection of Rat Liver Transplantation by Inducing Kupffer Cell M2 Polarization. Transplantation. 102 (6), e265-e274 (2018).
- Nagakawa, Y., et al. Over-expression of AIF-1 in liver allografts and peripheral blood correlates with acute rejection after transplantation in rats. American Journal of Transplantation. 4 (12), 1949-1957 (2004).
- Gao, L. H., Zeng, L. X., Chen, H. M., Wan, R. H. Cytomegalovirus infection accelerates the process of chronic rejection in rat liver transplantation. Transplantation Proceedings. 45 (6), 2536-2538 (2013).
- Wu, Y., et al. Effects of combined genes of CTLA4Ig and IDO in post-liver transplantation immune tolerance of rats. Annals of Hepatology. 15 (5), 729-737 (2016).
- He, X. S., et al. Influence of warm ischemia injury on hepatic functional status and survival of liver graft in rats. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 2 (4), 504-508 (2003).
- Tamura, A., et al. Combination effect of tacrolimus and FTY720 in liver transplantation in rats. Transplantation Proceedings. 31 (7), 2785-2786 (1999).
- Wang, Z., et al. RhGH attenuates ischemia injury of intrahepatic bile ducts relating to liver transplantation. Journal of Surgical Research. 171 (1), 300-310 (2011).
- Jiang, J. W., et al. Chronic bile duct hyperplasia is a chronic graft dysfunction following liver transplantation. World Journal of Gastroenterology. 18 (10), 1038-1047 (2012).
- Tang, Y., et al. S-Adenosylmethionine attenuates bile duct early warm ischemia reperfusion injury after rat liver transplantation. Molecular Immunology. 95, 83-90 (2018).
- Nosaka, T., Bowers, J. L., Cay, O., Clouse, M. E. Biliary complications after orthotopic liver transplantation in rats. Surgery Today. 29 (9), 963-965 (1999).
- Howden, B., Jablonski, P., Grossman, H., Marshall, V. C. The importance of the hepatic artery in rat liver transplantation. Transplantation. 47 (3), 428-431 (1989).
- Post, S., et al. The impact of arterialization on hepatic microcirculation and leukocyte accumulation after liver transplantation in the rat. Transplantation. 54 (5), 789-794 (1992).
- Hori, T., et al. Impact of hepatic arterial reconstruction on orthotopic liver transplantation in the rat. Journal of Investigative Surgery. 25 (4), 242-252 (2012).
- Zhou, S., et al. New method of stent-facilitated arterial reconstruction for orthotopic mouse liver transplantation. Journal of Surgical Research. 187 (1), 297-301 (2014).
- Noack, K., Bronk, S. F., Kato, A., Gores, G. J. The greater vulnerability of bile duct cells to reoxygenation injury than to anoxia. Implications for the pathogenesis of biliary strictures after liver transplantation. Transplantation. 56 (3), 495-500 (1993).
- Imamura, H., Rocheleau, B., Cote, J., Huet, P. M. Long-term consequence of rat orthotopic liver transplantation with and without hepatic arterial reconstruction: a clinical, pathological, and hemodynamic study. Hepatology. 26 (1), 198-205 (1997).
- Reck, T., et al. Impact of arterialization on hepatic oxygen supply, tissue energy phosphates, and outcome after liver transplantation in the rat. Transplantation. 62 (5), 582-587 (1996).
- Zhao, D., Wheatley, A. M. Orthotopic liver transplantation in the rat: comparison of models with and without rearterialization of the graft. European Surgical Research. 25 (5), 294-302 (1993).
- Chaland, P., et al. Orthotopic liver transplantation with hepatic artery anastomoses. Hemodynamics and response to hemorrhage in conscious rats. Transplantation. 49 (4), 675-678 (1990).
- Liu, X., He, C., Huang, T., Gu, J. Development of a New Technique for Reconstruction of Hepatic Artery during Liver Transplantation in Sprague-Dawley Rat. PLoS One. 10 (12), e0145662 (2015).
- Oldani, G., Lacotte, S., Morel, P., Mentha, G., Toso, C. Orthotopic liver transplantation in rats. Journal of Visualized Experiments. (65), (2012).
- Lee, S., Charters, A. C., Chandler, J. G., Orloff, M. J. A technique for orthotopic liver transplantation in the rat. Transplantation. 16 (6), 664-669 (1973).
- Kamada, N., Calne, R. Y. Orthotopic liver transplantation in the rat. Technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage. Transplantation. 28 (1), 47-50 (1979).
- Kashfi, A., et al. A review of various techniques of orthotopic liver transplantation in the rat. Transplantation Proceedings. 37 (1), 185-188 (2005).
- Chong, A. S., Alegre, M. L., Miller, M. L., Fairchild, R. L. Lessons and limits of mouse models. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 3 (12), a015495 (2013).
- Hasuike, Y., et al. A simple method for orthotopic liver transplantation with arterial reconstruction in rats. Transplantation. 45 (4), 830-832 (1988).
- Hickman, R., Engelbrecht, G. H., Duminy, F. J. A technique for liver transplantation in the rat. Transplantation. 48 (6), 1080 (1989).
- Steffen, R., Ferguson, D. M., Krom, R. A. A new method for orthotopic rat liver transplantation with arterial cuff anastomosis to the recipient common hepatic artery. Transplantation. 48 (1), 166-168 (1989).
- Shi, Y., et al. Magnetic ring anastomosis of suprahepatic vena cava: novel technique for liver transplantation in rat. Transplant International. 28 (1), 89-94 (2015).
- Dippe, B. E., et al. An improved model for rat liver transplantation including arterial reconstruction and simplified microvascular suture techniques. Journal of Investigative Surgery. 5 (4), 361-373 (1992).
- Kobayashi, E., Kamada, N., Goto, S., Miyata, M. Protocol for the technique of orthotopic liver transplantation in the rat. Microsurgery. 14 (8), 541-546 (1993).
- Oldani, G., et al. Efficient nonarterialized mouse liver transplantation using 3-dimensional-printed instruments. Liver Transplation. 22 (12), 1688-1696 (2016).
- Oldani, G., et al. Manufacturing devices and instruments for easier rat liver transplantation. Journal of Visualized Experiments. (75), e50380 (2013).
- Li, J., et al. Modified sleeve anastomosis for reconstruction of the hepatic artery in rat liver transplantation. Microsurgery. 22 (2), 62-68 (2002).
- Li, G. L., et al. High incidence of biliary complications in rat liver transplantation: can we avoid it? World Journal of Gastroenterology. 17 (26), 3140-3144 (2011).
- Zammert, M., Gelman, S. The pathophysiology of aortic cross-clamping. Best Practice and Research: Clinical Anaesthesiology. 30 (3), 257-269 (2016).
- Gao, W., Lemasters, J. J., Thurman, R. G. Development of a new method for hepatic rearterialization in rat orthotopic liver transplantation. Reduction of liver injury and improvement of surgical outcome by arterialization. Transplantation. 56 (1), 19-24 (1993).
- Ijtsma, A. J., et al. The clinical relevance of the anhepatic phase during liver transplantation. Liver Transplation. 15 (9), 1050-1055 (2009).
- Miyata, M., Fischer, J. H., Fuhs, M., Isselhard, W., Kasai, Y. A simple method for orthotopic liver transplantation in the rat. Cuff technique for three vascular anastomoses. Transplantation. 30 (5), 335-338 (1980).
- Marni, A., Ferrero, M. E. A four-technique comparative study of orthotopic liver transplantation in the rat. American Journal of Surgery. 156 (3 Pt 1), 209-213 (1988).
